Клиническая_лабораторная_диагностика_2019_А_А_Кишкун_2_е_изд_

Источник KingMed.info

претестовые шансы = 0,75/1 - 0,75 = 0,75/0,25 = 3/1 = 3:1.

В дальнейшем, зная претестовые шансы и 0Π положительного (отрицательного) результата теста, путем их перемножения можно получить посттестовые шансы или шансы того, что у пациента есть болезнь, если тест положительный или отрицательный.

Например, клиницист полагает, что пациент имеет вероятность 60% за то, что у него есть ИМ (претестовые шансы 3:2), а результат исследования КК-МВ повышен (положительный). В табл. 1.24 находим 0Π положительного результата исследования КК-МB - 32 и отрицательного результата исследования КК-МВ - 0,05. Тогда посттестовые шансы наличия ИМ будут:

посттестовые шансы при ОП(+) = 3/2 × 32 = 96/2, или 48:1,

тогда посттестовая вероятность = (48/1) × (48/1 + 1) = 48/(48 + 1) ÷ 100% == 98%;

посттестовые шансы при ОП(―) = 3/2 × 0,05 = 0,15/2 шансов,

тогда посттестовая вероятность = (0,15/2) × (0,15/2 + 1) = = 0,15/(0,15 + 2) ÷ 100% = 7%.

Рис. 1.21. Номограмма для определения посттестовой вероятности заболевания, исходя из претестовой вероятности и отношения правдоподобия

Главное преимущество ОП состоит в том, что они помогают выйти за рамки грубой оценки результатов лабораторного теста (либо норма, либо патология), с которой сталкивается клиницист, если оценивает точность диагностического теста, используя только понятия чувствительности и специфичности при единственной точке разделения. Однако для большинства лабораторных тестов достичь этого не удается. В подобных ситуациях положение точки разделения (cutoff) на непрерывном переходе между нормой и патологией устанавливается произвольно. ОП можно определять для любого количества результатов теста

121

Источник KingMed.info

по всему диапазону допустимых значений. Очевидно, что наличие заболевания более вероятно при крайнем отклонении результата теста от нормы, чем в случае результата, близкого к границе нормы. При таком подходе клиницист получает информацию о степени отклонения от нормы, а не только о факте наличия или отсутствия болезни. При вычислении ОП внутри некоторого диапазона значений результатов теста под чувствительностью понимается уверенность врача при использовании конкретного результата теста для идентификации лиц с заболеванием, а не с той или иной степенью отклонения от нормы. То же относится и к специфичности. Обычно ОП(+) больше 10 или ОП(-) меньше 0,1 дает для диагностики почти окончательное решение. ОП(+) от 5 до 10 и ОП(-) от 0,1 до 0,2 дает умеренные основания для диагностического решения. ОП(+) от 2 до 5 и ОП(-) от 0,5 до 0,2 мало дает для изменения оценки вероятности болезни у пациента. ОП(+) и ОП(-) от 0,5 до 2 почти не изменяет вероятности (шансы) болезни у пациента. Таким образом, показатель ОП отвечает разумной клинической практике, когда при оценке вероятности заболевания больший вес придается крайне высоким (или низким) результатам теста, а не пограничным между нормой и патологией. ОП особенно удобно использовать для определения вероятности наличия заболевания, когда применяется несколько диагностических тестов последовательно.

Поскольку в клинической практике применяются лабораторные тесты, чувствительность и специфичность которых ниже 100%, вероятность наличия заболевания при использовании только одного теста часто определяется как не очень высокая и не очень низкая (около 10-90%). Как правило, получив такой результат, врач не может прекращать диагностический поиск. В подобных ситуациях он старается значительно повысить или понизить вероятность обнаружения заболевания (посттестовую вероятность) и продолжает обследование пациента, применяя дополнительные тесты.

Когда использовано несколько тестов и все они положительны (патологические) или все отрицательны (нормальные), их смысл очевиден. Гораздо чаще бывает так, что результаты одних тестов положительные, а других - отрицательные. Тогда их клиническая оценка усложняется.

Существует два способа применения нескольких тестов: параллельный (несколько тестов одновременно, причем положительный результат любого из них рассматривается в пользу наличия болезни) и последовательный с учетом результатов предыдущего теста. При последовательном подходе для установления диагноза все тесты должны дать положительный результат, поскольку в случае отрицательного результата диагностический поиск прекращается.

Несколько тестов назначают параллельно, когда необходима быстрая оценка состояния, например, у госпитализированных больных при неотложных состояниях или же у амбулаторных пациентов, прибывших для обследования на короткое время. Примером параллельного назначения нескольких тестов одновременно может служить назначение исследования миоглобина, КК-МВ, тропонина Т больному с подозрением на ИМ.

Несколько тестов, проведенных параллельно, обеспечивают, как правило, более высокую чувствительность, а следовательно, и бóльшую ПЦ(-) при данной патологии, чем каждый тест в отдельности. В то же время снижаются специфичность и ПЦ(+) теста. Таким образом уменьшается вероятность того, что заболевание будет пропущено, но одновременно возрастает вероятность ложно положительных диагнозов.

Параллельное использование нескольких тестов особенно полезно в ситуации, когда нужен очень чувствительный тест, но реально имеется несколько относительно малочувствительных тестов. Благодаря параллельному использованию нескольких тестов повышается общая чувствительность диагностического процесса. Платой за такое повышение чувствительности

122

Источник KingMed.info

выступает обследование или лечение некоторого числа пациентов, у которых изучаемое заболевание отсутствует.

Последовательное применение нескольких диагностических тестов предпочтительнее в клинических ситуациях, не требующих быстрой оценки состояния больного, например в амбулаторной практике. Кроме того, последовательное применение диагностических тестов целесообразно, если встает вопрос о дорогостоящем или рискованном исследовании (например, инвазивном). Такой метод исследования обычно назначают только после положительных результатов применения неинвазивных методов. Например, при высоком риске рождения ребенка с синдромом Дауна сначала проводят исследование крови матери на α-фетопротеин (АФП), ХГ, свободный эстриол, ингибин А, что повышает вероятность диагностики синдрома у плода до 76%, и лишь затем беременным предлагается амниоцентез. Последовательное применение тестов по сравнению с параллельным уменьшает объем лабораторных исследований, так как каждый последующий тест учитывает результаты предыдущего. Вместе с тем последовательное применение тестов требует большего времени, так как очередной лабораторный тест назначается только после получения результатов предыдущего.

При последовательном применении тестов повышается специфичность и ПЦ(+) (посттестовая вероятность), но снижаются чувствительность и ПЦ(-). В итоге возрастает уверенность клинициста в том, что положительный результат теста подтверждает наличие предполагаемой болезни, но одновременно возрастает риск пропустить заболевание. Последовательное применение тестов особенно полезно, когда ни один из имеющихся в распоряжении методов диагностики не обладает высокой специфичностью. Если врач собирается применить два теста последовательно, то эффективнее назначить сначала тест с большей специфичностью.

При последовательном применении тестов (А, В, С) ОП позволяют рассчитывать посттестовую вероятность заболевания с использованием результатов всех тестов:

претестовые шансы × ОП теста А × ОП теста В × ОП теста С = = посттестовые шансы.

Таким образом, ПЦ лабораторного теста (посттестовая вероятность) - наиболее адекватная характеристика для интерпретации его результатов. Она определяется не только чувствительностью и специфичностью теста, но и распространенностью заболевания в популяции. Обычно, для того чтобы получить достаточно надежный диагноз, приходится использовать несколько лабораторных тестов параллельно или последовательно.

Статистические методы оценки постетсовой вероятности подтверждают выработанные десятилетиями клинической практикой эмпирические правила нозологической оценки результатов лабораторных исследований (взаимосвязи изменений в результатах лабораторных тестов с определенной патологией) и позволяют количественно выражать эту вероятность. Сравнительная характеристика эмпирических правил и статистических методов в оценке вероятности взаимосвязи изменений в результатах лабораторных тестов с определенной патологией приведена в табл. 1.26.

Таблица 1.26. Сравнение эмпирических правил и статистических методов

Источник KingMed.info

1.3.5. Влияние результатов анализов на принятие клинического решения

При оценке результатов лабораторных тестов врач должен иметь четкие представления о критических величинах результатов лабораторных тестов. Критический результат - это результат лабораторного исследования, который отражает патологическое состояние, отличное от нормы, представляющее опасность для жизни больного и требующее оказания неотложной медицинской помощи. Такие результаты тестов не требуют от врача какой-либо технологии оценки, так как выступают в качестве аксиомы, не нуждающейся в доказательствах (табл. 1.27). Критические значения лабораторных показателей определяются при таком патологическом состоянии, которое настолько отличается от нормального, что выступает жизненноугрожающим для больного, если не принять соответствующих экстренных мер. В большей части случаев приведенные в таблице величины отражают нарушения гомеостаза, опасные для жизни больного. Для строго физиологически контролируемых параметров гомеостаза в организме (калий, натрий, и др.) пороги клинического решения тесно связаны с референтными интервалами. Величины исследуемого параметра выше или ниже референтного предела и являются порогом клинического решения.

Критические величины результатов лабораторных исследований, требующие немедленных действий по оказанию медицинской помощи, обязан знать каждый врач. Врачебные действия, основанные на критических величинах результатов лабораторных исследований, в 65% случаев приводят к изменению терапии, что позволяет спасти жизни пациентов.

Таблица 1.27. Критические величины результатов лабораторных исследований, требующие немедленных действий при оказании медицинской помощи

Источник KingMed.info

1.4. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В ЛЕЧЕБНОДИАГНОСТИЧЕСКОМ ПРОЦЕССЕ

Врач-клиницист должен иметь представление о методологических основах своей работы, т.е. четко понимать и доказывать себе и окружающим, что его действия выступают научно обоснованными, а для этого необходимо овладеть всеми методическими приемами эффективного использования результатов анализов.

Следует подчеркнуть, что эффективное использование результатов анализов клиницистом во многом определяется осознанным пониманием целей назначения каждого теста при составлении заявки на исследования.

Учитывая то, что для результатов подавляющего числа лабораторных анализов можно получить количественное выражение, которое предоставляет огромные диагностические возможности, клиницист должен уметь их эффективно использовать. Одно и то же количественное выражение результата анализа может быть использовано как для установления диагноза, так и для обоснования правильного лечения, выбора адекватного метода лечения или профилактики заболевания, объективного подтверждения достижения целей лечения, определения прогноза, принятия решения о прекращении лечения.

За последние годы мировым врачебным профессиональным сообществом разработаны критерии диагностики многих заболеваний, основанные на принципах доказательной медицины.

Вотношении постановки диагноза многих заболеваний результаты лабораторных анализов выступают в качестве таких критериев.

Внастоящее время результаты лабораторных исследований оказывают большое влияние на правильную постановку диагноза, а целый ряд заболеваний (вирусные гепатиты А, В, С, Е, синдром приобретенного иммунодефицита) - научно доказано - не могут быть диагностированы без лабораторных данных.

Результаты лабораторных исследований оказывают большую помощь клиницистам в проведении адекватного лечения, подборе оптимальных доз лекарственных препаратов или выборе метода лечения.

125

Источник KingMed.info

Лечение любого заболевания преследует определенные цели. Πоэтому клиницист перед началом лечения должен определить их и стремиться достигнуть. Результаты лабораторных исследований, как ни одни другие методы диагностики, являются объективными критериями достижения таких целей лечения.

Чтобы добиться максимальной пользы для пациента, клиницист должен систематически контролировать, корректировать или даже менять лечение. Результаты лабораторных исследований предоставляют врачу объективную информацию и для принятия решения в данном направлении его работы.

Анализ результатов достижения целей лечения (в том числе и данных результатов лабораторных анализов) по записям в историях болезни позволяет оценивать качество оказания медицинской помощи пациентам в медицинском учреждении.

На основании данных лабораторных анализов можно определять прогноз заболевания (предсказание будущего течения болезни). Говоря о прогнозе, клиницист имеет в виду несколько аспектов: во-первых, необходимо знать обычное течение болезни; во-вторых, иметь прогноз для конкретного случая. Πравила клинического прогнозирования позволяют оценивать вероятность возникновения (риск) и исхода болезни (прогноз) на основании набора характеристик пациента, при этом лабораторным данным может принадлежать важнейшая роль, так как они имеют количественное выражение.

Πрофилактика заболеваний занимает важнейшее место в клинической практике. Πервичная профилактика направлена на предупреждение самого возникновения болезни, устраняя ее причины. Назначение препаратов железа при низкой концентрации ферритина в крови, вакцинация против многих инфекционных заболеваний или обучение пациента здоровому образу жизни (прекращение курения, рекомендации по диете) при высоком уровне ХС в крови - примеры первичной профилактики. Следует учитывать, что некоторые мероприятия по первичной профилактике способны нанести вред пациенту при необоснованном их назначении, поэтому клиницисты должны располагать определенными критериями как для проведения профилактических мероприятий, так и для оценки их эффективности. Данные лабораторных анализов помогают клиницисту решать многие практические вопросы и в этом направлении его деятельности.

Меры вторичной профилактики позволяют обнаруживать болезнь на ранних стадиях, когда она протекает бессимптомно, и своевременное лечение может остановить ее развитие. Πримерами могут служить ежегодные исследования уровня ПСА в крови у мужчин старше 40 лет, кольпоцитодиагностика у женщин, анализ кала на скрытую кровь и другие для скрининга злокачественных новообразований.

Третичная профилактика относится к действиям, направленным на предотвращение ухудшения или осложнений заболеваний после того, как болезнь проявилась. Например, для больных сахарным диабетом третичная профилактика выходит за рамки простого контроля уровня глюкозы в крови. Требуется регулярное определение концентрации альбумина в моче (микроальбуминурия) для своевременного применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента с целью предупреждения развития почечной недостаточности.

Приведенные методические подходы к оценке и использованию клиницистом результатов лабораторных анализов показывают, насколько многогранную информацию они несут. При этом одно и то же числовое значение результата анализа может быть использовано для обоснования диагноза, принятия решения о лечении пациента, выбора адекватного метода лечения,

126

Источник KingMed.info

наблюдения за течением заболевания, принятия решения о прекращении лечения, оценки эффективности мер профилактики как критерий достижения целей лечения для решения экспертных вопросов и обеспечения безопасности пациента.

Анализ всей информации о пациенте для принятия решения о его лечении приводит в конечном итоге клинициста к обоснованию основного компонента своей деятельности - целей лечения больного. Именно этот компонент решающим образом определяет содержание оказываемой пациенту медицинской помощи и служит критерием ее эффективности.

Для того чтобы принять правильное решение о лечении пациента, что служит ключевым моментом всей деятельности клинициста, доказать научную обоснованность принятого решения, ему необходимо овладеть всеми доступными методическими подходами оценки и эффективного использования результатов лабораторных анализов. От того, насколько хорошо клиницист умеет использовать лабораторную информацию, во многом зависит качество оказания медицинской помощи пациенту. Неумелое использование этой информации может во многом обесценить самые точные и своевременно полученные результаты, а в ряде случаев нанести вред больному. Применение клиницистом в своей деятельности понятия «цели лечения» и умелое использование для этого лабораторной информации освобождает клинициста от большой свободы выбора методов лечения и настойчиво подводит его к назначению адекватного конкретной клинической ситуации и научно обоснованного метода лечения.

Основным критерием оценки эффективного использования клиницистами результатов лабораторных анализов выступает наличие записи в истории болезни или амбулаторной карте о том, для каких целей были использованы те или иные результаты исследований.

127

Источник KingMed.info

Глава 2. Гематологические исследования

Гематологические анализы более 100 лет используются в клинической практике. Однако, несмотря на такой длительный срок, многие из них не утратили своего значения и в настоящее время. Гематологические исследования представляют информацию о количестве клеток крови и их характеристиках. Оснащение КДЛ современными гематологическими автоанализаторами, которые могут представлять информацию о более чем 30 параметрах и характеристиках клеток крови, позволило значительно повысить клиническую информативность и точность результатов гематологических исследований.

Из всех лабораторных исследований наиболее часто в клинической практике назначается общий анализ крови. Его результаты отражают как часто встречающиеся, так и менее распространенные нарушения здоровья человека, которые могут проявляться отклонениями многих параметров общего анализа крови от нормы. Во многих случаях общий анализ крови играет большую роль в постановке диагноза, а при заболеваниях системы кроветворения ему отводится ведущая роль.

2.1. ОСНОВЫ КРОВЕТВОРЕНИЯ

Кровь - разновидность ткани, состоящая из плазмы (жидкой части) и форменных элементов (клеток). Последние можно поделить на три группы: эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. В сущности, эритроциты и тромбоциты не являются клетками, так как не имеют ядер, поэтому мы и говорим не «клетки крови», а «форменные элементы крови».

Кроветворение (haemopoiesis', син. гемопоэз) - процесс образования, развития и созревания клеток крови. Процесс воспроизводства клеток крови происходит в костном мозге. В раннем детском возрасте все кости содержат костный мозг, способный вырабатывать клетки крови. К 18 годам развития организма человека этот процесс ограничен костным мозгом ребер, грудины, лопаток, костями таза, скул и эпифизами длинных костей бедер и плеч. Все клетки крови происходят от так называемых плюрипотентных (полипотентных) стволовых клеток костного мозга, которые затем превращаются в зрелые эритроциты, гранулоциты (нейтрофилы), моноциты, лимфоциты и тромбоциты (рис. 2.1).

Стволовые клетки закладываются в эмбриогенезе в относительно небольшом количестве (порядка сотен тысяч миллионов). По мере необходимости эти клетки одна за другой вступают в дифференцировку, образуя категорию более дифференцированных кроветворных клеток.

Стволовая клетка первого класса - полипотентная стволовая клетка, так как обладает потенциями к дифференцировке во все ряды гемопоэза. Показано, что она практически бессмертна (ее количество делений во времени значительно превышает человеческую жизнь). Следующий класс - частично детерминированные стволовые клетки - стволовые клетки, которые могут дифференцироваться либо в сторону миелопоэза, либо в сторону лимфопоэза. Унипотентные стволовые клетки - клетки-предшественницы эритропоэза, грануломонопоэза, тромбопоэза, клетки предшественницы В-лимфоцитов и Т-лимфоцитов. Дифференцировка стволовой кроветворной клетки в первые морфологически распознаваемые клетки того или иного ряда представляет собой многостадийный процесс, ведущий к значительному увеличению численности каждого из рядов (см. рис. 2.1). На этом пути происходит постепенное ограничение способности клеток-предшественниц к различным дифференци-ровкам и постепенное снижение их пролиферативного потенциала.

Последними клетками, способными к делению, среди гранулоцитов являются миелоциты, а среди эритрокариоцитов - полихроматофильные нормо-циты.

128

Источник KingMed.info

В эритроцитопоэзе самая молодая клетка - эритробласт (ее называют также проэритробластом), который имеет бластную структуру и обычно круглое ядро. Их называют как нормобластами, так и эритробластами. Поскольку для других рядов термин «бласт» применяется лишь для клетокродоначальниц того или иного ростка (отсюда и название «бласт» - росток), все клетки, являющиеся потомством эритробласта, должны иметь в названии окончание «цит». Именно поэтому термин «нормобласты» был заменен на «нормоциты».

За эритробластом появляется пронормоцит, который отличается от эритро-бласта более грубым строением ядра. Диаметр ядра меньше, чем у эритро-бласта, ободок цитоплазмы шире, видна перинуклеарная зона просветления. Далее следует базофильный нормоцит, у которого грубоглыбчатое ядро имеет колосовидную структуру, а цитоплазма окрашена в темно-синий цвет. Следующий - полихроматофильный нормоцит. Он отличается еще более плотной структурой ядра; цитоплазма занимает большую часть клетки и имеет базо-фильную (за счет структур, содержащих РНК) и оксифильную (в связи с появлением достаточного количества гемоглобина) окраску.

Рис. 2.1. Схема кроветворения

129

Источник KingMed.info

Оксифильный или ортохромный нормоцит содержит маленькое плотное ядро, оксифильную или с базофильным оттенком цитоплазму. В норме окси-фильных нормоцитов сравнительно мало, так как, утрачивая на этой стадии ядро, клетка превращается в эритроцит, но в «новорожденном» эритроците всегда сохраняются остатки базофилии за счет небольшого количества РНК, которая исчезает в течение первых суток. Такой эритроцит с остатками базофилии называется полихроматофильным эритроцитом. При применении специальной прижизненной окраски базофильное вещество выявляют в виде сеточки; тогда эту клетку называют ретикулоцитом.

Процесс развития от стволовой клетки до зрелого эритроцита сопровождается следующими изменениями:

-постепенным уменьшением размера клетки;

-потерей ядра и, следовательно, способности к делению;

-потерей внутриклеточных органелл;

-постепенным заполнением клетки гемоглобином.

Стадия созревания ретикулоцита в эритроцит происходит как в костном мозге, так и в периферической крови. Поэтому обычно 1-2% циркулирующих в крови эритроцитов выступают ретикулоцитами. Никаких более ранних форм эритроцитов кровь в норме не содержит.

Как и эритроциты, тромбоциты происходят из стволовой клетки костного мозга. Самой молодой клеткой тромбоцитопоэза выступает мегакарио-бласт - одноядерная небольшая клетка с крупным бластным ядром. Внутри костного мозга мегакариобласты постепенно превращается в мегакариоциты. Тромбоциты образуются из цитоплазмы этих клеток в костном мозгу, а затем выходят в кровь. Каждый мегакариоцит дает начало примерно 4000 тромбоцитам.

Вотличие от эритроцитов, популяция которых в периферической крови выступает однородной, лейкоциты представлены пятью типами клеток, различных по морфологическим и функциональным признакам. Это нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, моноциты и лимфоциты. Поэтому лейкоцитопоэз включает гранулоцитопоэз, лимфоцитопоэз и моноцитопоэз.

Вгранулоцитарном ряду миелобласт представляет первую морфологически различимую клетку. Он имеет нежно структурное ядро, единичные нуклеолы. На следующей стадии гранулоцитопоэза обнаруживается промиелоцит - ней-трофильный, эозинофильный и базофильный. Круглое или бобовидное ядро промиелоцита больше ядра миелобласта почти вдвое. Площадь цитоплазмы равна примерно площади ядра; цитоплазма обильно насыщена зернистостью, имеющей характерные для каждого ряда особенности. Для нейтрофильного ряда промиелоцит выступает самой зернистой клеткой. Его зернистость полиморфная: крупная и мелкая; окрашивается и кислыми, и основными красителями. В промиелоците зернистость часто располагается также на ядре. Зернистость эозинофильного промиелоцита, обладая характерной для эозинофилов однотипностью зерен (типа кетовой икры), вместе с тем окрашивается как кислыми, так и основными красителями. Базофильный промиелоцит имеет крупную полиморфную базофильную зернистость.

Миелоцит представляет собой клетку с круглым или овальным, часто эксцентрически расположенным ядром. Цитоплазма окрашена в серовато-синеватый тон, ее зернистость у нейтрофильного миелоцита мельче, чем у промиелоцита. Относительная площадь цитоплазмы увеличивается. Эозинофильный миелоцит имеет характерную однотипную оранжево-красную зернистость, базофильный миелоцит - полиморфную крупную базофильную зернистость.

130