Клиническая_лабораторная_диагностика_2019_А_А_Кишкун_2_е_изд_

Источник KingMed.info

-сбор проб мочи за определенный промежуток времени;

-сбор суточной мочи, т.е. объединение всех порций мочи за 24 ч;

-взятие проб мочи при помощи катетера.

Характер назначенного пациенту анализа определяет, какой из этих способов сбора мочи необходимо использовать.

Сбор мочи в середине мочеиспускания - сбор небольшой порции мочи (1015 мл) в любое время суток (случайные пробы). Сущность сбора мочи в середине мочеиспускания состоит в том, что первую часть мочи при мочеиспускании пациент выливает в унитаз, среднюю порцию собирает в чистый пластиковый контейнер, а оставшуюся мочу выпускает в унитаз. В большинстве случаев сбор мочи в середине мочеиспускания используют для общего анализа мочи, выполнения пробы Нечипоренко, бактериологического исследования в диагностике неотложных состояний.

Для исследования осадка мочи особенно важно использовать свежевыпу-щенную мочу без консерванта, так как эритроциты и лейкоциты подвержены быстрому разрушению при хранении при комнатной температуре и при низком осмотическом давлении (удельный вес меньше 1,015). Концентрация билирубина и уробилиногена снижается под действием света, наличие бактерий в моче снижает концентрацию глюкозы и ацетона, могут меняться мутность, цвет мочи. Поэтому свежевыпущенная моча для общеклинического исследования должна быть доставлена в лабораторию в пределах 1 ч с момента ее сбора.

При плановом обследовании больных для получения сравнимых результатов исследований лучше собирать первую утреннюю порцию мочи. Первая утренняя порция мочи обычно самая концентрированная и расценивается как лучшая проба для анализа. Для большинства исследований мочи используют утреннюю порцию (например, общий анализ мочи, бактериологический посев мочи). В ней с большей вероятностью можно обнаружить вещества, присутствующие в крови в минимальных количествах. Так, утренняя порция мочи используется для проведения теста на беременность. Этот тест основан на определении хорионического гонадотропина (ХГ) человека - гормона, который обычно не присутствует в моче, но появляется в первые несколько месяцев беременности в нарастающих количествах. На ранних сроках беременности концентрация этого гормона столь мала, что если использовать не утреннюю порцию мочи (концентрированную мочу), то можно получить ложноотрицательный результат.

Мочу собирают в чистые стеклянные или пластиковые емкости. Сбор мочи у детей требует особого внимания из-за возможности загрязнения мочи калом.

Сбор проб мочи за определенный промежуток времени используют в клинической практике не так часто, в основном при проведении пробы по Зимницкому, исследования глюкозурического профиля, а также определения уровня ряда гормонов и их метаболитов (например, определения адреналина и нор-адреналина в моче для диагностики феохромоцитомы как причины гипертонического криза у больного).

Пробы за определенный промежуток времени собирают начиная с нуля часов (например, проба Зимницкого). Нулевым временем считают окончание первого утреннего мочеиспускания.

Иногда необходимо точно знать, сколько определенного вещества (например, кальция при остеопорозе) теряется ежедневно с мочой. Точное количество теряемого вещества можно определить только в том случае, если собрать суточную мочу.

81

Источник KingMed.info

При сборе мочи за сутки самая главная проблема - неполный сбор мочи. В стационаре эта проблема решается легче, так как пациенты находятся под наблюдением медицинских сестер. Амбулаторным больным надо посоветовать держать мочу в недосягаемом для детей месте, особенно если в качестве консерванта используется концентрированная кислота. Для сбора суточной мочи предпочтительнее использовать пластиковую емкость объемом около 4 л (с добавленным в нее консервантом, если нужно). Следует напомнить пациенту, что первую утреннюю порцию не берут (нулевое время), а собирают все последующие порции точно до этого же времени следующего дня. По окончании сбора суточной мочи контейнер направляют на анализ.

При сборе суточной мочи, сборе мочи за определенный отрезок времени для предупреждения роста бактерий проба должна постоянно находиться в холодильнике или к ней необходимо добавить консервант. Для некоторых исследований добавка консерванта небезразлична, в таких случаях предпочтительнее охлаждение. Консервант добавляют в пустую емкость с предупредительной этикеткой. Предупреждение необходимо, особенно в том случае, если в качестве консерванта используют концентрированную кислоту. Чтобы не разлагались вещества, чувствительные к свету, используют емкости из непрозрачного пластика. Сбор мочи у детей требует особого внимания из-за возможности загрязнения мочи калом.

Консервация проб мочи очень важна для сохранения ее исходных свойств. Неконсервированная моча легко подвергается микробному загрязнению и неизбежным химическим изменениям. Ниже приведен перечень изменений, которые возможны в моче при ее разложении (в отсутствие консерванта). Изменения, которые происходят в моче при ее разложении, следующие: - изменение цвета - разрушение или изменение хромогенов и других компонентов мочи (гемоглобин, гомогентизиновая кислота); - изменение запаха - рост микроорганизмов, разложение мочи; - увеличивающаяся мутность - рост микроорганизмов, образование

кристаллов, преципитация аморфных веществ; - ложно низкое рH - превращение глюкозы под действием бактерий и

дрожжевых грибков в кислоту и спирты; - высокое рH - разрушение мочевины микроорганизмами с образованием аммиака;

-отрицательная реакция на глюкозу - потребление глюкозы микроорганизмами;

-отрицательная реакция на ацетон - улетучивание ацетона, разрушение ацетоацетата бактериями;

-отрицательная реакция на билирубин - разрушение билирубина солнечным светом, окисление билирубина до биливердина;

-отрицательная реакция на уробилиноген - разрушение уробилиногена светом;

-положительная реакция на нитриты - продуцирование нитритов бактериями или грибками; - отрицательная реакция на нитриты - превращение нитритов в азот, который улетучился; - увеличенная бактериурия - размножение бактерий при хранении мочи; - распад клеток осадка - нестабильная окружающая для них среда, особенно когда моча щелочная или гипотоническая (или то и другое).

Для стандартизации определения специфических показателей в моче важно использовать консерванты, представленные в табл. 1.11.

82

Источник KingMed.info

Проблемы, связанные с правильным сбором мочи, можно решить, давая подробные письменные или устные инструкции пациенту (или родителям маленьких детей) и предупреждая о том, что в случае нарушения рекомендаций моча будет непригодна для анализа.

Достоверность результатов, полученных при анализе суточной мочи, во многом зависит от аккуратности сбора образца. Должна быть собрана вся моча, выделенная больным за 24 ч.

Взятие проб мочи при помощи катетера (специальная методика сбора мочи). Под специальной методикой сбора мочи понимают получение проб с помощью катетеризации мочевого пузыря. Эта процедура выполняется урологами. В настоящее время катетеризацию мочевого пузыря проводят в том случае, если пациент не может мочиться или не способен контролировать мочеотделение.

При применении уретральных катетеров их вводят через цистоскоп в соответствующий мочеточник. Первоначальную мочу выпускают из мочевого пузыря, затем его промывают и лишь после этого берут пробы мочи. Обычно такая процедура взятия проб мочи используется для проведения дифференциальной диагностики инфекций мочевого пузыря и инфекции почек. Пробы мочи могут быть получены из каждого мочеточника отдельно.

В недавние времена была широко распространена практика взятия проб мочи на бактериологические исследования путем катетеризации мочевого пузыря. Однако в настоящее время она оставлена, так как было установлено, что процедура катетеризации сама по себе связана с риском инфицирования мочевыводящих путей. Нередко этот способ получения проб мочи используют у пациентов с постоянным катетером. Однако следует соблюдать определенные правила получения проб мочи через постоянный катетер. Любые бактерии, присутствующие в моче, будут быстро размножаться, оставаясь в дренажной сумке. Поэтому мочу для анализа не следует брать из дренажной сумки, это приведет к неправильной оценке содержания бактерий в мочевом пузыре. Мочу следует собирать из изолированного рукава дренажной трубки с помощью шприца и иглы, соблюдая правила асептики.

Таблица 1.11. Исследуемые показатели мочи, виды консервантов и характер сбора мочи

Источник KingMed.info

Моча должна быть собрана в стерильный стеклянный или пластиковый контейнер. Для анализа достаточно 5-10 мл мочи.

При проведении пункции мочевого пузыря прокол делают иглой со шприцем в надлобковой области. Игла должна входить в наполненный мочевой пузырь, после чего мочу аспирируют шприцем. Обычно этот метод используется при подозрении на анаэробную инфекцию.

1.2.4.2. Получение спинномозговой жидкости (ликвора)

Для получения СМЖ производится люмбальная пункция. Прежде чем начать собирать жидкость для лабораторных исследований, измеряют ее давление. Оно должно быть в пределах 90-180 мм вод.ст. Задержка дыхания, давление на живот, пороки сердца, воспаление оболочек мозга, закупорка внутричерепных венозных синусов, повреждение мозга, его отек могут вызывать повышение внутричерепного давления до уровня свыше 180 мм вод.ст. Сначала берут 1-2 мл СМЖ. Заметное снижение давления в этом случае говорит о наличии мозжечковых грыж или компрессии спинного мозга. В таких случаях сбор жидкости прекращают.

Больные с частичным или полным блоком спинномозгового канала могут иметь низкое ликворное давление (менее 80 мм вод.ст.), которое может упасть до нуля при взятии только 1 мл СМЖ. В этом случае ее сбор также прекращают.

Если давление нормальное или заметно не меняется при взятии 1-2 мл жидкости, то ее можно брать еще. Обычно жидкость собирают в три отдельные стерильные пластиковые пробирки с пробками: для клинического анализа, для биохимических и серологических исследований, для бактериологического анализа. Для клинического и биохимического анализа собирают первые 1- 2 мл СМЖ. Для бактериологического посева используют следующую порцию жидкости в количестве 2-5 мл. При подозрении на туберкулезную или грибковую этиологию менингита следует брать не менее 10 мл СМЖ. Пробирки снабжают этикетками с данными о больном (Ф.И.О, отделение, номер истории болезни, время взятия). Обычно после взятия 10-20 мл СМЖ давление составляет 4090 мм вод.ст. Полученные пробы немедленно доставляют в лабораторию. Это особенно важно для бактериологического посева, так как один из ведущих возбудителей менингита - N. meningitidis - чрезвычайно чувствителен к охлаждению.

1.2.4.3. Получение синовиальной жидкости

Синовиальная жидкость образуется путем диализа плазмы через синовиальную мембрану и секрецией гиалуронат-протеинового комплекса. Эту жидкость берут для исследования осторожно и с соблюдением всех правил асептики. Синовиальную жидкость не берут при наличии у пациента бактериемии или инфекции в окружающих сустав мягких тканях. Перед операцией взятия синовиальной жидкости (артроцентез) пациент должен голодать в течение 6 ч. Жидкость берут шприцем, содержащим 25 единиц гепарина на каждый миллилитр синовиальной

84

Источник KingMed.info

жидкости. Обычно удается получить не более 2 мл. Полученную жидкость переносят в стерильные пластиковые пробирки с пробками,

маркируют и немедленно направляют на клиническое, бактериологическое, биохимическое и серологическое исследования.

1.2.4.4. Получение плевральной, перикардиальной и перитонеальной жидкости

Для получения плевральной жидкости выполняют хирургическую операцию - торакоцентез. Такого же типа операцию проводят при накоплении жидкости в перикарде или брюшной полости. Полученные с помощью шприца в условиях асептики пробы переносят в стерильные пластиковые пробирки с пробками (или емкости, если жидкости много), маркируют и направляют на общеклиническое, биохимическое, цитологическое и бактериологическое исследования.

1.2.4.5. Получение материала из уретры

Правильное получение материала из уретры выступает первым и самым ответственным этапом при диагностике характера инфекционного процесса мочеполовой системы. Для установления этиологического агента инфекционного процесса у мужчин материал берут из уретры, а у женщин из цервикаль-ного канала. При этом необходимо соблюдать следующие правила: - пациент не должен мочиться 1 ч до забора материала; - ввести стерильный маленький капроновый тампон в уретру на 2-4 см, повернуть тампон на 360° и вынуть его; - сразу же после забора материала поместить тампон на предметное стекло и, вращая тампон по кругу, равномерно распределить материал по поверхности предметного стекла; - высушить мазок на воздухе и доставить в лабораторию. Методика получения материала из цервикального канала с использованием цитощеточки:

-удалить ватой или тампоном слизь из устья цервикального канала;

-ввести стерильную щеточку в цервикальный канал и повернуть ее на 360°, вынуть, не касаясь поверхности влагалища;

-поместить щеточку на предметное стекло и, вращая тампон вдоль предметного стекла, равномерно распределить материал по его поверхности;

-высушить мазок на воздухе и доставить в лабораторию.

1.2.4.6. Сбор мокроты

Этот биоматериал используют для общеклинического исследования мокроты и наиболее часто бактериологического анализа.

Для сбора мокроты используют широкогорлые стерильные пластиковые контейнеры вместимостью 70 мл с завинчивающейся крышкой. Мокроту лучше собирать утром до приема пищи. Чтобы предотвратить примешивание к мокроте содержимого полости рта, пациент перед тем, как выделить мокроту, должен тщательно почистить зубы и прополоскать рот и глотку кипяченой водой. Полоскание ротовой полости перед сбором мокроты уменьшает риск загрязнения пробы слюной. Пациента нужно предупредить о том, что собирать следует только мокроту, отделяющуюся при кашле, а не при отхаркивании. Емкость с мокротой маркируют и как можно скорее доставляют в лабораторию. Если мокроту получить не представляется возможным, то исследуют содержимое бронхиального или бронхоальвеолярного смыва.

1.2.4.7. Получение бронхоальвеолярного смыва

85

Источник KingMed.info

Бронхиальный смыв получают следующим образом: конец фибробронхо-скопа вводят в устье сегментарного бронха, окклюзируют его, через биопсий-ный канал проводят полиэтиленовый катетер на 1,5-2 см дистальнее его и через этот катетер в просвет бронха вводят 50 мл изотонического раствора натрия хлорида, который затем полностью аспирируют. Для получения бронхоальвео-лярного смыва катетер продвигают на 6-7 см в глубь сегментарного бронха и дробно вводят 4 порции по 50 мл изотонического раствора натрия хлорида, каждую порцию которого поочередно полностью аспирируют. Эти смешанные между собой порции носят название бронхоальвеолярного смыва.

Полученный материал аспирируют в стерильные пластиковые контейнеры, которые маркируют и направляют на клиническое, цитологическое, бактериологическое или иммунологическое исследование.

1.2.4.8. Сбор кала

Результаты копрологического исследования зависят от правильной подготовки пациента и правильного сбора, хранения и доставки материала на исследование. Перед проведением исследования больному отменяют медикаменты, примеси которых мешают микроскопическому исследованию и влияют на внешний вид каловых масс, а также усиливают перистальтику кишечника. К таким препаратам относятся все слабительные, ваго- и симпатикотропные средства, каолинρ, бария сульфат, препараты висмута, железа и средства, вводимые в ректальных свечах, приготовленных на жировой основе. Если у женщины в назначенное для сбора кала время имеется менструация, то получение биоматериала лучше отложить.

Собирают кал за одну дефекацию в чистую сухую пластиковую банку с завинчивающейся крышкой. Недопустимо направлять кал на исследование в спичечных или картонных коробках, так как при этом меняются свойства и консистенция кала. Кал не должен содержать посторонних примесей (мочи, отделяемого мочеполовых органов). Нельзя собирать фекалии после клизм. Если необходимо знать точное количество испражнений, то пустую емкость перед сбором и после сбора материала взвешивают. Емкость с собранным материалом маркируют и немедленно направляют в лабораторию.

Если целью исследования выступает диагностика скрытых кровотечений желудочно-кишечного тракта, то в предшествующие анализу 3 дня пациенту запрещают употреблять пищевые продукты, в состав которых входят мясо, рыба и зеленые овощи; он не должен чистить зубы. Для исследования собирают не весь кал, а достаточно 10-15 г, которые берут в специальные пластиковые пробирки с ложечкой.

Для паразитологических исследований кала специальной подготовки не требуется. Собирают ложечкой в специальные пластиковые пробирки 10-15 г теплого кала, взятого из разных мест, и немедленно доставляют в лабораторию.

1.2.4.9. Методика получения материала с конъюнктивы

Необходимо:

-нанести местный анестетик на поверхность роговицы одного или обоих глаз;

-используя стерильный малый тампон, осторожно протереть им внутреннюю поверхность нижнего, а затем верхнего века, при заборе материала с обоих глаз вначале протирают менее пораженный глаз;

86

Источник KingMed.info

-сразу же после забора материала поместить тампон на предметное стекло и, вращая тампон вдоль предметного стекла, равномерно распределить материал по его поверхности;

-высушить мазок на воздухе и доставить в лабораторию.

1.2.5. Взятие и сбор биоматериала на бактериологические исследования

Правильное взятие и сбор биоматериала на бактериологические исследования имеет чрезвычайно важное значение. Это обусловлено тем, что получение результатов бактериологического исследования подвержено влиянию многих факторов преаналитического этапа. Важнейшими из них выступают: - место взятия биоматериала;

-правильность способа и времени взятия биоматериала;

-используемые системы для транспортировки проб биоматериала;

-продолжительность транспортировки проб биоматериала. При взятии проб для бактериологических исследований необходимо уделять особое внимание предотвращению контаминации (попаданию в образец биоматериала бактерий с кожных покровов и слизистых оболочек). Для этого необходимо выполнять основные правила.

1.Перед взятием пробы из подкожных очагов кожу следует тщательно продезинфицировать. Если возможно, образцы гнойного материала лучше забирать путем аспирации через кожу, так как ее легче дезинфицировать, чем слизистые оболочки. Аспираты доставляют в лабораторию в шприце, предварительно удалив иглу и прочно закупорив канюлю.

2.При взятии образца с открытой раны следует предварительно механически удалить с помощью стерильного тампона поверхностный секрет, который содержит вторичные микроорганизмы. Затем с краев раны собирают материал для исследования.

3.Тампон с образцом следует предохранять от высыхания во время транспортировки. Для этого тампон помещают в емкость с жидким бульоном или транспортной средой.

4.При небольшом количестве микроорганизмов объем пробы должен быть максимально возможным.

5.При назначении исследования на гемокультуру пробы крови берут в период повышения температуры тела у больного. При подозрении на септический эндокардит следует брать не менее 10 проб крови для гемокультивирования.

6.При взятии проб биоматериала на бактериологические исследования важное значение имеет правильный выбор контейнера для сбора и транспортировки образца в лабораторию.

7.Быстрая транспортировка проб в лабораторию и соблюдение при этом температурного режима. Эти требования обусловлены целым рядом особенностей самих микроорганизмов.

а. Охлаждение и снижение рН биоматериала, а также воздействие кислорода снижает выживаемость таких бактерий, как менингококки, гонококки, пневмококки, холерный вибрион, анаэробные микроорганизмы, гемофильная палочка, сальмонеллы, Helicobacter pylori;

б. Слишком длительная транспортировка приводит к тому, что жизнеспособность исходных чувствительных к воздействию окружающей среды микроорганизмов в пробе снижается, но при этом в биоматериале начинают размножаться другие бактерии.

8. Оптимальным для бактериологических исследований выступает доставка проб любого биологического материла в течение 1,5 ч после взятия образца. Если соблюдение этого

87

Источник KingMed.info

требования не может быть обеспечено, рекомендуется использовать различные приспособления со специальной транспортной средой. Основные требования к транспортировке и хранению проб для бактериологических исследований приведены в табл. 1.12.

Таблица 1.12. Условия транспортировки и хранения различных проб биоматериала для бактериологических исследований

раневой поверхности

9. Важно знать, что даже наиболее совершенная транспортная система (среда) не может заменить быструю доставку проб биоматериала в лабораторию для получения достоверных результатов исследования. 10. При назначении исследований по выявлению вирусов в биоматериале (кровь, отделяемое органов) серологическими методами решающее значение имеет время взятия проб. Обычно материал собирают немедленно после выявления симптомов заболевания (если возможно в первые 3 дня). Общим правилом должна быть доставка взятого биоматериала в лабораторию как можно быстрее, при температуре 4 °С в отдельном контейнере. В этих условиях вирусы остаются стабильными в течение 2-3 дней. Для анализа используют кровь, образцы на тампонах (глаза, нос, горло, уретра), смывы из носоглотки, везикулярную жидкость при кожных поражениях, кал, мочу и СМЖ.

1.2.6. Организация доставки проб крови и собранного биоматериала в лабораторию

Важнейшим моментом в обеспечении качества клинических лабораторных исследований выступает транспортировка проб биоматериала в лабораторию.

При доставке материала в лабораторию всегда необходимо помнить об особенностях некоторых проб. Например, если взята артериальная кровь для исследования газов крови, то емкость с кровью должна быть хорошо закупорена, погружена в ледяную воду и как можно скорее доставлена в лабораторию, так как гликолиз в эритроцитах и лейкоцитах вызывает снижение рН крови, если проба крови будет находиться около 20 мин при комнатной температуре. Эти

88

Источник KingMed.info

требования необходимо соблюдать и при исследовании капиллярной крови, которую забирают в гепаринизированные капилляры. Кровь, взятая для исследования на АКТГ, ангиотензин I, II, ренин, должна быть сразу после взятия помещена в лед и немедленно доставлена в лабораторию.

Доставка материала в лабораторию должна быть как можно быстрее. Например, чем раньше сыворотка отделена от эритроцитов, тем меньше влияние гликолиза (значит, будет меньше влияния на содержание глюкозы, фосфора и некоторых ферментов). Уровень билирубина, например, снижается под воздействием света (особенно яркого солнечного). Действие света повышает активнocть ЩΦ. Фактор времени выступает важным и в бактериологии (ряд бактерий гибнет при комнатной температуре). Все особенности взятия и транспортировки проб необходимо изложить в инструкции по взятию, сбору и доставке биоматериала в лабораторию и утвердить у руководителя учреждения.

Если лечебные отделения ЛПУ, где осуществляются взятие и сбор биоматериала, находятся рядом с лабораторией, то время доставки должно укладываться во временные интервалы, представленные ниже. Пробирки с кровью помещают в специальные контейнеры с надписями «Пробы для диагностических исследований» и хранят вертикально в штативе, избегая встряхивания.

Сроки (максимально допустимое время с момента взятия материала) доставки проб в лабораторию следующие:

•общий анализ мочи - 90 мин;

•паразитология:

-кал на амебиаз - немедленно;

• общий анализ крови - 60 мин;

• биохимия:

-глюкоза - 20 мин;

-ферменты - 30 мин;

-К, Nа, Cl, НСО3 - 30 мин;

•коагулограмма - 45 мин;

•микробиология:

-рутинная бактериологическая культура - 90 мин;

-тампоны (мазок) со средой - 90 мин;

-тампоны (мазок) без среды - 20 мин;

-жидкие образцы (кровь, моча и т.д.) - 40 мин. Нормативы времени доставки должны быть в каждом отделении ЛПУ. Если эти сроки нарушаются, то пробу берут заново. Проба, которая поступает в лабораторию слишком поздно, взята напрасно - ее не будут исследовать!

Время доставки биоматериала в лабораторию должно быть четко определено и постоянно контролироваться. Длительность сохранения проб до и после отделения клеток крови для наиболее -распространенных биохимических анализов представлена в табл. 1.13-1.14.

89

Источник KingMed.info

Таблица 1.13. Стабильность проб наиболее распространенных биохимических показателей

температуре (22-25 °С) не более 2 ч. Пробирки с кровью для получения сыворотки с наполнителем (веществом, ускоряющим образование и ретракцию сгустка) или для получения плазмы с антикоагулянтом помещают в маленькие транспортные холодильники. В течение короткого времени их можно хранить при комнатной температуре, но лучше сразу поставить в холодильник или даже центрифугировать. Надо исключить, в том числе при перевозке в автомобиле, хранение проб в местах с неопределенной температурой, например около нагревательного прибора, а также действие яркого света. Некоторые виды исследований требуют специальных условий, которые надо заранее обсудить со специалистами лаборатории.

90