Клиническая_лабораторная_диагностика_2019_А_А_Кишкун_2_е_изд_

Источник KingMed.info

Глава 1. Основы лабораторного обследования пациентов

Клиническая лабораторная диагностика - медицинская специальность, предметом деятельности специалистов которой выступают клинические лабораторные исследования, т.е. изучение состава образцов биоматериалов пациентов с задачей обнаружения/измерения их эндогенных или экзогенных компонентов, структурно или функционально отражающих состояние и деятельность органов, тканей, систем организма, поражение которых возможно при предполагаемой патологии. Специалисты с высшим медицинским образованием, имеющие подготовку в области клинической лабораторной диагностики, квалифицируются как врачи клинической лабораторной диагностики. Специалисты со средним медицинским образованием получают квалификацию по специальности «лабораторная диагностика» или «лабораторное дело». Термином «клиническая лабораторная диагностика» официально обозначается научная медицинская специальность (шифр 14.00.46).

Сферой практической деятельности специалистов клинической лабораторной диагностики выступают подразделения медицинских учреждений, носящие названия КДЛ или отделений клинической лабораторной диагностики.

Комплексный характер научно-методической основы клинической лабораторной диагностики и стремление к углубленному использованию теоретических и аналитических возможностей отдельных субдисциплин лабораторной медицины реализуются выделением в рамках единой специальности клинической лабораторной диагностики ряда специализаций: общеклинические исследования, клиническая биохимия, лабораторная гематология, коагулология, цитология, лабораторная генетика, молекулярная биология, иммунология, изосерология, бактериология, вирусология, микология, паразитология, химико-токсикологические исследования, терапевтический мониторинг лекарственных средств. Объективной основой их объединения в рамках клинической лабораторной специальности выступает подчинение общей цели - разносторонней оценке состояния обследуемого пациента путем изучения специфических для каждой дисциплины объектов в едином носителе информации и исследовательском поле (биоматериале пациента).

В процессе лечения больные подвергаются множеству диагностических обследований. Среди них важное место занимают клинические лабораторные исследования. По данным ВОЗ, доля лабораторных исследований составляет 75-90% общего числа различных видов исследований, проводимых пациенту в лечебных учреждениях.

Лабораторные исследования назначаются для установления и подтверждения диагноза, проведения дифференциальной диагностики заболеваний, определения прогноза, обоснования тактики лечения, его изменения или оценки эффективности и достижения целей проводимой терапии.

Все лабораторные исследования выполняются на биологическом материале, полученном у больного. Отсутствие пациента в лаборатории при проведении анализов создает ложное впечатление, что лабораторные исследования имеют мало общего с клинической практикой и не касаются напрямую врачей-клиницистов, в отличие от других видов обследования (например, компьютерная томография), которые проводятся при непосредственном участии больного и, как правило, с участием врача-клинициста. В действительности существует целый комплекс причин, по которым врачам-клиницистам необходимо понимать основы и особенности работы КДЛ.

1.1. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПРИНЦИПЫ ВЫПОЛНЕНИЯ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

11

Источник KingMed.info

Качество оказания медицинской помощи больному зависит от слаженной работы разных подразделений ЛПУ, в том числе и лаборатории. Правильно организованное взаимодействие между врачом-клиницистом, пациентом, медицинской сестрой и лабораторией помогает с наибольшим для больного эффектом использовать диагностические возможности КДЛ. Основные направления взаимодействия медицинского персонала при проведении лабораторных исследований представлены на рис. 1.1.

Врач должен знать, что, согласно законодательству Российской Федерации об охране здоровья граждан, пациент имеет право на:

-выбор врача, с учетом его согласия, и выбор лечебного учреждения; - проведение по просьбе пациента консилиума и консультаций других специалистов;

-сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении;

-информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;

Рис. 1.1. Основные направления взаимодействия медицинского персонала при проведении лабораторных исследований

- получение информации о состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья.

Знание этих правовых основ поможет врачу правильно построить свои взаимоотношения с пациентом.

Врач назначает пациенту необходимые лабораторные тесты, дает рекомендации по подготовке больного к проведению лабораторных исследований. Профессиональные знания об особенностях выполнения лабораторных исследований и работы КДЛ и соблюдение принципов

12

Источник KingMed.info

медицинской этики и деонтологии во многом позволяют врачу правильно подготовить больного к исследованиям и поддерживать необходимый доверительный характер их взаимоотношений. Большинство лабораторных тестов минимально инвазивно, тем не менее от пациента все равно должно быть получено информированное согласие на их проведение. Обычно больные не проявляют особого внимания к этой проблеме, однако при возникновении вопросов о целях назначения лабораторных исследований и необходимости получения информированного согласия пациента врач должен уметь правильно ответить на них. Кроме того, информированное согласие должно быть обязательно получено у пациента при назначении ему исследования на инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Это необходимо потому, что серологическое исследование на выявление ВИЧ-инфицирования считают инвазивным тестом из-за весомых последствий для пациента в смысле потенциальной дискриминации в области здравоохранения, трудоустройства и личных взаимоотношений.

За взятие и сбор биоматериала, правильную и своевременную доставку его в лабораторию отвечают врач-клиницист и медицинская сестра. Обучить медицинскую сестру особенностям сбора биоматериала, методике взятия крови, а главное, пониманию важности качественного выполнения этих процедур - важнейшая задача врача и основная составляющая получения качественных результатов анализов для пациента.

Врачи дают оценку результатов лабораторных исследований. Очень важно, чтобы они умели использовать научно обоснованные подходы к оценке результатов лабораторных анализов, знали значения отклонений в результатах исследований, требующих немедленных действий врача по оказанию медицинской помощи. Не менее важно, чтобы врачи разбирались в терминологии, сокращениях и способах представления результатов исследований, которые использует лаборатория. Они должны контролировать своевременность получения результатов лабораторных исследований из КДЛ и реагировать на отсутствие результатов из лаборатории (это нередко приводит к назначению повторных анализов).

1.1.1. Структура и функции клинико-диагностической лаборатории

Современная КДЛ выполняет широкий спектр анализов. Ее структура обычно соответствует задачам ЛПУ. В ЛПУ могут быть представлены КДЛ общего типа, которые обеспечивают выполнение наиболее распространенных лабораторных исследований, лаборатории экспрессдиагностики, предназначенные для проведения экстренных анализов, а также специализированные КДЛ, основной задачей которых выступает выполнение сложных анализов. Наиболее распространенные - КДЛ общего типа, которые имеют единую структуру. Однако, несмотря на единую структуру, в ней традиционно существует деление на более мелкие лаборатории или отделы: клиническая лаборатория (отдел), лаборатория клинической биохимии (биохимическая), иммунологическая лаборатория, цитологическая лаборатория. Бактериологическая (микробиологическая) лаборатория, как правило, не входит в состав КДЛ и функционирует как самостоятельное подразделение ЛПУ, т.е. относится к специализированным лабораториям.

КДЛ должна размещаться в специально оборудованных помещениях, полностью соответствующих требованиям правил по устройству, эксплуатации и технике безопасности. КДЛ ЛПУ выступает диагностическим подразделением ЛПУ и обладает всеми правами самостоятельного отделения, как и все другие лечебные и диагностические отделения учреждения.

КДЛ выполняет следующие основные задачи:

13

Источник KingMed.info

1)организация и проведение лабораторных исследований: гематологических, общеклинических, цитологических, биохимических, коагулологи-ческих, иммунологических и бактериологических;

2)консультативная помощь врачам лечебных отделений в выборе наиболее информативных лабораторных тестов для обследования пациентов и оценке результатов лабораторных анализов.

КДЛ укомплектованы специалистами различного уровня квалификации, которые отвечают за проведение исследований поступающих проб биоматериала. Каждую КДЛ возглавляет высококвалифицированный врач клинической лабораторной диагностики - заведующий лабораторией, имеющий соответствующий опыт работы. Врачом клинической лабораторной диагностики может быть специалист, получивший высшее медицинское образование по специальности «Лечебное дело», «Педиатрия», «Медико-профилактическое дело», «Стоматология», «Медицинская биохимия», «Медицинская биофизика», «Медицинская кибернетика» и прошедший интернатуру или ординатуру по специальности «Клиническая лабораторная диагностика» (табл. 1.1).

Таблица 1.1. Соответствие специальностей: полученной в высшем учебном заведении, основной и требующей дополнительной подготовки

В КДЛ (рис. 1.2) работают врачи клинической лабораторной диагностики, специалисты-биологи. Они выполняют гематологические, цитологические, сложные общеклинические и иммунологические исследования, ряд биохимических, коагулологических, гормональных и серологических анализов. В их обязанности входит наблюдение за калибровкой анализаторов и проведением внутрилабораторного контроля качества. Средний медицинский персонал в лаборатории представлен медицинскими технологами; фельдшерами-лаборантами; медицинскими лабораторными техниками; лаборантами, которые осуществляют прием биоматериала в лаборатории, проводят его подготовку к анализу и выполняют исследования. Основная задача КДЛ состоит в изучении целого ряда компонентов, содержащихся в пробах биоматериала обследуемых пациентов. Наиболее часто такими компонентами выступают следующие:

14

Источник KingMed.info

-обычные химические вещества (например, глюкоза, билирубин), абсолютное или относительное увеличение или уменьшение содержания которых в определенном биоматериале может иметь диагностическое значение;

-обычные клетки биологических жидкостей (например, крови), количественное и некоторые качественные изменения которых важны для диагностики заболеваний;

-необычные клетки и неклеточные образования;

-вирусы, бактерии, грибы, паразитарные микроорганизмы;

-химический и клеточный состав биологических жидкостей, которые не образуются (или образуются в незначительном количестве) у здорового человека (например, асцитическая жидкость, плевральный выпот);

-соотношения однородных химических веществ в разных биологических жидкостях (например, креатинина в крови и моче при проведении пробы Реберга-Тареева);

-токсические вещества и медикаменты, которые могут попасть в организм пациента.

Деление КДЛ на более мелкие лаборатории или отделы обусловлено особенностями анализируемого биоматериала, методами исследований, используемым оборудованием, профессиональной специализацией врачей клинической лабораторной диагностики. Врачклиницист должен учитывать эти особенности КДЛ в своей работе.

Одна из наиболее важных задач лабораторной диагностики - диагностика неотложных состояний. Ее задача - выполнение исследований, результаты которых необходимы для постановки диагноза в экстренной ситуации, для оценки тяжести состояния больного, коррекции заместительной или медикаментозной терапии. Решение этой задачи в большинстве ЛПУ возложено на лабораторию экспресс-диагностики, которая выполняет ограниченный перечень диагностических тестов, утвержденных руководителем ЛПУ.

Экспресс-анализом (срочное исследование) следует называть исследование, которое должно быть выполнено в течение короткого времени. В настоящее время считают общепринятым, что время от доставки биоматериала в лабораторию до получения результата исследования не должно превышать 40 мин для специализированных лечебных учреждений и 1 ч для экспресслабораторий многопрофильных лечебных учреждений.

15

Источник KingMed.info

Рис. 1.2. Специалисты клинико-диагностической лаборатории и их функциональные обязанности (схема)

Однако современные представления о критических состояниях и способах их коррекции предъявляют более высокие требования к временным параметрам выполнения экстренных лабораторных исследований. Для успешного оказания реанимационной помощи время выполнения лабораторных исследований по жизненным показаниям не должно превышать 3-5 мин. К таким исследованиям относятся исследование кислотно-основного состояния (КОС), определение гемоглобина, гематокрита, глюкозы крови, исследование электролитов (калий, натрий, кальций, хлориды), лактата.

16

Источник KingMed.info

Лаборатория экспресс-диагностики выполняет исследования для больных реанимационных отделений и операционных (в основном это лабораторные тесты для оценки основных жизненно важных параметров больного), а в вечернее время для тяжелобольных, находящихся в других отделениях стационара и поступающих в приемное отделение. Основание для подачи заявки на экстренное выполнение лабораторного исследования - предполагаемое изменение лечения в случае ускоренного получения результата анализа.

Клиническая лаборатория (отдел) выполняет гематологические и общеклинические анализы. Гематологический анализ используется для диагностики и мониторирования заболеваний, при которых изменяются количество, размер или структура клеток крови. К ним относятся красные кровяные клетки (эритроциты), белые кровяные клетки (лейкоциты) и тромбоциты. Общий анализ крови - полный подсчет всех клеток крови с характеристиками их структуры (включая лейкоцитарную формулу крови) - наиболее часто назначаемый лабораторный анализ, характер изменений в котором указывает на наличие у пациента тех или иных заболеваний. По сути дела, это не один тест, а комплекс тестов, о чем более детально будет сказано в специальных главах данного руководства.

В современных КДЛ бóльшую часть гематологических показателей определяют с помощью автоматических гематологических анализаторов. Использование анализатора существенно уменьшает объем биопробы для анализа, значительно сокращает время получения результатов исследования и повышает их точность. Вместе с тем часть гематологических показателей в лаборатории получают с использованием микроскопа. Микроскоп по-прежнему остается основным инструментом для анализа проб костного мозга.

Гематологические исследования играют важнейшую роль в диагностике злокачественных заболеваний крови (лейкозы, миеломная болезнь) и анемий. Не менее большое значение гематологические показатели имеют для оценки реакции организма на многие инфекционные и воспалительные заболевания, позволяя определять по динамике их изменений тяжесть течения и эффективность проводимого лечения.

Результаты большинства гематологических анализов, как правило, готовы в течение 4-6 ч, однако при необходимости некоторые из них можно выполнить в течение 30-60 мин в любое время суток.

Общеклинические исследования включают анализ физико-химических особенностей и клеточного состава других (кроме крови) биологических жидкостей организма больного - мочи, мокроты, жидкости серозных пространств (например, плевральной), спинномозговой жидкости (СМЖ) (ликвора), кала, отделяемого мочеполовых органов и т.д. Нередко результаты исследования биологических жидкостей играют решающую роль в установлении диагноза пациенту. Например, обнаружение большого количества лейкоцитов в моче для установления факта инфицирования мочевыводящих путей. Вместе с тем сбор каждого вида биоматериала для получения достоверных результатов анализа имеет свои особенности, которые должен знать врач.

Цитологические исследования направлены на изучение морфологических характеристик отдельных клеток. Как правило, клетки соскабливают с поверхности таких анатомических образований, как шейка матки, бронхи, слизистая оболочка носа, гортани, желудка. Клетки на исследование можно забрать, используя аспирацию при помощи тонкой иглы и шприца (например, из плевральной полости, из опухолей молочной железы). Из взвеси клеток в лаборатории готовят мазки на предметном стекле, их фиксируют, окрашивают и анализируют под микроскопом. Цитологические исследования используются в клинической практике в

17

Источник KingMed.info

основном для диагностики предзлокачественных состояний и злокачественных опухолей. Часть цитологических исследований служит обязательной составляющей частью скрининговых программ (массовое обследование населения с использованием наиболее эффективных методов для выявления распространенного заболевания). Например, анализ цервикальных мазков - обязательное исследование в скрининге женщин на наличие рака шейки матки.

Лаборатория клинической биохимии (биохимическая) выполняет широкий спектр анализов, необходимых для диагностики и оценки эффективности лечения многих заболеваний и состояний. Основными видами биоматериала, которые подвергаются анализу в биохимической лаборатории, служат кровь и моча. Кровь состоит из клеток (эритроциты, лейкоциты и тромбоциты) и жидкой части, которая представляет собой раствор многих неорганических и органических веществ. Это и есть та жидкость, которую анализируют в большинстве биохимических тестов. Поэтому первым этапом после доставки проб крови в лабораторию для биохимических исследований выступает отделение жидкой части крови от клеток путем центрифугирования проб. Жидкая часть крови, получаемая после центрифугирования, может быть плазмой или сывороткой. Различие между плазмой и сывороткой определяется типом пробирки или фирменного приспособления (например, вакутейнер), в которые медицинская сестра берет кровь. Если для этой цели используют пробирку (ваку-тейнер) без всяких добавок, то кровь сворачивается и образуется сыворотка. Если же в пробирку (вакутейнер) добавлены антикоагулянты, то кровь остается жидкой (не сворачивается) и получаемая после центрифугирования жидкая часть называется плазмой. Это важное отличие, которое должны понимать врач и медицинская сестра при взятии проб крови. Для определения большинства биохимических показателей в лаборатории исследуют сыворотку, однако не для всех (например, для определения адренокортикотропного гормона [АКТГ] необходима плазма). Кроме того, для определения показателей, характеризующих состояние свертывающей системы крови, необходима только плазма.

У здорового человека концентрация каждого компонента жидкой части крови находится в определенных пределах, которые отражают нормальное функционирование основных систем поддержания гомеостаза организма, его клеток и тканей. При заболеваниях нередко происходит нарушение баланса одного или нескольких биохимических показателей крови, обнаружение которых служит главным принципом диагностики при проведении биохимических исследований. Перечень патологических состояний, при которых биохимическое исследование крови и мочи играет важную роль, очень широк и включает заболевания сердца, легких, печени, почек, эндокринной системы и других систем. Некоторые опухолевые клетки высвобождают в кровь специфические субстанции - опухолевые маркеры (ОМ), обнаружение которых биохимическими методами используется для мониторинга течения опухолевого процесса у больных.

Биохимическая лаборатория выполняет тесты для оценки состояния свертывающей системы крови. Данные тесты показаны большинству больных, направляемых в ЛПУ для хирургического лечения и находящихся на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Многие пациенты из группы риска по сердечно-сосудистым заболеваниям принимают препараты, которые замедляют свертывание крови. Антикоагулянтная терапия должна обязательно сопровождаться мониторированием состояния крови, чтобы вовремя предупредить такой опасный побочный эффект ее, как кровотечение.

Большинство биохимических анализов выполняется в КДЛ на автоматических анализаторах. Производительность автоанализаторов в разных лабораториях может существенно отличаться. В небольших лабораториях автоанализаторы способны тестировать 20-30 проб в час по 10

18

Источник KingMed.info

биохимическим параметрам, в крупных - 200-400 проб в час. Результаты большинства биохимических тестов готовы в день поступления проб, при выполнении исследований для больных с неотложными состояниями - в течение 1 ч.

Иммунологическая лаборатория выполняет тесты, результаты которых необходимы для диагностики различных заболеваний и состояний, в основе которых лежат иммунологические механизмы. К таким заболеваниям относятся врожденные (первичные) и приобретенные (вторичные) иммунодефициты. В основе иммунодефицита лежит недостаточность определенного звена иммунной системы. Например, недостаточность системы фагоцитоза приводит к частым рецидивам гнойных инфекций, а недостаточность клеточного звена иммунитета (дефицит Т-лимфоцитов помощников) - к развитию синдрома приобретенного иммунодефицита. Нередко в клинической практике встречаются заболевания, при которых иммунная система организма человека формирует иммунный ответ против собственных тканей и клеток. Основное следствие такого нарушения иммунного ответа - выработка антител против нормальных клеток. Такие антитела называются аутоантителами, а заболевания, которые развиваются вследствие повреждения такими антителами здоровых клеток организма человека, - аутоиммунными. Определение в крови ауто-антител, направленных против определенных клеток и клеточных структур, играет решающую роль в диагностике ревматических заболеваний, ряда заболеваний щитовидной железы, печени, почек, пернициозной и гемолитической анемий.

Наиболее ответственная часть деятельности иммунологической лаборатории - определение группы крови и резус-фактора у пациентов. Операция переливания крови стала настолько обычной процедурой, что можно легко недооценить ее опасность. Вместе с тем необходимое часто для спасения жизни больного переливание донорской крови связано со значительным риском для него. Правильное определение группы крови и резус-фактора как у донора, так и пациента в лаборатории, совместно с грамотными действиями медицинской сестры по идентификации больного, безошибочным заполнением паспортных данных пациента в бланкезаявке на исследования, в значительной степени снижают этот риск.

При попадании любой инфекции в организм человека иммунная система продуцирует антитела против специфических антигенов (белков) инфекционного агента (бактерии, вирусы, простейшие, паразиты, грибы). Повышение уровня специфических антител в крови, которые можно определять серологическими методами, выступает показателем инфицирования больного тем или иным видом микроорганизма. Наряду со специфическими антителами, серологические методы исследования позволяют обнаруживать специфические антигены в крови, что также свидетельствует о присутствии определенного возбудителя. Тестирование крови на наличие специфических антигенов и антител выступает важнейшим методом диагностики вирусных инфекций, таких как ВИЧ, вирусных гепатитов B и C, а также сифилиса.

В бактериологической (микробиологической) лаборатории работают врачи-бактериологи и специалисты со средним специальным образованием - фельдшера-лаборанты, технологи, лаборанты. Основная задача бактериологической лаборатории состоит в диагностике инфекционных заболеваний, вызываемых бактериями (в первую очередь) и грибами. Сущность работы бактериологической лаборатории заключается в выращивании бактерий на специальных обогащенных средах и последующем определении (идентификации) их вида, полученных из различного биоматериала, включая кровь, мочу, мокроту, СМЖ, кал, выделений из органов мочеполовой системы, отделяемого ран и других инфицированных участков организма.

Одна из проблем бактериологического анализа заключается в том, что многие виды бактерий являются условно-патогенными (симбиотами, которые живут на кожных покровах и слизистых оболочках человека, не вызывая заболеваний). Задача врача-бактериолога состоит в том, что он

19

Источник KingMed.info

должен дифференцировать патогенные бактерии (вызывающие болезнь) от симбиотических, которые могут контаминировать (инфицировать) пробу с биологическим материалом во время ее получения. Некоторые жидкости организма человека в норме стерильны. К ним относятся кровь, СМЖ и суставная жидкость, а также пунктаты из плевральной и перикардиальной полостей. В связи с этим бактерии, выделенные из этого биоматериала, всегда патогенны.

После идентификации патогенного вида или штамма микроорганизма необходимо установить его чувствительность к антибактериальным средствам. Эта информация поможет назначить наиболее эффективное лечение.

Кроме диагностических задач, бактериологические лаборатории ЛПУ выполняют важную функцию инфекционного контроля и предотвращения внутрибольничных инфекций. Не менее значительна роль лаборатории в контроле состояния операционных, перевязочных, процедурных кабинетов.

Помимо КДЛ, выполняющих лабораторные исследования для конкретного ЛПУ, у нас в стране организованы централизованные КДЛ, которые представляют собой крупномасштабные производства с высоким уровнем автоматизации и информатизации, использующие высокопроизводительные лабораторные анализаторы и выполняющие широкий спектр лабораторных тестов для различных ЛПУ. Централизованные КДЛ обеспечивают доступность широкого спектра современных высокоинформативных лабораторных тестов высокого качества для врачей и различных социальных слоев населения страны.

Таким образом, КДЛ предоставляет достоверную диагностическую информацию о клеточном, биохимическом, иммунном составе проб биологических материалов, полученных у больного, о наличии в них микроорганизмов и о соответствии показателей этого состава с общепринятой нормой или сопоставлении их с ранее определявшимися у того же человека аналогичными показателями. Огромна роль бактериологической лаборатории в реализации принципа безопасности ЛПУ для пациентов и медицинского персонала.

1.1.2. Методы исследования, используемые в клинической лабораторной диагностике

Арсенал современной клинической лабораторной диагностики насчитывает более 5000 лабораторных тестов для исследования клинически важных компонентов биологических жидкостей и тканей. Для многих лабораторных тестов предложено по несколько десятков лабораторных методов, основанных на различных принципах определения. Врачу-клиницисту необходимо иметь общие представления об аналитических возможностях различных лабораторных технологий при назначении лабораторных тестов:

1)лабораторные методы исследования могут предоставить врачу-клиницисту необходимую информацию о клеточном, протеомном, химическом, иммунном, геномном составе проб биологического материала у больного, а также о наличии в них микроорганизмов. Для получения этой разнообразной лабораторной информации используются методы исследования, отличающиеся друг от друга;

2)лабораторные технологии обладают различной аналитической и диагностической чувствительностью и специфичностью, а соответственно, и способностью выявлять клеточные, генетические, проте-омные и метаболические нарушения;

3)необходимо уметь использовать оптимальное сочетание возможностей различных технологий для повышения их клинической эффективности;

20