Клиническая_лабораторная_диагностика_2019_А_А_Кишкун_2_е_изд_

Источник KingMed.info

образования и выведения. Экскреция креатинина отражает метаболизм мышечного белка. При истощении мышечной массы наблюдается снижение экскреции креатинина с мочой.

5.2.2. Регуляция почками уровня мочевины и креатинина в крови

Почки выполняют функцию фильтра для крови, который освобождает организм от нежелательных продуктов метаболизма (в том числе мочевины, кре-атинина, мочевой кислоты и др.), а также избыточного количества электролитов (калий, натрий, кальций, магний, хлор и других веществ). Моча - продукт почечной фильтрации - представляет собой водный раствор этих нежелательных продуктов. Благодаря своей способности изменять объем и состав мочи, почки играют важнейшую роль в поддержании постоянства состава плазмы крови и интерстициальной жидкости, окружающей клетки тканей организма. Такое постоянство внутренней среды (гомеостаза) выступает необходимым условием для нормального функционирования клеток и организма в целом.

Функциональной единицей почки выступает нефрон, который состоит из гломерулярного клубочка и почечных канальцев. В клубочках происходит фильтрация воды и нежелательных продуктов метаболизма (низкомолекулярных компонентов) крови. Одновременно клубочки удерживают клетки и высокомолекулярные компоненты (белки) в крови.

Через почки протекает каждую минуту более 1 л крови (25% минутного объема кровообращения всего организма). Такая высокая интенсивность почечного кровотока сопровождается образованием большого количества фильтрата: за 1 мин в почках образуется 125 мл фильтрата, за 24 ч - 180 л. Образующийся фильтрат (клубочковый фильтрат) представляет собой, по сути дела, плазму, освобожденную от белков и клеток крови.

Рис. 5.1. Образование и выведение мочевины из организма

Скорость, с которой образуется этот фильтрат, называется СКФ. У здорового человека она составляет в среднем 125 мл/мин (180 л/сут). При прохождении клубочкового фильтрата через канальцы нефрона его состав и объем существенно видоизменяется. В канальцах примерно 99% профильтрованных клубочками воды и аминокислот средних и низкомолекулярных полипептидов, электролитов, глюкозы и др. реабсорбируются обратно в кровь. Помимо реаб-сорбции канальцы секретируют некоторые вещества непосредственно из крови в мочу.

Мочевина и креатинин фильтруются из крови в почечных клубочках. Оба этих продукта являются побочными метаболитами, поэтому реабсорбируются из мочи в небольших количествах. Однако для мочевины процесс реабсорбции активируется, если ее концентрация в фильтрате слишком высока. Креатинин же и в

271

Источник KingMed.info

норме в небольших количествах может секретироваться из крови почечными канальцами в мочу. Так как влияние этих эффектов незначительно, то можно сказать, что количество мочевины и креатинина, экскретируемые с мочой, зависят в основном от СКФ. Когда СКФ снижается, уменьшается и экскреция мочевины и креатинина, а значит, повышаются их уровни в крови. СКФ зависит от трех факторов:

1)скорости, с которой кровь поступает для фильтрации;

2)состояния (проходимости) фильтра («блокирование» фильтра, например, циркулирующими иммунными комплексами при гломерулонефри-те ведет к снижению скорости фильтрации);

3)давления с другой стороны фильтра, противодействующего (снижающего) скорости фильтрации (например, блокирование мочевыводящих путей камнем или опухолью).

Таким образом, выведение мочевины и креатинина, а соответственно, и их уровень в крови в основном регулируются почками и зависят от СКФ. Если СКФ, отражающая функциональное состояние почек, снижается, то уровни мочевины и креатинина в крови возрастают. Поэтому исследование содержания в крови мочевины и креатинина используют в клинической практике для оценки функционального состояние почек, которое может нарушаться при целом ряде заболеваний и состояний.

5.2.2.1. Причины изменения концентрации мочевины

Мочевина - конечный продукт метаболизма белков в организме. Она удаляется из организма посредством клубочковой фильтрации, 40-50% ее реаб-сорбируется канальцевым эпителием почек и активно секретируется тубулярными клетками.

Концентрация мочевины в крови - это отражение баланса между скоростью ее синтеза в печени и скоростью ее выведения почками с мочой. Если синтез/ продукция увеличивается и/или выведение уменьшается, концентрация мочевины в крови растет. Если же синтез/продукция снижается и/или экскреция увеличивается, концентрация мочевины в крови снижается. Референтные величины содержания мочевины (азота мочевины) в сыворотке приведены в табл.

5.5.

Таблица 5.5. Референтные величины содержания мочевины (азота мочевины) в сыворотке

При патологии сдвиги в уровне мочевины крови зависят от соотношения процессов мочевинообразования и ее выведения.

К снижению концентрации мочевины в сыворотке крови может привести целый ряд физиологических причин и некоторые патологические процессы.

1.Диета с низким содержанием белков сопровождается снижением уровня мочевины в крови. Это обусловлено тем, что при сниженном поступлении белков и аминокислот с пищей в организме образуется меньше аммиака и, соответственно, меньше ситезируется мочевины, чем при нормальном питании.

2.Беременность обычно приводит к увеличению СКФ и, как следствие, к повышению скорости выведения мочевины. Поэтому беременные женщины, как правило, имеют более низкий уровень мочевины в крови, чем небеременные.

272

Источник KingMed.info

3. Болезни печени - основная причина патологического снижения уровня мочевины в крови. Синтез мочевины происходит в печени. Функциональные возможности печени настолько велики, что при заболеваниях печени легкой и средней степени тяжести нарушения синтеза мочевины не отмечается. Однако для больных с печеночной недостаточностью характерно снижение синтеза мочевины и накопление в крови токсичного аммиака.

К повышению концентрации мочевины в сыворотке крови могут привести две основных группы причин: внепочечные и почечные.

Внепочечные причины связаны с повышенным образованием мочевины в организме при нормальной выделительной функции почек. Такого рода надпочечную недостаточность называют еще продукционной. Основными внепочечными причинами повышения концентрации мочевины в сыворотке крови являются:

-потребление очень большого количества белковой пищи;

-длительное голодание, которое сопровождается усилением катаболизма белков собственных тканей; возросший распад белков приводит к повышению синтеза мочевины; данная ситуация может наблюдаться при различных воспалительных процессах, у тяжелых больных, находящихся в отделении реанимации;

-обезвоживание в результате рвоты, поноса; при дегидратации количество реабсорбированной из почечных канальцев в кровь мочевины (после клубочковой фильтрации) увеличивается;

-желудочно-кишечные кровотечения из язв, варикозно расширенных вен пищевода опухолей; кровь попадает в кишечник, в результате всасывание белков (кровь содержит большое количество белка) увеличивается и, следовательно, вызывает активацию синтеза мочевины.

Однако при этих состояниях избыток мочевины быстро удаляется из организма почками, и ее концентрация в крови вскоре приходит в норму.

Повышение уровня мочевины в крови наиболее часто возникает в результате нарушения выделительной функции почек. Уровень мочевины в крови возрастает, если СКФ снижается.

В соответствии с приведенными выше факторами, способствующими снижению СКФ, все причины, определяющие развитие почечной недостаточности, можно разделить на 3 группы:

-преренальные (уменьшение притока крови к почкам);

-ренальные (повреждение собственно почечного фильтра);

-постренальные (затруднение оттока мочи).

Патология, лежащая в основе преренальных механизмов почечной недостаточности, приводит к повышению уровня мочевины в крови и характеризуется низкой СКФ вследствие уменьшения тока крови через почечные клубочки. При этом структура нефрона остается в норме, но нарушается его функция. Наиболее частыми причинами преренальной дисфункции почек являются:

-дегидратация и снижение ОЦК (шок, обильные кровотечения, тяжелая диарея, обильная рвота);

-острая или хроническая сердечно-сосудистая недостаточность; снижение артериального давления или недостаточность сократительной функции миокарда приводит к снижению скорости лубочковой фильтрации.

273

Источник KingMed.info

Старение ассоциируется со снижением СКФ, поэтому уровень мочевины в крови с возрастом увеличивается.

Ренальная патология сопровождается низкой СКФ вследствие «блокирования» клубочкого фильтра. Структура нефронов нарушена, и, соответственно, нарушена их функция. Причинами почечной недостаточности могут быть следующие формы патологии:

-острые и хронические гломерулонефриты; при остром повышении уровня мочевины наблюдается редко и, как правило, кратковременно; при хроническом уровень мочевины может колебаться, повышаясь при обострении процесса и снижаясь при его затухании;

-хронические пиелонефриты; повышение уровня мочевины у этих больных зависит от выраженности нефросклероза и воспалительного процесса в почках;

-нефросклерозы, вызванные отравлениями солями ртути, гликолями, дихлорэтаном, другими токсическими веществами;

-синдром длительного сдавливания (размозжения); уровень мочевины в крови бывает очень высоким, что объясняется сочетанием задержки выведения мочевины с повышенным распадом белков;

-диабетическая нефропатия;

-гипертоническая болезнь со злокачественным течением;

-подагра;

-гидронефроз, выраженный поликистоз, туберкулез почки;

-амилоидный или амилоидно-липоидный нефроз; повышение мочевины в крови у таких больных наблюдается только на поздних стадиях развития заболевания.

Патология, лежащая в основе постренальных механизмов почечной недостаточности, проявляется низкой СКФ вследствие блокирования мочевыводящих путей. Она возникает при задержке выделения мочи из-за каких-либо препятствий в мочевыводящих путях (камень, опухоль, в частности аденома или рак предстательной железы).

Значительное повышение уровня мочевины в крови (>10,0 ммоль/л) всегда свидетельствует о поражении почек, более умеренное повышение этого показателя (6,5-10,0 ммоль/л) может быть проявлением другой патологии.

Необходимо помнить, что нормальная концентрация мочевины в крови не исключает ранней стадии почечного заболевания. Увеличение концентрации мочевины в крови наблюдается только при значительном снижении функции почек. Концентрация мочевины в крови не выходит за пределы нормы до тех пор, пока СКФ не становится ниже 40 мл/мин, т.е. менее 50% от нормального значения.

Продолжительное увеличение содержания мочевины в сыворотке крови выше значения 10,0 ммоль/л должно расцениваться как проявление почечной недостаточности.

При развитии ОПН концентрация мочевины крови нередко достигает очень высоких величин - 133,2-149,8 ммоль/л.

В клинической практике увеличение концентрации мочевины в крови, сочетающееся у больных с выраженным синдромом интоксикации, называется уремией.

274

Источник KingMed.info

Выведение мочевины с мочой пропорционально содержанию белка в рационе питания, а также скорости метаболизма эндогенных белков. Удаляемая с мочой мочевина составляет около 90% всех выводимых из организма азотистых метаболитов. У взрослых в состоянии азотистого равновесия выделение 500 ммоль мочевины (или 14 г азота мочевины) в течение суток соответствует потреблению около 100 г белка. Референтные величины содержания мочевины (азота мочевины) в моче отражены в табл. 5.6.

Таблица 5.6. Референтные величины содержания мочевины (азота мочевины) в моче

Уменьшение выделения мочевины с мочой имеет место в период роста, во время беременности, у тех, кто придерживается углеводного рациона питания с низким содержанием белка.

В клинической практике определение мочевины в моче используется для контроля за состоянием процессов анаболизма и катаболизма в организме (для расчета баланса азота в организме) Это имеет большое значение, особенно у тяжелых больных реанимационных отделений, получающих энтеральное (зон-довое) и парентеральное питание.

Для оценки азотистого баланса определяют концентрацию мочевины (азота мочевины) в суточной моче, по которой затем рассчитывают общие потери азота.

5.2.2.2. Причины изменения концентрации креатинина

Содержание креатинина в крови здоровых людей - величина довольно постоянная и мало зависящая от питания и других внепочечных факторов. Референтные величины содержания креатинина в сыворотке представлены в табл. 5.7.

Таблица 5.7. Референтные величины содержания креатинина в сыворотке крови

Ряд физиологических и патологических состояний могут приводить к отклонению концентрации креатинина в сыворотке крови от нормальных значений.

Причины снижения уровня креатинина в крови

Снижение уровня креатинина в крови не имеет, за редким исключением, существенного значения. Тем не менее необходимо знать, что его уровень может снижаться при беременности в результате увеличения экскреции креати-нина почечными канальцами. Как известно, креатинин синтезируется в мышцах, поэтому любое заболевание, сопровождаемое существенным снижением мышечной массы (например, мышечные дистрофии), может сопровождаться патологическим снижением уровня креатинина в сыворотке крови.

Причины повышения уровня креатинина в крови

275

Источник KingMed.info

Уровень креатинина в крови, в отличие от мочевины, не повышается при сепсисе, травмах, лихорадочных состояниях, не зависит от степени гидратации организма, повышенного потребления белка.

Определение креатинина широко используется в диагностике заболеваний почек. Креатинин в меньшей степени, чем мочевина, зависит от уровня катаболизма, не реабсорбируется в почках, поэтому в большей мере отражает степень нарушения фильтрационной и выделительной функций почек.

В большинстве случаев повышение уровня креатинина в крови - признак почечной недостаточности, которая нередко сопровождает различные заболевания почек. Причины развития почечной недостаточности аналогичны приведенным выше для мочевины. Критерями диагностики ОПН выступают: - уровень креатинина в сыворотке крови 200-500 мкмоль/л (2-3 мг%); - увеличение уровня креатинина в сыворотке крови на 45 мкмоль/л (0,5 мг%) при исходном значении ниже 170 мкмоль/л (<2 мг%); - повышение уровня креатинина по сравнению с исходным в 2 раза. Тяжелая ОПН характеризуется уровнем креатинина в сыворотке крови более 500 мкмоль/л (>5,5 мг%). Нередко содержание в крови креатинина может достигать 800900 мкмоль/л, а в отдельных случаях - 2650 мкмоль/л и выше.

Однако увеличение уровня креатинина и мочевины при ОПН - довольно поздние ее признаки, которые выявляют тогда, когда поражено более 50% нефронов.

Показаниями для проведения гемодиализа у больных с ОПН являются признаки начинающейся или выраженной уремической интоксикации - повышение уровня креатинина в крови до 0,70- 0,88 ммоль/л (8-10 мг%), уровня мочевины крови до 25 ммоль/л (150 мг%). Следует помнить, что такие заболевания, как гипертиреоз, акромегалия, гигантизм, сахарный диабет, кишечная непроходимость, мышечная дистрофия, обширные ожоги, также могут сопровождаться повышением уровня креатинина в крови.

Суточное выделение креатинина с мочой относительно постоянно, эквивалентно суточному образованию и непосредственно зависит от массы мышц и выделительной способности почек. Насыщенный животными белками рацион питания дает повышение выделения креатинина с мочой. Референтные величины содержания креатинина в моче представлены в табл. 5.8.

Таблица 5.8. Референтные величины содержания креатинина в моче

Параллельное определение концентрации креатинина в крови и моче значительно расширяет диагностические возможности оценки функционального состояния почек. Оно получило название проба Реберга-Тареева.

5.2.3. Клиренс эндогенного креатинина (проба Реберга-Тареева)

276

Источник KingMed.info

Основополагающим процессом мочеобразования служит клубочковая фильтрация, протекающая в почечном клубочке, состоящем приблизительно из 50 капилляров, имеющих суммарную фильтрационную поверхность, приблизительно равную поверхности тела (т.е. около 2 м2), что обеспечивает образование ежесуточно около 180 л первичной мочи, поступающей в канальцы. Скорость, с которой образуется первичная моча (фильтрат), называется СКФ. На образование первичной мочи почка практически не потребляет энергии, поскольку фильтрация происходит под влиянием гидростатического, артериального давления.

СКФ - чувствительный показатель функционального состояния почек. Концентрация мочевины и креатинина в сыворотке крови отражает СКФ и влияет на нее, однако не позволяет прямо измерить СКФ. Это обусловлено тем, что уровни этих метаболитов в крови не увеличиваются существенно до тех пор, пока почки не теряют свою функцию (образовывать первичную мочу) на 50%. Поэтому концентрация мочевины и креатинина в сыворотке крови является слабым индикатором незначительных нарушений функции почек на ранних стадиях почечных заболеваний. В связи с этим для повышения информативности оценки СКФ в клинической практике определяют клиренс креа-тинина (проба Реберга-Тареева). Определение клиренса креатинина также имеет некоторые недостатки, тем не менее это достаточно адекватный и доступный метод прямого измерения СКФ и, следовательно, более чувствительный и специфичный способ диагностики почечной недостаточности на ранних ее стадиях, чем оценка содержания мочевины и креатинина в крови. Клиренс креатинина - объем плазмы крови, который очищается от креатинина за 1 мин при прохождении через почки. Чем эффективнее работают почки по очищению крови от креатинина и выведению его с мочой, тем выше клиренс.

В норме клиренс креатинина или СКФ у здоровых людей колеблется от 80 до 160 мл/мин, составляя 120+25 мл/мин у мужчин и 95+20 мл/мин у женщин.

При заболеваниях почек величину клиренса креатинина (СКФ) принято считать достаточно корректным критерием оценки массы действующих нефронов, параметра важного, в том числе с позиций клинической фармакологии, поскольку фармакокинетика многих медикаментов зависит от величины этого показателя.

Общепринятой методикой оценки СКФ выступает исследование клиренса креатинина (проба Реберга-Тареева). Измерение величины СКФ в пробе Ре-берга-Тареева основано на изучении клиренса креатинина. Креатинин, будучи низкомолекулярным веществом, беспрепятственно приходит из крови в состав первичной мочи в процессе клубочковой фильтрации безбелковой плазмы крови. Таким образом, концентрация креатинина в фильтрате, т.е. первичной моче, соответствует его плазматической концентрации - концентрации креати-нина в исследуемой сыворотке крови (Ккр). Следовательно, количество креа-тинина (ммоль/мин), поступающее в фильтрат, соответствует произведению концентрации креатинина в фильтрате на минутный объем фильтрата: Ккр×V.

Порядок проведения пробы Реберга-Тареева

1.Не требуется специальной подготовки пациента.

2.Пациент в течение суток собирает мочу (всю выделенную мочу за 24 ч). Утром он идет в туалет. Обязательно фиксируется это время (нулевое время). Первую утреннюю порцию не собирает (выпускает в унитаз), а собирает все последующие порции точно до этого же времени следующего дня (за сутки в емкость 3 л). По окончании сбора суточной мочи емкость завинчивается крышкой и доставляется в лабораторию.

277

Источник KingMed.info

3.Утром дня окончания сбора мочи у пациета берется венозная кровь для определения концентрации креатинина.

4.Для получения точных результатов чрезвычайно важно полностью собрать мочу за 24 ч и указать в направлении на исследование, что это суточная моча. Неправильный сбор мочи приведет к ложным результатам.

В лаборатории определяют концентрацию креатинина в сыворотке крови и суточной моче (Км) пациента, а также рассчитывают минутный диурез (Д), исходя из суточного объема мочи, собранного пациентом. Например, за сутки пациент выделил 1350 мл мочи; это количество в мл необходимо разделить на 24 ч выраженные в минутах (1440 мин); следовательно, в данном примере минутный диурез составил 0,94 мл/мин.

Клиренс креатинина рассчитывают по следующей формуле: клиренс креатинина = (Км/Ккр) × Д.

Проба Реберга-Тареева может выполняться и за более короткие отрезки времени (например, за 1-2 ч). Однако, проводя исследование клиренса креа-тинина в более короткие отрезки времени, необходимо учитывать возможность значительной ошибки при сборе небольшого объема мочи из-за неучета «остаточной мочи» в мочевом пузыре, низкого диуреза и аналитической вариации метода определения концентрации креатинина. Для повышения адекватности определения клиренса креатинина желательно добиваться диуреза у обследуемого пациента в объеме не менее 1,5 мл/мин, что обеспечивается дополнительной небольшой водной нагрузкой в объеме 1-2 стаканов воды.

Порядок проведения пробы Реберга-Тареева за более короткий промежуток времени. Больной утром мочится, выпивает 200 мл воды и затем натощак в состоянии полного

покоя собирает мочу за точно определенное непродолжительное время (2 ч). Посередине этого отрезка времени берут кровь из вены. При направлении проб в лабораторию для получения правильных результатов определения СКФ в направлении на исследование очень важно указать, за какой отрезок времени собрана моча.

В норме величины клубочковой фильтрации наиболее низки утром, повышаясь до максимальных величин в дневные часы, и вновь снижаются вечером.

У здоровых людей снижение СКФ происходит под влиянием тяжелой физической нагрузки и отрицательных эмоций; возрастает после питья жидкости и приема высококалорийной пищи.

Так как определение клиренса креатинина выступает прямым методом измерения СКФ, поэтому его величина снижается при уменьшении СКФ. Уменьшение величины клиренса креатинина по сравнению с нормальными величинами свидетельствует о повреждении почек. По уровню снижения клиренса креатинина можно судить о тяжести их поражения, но не о диагнозе, так как СКФ уменьшается при заболеваниях почек разной этиологии. Этот показатель - более чувствительный индикатор ранних стадий почечной недостаточности.

Снижение СКФ наблюдается при острых и хронических гломерулонефри-тах, при нефросклерозах, являясь одним из ранних симптомов нарушения функции почек.

На СКФ оказывают влияние экстраренальные факторы. Так, СКФ снижается при сердечной и сосудистой недостаточности, обильном поносе и рвоте, гипотиреозе, механическом затруднении оттока мочи (опухоли предстательной железы), при поражении печени. В начальной стадии острого гломерулонеф-рита снижение СКФ происходит не только вследствие нарушения

278

Источник KingMed.info

проходимости клубочковой мембраны, но и в результате системных расстройств гемодинамики. При хроническом гломерулонефрите снижение СКФ может быть обусловлено также азотемической рвотой и поносом.

Стойкое падение СКФ до 40 мл/мин при хронической почечной патологии указывает на выраженную почечную недостаточность, падение до 15-10-5 мл/ мин - на развитие терминальной почечной недостаточности.

Повышение уровня мочевины в крови выше 35,0 ммоль/л, креатинина более 1200 мкмоль/л и снижение клиренса креатинина менее 10 мл/мин являются показанием для проведения экстренного гемодиализа.

Клиренс эндогенного креатинина можно быстро рассчитать по номограмме, приведенной на рис. 5.2 без определения концентрации креатинина в моче (нет необходимости собирать мочу). Для этого необходимо знать массу тела больного (кг), возраст (лет) и концентрацию креатинина в сыворотке крови (мкмоль/л). Первоначально прямой линией соединяют возраст пациента и его массу тела и отмечают точку на линии А. Затем отмечают концентрацию креа-тинина в сыворотке крови на шкале и соединяют прямой линий с точкой на линии А, продолжая ее до пересечения со шкалой клиренса креатинина. Точка пересечения прямой линии со шкалой клиренса эндогенного креатинина и есть СКФ.

Сущность пробы Реберга-Тареева состоит в том, что наряду с определением СКФ (клиренса креатинина) одновременно оценивают и состояние ка-нальцевой реабсорбции. Определение канальцевой реабсорбции - метод объективной оценки концентрационной функции почек. При этом никаких дополнительных анализов пациенту не требуется. Все показатели, которые используются при определении клиренса креатинина, применяются и для расчета канальцевой реабсорбции.

279

Источник KingMed.info

Рис. 5.2. Номограмма расчета клиренса креатинина без сбора мочи

Концентрационную функцию почек наиболее часто в клинической практике оценивают по величине составляющего показателя общего анализа мочи - относительной плотности мочи (удельного веса). Если плотность мочи в норме, то концентрационная функция почек не нарушена. С этой же целью исследуют мочу по Зимницкому. Тем не менее нередко при назначении исследования клиренса креатинина (СКФ) одновременно определяют и канальцевую реаб-сорбцию.

Канальцевая реабсорбция. Канальцевая реабсорция (КР) рассчитывается по разнице между клубочковой фильтрацией и минутным диурезом (Д) и вычисляется в процентах к клубочковой фильтрации по формуле:

КР = [(СКФ - Д)/СКФ] × 100.

В норме канальцевая реабсорбция составляет 95-99% клубочкового фильтрата.

Канальциевая реабсорбция может значительно меняться в физиологических условиях, снижаясь до 90% при водной нагрузке. Выраженное снижение реабсорбции происходит при форсированном диурезе, вызванном мочегонными средствами. Наибольшее снижение канальцевой реабсорбции наблюдается у больных несахарным диабетом.

При различных заболеваниях почек периоды (время) возникновения нарушения (снижения) СКФ и канальцевой реабсорбции могут существенно отличаться, что используется для оценки динамики течения заболеваний.

280