Клиническая_лабораторная_диагностика_2019_А_А_Кишкун_2_е_изд_

Источник KingMed.info

Окончание табл. 2.26

2.5.2.5.4. Острые лимфобластные лейкозы

Классификация ОЛЛ (табл. 2.27), разработанная ФАБ, основана на разделении лимфобластных лейкозов по морфологическим особенностям бластов на три типа: микролимфобласты (L1); менее дифференцированные клетки (L2); большие клетки, напоминающие иммунобласты, идентичные опухолевым клеткам при лимфоме Беркитта (L3).

191

Источник KingMed.info

Таблица 2.27. Морфологические критерии франко-американо-британской классификации острого лимфобластного лейкоза

Вкостном мозге при ОЛЛ наблюдается выраженная лимфатическая инфильтрация, с редуцированным эритро- и тромбоцитопоэзом. Основная масса клеток периферической крови и костного мозга характеризуются небольшими размерами (9-14 нм) и округлой формой. Бласты более крупного размера имеют большое, расположенное в центре ядро с нежной хроматиновой структурой, занимающее почти весь объем клетки. В ядре определяется одна нуклеола. Цитоплазма имеет различную форму базофилии.

Большого практического значения разделение ОЛЛ на типы, в соответствии с ФАБклассификацией, не имеет. Для определения прогноза и выбора оптимальной тактики лечения ОЛЛ гораздо более важное значение имеет феноти-пическая классификация ОЛЛ. В основе фенотипической классификации ОЛЛ лежат представления о стадиях дифференцировки нормальных Т- и В-лимфо-цитов. В табл. 2.28 приведена классификация ОЛЛ, разработанная Европейской группой по иммунологической характеристике лейкемий.

Всоответствии с фенотипической классификацией выделяют четыре варианта Т-ОЛЛ. Все Т-ОЛЛ характеризуются экспрессией в цитоплазме или на мембране Т-лимфоцитов CD3 антигена (+). Про-Т-ОЛЛ (Т1) вариант имеет, кроме цитоплазматического CD3, лишь один мембранный пан-Т- маркер - CD7. Пре-Т-ОЛЛ (Т2) характеризуется дополнительной экспрессией еще одного или двух пан-Т-маркеров - CD2 и CD5 при отсутствии на мембране CD1 и CD3.

Таблица 2.28. Иммунологическая характеристика острого лимфобластного лейкоза

ОЛЛ Т-линии: CD3+ цитоплазматический или мембранный (большинство случаев ТдТ+, HLA DR-, CD34-, но эти маркеры не играют роли в диагностике и классификации)

ОЛЛ В-линии: CD19+ и/или CD79а+ и/или CD22+ цитоплазматический (экспрессия не менее двух пан-В-клеточных маркеров; большинство случаев ТдТ+, HLA DR+, зрелый В-ОЛЛ часто ТдТ-)

192

Источник KingMed.info

Для В-лимфоцитов на всех стадиях дифференцировки характерна экспрессия антигенов - CD19, CD22 и CD79а, которые подтверждают принадлежность лейкозных бластов к В-линии. ОЛЛ из В- лимфоцитов (предшественников) характеризуется также постоянной и высокой экспрессией антигенов гистосовместимости второго класса (HLA DR) и терминальной деоксинуклеотидилтрансферазы (ТдТ). Выделение четырех фенотипических вариантов В-ОЛЛ основано на экспрессии определенных маркеров, приведенных в классификации (common-В-ОЛЛ - CD10, пре-В-ОЛЛ - цитоплазматический IgM и т.д.).

2.5.2.5.5. Стадии острого лейкоза

Для определения тактики лечения и прогноза важное значение имеет выделение стадий острого лейкоза (табл. 2.29).

Начальная стадия острого лейкоза нередко диагностируется ретроспективно; чаще клиницист сталкивается с первым острым периодом заболевания (первая атака болезни), который характеризуется выраженным угнетением нормальных ростков кроветворения, высоким бластозом костного мозга, выраженными клиническими проявлениями.

Полная ремиссия - состояния, при которых в пунктатах костного мозга число бластных клеток не превышает 5%, или общее количество лимфоидных клеток менее 30%, из них бластных клеток менее 5%. Показатели периферической крови близки к норме. Возможны лейкопения не менее 1,5×109/л и тром-боцитопения не ниже 100×109/л при тенденции к увеличению числа гранулоцитов и тромбоцитов. Отсутствуют клинические признаки лейкемической инфильтрации печени, селезенки и других органов.

Неполная ремиссия характеризуется положительной динамикой заболевания на фоне проводимого лечения: число бластных клеток в костном мозге не более 20%, исчезновение бластов из периферической крови, ликвидация клинических проявлений нейролейкоза, неполное подавление внекостномозго-вых очагов лейкемической инфильтрации.

Таблица 2.29. Критерии оценки эффективности терапии острого лейкоза (Ковалева Л.Г., 1978)

Выздоровлением от острого лейкоза считают полную ремиссию на протяжении 5 лет и более.

Рецидив острого лейкоза - состояния, при которых отмечается нарастание числа бластных клеток в пунктате костного мозга (более 5%) и/или развитие внекостномозговых очагов кроветворения. Если у больного выявляют бластные клетки 5-10% при абсолютно нормальном анализе крови и нормальном соотношении ростков в пунктате костного мозга, то рецидив не

193

Источник KingMed.info

констатируется. В таких случаях спустя 1-2 нед проводят повторную пункцию, и, если бла-стоз в костном мозге сохраняется выше 5%, констатируется рецидив.

Терминальная стадия острого лейкоза характеризуется неэффективностью цитостатической терапии, и на этом фоне нарастают анемия, гранулоцитопе-ния, тромбоцитопения, увеличиваются опухолевые разрастания.

2.5.2.6. Хронические лейкозы

Хронический лейкоз - самая распространенная форма лейкемии среди взрослых. При хронических лейкозах нарушения кроветворения возникают за счет более зрелых клеток. Лейкозы могут протекать со значительным увеличением числа патологических клеток в периферической крови (лейкемическая форма), с умеренным увеличением (сублейкемическая форма), с нормальным (алейкемическая форма) или даже пониженным (лейкопеническая форма) содержанием лейкоцитов в крови. Заболевание начинается постепенно и характеризуется более длительным стадийным течением по сравнению с острыми лейкозами.

2.5.2.6.1. Хронический миелолейкоз

ХМЛ - опухоль, возникающая из полипотентной стволовой клетки, что обусловливает вовлечение в патологический процесс при этом заболевании клеточных элементов всех рядов гемопоэза. Подтверждением этого выступает наличие патогномоничной для ХМЛ аномальной Ph'-хромосомы почти во всех делящихся клетках миелопоэза (гранулоцитах, моноцитах, мегакариоцитах, эритрокариоцитах) при хроническом миелолейкозе (у 88-97% больных), но и лимфобластные кризы с обнаружением Ph'-хромосомы в бластных клетках. На долю хронического миелолейкоза приходится примерно 15-20% случаев от всех лейкозов. Заболевание встречается преимущественно у пациентов в возрасте 40-60 лет, но могут болеть лица любого возраста.

Клинические проявления заболевания связаны с развитием анемии. Характерны сильные ночные поты и потеря массы тела. Болезнь прогрессирует медленно в течение нескольких лет.

В течении ХМЛ выделяют три фазы.

1.Медленная, или хроническая, фаза ХМЛ обычно продолжается около 3 лет.

2.Фаза акселерации длится 1 - 1,5 года. При соответствующем лечении можно вернуть заболевание в хроническую фазу.

3.Финальная фаза ХМЛ - фаза быстрой акселерации или бластного криза (3-6 мес), которая обычно заканчивается смертью.

Несмотря на поражение всех ростков костного мозга, основным пролиферирующим ростком, характеризующимся безграничным ростом в хронической фазе ХМЛ, выступает гранулоцитарный. Повышенная продукция мегакариоцитов и эритрокариоцитов менее выражена и встречается реже.

Данному виду лейкоза свойственен главным образом лейкемический вариант течения. В хронической фазе число лейкоцитов в периферической крови варьирует от 20,0 до 500,0× 109/л с левым сдвигом лейкоцитарной формулы до миелоцитов, промиелоцитов и единичных миелобластов. Сумма промиелоци-тов и миелобластов <15%. Важный гематологический признак, появляющийся уже на ранних этапах болезни, - увеличение содержания базофилов, а также эозинофилов разной степени зрелости (базофильно-эозинофильная ассоциация). Если уровень незрелых форм (миелоцитов, метамиелоцитов) невелик, например 10-15% общего

194

Источник KingMed.info

числа гранулоцитов, то необходимо проводить дифференциальный диагноз с лейкемоидной реакцией миелоидного типа.

Хроническая фаза ХМЛ характеризуется гиперплазией костного мозга. Отмечается выраженное преобладание гранулоцитопоэза (лейкоэритробластиче-ское соотношение более 4:1). Среди гранулоцитов преобладают молодые формы - миелобласты, промиелоциты, миелоциты. В ранней стадии заболевания возможно сочетанное увеличение содержания эозинофилов и базофилов. Постепенно развивается угнетение эритропоэза. Количество мегакариоцитов в начале заболевания нормальное или даже повышенное. Морфология гранулоцитов при ХМЛ имеет следующие особенности: часто наблюдается либо обильная, либо очень скудная зернистость промиелоцитов и миелоцитов;

цитоплазма миелоцитов нередко проявляет признаки незрелости, отличаясь базофилией; иногда имеется диспропорция в развитии ядра и цитоплазмы; очень характерен анизоцитоз. Созревание клеток гранулопоэза нормальное. Резко снижено содержание ЩФ в большинстве зрелых лейкоцитов. Анемия не служит характерным признаком в первой фазе развития заболевания и в большинстве случаев появляется при прогрессировании процесса. Однако иногда уже с самого начала отмечаются субнормальные показатели содержания гемоглобина. Анемия нормоцитарная и нормохромная. В происхождении анемии нельзя исключить влияния гиперплазированной селезенки, а также скрыто протекающего гемолиза. Количество тромбоцитов в норме или чаще повышенное на протяжении большего периода заболевания, тромбоцитопения наступает в финальной фазе или в результате лечения химиопрепаратами. Мега-кариоциты малодольчатые до одноядерных микроформ, их число увеличено.

Фаза акселерации ХМЛ характеризуется тем, что с помощью прежней терапии уже не удается поддерживать стабильными клинико-гематологические показатели: появляется тенденция к постепенному увеличению числа лейкоцитов; снижаясь при увеличении дозы лечебного препарата, лейкоцитоз очень быстро нарастает при ее уменьшении. Увеличивается процент миелоцитов и метамиелоцитов в крови, иногда появляются единичные промиелоциты и бластные клетки, нередко отмечается гипертромбоцитоз (число тромбоцитов может возрастать до 1500-2000× 109/л и выше).

В финальной фазе ХМЛ приобретает черты злокачественной опухоли - мо-ноклоновая опухоль превращается в поликлоновую: появляется новая клеточная популяция (бластные элементы или большое число базофилов, моноцитов), которая постепенно приобретает черты все большего атипизма (увеличение размеров и уродливость ядер), происходит угнетение функционально нормальных ростков кроветворения, выход патологического кроветворения за пределы костного мозга.

Как проявление закономерности опухолевой прогрессии, в финальной фазе заболевания развивается так называемый бластный криз по типу острого лейкоза с характерной для последнего «бластной» картиной крови и костного мозга: >20% бластов в крови и костном мозге, бласты + промиелоциты - >30% в периферической крови и >50% в костном мозге. Клиническая картина заболевания носит черты острого лейкоза. Развиваются глубокая анемия, тромбоцитопения. Снижается число мегакариоцитов в костном мозге. В периферической крови появляются в большом количестве бластные клетки, в основном атипичной формы миелобласты, но могут быть и монобласты, эритронормо-бласты, недифферецируемые бласты и даже лимфобласты. Принадлежность клеток к тому или иному ряду устанавливается методом иммунофенотипирова-ния, около 1/3 кризов - лимфобластные.

195

Источник KingMed.info

Редко встречающиеся PhI-негативные (ювенильные) формы ХМЛ имеют аналогичную симптоматику, но отличаются более тяжелым и быстро прогрессирующим течением, наличием выраженного моноцитарного компонента.

Характерны спленомегалия, экстрамедуллярные лейкемические инфильтраты.

Факторы неблагоприятного прогноза: бласты в периферической крови >1%, в костном мозге >5%; базофилы + эозинофилы в периферической крови >15%; увеличение селезенки >6 см ниже реберной дуги; тромбоциты >700× 109/л; возраст >45 лет; аберрация кариотипа (кроме PhI- хромосомы). Важнейшие факторы прогноза - рост бластов в периферической крови и спленомегалия.

Критерии ремиссии при ХМЛ приведены в табл. 2.30.

Таблица 2.30. Критерии ремиссии при хроническом миелолейкозе

2.5.2.6.2. Сублейкемический миелоз

Миелофиброз, остеомиелосклероз, остеомиелофиброз, сублейкемический миелоз - синонимы единой болезни. Нарушение кроветворения происходит на уровне полипотентной стволовой клетки с вовлечением в процесс грануло-цитарного, эритроидного и мегакариоцитарного ростков. Заболевание развивается постепенно. В начале заболевания в крови можно обнаружить гипер-тромбоцитоз, иногда до нескольких тысяч (×109/л), повышение содержания гемоглобина и эритроцитов (эритремическая фаза болезни). В дальнейшем показатели красной крови снижаются, возникает анемия чаще нормохромного типа. Для миелофиброза характерны значительное увеличение селезенки, невысокий нейтрофильный лейкоцитоз (до 30,0×109/л) со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево до миелоцитов и промиелоцитов и повышением процента базофилов. Костный мозг в начале заболевания клеточный, затем беднеет. Обнаруживается фиброз, иногда выявляют элементы костной ткани. Наиболее показательна трепанобиопсия.

Как и ХМЛ, сублейкемический миелоз примерно в 20% случаев может переходить в терминальную фазу с развитием бластного криза и угнетением нормальных ростков кроветворения.

2.5.2.6.3. Эритремия

Эритремия (истинная полицитемия) представляет собой опухоль кроветворной ткани с относительно доброкачественным течением. Нарушение кроветворения происходит на уровне

196

Источник KingMed.info

клетки-предшественницы миелопоэза. Основной субстрат опухоли - зрелые эритроциты, но при гиперплазии всех трех ростков кроветворения может быть повышено содержание гранулоцитов и тромбоцитов.

Эритремия характеризуется тотальной гиперплазией клеточных элементов костного мозга, особенно эритроцитарного ростка. Способность дифференциовки до зрелых форм сохраняется.

Впериферической крови отмечается пан-цитоз - увеличение показателей красной крови в сочетании с лейкоцитозом (нейтрофилезом) и тромбоцитозом.

Степень увеличения показателей красной крови зависит от продолжительности заболевания. Повышается содержание гемоглобина (обычно в пределах 180-220 г/л) и эритроцитов (6,8-8,0× 1012/л), сопровождающееся нарастанием показателя гематокрита, повышением вязкости крови и уменьшением СОЭ вплоть до полного прекращения оседания, нарушением реологии, замедлением кровотока, стазами. Число лейкоцитов обычно возрастает до 9,0-15,0× 109/л, в отдельных случаях (главным образом при наличии миелоидной метаплазии селезенки) лейкоцитоз может достигать довольно высокого уровня (50,0× 109/л и выше). Лейкоцитарная формула часто характеризуется нейтрофилезом и палочкоядерным сдвигом, иногда небольшой эозинофили-ей. Количество тромбоцитов также увеличивается, в некоторых случаях весьма значительно (свыше 1000×109/л). Эритремия с высоким тромбоцитозом протекает более тяжело, чаще дает сосудистые осложнения. В развернутой картине болезни, особенно при вступлении в стадию миелоидной метаплазии селезенки, фиксируют качественные изменения в клетках красного и белого рядов: полихромазию, анизоцитоз, базофильную пунктацию эритроцитов, нормобластоз и токсическую зернистость нейтрофилов. Стернальная пункция при эритремии не дает полного представления об интенсивности кроветворения, поскольку пунктат оказывается сильно разведенным периферической кровью. Лейкоэритробластическое отношение за счет преимущественного увеличения эритроцитарного ростка снижается, возрастает количество мегакариоцитов. Более ценен метод трепанобиопсии кости, позволяющий выявить типичное для этого заболевания уменьшение жировой ткани, гиперплазию всех трех ростков (панмиелоз), значительное увеличение размера ме-гакариоцитов и повышенную отшнуровку пластинок. В конечной стадии заболевания развивается вторичный миелофиброз или в результате опухолевой прогрессии - бластный криз (чаще по типу острого миелобластного лейкоза), гематосаркома.

2.5.2.6.4. Хронический лимфолейкоз

Вклиническом плане ХЛЛ, промиелоцитарный лейкоз и волосатоклеточ-ный лейкоз принято рассматривать как отдельные морфологические и клини-копатологические единицы, требующие различных терапевтических подходов.

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) - наиболее часто встречающаяся форма гемобластозов, зрелоклеточная опухоль иммунокомпетентной системы. На его долю приходится около 30% всех случаев лейкоза. Лейкозные клетки при хроническом лимфолейкозе происходят из одного предшественника и представляют собой моноклоновую пролиферацию. Клеточный субстрат болезни состоит из морфологически зрелых лимфоцитов, в основном В-лимфоцитов (около 95%), реже Т-лимфоцитов. Особенностью лимфоцитов при хроническом лимфолейкозе выступает их функциональная неполноценность, нарушение механизма антителообразования, что способствует возникновению у больных различных инфекционных осложнений.

Заболевание встречается почти исключительно у лиц старше 50 лет. Около 25% больных на момент установления диагноза не предъявляют никаких жалоб. Заболевание обнаруживают случайно при проведении общего анализа крови у пациента.

197

Источник KingMed.info

Болезнь прогрессирует медленно на протяжении нескольких лет. Терминальная стадия ХЛЛ характеризуется инфекционными осложнениями, истощением, геморрагическим синдромом и анемией.

ХЛЛ не однороден. По морфологическим признакам различают следующие подтипы В- хронического лимфолейкоза: мелкоклеточный (типичный), более 90% лейкозных клеток представлены малыми лимфоцитами; пролимфоцитар-но-лимфоцитарный (менее 90% малых лимфоцитов, более 10%, но менее 55% пролимфоцитов); смешанно-клеточный (менее 90% малых лимфоцитов, более 10% больших и менее 10% пролимфоцитов). У ряда больных В- хронический лимфолейкоз может трансформироваться в другие, более злокачественные лимфопролиферативные заболевания: синдром Рихтера (диффузная крупноклеточная, иммунобластная лимфома) у 3-10% больных; пролимфоцитарный лейкоз (у 5-10%); острый лимфолейкоз (у 2%); плазмоклеточный лейкоз, миелом-ную болезнь.

Т-клеточный фенотип представлен редко встречающимся Т-клеточным вариантом.

В клиническом и прогностическом плане очень важно установить принадлежность лейкемических клеток к Т- или В-фенотипам, так как Т-клеточные формы ХЛЛ имеют более агрессивное течение и трудно поддаются лечению.

Наиболее характерный вариант течения ХЛЛ - лейкемический (число лейкоцитов от 10,0 до 150,0× 109/л). Однако в ряде случаев ХЛЛ, доказанный стер-нальной пункцией, от начала и до конца болезни протекает с лейкопенией (1,5-3,0×109/л). При развернутой картине лимфолейкоза содержание лимфоцитов доходит до 80 и даже 99% (при более тяжелом течении). Большинство клеток представлены зрелыми лимфоцитами, часто их микро- и мезогенера-циями, но могут обнаруживаться пролимфоциты (5-10%), реже – единичные лимфобласты. Увеличение содержания этих форм обычно свидетельствует об обострении процесса. Характерным для ХЛЛ выступает присутствие в мазках крови клеточных теней (тени Боткина-Гумпрехта); нередко встречаются также клетки Ридера (лимфоциты, имеющие почкообразное или двудольчатое ядро). Красная кровь в начальной стадии заболевания страдает мало, однако с течением времени развивается анемия, возможны аутоиммунные гемолитические кризы, связанные с образованием антител против собственных эритроцитов. Тромбоцитопения обычно появляется тогда, когда в костном мозге обнаруживают массивную лимфоидную инфильтрацию. Однако в ряде случаев тромбоцитопения возникает рано, что обусловлено тем же иммунологическим механизмом, что и развитие гемолитической анемии и лейкопении. В пунктате костного мозга преобладают лимфоциты, содержание гранулоцитов и эритро-нормобластов резко снижено. В тяжелых случаях уже с самого начала болезни костный мозг содержит до 50-60% лимфоцитов. В более поздних стадиях, а также в терминальной фазе болезни обнаруживается тотальная лимфатическая метаплазия костного мозга (95-98%). При появлении аутоиммунной гемолитической анемии картина пунктата может меняться, так как в ответ на гемолиз увеличивается количество эритроидных клеток. По диагностической ценности стернальная пункция превосходит биопсию и пункцию лимфатического узла, при которой характер гиперплазии лимфоидной ткани не всегда можно установить. Признаки опухолевой прогрессии с выходом патологических клеток из-под контроля цитостатических препаратов могут не наблюдаться на протяжении всей болезни. Терминальный бластный криз редок (в 1-4% случаев), чаще отмечается выраженный опухолевый рост лимфатических узлов (но и этот переход сравнительно редок при ХЛЛ). Терминальная стадия характеризуется инфекционными осложнениями, истощением, иммунным геморрагическим синдромом и анемией.

198

Источник KingMed.info

При Т-клеточном варианте ХЛЛ лейкемические лимфоциты имеют полиморфные уродливые ядра, грубый хроматин, в некоторых клетках выявляют крупные азурофильные гранулы. Такие клетки при цитохимическом исследовании характеризуются высокой активностью кислой фосфатазы, α-нафтила-цетатэстеразы; по иммунологическим параметрам они чаще всего имеют фенотип CD4+, CD8-, реже CD4+, CD8+ и крайне редко CD4-, CD8+. Течение заболевания чаще быстро прогрессирующее, с возможным переходом в бластный криз, но может быть и доброкачественным.

Предложено несколько классификаций ХЛЛ по стадиям развития заболевания. В классификации RAI (1975) выделяют нулевую стадию только с лимфоцитозом в крови и костном мозге, и последующие 4 стадии, отражающие распространение процесса по лимфатическим узлам, селезенке и печени. К последним стадиям относятся процессы с цитопенией (анемией, тромбоци-топенией) независимо от лимфатической инфильтрации органов.

•Стадия 0. Лимфоцитоз в периферической крови >15,0× 109/л, в костном мозге >40%.

•Стадия I. Стадия 0 с увеличением лимфатических узлов.

•Стадия II. Стадия 0 с увеличением лимфатических узлов - или без стадии I с гепато- и/или спленомегалией.

•Стадия III. Стадия 0 с увеличением лимфатических узлов - или без стадии I или II с анемией (гемоглобин <110 г/л).

•Стадия IV. Стадия 0 с или без стадии I, II, III, с тромбопенией (тромбоциты <100,0× 109/л).

По Международной системе ХЛЛ делится на стадии А, В и С. Первые две стадии соответствуют процессу, распространенному по трем (А) и более (В) лимфатическим полям - лимфатические узлы всех периферических групп, селезенка, печень, а третья (С) - процессу с цитопенией (анемия, тромбоцитопения).

•А. Лимфоцитоз в периферической крови >4,0×109/л, в костном мозге >40%. Гемоглобин 100 г/л, тромбоциты×>100,0×109/л, распространение процесса - до двух регионов увеличенных лимфатических узлов (шейные, подмышечные, паховые, печень, селезенка).

•В. Гемоглобин >100 г/л, тромбоциты >100,0×109/л, распространение процесса - более трех областей увеличенных лимфатических узлов.

•С. Гемоглобин <100 г/л, и/или тромбоциты <100,0× 109/л, независимо от регионов увеличенных лимфатических узлов.

При пролимфоцитарном лейкозе в периферической крови и костномозговом пунктате преобладают (более 55%) пролимфоциты. Патологические клетки у 75-80% больных имеют В- клеточный фенотип, которые по своим иммунологическим характеристикам являются более зрелыми лимфоидными элементами, чем лимфоциты при типичном В-ХЛЛ. У 20-25% больных клетки имеют Т-клеточный фенотип, в таких случаях заболевание протекает более тяжело, с выраженным лейкоцитозом, быстро прогрессирует, терапия малоэффективна.

2.5.2.6.5. Волосатоклеточный лейкоз

Волосатоклеточный лейкоз - редкий вариант хронического лейкоза, выступает самостоятельной нозологической единицей и в настоящее время не рассматривается как один из клиникоморфологических вариантов ХЛЛ. Морфологическим субстратом заболевания являются мононуклеары среднего или большого размера. Цитоплазма лейкемических клеток с неровными

199

Источник KingMed.info

краями, в типичных случаях обрывчата, имеет отростки или ворсинки. Однако могут встречаться клетки с более четкими очертаниями. Для волосатоклеточного лейкоза характерны анемия, лейкопения и тромбоцитопения. Сублейкемические и особенно лейкемические формы встречаются редко. В периферической крови увеличено количество лимфоцитов, среди которых встречаются клетки с отросчатой, ворсистой цитоплазмой («волосатые»), дающие высокую активность кислой фосфатазы, не ингибирующейся тартратом натрия. В пунктате костного мозга обнаруживается инфильтрация лейкемическими клетками с заметным угнетением нормального кроветворения. Диагноз устанавливается на основании обнаружения в костном мозге не менее 10% патологических («волосатых») клеток. Заболевание течет медленно, часто наблюдаются инфекционные осложнения.

Лейкемические клетки при волосатоклеточном лейкозе в большинстве случаев относятся к В- фенотипу, в отдельных случаях они несут маркеры В- и Т-клеток.

Взаимосвязь болезней стволовых клеток и возможные направления их трансформации представлены на рис. 2.11. Переходы, отмеченные на схеме сплошными стрелками, относятся к частым (встречаются в 10% случаев и чаще), пунктирными стрелками - к редким (встречаются в отдельных случаях).

Рис. 2.11. Болезни стволовых клеток, их взаимосвязи и возможные направления трансформации (схема)

200