Клиническая_лабораторная_диагностика_2019_А_А_Кишкун_2_е_изд_

Источник KingMed.info

Ретикулоциты - молодые формы эритроцитов, содержащие зернисто-нитчатую субстанцию, выявляемую при помощи специальной (суправиталь-ной) окраски. Время созревания ретикулоцитов составляет 4-5 дней, из них в течение 3 дней они созревают в периферической крови, после чего становятся зрелыми эритроцитами. Референтные величины содержания ретикулоцитов приведены в табл 2.23.

Таблица 2.23. Референтные величины содержания ретикулоцитов

Окончание табл. 2.23

Число ретикулоцитов в крови отражает регенеративные свойства костного мозга. Увеличение числа ретикулоцитов наблюдается при усиленной регенерации кроветворения, а снижение - при угнетении регенераторной функции костного мозга.

2.4.2. Причины отклонения количества ретикулоцитов от нормы

Повышение количества ретикулоцитов в крови обычно свидетельствует об активации кроветворения (гемопоэза) в костном мозге. Поэтому повышение количества ретикулоцитов наблюдается после кровопотери, при гемолитических анемиях, особенно в период криза (количество ретикулоцитов может повышаться до 20-30% и более), а также на фоне лечения цианокобаламином В12-дефицитной анемии (ретикулоцитарный криз - подъем числа ретикулоци-тов на 5-9-й день лечения). Ретикулоцитарный криз отмечается также на 3-5-й день лечения железодефицитной анемии парентеральным введением препаратов железа.

Снижение количества ретикулоцитов в крови отражает угнетение гемо-поэза. Такое происходит при апластической анемии, при анемиях, вызванных недостаточностью железа, витамина В12 и фолиевой кислоты, метастазах новообразований в костный мозг и кости, а также при приеме цитостатических препаратов и ионизирующем облучении.

Содержание гемоглобина в ретикулоците. Традиционные гематологические показатели (средний объем эритроцита, среднее содержание гемоглобина в эритроците), которые получают с помощью гематологических анализаторов, изменяются только на поздних стадиях железодефицитной анемии.

Развивающаяся гипохромная микроцитарная анемия характерна для железодефицитной анемии, однако не выступает специфичной.

Выявление дефицита железа особенно затруднено на фоне острой воспалительной реакции, вследствие эффектов цитокинов, а также при анемии вследствие хронических заболеваний (инфекции, воспалительные и онкологические процессы, хроническая почечная недостаточность).

При дефиците железа, обусловленном истощением его запасов в депо либо его недоступностью при достаточном резерве, костный мозг продуцирует гипохромные эритроциты. Предшественники эритроцитов (ретикулоциты) также являются гипохромными.

171

Источник KingMed.info

Гематологические анализаторы позволяют подсчитывать число гипохромных эритроцитов и измерять содержание гемоглобина в ретикулоците. При дефиците железа число гипохромных эритроцитов увеличивается, а содержание гемоглобина в ретикулоците уменьшается независимо от наличия или отсутствия воспалительного процесса.

Поскольку длительность жизни эритроцитов составляет около 120 дней, то число гипохромных эритроцитов длительно не меняется. Ретикулоциты же превращаются в эритроциты всего за несколько дней. Поэтому определение содержания гемоглобина в ретикулоците может служить более ранним и информативным показателем эффективности проводимой терапии.

Показатель содержания гемоглобина в ретикулоците позволяет различить дефицит железа от анемии хронических заболеваний и сочетание функционального дефицита железа с анемией хронических заболеваний. Он превосходит по своей значимости другие лабораторные маркеры выявления дефицита железа и железодефицитной анемии. Это простой показатель с высокой прогностической способностью для диагностики дефицита железа и железодефицитной анемии. Показатель содержания гемоглобина в ретикулоците характеризует потребность эритропоэза в железе и используется для ранней оценки ответа эритропоэза на проводимую терапию. При лечении железодефицитной анемии содержание гемоглобина в ретикуло-ците повышается на 1- 2 сут раньше, чем количество ретикулоцитов. В случае лечения анемии вследствие хронических заболеваний эритропоэтином об эффективности терапии свидетельствует увеличение содержания гемоглобина в ретикулоците, которое можно выявить на 7-й день от начала терапии.

2.5. МИЕЛОГРАММА

В настоящее время исследование костного мозга - обязательный метод диагностики в гематологии, так как позволяет оценивать тканевые взаимоотношения в костном мозге.

Взятие костного мозга осуществляется либо путем аспирации (отсасывания через широкую иглу), либо хирургическим путем (биопсия). Для исследования костного мозга производят пункцию грудины или подвздошной кости. У маленьких детей его можно брать из тел позвонков или большеберцовой кости. Эти процедуры проводит только специально подготовленный врач.

Костный мозг исследуют для подтверждения или установления диагноза различных форм гемобластозов и анемий. Миелограмму необходимо оценивать, сопоставляя ее с картиной периферической крови. Диагностическое значение имеет исследование костного мозга при поражении его лимфогранулематозом, туберкулезом, болезнью Гоше, Нимана-Пика, метастазами опухолей, висцеральным лейшманиозом. Это исследование широко используется в динамике для оценки эффективности проводимой терапии.

2.5.1. Методика исследования мазков костного мозга

Из пунктата костного мозга готовят мазки для цитологического анализа и исследуют их под микроскопом. Это исследование называется миелограммой костного мозга. Миелограмма - процентное соотношение клеточных элементов в мазках, приготовленных из пунктатов костного мозга. Костный мозг содержит две группы клеток: клетки ретикулярной стромы (фибробласты, остеобласты, жировые и эндотелиальные клетки), составляющие абсолютное меньшинство по численности, и клетки кроветворной ткани (паренхимы) костного мозга с их производными зрелыми клетками крови. При исследовании костного мозга определяют абсолютное содержание миелокариоцитов (ядерных элементов костного мозга) и мегакариоцитов, подсчитывают процентное содержание костномозговых элементов. Оценивают клеточность костного мозга в целом и отдельных ростков кроветворения, характер созревания клеток

172

Источник KingMed.info

костного мозга, наличие фиброза и инфильтрации. Референтные показатели мие-лограммы приведены в табл. 2.24.

Таблица 2.24. Референтные показатели миелограммы

Окончание табл. 2.24

Для получения качественной и сравнимой информации о состоянии костного мозга у пациента большое значение имеет стандартизация методики исследования миелограммы. Последовательность действий специалистов лабораторной диагностики от момента взятия материала до выдачи результата и строгая последовательность отражения результатов исследования в бланке играют при этом важнейшую роль.

Материал забирает врач, выполняющий костномозговую пункцию. Для подсчета миелокариоцитов (цитоза) и мегакариоцитов часть пунктата помещают в одноразовую микроветту с К-ЭДТА, предназначенную для взятия капиллярной крови, и немедленно тщательно перемешивают для растворения антикоагулянта. Мазки на 10 предметных стеклах готовит лаборант из другой порции полученного материала непосредственно около больного; мазки маркируют и доставляют в лабораторию.

В дальнейшем работа врача клинической лабораторной диагностики проводится в определенной последовательности.

• Идентифицируют доставленный материал и мазки (проверяют соответствие паспортных данных пациента на бланке и мазке).

173

Источник KingMed.info

• Для получения достоверных результатов исследования миелограммы важное значение имеет оценка качества полученного костномозгового пунк-тата. При аспирации костного мозга всегда происходит насасывание крови - тем больше, чем больше получено аспирата. Обычно разведение пунктата периферической кровью не выше чем в 2,5 раза. Критериями большой степени разведения костного мозга периферической кровью служат следующие показатели:

-бедность пунктата клеточными элементами;

-отсутствие мегакариоцитов;

-резкое увеличение лейкоэритробластического соотношения (при соотношении 20:1 и выше исследование пунктата не проводится);

-снижение индекса созревания нейтрофилов до 0,4-0,2;

-приближение процентного содержания сегментоядерных нейтрофилов и/или лимфоцитов к их числу в периферической крови.

Приведенные критерии необходимо учитывать при подсчете миелограммы. Дальнейшая работа производится в лаборатории по следующим этапам.

Подсчет миелокариоцитов и мегакариоцитов. Подсчет миелокариоцитов производят в камере Горяева после разведения пунктата в 20 раз в 3-5%-ном растворе уксусной кислоты или с помощью гематологического анализатора. Мегакариоциты подсчитывают в камере ФуксаРозенталя.

Окраска высушенных мазков. После высыхания мазков на воздухе их окрашивают принятым в лаборатории методом. Для более четкого выявления особенностей микроструктуры ядер и зернистости цитоплазмы используют окраску по Лейшману.

Микроскопия препарата под малым увеличением. Мазки просматривают под малым увеличением (×100) с переводом при необходимости на микроскопию с иммерсией. Этим достигаются следующие цели:

-поиск места для детального изучения клеток и подсчета миелограммы при большом увеличении (тонкая зона мазка с расположением эритроцитов в один слой отдельно друг от друга и большим количеством исследуемых клеток);

-поиск и ориентировочная оценка количества мегакариоцитов в пункта-те (в норме 6-8-10 в препарате);

-обнаружение метастазов злокачественных опухолей (комплексов полиморфных клеток).

Подсчет миелограммы с иммерсией. Под большим увеличением микроскопа (×1000) с иммерсией производят оценку клеточности (умеренная, скудная, незначительная, гиперклеточность) и дифференцированный подсчет 400-500 ядросодержащих клеток. В результаты подсчета миелограммы должны входить следующие виды клеток по росткам кроветворения в процентном выражении, а также костномозговые индексы.

Недифференцируемые бластные клетки

Миелоидный росток: миелобласты, нейтрофильные промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты, палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы. Сумма всех нейтрофильных элементов. Индекс созревания нейтрофилов (отношение процентного содержания молодых

174

Источник KingMed.info

элементов зернистого ряда - промие-лоцитов, миелоцитов и метамиелоцитов к процентному содержанию зрелых гранулоцитов - палочкоядерных и сегментоядерных).

Эозинофилы: промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты, палочкоядерные и сегментоядерные эозинофилы. Сумма всех эозинофилов.

Базофилы: промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты, палочкоядерные и сегментоядерные базофилы. Сумма всех базофилов.

Моноцитарный росток: монобласты, промоноциты, моноциты. Сумма всех моноцитов.

Лимфоидный росток: лимфобласты, пролимфоциты, лимфоциты, лимфоидные клетки, плазматические клетки. Сумма всех клеток этого ростка. Сумма всех клеток лейкоцитарного

ряда

Эритроидный росток: эритробласты, пронормобласты, нормобласты базо-фильные, полихроматофильные и оксифильные. Сумма всех эритроидных элементов. Индекс созревания эритрокариоцитов (отношение суммы процентного содержания полихроматофильных и оксифильных нормобластов к общему процентному содержанию всех нормобластов).

Лейкоэритробластическое отношение - отношение суммы процентного содержания всех элементов лейкоцитарного ряда к сумме процентного содержания всех элементов эритроидного ряда.

Мегакариоцитарный росток: мегакариобласты, промегакариоциты, мегакариоциты. Результаты подсчета клеток костного мозга составляют цифровую часть бланка миелограммы.

При микроскопическом исследовании мазка одновременно с подсчетом миелограммы изучают пунктат и микроструктуры клеток, оценка которых входит в описательную часть.

В описательной части результата исследования последовательно описываются следующие характеристики пунктата костного мозга и содержащихся в нем клеток по росткам кроветворения.

Клеточность костномозгового пунктата (скудная, незначительная, умеренная, гиперклеточность), очаговость расположения клеток, клеточный состав (полиморфный или мономорфный), если мономорфный, то какими клетками в основном представлен (бластными, лимфоцитами, лимфоидными, плазматическими и пр.) или имеется тотальная метаплазия такими-то клетками.

Миелоидный росток:

-размеры ростка (в пределах нормы, сужен, редуцирован, представлен единичными клетками, незначительно гиперплазирован, гиперплази-рован, раздражен и т.д.);

-признаки дизгранулоцитопоэза (есть или нет);

-особенности созревания (без особенностей созревания, с задержкой созревания на молодых формах, с асинхронным созреванием ядра и цитоплазмы, с преобладанием зрелых форм нейтрофилов);

-наличие гигантских форм палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, количество митозов на 100 клеток;

175

Источник KingMed.info

- наличие морфологических и дегенеративных изменений гранулоцитов (анизоцитоз, токсогенная зернистость, вакуолизация, гиперсегментация, цитолиз, кариорексис, хроматинолиз, клазматоз, пикноз и пр.).

Эритроидный росток:

-размеры ростка (в пределах нормы, сужен, редуцирован, представлен единичными ядерными клетками, гиперплазирован, резко гиперплази-рован и т.д.);

-признаки дизэритропоэза (есть или нет);

-особенности созревания клеточных элементов (с нормальным созреванием, с незначительной задержкой созревания, с умеренно выраженной задержкой созревания, с резкой задержкой созревания);

-наличие двух- и многоядерных клеток (есть или нет);

-тип кроветворения (нормобластический, мегалобластический, смешанный);

-количество мегалобластов и количество митозов на 100 клеток.

Мегакариоцитарный росток:

-количество мегакариоцитов при просмотре препаратов (не обнаружены, единичные, в небольшом количестве, в умеренном количестве, в значительном количестве, в большом количестве);

-признаки дизмегакариоцитопоэза (есть или нет);

-цвет цитоплазмы и наличие в ней зернистости;

-степень отшнуровки тромбоцитов и созревания клеток (умеренная, сниженная, высокая);

-количество и характер свободнолежащих тромбоцитов (отсутствуют, единичные, небольшое количество, умеренное количество, значительное количество, большое количество, расположены группами или скоплениями).

Метастазы злокачественных опухолей - наличие комплексов полиморфных клеток (обнаружены или не обнаружены).

При обнаружении в костномозговом пунктате вида клеток, которые невозможно идентифицировать, необходимо произвести описание морфологии этих клеток по следующим признакам:

-тип генерации (мезогенерации, микрогенерации, макрогенерации, смешанные типы - макро- и мезогенерации, микро- и мезогенерации и т.п.);

-ядерно-цитоплазматический индекс (умеренный, высокий, низкий);

-расположение ядра (центральное или эксцентричное);

-форма ядра (округлое, овальное, бобовидное или другие формы);

-полиморфизм ядер по величине, окраске, форме и пр. (умеренный, выраженный);

-структура хроматина (нежнопетлистая, тонкодисперсная, сглаженная, гомогенная, грубопетлистая, конденсированная глыбчатая и пр.);

-наличие гиперхромии (выраженная, умеренно выраженная);

176

Источник KingMed.info

-среднее количество нуклеол, их контурированность (четкая или нечеткая), окраска (сероватая, серовато-голубая, синяя и др.);

-контуры цитоплазмы (ровные или фестончатые);

-окраска цитоплазмы (розовая, умеренно базофильная, резко базофиль-ная, различной степени базофилии);

-вакуолизация цитоплазмы (без вакуолизации, с различной степенью вакуолизации);

-зернистость цитоплазмы, ее отсутствие или наличие, обильность (скудная, обильная, покрывающая ядро и т.п.), величина (мелкая, крупная, полиморфная по величине), окраска (преимущественно оксифильная или базофильная, полимофная по окраске), наличие и количество палочек Ауэра и их расположение (не обнаружены, обнаружены единичные, в небольшом, значительном, большом количестве, пучками и т.д.);

-митозы (не обнаружены или их количество на 100 клеток).

При увеличенном содержании в пунктате плазматических клеток следует указать их размеры (преимущественно крупные, средние или мелкие, полиморфные), расположение ядра (центральное, эксцентричное), структуру хроматина (мелкоили крупногранулированная, глыбчатая и т.п.), контуры цито-

плазмы (ровные, фестончатые), окраску цитоплазмы (слабо, умеренно или резко базофильная), наличие клеток со скудной или обильной зернистостью, пламенеющих клеток, многоядерных клеток, скоплений плазмоцитов.

Заключение. На основании полученных морфологических данных формулируют заключение об обнаруженных особенностях состава и морфологии клеток пунктата костного мозга по росткам кроветворения. В случае сомнительных результатов заключение дают в предположительной форме. На основании полученных несомненных морфологических данных ставят лабораторный диагноз. При наличии данных, свидетельствующих об остром лейкозе, необходимо указать его форму по франко-американо-британской (ФАБ) классификации (М1, М2, М3, М4, ЭО, М5, М6, М7, М0, L1, L2, L3). При остром миелобластном лейкозе отмечают тип бластов I, II, III.

В случае необходимости дифференцировки вида гемобластоза проводят цитохимические исследования в необходимом объеме.

Бланк результата подписывают врач лаборатории, проводивший исследование, и заведующий КДЛ.

Исследованные мазки маркируют (номер препарата, Ф.И.О. пациента, номер истории болезни, отделение, дата исследования) и хранят в архиве.

2.5.2. Изменения миелограммы при некоторых заболеваниях

При исследовании миелограммы могут быть выявлены отклонения в абсолютном количестве клеточных элементов костного мозга, а также процентном содержании костномозговых элементов. Наиболее характерные изменения в миелограмме приведены ниже.

Уменьшение содержания миелокариоцитов наблюдают при гипопластических процессах различной этиологии, воздействии на организм человека ионизирующего излучения, некоторых химических и лекарственных веществ и др. Особенно резко количество ядерных элементов снижается при апластических процессах. При развитии миелофиброза, миелосклероза костномозговой пунк-тат скуден и количество ядерных элементов в нем также снижено. При

177

Источник KingMed.info

наличии между костномозговыми элементами синцитиальной связи (в частности, при миеломной болезни) костномозговой пунктат получают с трудом, поэтому содержание ядерных элементов в пунктате может не соответствовать истинному количеству миелокариоцитов в костном мозге.

Высокое содержание миелокариоцитов наиболее выражено при лейкозах, В12-дефицитных анемиях, гемолитических и постгеморрагических анемиях, т.е. при заболеваниях, сопровождающихся гиперплазией костного мозга.

Мегакариоциты и мегакариобласты встречаются в препаратах костного мозга в небольших количествах, они располагаются по периферии препарата, подсчет процентного отношения их в миелограмме не отражает истинного положения, поэтому их не подсчитывают. Обычно проводят лишь ориентировочную, субъективную оценку относительного сдвига в направлении более молодых или зрелых форм.

Увеличение количества мегакариоцитов и мегакариобластов могут вызывать миелопролиферативные процессы и метастазы злокачественных новообразований в костный мозг (особенно при раке желудка). Содержание мегакариоцитов возрастает также при идиопатической аутоиммунной тромбоцитопении, лучевой болезни в период восстановления, хроническом миелолейкозе.

Уменьшение количества мегакариоцитов и мегакариобластов (тромбоцитопении) могут вызывать гипопластические и апластические процессы, в частности, при лучевой болезни, иммунные и аутоиммунные процессы, метастазы злокачественных новообразований (редко). Содержание мегакариоцитов снижается также при острых лейкозах, В12-дефицитных анемиях, миеломной болезни, СКВ.

Увеличение количества бластных клеток с появлением полиморфных уродливых форм на фоне клеточного или гиперклеточного костного мозга характерно для острых и хронических лейкозов.

Мегалобласты и мегалоциты разных генераций, крупные нейтрофильные миелоциты, метамиелоциты, гиперсегментированные нейтрофилы характерны для В12-дефицитной и фолиеводефицитной анемий.

Увеличение количества миелоидных элементов, их зрелых и незрелых форм (реактивный костный мозг) вызывают интоксикации, острое воспаление, гнойные инфекции, шок, острая кровопотеря, туберкулез, злокачественные новообразования.

Промиелоцитарно-миелоцитарный костный мозг с уменьшением числа зрелых гранулоцитов на фоне клеточной или гиперклеточной реакции могут вызвать миелотоксические и иммунные процессы.

Резкое уменьшение гранулоцитов на фоне снижения миелокариоцитов характерно для агранулоцитоза.

Эозинофилия костного мозга возможна при аллергии, глистных инвазиях, злокачественных новообразованиях, острых и хронических миелоидных лейкозах, инфекционных заболеваниях. Увеличение количества моноцитоидных клеток находят при острых и хронических моноцитарных лейкозах, инфекционном мононуклеозе, хронических инфекциях, злокачественных новообразованиях.

178

Источник KingMed.info

Увеличение количества атипичных мононуклеаров на фоне уменьшения зрелых миелокариоцитов могут давать вирусные инфекции (инфекционный мононуклеоз, аденовирус, грипп, вирусный гепатит, краснуха, корь и др.).

Увеличение лимфоидных элементов, появление голоядерных форм (тени Гумпрехта) при клеточном костном мозге могут давать лимфопролифератив-ные заболевания (хронический лимфолейкоз [ХЛЛ], макроглобулинемия Вальденстрема, лимфосаркомы).

Увеличение количества плазматических клеток с появлением их полиморфизма, двуядерных клеток, изменением окраски цитоплазмы могут вызывать плазмоцитомы (плазмобластомы, а также реактивные состояния).

Увеличение количества эритрокариоцитов без нарушения созревания наблюдается при эритремии.

Увеличение эритрокариоцитов и уменьшение лейкоэритросоотношения могут вызывать постгеморрагические анемии и большинство гемолитических анемий.

Уменьшение эритрокариоцитов при снижении общего количества миело-кариоцитов и небольшое (относительное) увеличение бластных клеток, лимфоцитов, плазмоцитов вызывают гипоапластические процессы.

Раковые клетки и их комплексы выявляют при метастазах злокачественных опухолей.

Для оценки миелограммы важно не столько определение количества костномозговых элементов и их процентного содержания, сколько их взаимное соотношение. Судить о составе миелограммы следует по специально рассчитанным костномозговым индексам, характеризующим эти соотношения.

Индекс созревания эритрокариоцитов, характеризуя состояние эритроид-ного ростка, представляет собой отношение процентного содержания нормобластов, содержащих гемоглобин (т.е. полихроматофильных и оксифильных), к общему процентному содержанию всех нормобластов. Уменьшение этого индекса отражает задержку гемоглобинизации, преобладание молодых базо-фильных форм (например, В12-дефицитная анемия).

Индекс созревания эритрокариоцитов снижается при железодефицитных и иногда при гипопластических анемиях.

Индекс созревания нейтрофилов характеризует состояние гранулоцитарно-го ростка. Он равен отношению процентного содержания молодых элементов зернистого ряда (промиелоцитов, миелоцитов и метамиелоцитов) к процентному содержанию зрелых гранулоцитов (палочкоядерных и сегментоядерных). Увеличение этого индекса при богатом костном мозге свидетельствует о задержке созревания нейтрофилов, при бедном костном мозге - о повышенном выходе зрелых клеток из костного мозга и истощении гранулоцитарного резерва.

Увеличение индекса созревания нейтрофилов наблюдается при миелолей-козах, лейкемоидных реакциях миелоидного типа, при некоторых формах агранулоцитоза; его уменьшение - при задержке созревания на стадии зрелых гранулоцитов или задержке их вымывания (при гиперспленизме, некоторых инфекционных и гнойных процессах).

Показателем состояния эритроидного ростка служит отношение количества клеток гранулоцитарного ряда и нормобластов (лейкоэритробластическое отношение).

179

Источник KingMed.info

Лейкоэритробластическое соотношение представляет собой отношение суммы процентного содержания всех элементов гранулоцитарного ростка к сумме процентного содержания всех элементов эритроидного ростка костного мозга. В норме это соотношение составляет 2:1-4:1, т.е. в нормальном костном мозге число белых клеток в 2-4 раза превышает количество красных. Увеличение индекса при богатом костном мозге (>150× 109/л) свидетельствует о гиперплазии лейкоцитарного ростка (хронический лейкоз); при бедном пунктате (<80×109/л) - о редукции красного ростка (апластическая анемия) или большой примеси периферической крови. Уменьшение индекса при богатом костном мозге свидетельствует о гиперплазии красного ростка (гемолитическая анемия), при бедном пунктате - о преимущественной редукции гранулоцитарного ростка (агранулоцитоз).

Лейкоэритробластическое соотношение уменьшается при гемолитических, железодефицитных, постгеморрагических, В12-дефицитных анемиях.

Лейкоэритробластическое соотношение увеличивается при лейкозах и иногда при угнетении эритроидного ростка у больных с гипопластической анемией.

Алгоритмы комплексной диагностики различных видов анемий представлены на рис. 2.7-2.9.

Рис. 2.7. Алгоритм лабораторной диагностики нормоцитарной анемии (схема)

180