Клиническая_лабораторная_диагностика_2019_А_А_Кишкун_2_е_изд_

Источник KingMed.info

исследования, тем ценнее могут быть результаты анализа, так как структурные образования мокроты быстро разрушаются бактериями.

Общеклиническое исследование мокроты включает описание ее характера, общих свойств и микроскопическое исследование.

Количество мокроты обычно колеблется от 10 до 100 мл в сутки. Мало мокроты отделяется при острых бронхитах, пневмониях, застойных явлениях в легких, в начале приступа бронхиальной астмы. В конце приступа бронхиальной астмы количество выделяемой мокроты увеличивается. Большое количество мокроты (иногда до 0,5 л) может выделяться при отеке легких. Много мокроты выделяется при нагноительных процессах в легких при условии сообщения полости с бронхом (при абсцессе, бронхоэктатической болезни, гангрене легкого, при туберкулезном процессе в легком, сопровождающемся распадом ткани).

Цвет мокроты. В норме она бесцветна. Присоединение гнойного компонента к мокроте придает ей зеленоватый оттенок, что наблюдается при абсцессе легкого, гангрене легкого, бронхоэктатической болезни, актиномикозе легкого. При появлении в мокроте примеси свежей крови мокрота окрашивается в различные оттенки красного цвета (мокрота при кровохаркании у больных туберкулезом, актиномикозом, раком легкого, абсцессом легкого, при инфаркте легкого, сердечной астме и отеке легких).

Мокрота ржавого цвета (при крупозной, очаговой и гриппозной пневмонии, при туберкулезе легких с творожистым распадом, застое в легких, отеке легких, при легочной форме сибирской язвы) или мокрота коричневого цвета (при инфаркте легкого) указывает на содержание в ней не свежей крови, а продуктов ее распада (гематин).

Грязно-зеленый или желто-зеленый цвет может иметь мокрота, отделяющаяся при различных патологических процессах в легких, сочетающихся с наличием у больных желтухи.

Желто-канареечный цвет имеет иногда мокрота при эозинофильных пневмониях. Отхождение мокроты цвета охры отмечается при сидерозе легкого.

Черноватая или сероватая мокрота бывает при примеси угольной пыли и у курильщиков.

Мокроту могут окрашивать некоторые лекарственные препараты, например рифампицин окрашивает отделяемое в красный цвет.

Запах. В норме мокрота не имеет запаха. Появлению запаха способствует нарушение оттока мокроты. Гнилостный запах она приобретает при абсцессе, гангрене легкого, при гнилостном бронхите в результате присоединения гнилостной инфекции, бронхоэктатической болезни, раке легкого, осложнившимся некрозом. Для вскрывшейся эхинококковой кисты характерен своеобразный фруктовый запах мокроты.

Реакция. В норме мокрота имеет щелочную или нейтральную реакцию. Разложившаяся мокрота приобретает кислую реакцию.

Характер мокроты. Слизистая мокрота выделяется при остром и хроническом бронхите, астматическом бронхите, трахеите. Слизисто-гнойная мокрота выделяется при абсцессе легкого, гангрене, гнойном бронхите, обострении хронического бронхита, стафилококковой пневмонии. Гнойно-слизистая мокрота характерна для бронхопневмонии. Гнойная мокрота бывает при бронхо-эктазах, стафилококковой пневмонии, абсцессе, гангрене, актиномикозе легких. Серозная мокрота встречается при отеке легкого. Серозно-гнойная мокрота бывает при абсцессе легкого. Кровянистая мокрота выделяется при инфаркте легких, новообразованиях, пневмонии (иногда),

221

Источник KingMed.info

травме легкого, ак-тиномикозе и сифилисе. Следует отметить, что кровохарканье и даже примесь крови к мокроте встречаются не во всех случаях инфарктов легких (в 12-52% случаев). Нужно помнить, что не всегда появление обильной примеси крови в мокроте обусловлено легочной патологией. Желудочное, носовое кровотечения, кровотечение из прорвавшегося аневризматического мешка могут симулировать легочное кровотечение.

При микроскопическом исследовании мокроты обнаруживают слизь, клеточные элементы, волокнистые и кристаллические образования, грибы, бактерии и паразитов.

Альвеолярные макрофаги - клетки ретикулогистиоцитарного происхождения. Большое количество макрофагов бывает при хронических процессах и на стадии разрешения острых процессов в бронхолегочной системе. Альвеолярные макрофаги, содержащие гемосидерин («клетки сердечных пороков»), выявляют при инфаркте легкого, кровоизлиянии, застое в малом кругу кровообращения. Макрофаги с липидными каплями - признак обструктивного процесса в бронхах и бронхиолах.

Ксантомные клетки (жировые макрофаги) обнаруживают при абсцессе, актиномикозе, эхинококкозе легких.

Клетки цилиндрического мерцательного эпителия - клетки слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов; обнаруживаются при бронхитах, трахеитах, бронхиальной астме, злокачественных новообразованиях легких.

Плоский эпителий обусловлен примесью слюны, и его обнаружение диагностического значения не имеет.

Лейкоциты в небольшом количестве встречаются в каждом образце мокроты. Большое количество нейтрофилов присутствует в слизисто-гнойной и гнойной мокроте. Эозинофилами богата мокрота при бронхиальной астме, эозинофильной пневмонии, глистных поражениях легких, инфаркте легкого. Эозинофилы могут встречаться в мокроте при туберкулезе и раке легкого. Лимфоциты встречаются в большом количестве при коклюше и реже при туберкулезе.

Эритроциты. Обнаружение единичных эритроцитов в мокроте диагностического значения не имеет. При наличии свежей крови в мокроте определяются неизмененные эритроциты, если же с мокротой отходит кровь, задержавшаяся в дыхательных путях в течение длительного времени, то обнаруживают выщелоченные эритроциты.

Клетки злокачественных опухолей обнаруживают при злокачественных ново образованиях.

Эластические волокна появляются при распаде ткани легкого, который сопровождается разрушением эпителиального слоя и освобождением эластических волокон, выделяющихся с мокротой при туберкулезе, абсцессе, эхинококкозе, новообразованиях в легких.

Коралловидные волокна выделяются при хронических заболеваниях легких, таких как кавернозный туберкулез.

Спирали Куршмана образуются при спастическом состоянии бронхов и наличии в них слизи. Во время кашлевого толчка вязкая слизь выбрасывается в просвет более крупного бронха, закручиваясь спиралью. Спирали Куршмана обнаруживают при бронхиальной астме, бронхитах, опухолях легких, сдавливающих бронхи.

Кристаллы Шарко-Лейдена - продукты распада эозинофилов. Обычно появляются в мокроте, содержащей эозинофилы; характерны для бронхиальной астмы, аллергических состояний, эозинофильных инфильтратов в легких, легочной двуустки.

222

Источник KingMed.info

Друзы актиномицета характерны для актиномикоза легких. Элементы эхинококка появляются при эхинококкозе легких.

Пробки Дитриха - комочки желтовато-серого цвета, имеющие неприятный запах. Состоят из детрита, бактерий, жирных кислот, капелек жира. Они характерны для абсцесса легкого и бронхоэктатической болезни.

Элементы, обнаруживаемые в мокроте при бронхиальной астме. При бронхиальной астме количество слизистой, вязкой мокроты скудное. Макроскопически можно увидеть спирали Куршмана, особенно характерно наличие эозинофилов, цилиндрического эпителия, встречаются кристаллы Шарко-Лейдена.

3.4. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ

Ликвор - жидкая среда, циркулирующая в полостях желудочков головного мозга, ликворопроводящих путях, субарахноидальном пространстве головного и спинного мозга. Общее содержание ликвора в организме 200-400 мл. Цереброспинальная жидкость заключена в основном в боковых, III и IV желудочках головного мозга, Сильвиевом водопроводе, цистернах головного мозга и в субарахноидальном пространстве головного и спинного мозга. Цифры распределения ликвора таковы: каждый боковой желудочек содержит 15 мл ликвора; III, IV желудочки вместе с Сильвиевым водопроводом содержат 5 мл; церебральное субарахноидальное пространство - 25 мл; спинальное пространство - 75 мл ликвора. В младенчестве и в раннем детстве количество ликвора 40-60 мл, у детей младшего возраста - 6080 мл, у старших детей - 80-100 мл.

Ликвор образуется в желудочках мозга путем пропотевания плазмы крови через стенки сосудов (20%), а также секретируется клетками сосудистых сплетений (80%). Из желудочков она поступает в цистерны мозга и субарахноидальное пространство. За сутки образуется от 400 до 600 мл ликвора.

Ликвор, полученный путем спинномозговой пункции, называют СМЖ.

Исследование СМЖ имеет важное диагностическое значение при заболеваниях центральной нервной системы (ЦНС) и мозговых оболочек, таких как энцефалиты (воспаление головного мозга), менингиты (воспаление твердой мозговой оболочки), арахноидиты (воспаление паутинной оболочки), сифилис мозга, нарушения мозгового кровообращения, опухоли, травмы.

Общеклиническое исследование СМЖ включает исследование ее физико-химических свойств и клеточного состава. В норме СМЖ прозрачна, бесцветна, имеет постоянный удельный вес 1,006- 1,007 и слабощелочную реакцию рН = 7,4-7,6. Химический состав СМЖ сходен с составом сыворотки крови: 89-90% составляет вода, 10-11% - сухой остаток, который содержит органические и неорганические вещества, принимающие участие в метаболизме мозга. Органические вещества СМЖ представлены белками, аминокислотами, углеводами, мочевиной, гликопротеидами и липопротеидами; неорганические вещества - электролитами, неорганическим фосфором и микроэлементами. Белок нормальной СМЖ представлен альбуминами и различными фракциями глобулинов. По сравнению с плазмой крови в СМЖ отмечается более высокое содержание хлоридов, магния, но меньшее содержание глюкозы, калия, кальция, фосфора и мочевины. Количество клеток (цитоз) в СМЖ в норме не превышает 2-3×106/л, это лимфоциты, клетки арахноидэндотелия, эпендимы желудочков головного мозга, полибласты (свободные макрофаги). Референтные показатели СМЖ приведены в табл. 3.7.

223

Источник KingMed.info

Таблица 3.7. Референтные показатели спинномозговой жидкости

3.4.1. Показатели спинномозговой жидкости при заболеваниях

Ксантохромная окраска (желтая, желто-серая, желто-бурая, зеленая) появляется при желтухах; опухолях мозга, богатых сосудами и близко расположенных к ликворному пространству; кистах; субарахноидальном введении больших доз пенициллина; у новорожденных такая окраска носит физиологический характер.

Красный цвет (эритрохромия) придает ликвору неизмененная кровь, которая может быть результатом травмы, кровоизлияния.

Темно-вишневый или темно-бурый цвет бывает при гематомах и в жидкостях из кист.

Помутнение ликвора может быть при гнойных менингитах, прорыве абсцесса в подпаутинное пространство, полиомиелите, туберкулезных и серозных менингитах (появление мутности сразу или после стояния жидкости в течение суток).

Воспалительные процессы мозговых оболочек сдвигают рН в кислую сторону.

Увеличение белка в СМЖ может быть при туберкулезном, гнойном, серозном менингитах, нарушении гемодинамики, после операций на мозге, при опухоли мозга, полиомиелите, травме головного мозга с субарахноидальным кровоизлиянием, нефрите с уремией, сифилитическом параличе.

При остром воспалении повышаются α-глобулины, при хронических - β- и γ-глобулины.

Положительные реакции Панди и Нонне-Апельта указывают на увеличенное содержание глобулиновой фракции и сопровождают кровоизлияния в мозг, опухоли мозга, менингиты различного происхождения, прогрессивный паралич, спинную сухотку, рассеянный склероз. Примесь к ликвору крови всегда дает положительные глобулиновые реакции.

Изменение содержания глюкозы в СМЖ при различных заболеваниях отражено в табл. 3.8.

224

Источник KingMed.info

Таблица 3.8. Изменения содержания глюкозы в спинномозговой жидкости при различных заболеваниях

Содержание глюкозы

Изменение содержания хлоридов в СМЖ отражено в табл. 3.9. Плеоцитоз - увеличение количества клеток в ликворе.

Незначительный плеоцитоз возможен при прогрессивном параличе, сифилисе, специфическом менингите, арахноидите, энцефалите, рассеянном склерозе, эпилепсии, опухолях, травме позвоночника и головного мозга.

Массивный плеоцитоз наблюдается при острых гнойных менингитах, абсцессе. Несмотря на то что результаты исследования СМЖ при различных типах менингитов могут быть одинаковыми, наиболее часто получают данные, приведенные в табл. 3.10.

Таблица 3.9. Изменение содержания хлоридов в спинномозговой жидкости при различных заболеваниях

Хлориды

Прогрессивный паралич

Таблица 3.10. Изменение показателей спинномозговой жидкости, характерные для бактериального, вирусного, грибкового и туберкулезного менингитов

Лимфоцитарный плеоцитоз наблюдается в послеоперационном периоде при нейрохирургических операциях, хроническом воспалении оболочек мозга (туберкулезный менингит, цистицеркозный арахноидит), вирусном, сифилитическом, грибковом менингоэнцефалите.

Нерезкий плеоцитоз с преобладанием лимфоцитов наблюдается при локализации процесса в глубине мозговой ткани. Неизмененные нейтрофилы наблюдаются при попадании свежей крови в ликвор при операциях на мозге, остром воспалении; измененные нейтрофилы - при затухании воспалительного процесса. Сочетание неизмененных и измененных нейтрофилов указывает на обострение воспаления. Резкое появление большого нейтрофильного плеоцитоза наблюдается при прорыве абсцесса в ликворные пространства.

225

Источник KingMed.info

При полиомиелите в начале заболевания преобладают нейтрофилы, а затем лимфоциты.

Эозинофилы наблюдаются при субарахноидальных кровоизлияниях, токсических, реактивных, туберкулезных, сифилитических, эпидемических менингитах, опухолях, цистицеркозе головного мозга.

Плазматические клетки обнаруживают при энцефалите, туберкулезном менингите, вялотекущем заживлении раны после операции.

Макрофаги могут наблюдаться при нормальном цитозе после кровотечения и при воспалительном процессе. Большое количество макрофагов в СМЖ можно обнаружить при ее санации в послеоперационном периоде. Отсутствие их при плеоцитозе - плохой прогностический признак. Макрофаги с каплями жира в цитоплазме (зернистые шары) присутствуют в жидкости из мозговых кист и при некоторых опухолях (краниофарингиомы, эпендимомы).

Эпителиальные клетки определяются при новообразованиях оболочек, иногда при воспалительном процессе, внутриканальном введении химиопрепаратов.

Клетки злокачественных опухолей можно обнаружить в ликворе желудочков мозга при метастазах рака и меланомы в кору больших полушарий, подкорковые отделы, мозжечок; бластные клетки - при нейролейкозе.

Эритроциты наблюдаются в ликворе при внутричерепных геморрагиях (при этом значение имеет не столько их абсолютное количество, сколько нарастание при повторном исследовании).

3.5. ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛА

Кал (faeces, copros) - содержимое толстой кишки, выделяемое при дефекации. Кал формируется в толстом кишечнике из непереваренных остатков пищи, секретов, экскретов, слущенного эпителия и клеточного детрита органов желудочно-кишечного тракта и других тканей (кровь, лимфоидная ткань и пр.) и микрофлоры кишечника.

В норме человек выделяет в сутки 100-200 г кала. При обычном питании у здорового человека кал содержит 75-80% воды и 20-25% плотного (сухого) остатка. Плотный остаток приблизительно на 40% состоит из остатков непереваренной пищи, на 25-30% - из остатков отделяемого желудочно-кишечного тракта и на 30-35% - из микрофлоры кишечника (10% которой жизнеспособно).

Патологические процессы органов желудочно-кишечного тракта (распадающиеся опухоли, язвенные дефекты с кровотечением, туберкулез кишечника, глистные инвазии и пр.) могут сопровождаться появлением в составе каловых масс патологических примесей. У здорового человека состав каловых масс зависит от режима питания и состава пищи. При обычном пищевом рационе состав и характер кала определяется состоянием пищеварительной системы: механическое измельчение пищевых продуктов в ротовой полости, секреторная функция пищеварительных желез, выраженность ферментативного расщепления, степень всасывания продуктов гидролиза, перистальтика кишечника, особенности кишечного микробного пейзажа и т.д.

Общеклиническое исследование состава кала позволяет оценить функциональное состояние органов пищеварения, а также помогает при диагностике инвазий кишечными паразитами, язвенных, воспалительных и деструктивных процессов, кишечных инфекций и пр. Оно выступает важным дополнением

226

Источник KingMed.info

к другим методам диагностики заболеваний органов пищеварения и оценки результатов их лечения. Целенаправленное исследование кала может быть важнейшей составляющей программ скрининга заболеваний желудочно-кишечного тракта (например, исследования кала на скрытую кровь для раннего выявления рака толстой кишки).

3.5.1. Общеклиническое исследование кала

Общеклиническое исследование кала (копрограмма) - важный метод в диагностике заболеваний органов пищеварения и оценке эффективности их лечения.

Результаты исследования зависят от правильной подготовки больного и правильного сбора, хранения и доставки материала в лабораторию.

Собирать кал нужно в чистую сухую стеклянную посуду. Следует избегать примеси к испражнениям мочи, выделяемого половых органов и других веществ, в том числе лекарственных. Если надо знать точно количество испражнений, то посуду, в которую их собирают, следует предварительно взвесить.

Подготовка больного. Перед сбором кала надо отменить больному медикаменты, примеси которых мешают микроскопическому исследованию и влияют на внешний вид каловых масс, а также усиливают перистальтику кишечника. К таким лекарственным препаратам относятся все слабительные, ваго- и сим-патиктропные средства, каолинρ, бария сульфат, препараты висмута, железа и средства, вводимые в ректальных свечах.

Копрограмма включает изучение физико-химических свойств и микроскопическое исследование. Референтные показатели копрограммы приведены в табл. 3.11.

При различных патологических процессах в желудочно-кишечном тракте общеклиническое исследование кала позволяет выявить нарушение физико-химических свойств кала.

Количество. Обычно здоровый человек выделяет 100-200 г кала за одну дефекацию; при запорах - меньше нормы; больше нормы - при нарушении поступления желчи, недостаточном переваривании в тонкой кишке (бродильная и гнилостная диспепсия, воспалительные процессы), при колите с поносом, колите с изъязвлениями, ускоренной эвакуации из тонкой и толстой кишок; до 1 кг и более - при наличии секреторной недостаточности поджелудочной железы.

Консистенция кала. Плотный, оформленный кал, кроме нормы, бывает при недостаточности желудочного пищеварения; мазевидный характерен для нарушения секреции поджелудочной железы и отсутствия поступления желчи; жидкий - при недостаточном переваривании в тонкой кишке (гнилостная диспепсия или ускоренная эвакуация) и толстой кишке (колит с изъязвлением или повышенная секреторная функция); кашицеобразный - при бродильной диспепсии, колите с поносом и ускоренной эвакуацией из толстой кишки; пенистый - при бродильной диспепсии; «овечий» - при колите с запором.

Таблица 3.11. Референтные показатели копрограммы

227

Источник KingMed.info

Микроскопическая характеристика

Цвет кала. Черный или дегтеобразный кал бывает при желудочно-кишечных кровотечениях; темно-коричневый - при недостаточности желудочного пищеварения, гнилостной диспепсии, колите с запором, колите с изъязвлением, повышенной секреторной функции толстой кишки, запорах; светло-коричневый - при ускоренной эвакуации из толстой кишки; красноватый - при колите с изъязвлениями; желтый - при недостаточности переваривания в тонкой кишке и бродильной диспепсии; светло-желтый - при недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы; светло-белый - при непоступлении желчи в кишечник.

Запах. Гнилостный кал характерен для недостаточности желудочного пищеварения, гнилостной диспепсии, колита с запором, двигательных расстройств кишечника; зловонный - для нарушений секреции поджелудочной железы, отсутствия поступления желчи, повышенной секреторной функции толстой кишки; слабый - для недостаточности переваривания в толстой кишке, запоров, ускоренной эвакуации из тонкой кишки; нерезкий - для колита с изъязвлением; кислый - для бродильной диспепсии; масляной кислоты - для ускоренной эвакуации из толстой кишки.

Реакция кала. Слабоосновная реакция кала наблюдается при недостаточности переваривания в тонкой кишке; основная - при недостаточности желудочного переваривания, нарушении секреции поджелудочной железы, колите с запорами, колите с изъязвлениями, повышенной секреторной функции толстой кишки, запорах; резкоосновная - при гнилостной диспепсии; резкокис-лая - при бродильной диспепсии.

Стеркобилин в кале. Уменьшение содержания стеркобилина в кале характерно для паренхиматозных гепатитов, холангитов; повышение - для гемолитических анемий.

Билирубин в кале. Билирубин в кале обнаруживают при ускоренной перистальтике, ускоренной эвакуации из кишки, при длительном приеме антибиотиков и сульфаниламидных препаратов (подавление микрофлоры кишечника - при дисбактериозах).

Растворимый белок в кале. Растворимый белок в кале определяется при гнилостной диспепсии, колите с изъязвлениями, повышенной секреторной функции толстой кишки, кровотечениях, воспалительных процессах.

Мышечные волокна в кале обнаруживают в первую очередь при недостаточности желудочного переваривания, нарушении секреции поджелудочной железы и нарушении процессов всасывания в кишечнике. Наличие мышечных волокон в кале сопровождается картиной гнилостной диспепсии.

228

Источник KingMed.info

Соединительная ткань в кале присутствует при недостаточности желудочного пищеварения и при функциональной недостаточности поджелудочной железы.

Нейтральный жир в кале обнаруживают в основном при недостаточности секреции поджелудочной железы, а не других отделов желудочно-кишечного тракта.

Жирные кислоты в кале обнаруживают при отсутствии поступления желчи, недостаточности переваривания в тонкой кишке, ускоренной эвакуации из тонкой кишки, бродильной диспепсии, при недостаточной секреции поджелудочной железы и ускоренной эвакуации из толстой кишки.

Мыла в кале присутствуют в кале в избыточном количестве при всех состояниях, перечисленных выше для жирных кислот, но с тенденцией к запорам.

Крахмал в кале определяют при нарушении секреции поджелудочной железы, недостаточности переваривания в тонкой кишке, бродильной диспепсии, ускоренной эвакуации из толстой кишки, недостаточности желудочного пищеварения.

Йодофильную флору в кале обнаруживают при недостаточности переваривания в тонкой кишке, ускоренной эвакуации из толстой кишки, бродильной диспепсии, нарушении секреции поджелудочной железы.

Перевариваемую клетчатку в кале выявляют при недостаточности желудочного пищеварения, гнилостной диспепсии, отсутствии поступления желчи, недостаточности переваривания в тонкой кишке, ускоренной эвакуации из толстой кишки, бродильной диспепсии, при недостаточной секреции поджелудочной железы, колите с изъязвлениями.

Слизь в кале определяют при колите с запорами, с изъязвлениями, бродильной и гнилостной диспепсии, повышенной секреторной функцией толстой кишки; отмечается при запорах.

Эритроциты в кале выявляют при колите с изъязвлениями, дизентерии, геморрое, полипах, трещине прямой кишки. Кровь «скрытая» - при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при злокачественных заболеваниях желудка и кишечника.

Лейкоциты в кале обнаруживают при колите с изъязвлениями. Появление в кале лейкоцитов при параинтестинальном абсцессе указывает на его прорыв в кишечник, при наличии опухоли - на ее распад.

Яйца гельминтов в кале выявляют при различных гельминтозах.

Entamoeba hystolytica (дизентерийная амеба) в кале. Вегетативная форма и цисты выявляют при амебной дизентерии; обнаруживаются только в свежих фекалиях.

Лямблии в кале. Вегетативные формы и цисты обнаруживают при лямблио-зе. Обычно вегетативная форма обнаруживается только при профузных поносах или после действия сильных слабительных.

3.5.2. Обнаружение скрытой крови в кале

Кровотечение из желудочно-кишечного тракта - проблема, с которой часто сталкиваются практические врачи. Выраженность кровотечения значительно варьирует, и наибольшую трудность представляет диагностика небольших хронических кровотечений. Чаще всего такие кровотечения обусловлены раковыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Опухоли толстой кишки начинают кровоточить на ранних (бессимптомных) стадиях заболевания, в результате кровь попадает в просвет кишки.

229

Источник KingMed.info

Для диагностики кровотечений из желудочно-кишечного тракта используют различные скрининговые тесты с целью выявления у внешне здоровых людей бессимптомного течения заболевания, что позволяет добиться положительного результата лечения.

В норме с калом выделяется 1 мл крови в сутки (или 1 мг гемоглобина на 1 г кала). Это физиологические потери, обусловленные слущиванием эпителия, травматизацией его грубыми компонентами пищи. По мере движения по кишечнику кровь распределяется в каловых массах и подвергается распаду под действием ферментов пищеварения и бактериальных ферментов. Поэтому при правильной подготовке больного к исследованию в норме кровь в кале лабораторными методами не обнаруживают.

Скрытой называется кровь в просвете кишечника, не изменяющая цвет кала и не определяемая макро- и микроскопически. Для обнаружения скрытой крови в кале в большинстве лабораторий используют гваяковую пробу (бензи-диновая проба запрещена к использованию). Гваяковая проба обусловлена способностью гваяковой смоляной кислоты (входящей в состав гвояковой смолы) окисляться перекисью водорода с образованием озонида, окрашенного в синий цвет. Катализатором, ускоряющим эту реакцию, выступает небелковая составляющая гемоглобина - гем. Поэтому, если в кале содержится кровь (гемоглобин), гваяковая проба дает положительный результат. По скорости появления окрашивания и по интенсивности окраски кала различают слабо положительную (+), положительную (++ и +++) и резко положительную (++++) реакции. В норме гваяковая проба отрицательная.

Подготовка больного. Учитывая тот факт, что ряд продуктов питания содержит вещества, способные ускорять окисление гваяковой смолы, при назначении данного исследования необходимо соблюдать ряд условий. При назначении исследования кала на скрытую кровь требуется специальная подготовка пациента (иначе исследование может быть положительным у здорового). Для этого за 3 сут до исследования из рациона пациента должны быть исключены мясные блюда, некоторые фрукты и овощи, которые содержат много каталазы и пероксидазы (огурцы, хрен, цветная капуста), отменены аскорбиновая кислота, препараты железа, Аспирин♠ и другие нестероидные противовоспалительные средства. Для обнаружения скрытой крови в кале рекомендуется исследовать 3 пробы кала (по одной из 3 последовательных дефекаций), причем каждый раз берут пробы из двух разных мест каловой массы. При оценке результатов анализа даже один положительный результат следует рассматривать как положительный (и в тех случаях, когда правила подготовки пациента не соблюдались).

Для определения диагностической ценности теста на скрытую кровь в кале для ранней диагностики рака толстой кишки необходимо иметь представление об объеме кровотечений из опухоли. В среднем кровопотеря из опухолей слепой кишки и восходящей части поперечноободочной кишки составляет 9,3 мл/сут (от 2 до 28 мл/сут). При локализациях дистальнее печеночного изгиба кишки кровопотеря значительно меньше и составляет 2 мл/сут. Это различие, возможно, обусловлено большим размером опухолей проксимальной части толстой кишки. В среднем кровопотеря из аденоматозного полипа составляет 1,3 мл/сут вне зависимости от его локализации.

Реакции, используемые для выявления скрытой крови в кале, обладают различной чувствительностью. Реакция с бензидином выявляет только кровопотери, превышающие 15 мл/сут, поэтому дает очень много ложноположи-тельных результатов и в настоящее время не используется. Наиболее распространенным тестом для выявления пероксидазной активности в клинической практике выступает гваяковая проба. Обычно при проведении этого теста каловые массы наносят на фильтровальную бумагу, а затем к ним добавляют гваяковый реагент, уксусную кислоту и перекись водорода. В такой постановке метод очень чувствителен для выявления

230