Клиническая_лабораторная_диагностика_2019_А_А_Кишкун_2_е_изд_

Источник KingMed.info

11.В случае если почему-либо кровь перестает поступать в вакуумную пробирку, иглу необходимо подвигать взад-вперед. Обычно это действие улучшает ток крови в вакуумную пробирку. Затем иглу следует повернуть наполовину оборота, а жгут, если он был затянут очень туго, ослабить. Повторный прокол этой же вены весьма болезнен, поэтому делать это не рекомендуется. Если ни одна из перечисленных процедур не помогла, то иглу надо вынуть и искать другое место для венепункции.

12.Когда две попытки венепункции не удались, необходимо позвать на помощь более опытных специалистов для взятия крови. В любом случае обязательно следует сообщить об этом лечащему врачу и сделать запись в рабочем журнале.

13.Как только кровь получена, на место пункции над иглой кладут стерильный марлевый тампон и осторожно извлекают иглу вместе с держателем, слегка нажимая тампоном на место пункции во время извлечения иглы. На тампон и кожу наклеивают полоску липкой ленты, и пациент сгибает руку в локте, чтобы прижать тампон (на 10 мин). Если необходимо, на место пункции накладывают давящую повязку, чтобы не образовалась гематома.

14.Вакуумные пробирки с пробами крови размещают в штативе.

15.Иглу вместе с держателем помещают в специальный контейнер для использованных игл.

16.Все вакуумные пробирки снабжаются этикетками, где должны быть указаны Ф.И.О. пациента, номер истории болезни, отделение, палата, дата и время взятия крови, подпись процедурной сестры. Этикетки с необходимыми данными о пациенте никогда не следует заполнять заранее, так как при большом количестве проб их очень легко перепутать.

17.Использованные для венепункции материалы и предметы одноразового использования помещают в соответствующие контейнеры для отходов.

Техника проведения венепункции и взятия проб крови с использованием вакуумных систем представлена на рис. 1.13.

В случае, когда у одного пациента кровь берется в несколько пробирок, необходимо соблюдать правильную последовательность их заполнения для предотвращения возможной перекрестной контаминации пробы реагентами из других пробирок. Последовательность заполнения пробирок приведена в табл. 1.8.

Сразу после заполнения и извлечения из держателя вакуумную пробирку нужно аккуратно перевернуть несколько раз (количество раз определяется типом наполнителя) на 180° для смешивания пробы с наполнителем (см. табл. 1.8). В плохо перемешенной пробе образуются микросгустки, ведущие к искажению результатов исследований, а также к поломкам лабораторных анализаторов вследствие закупорки пробозабирающих зондов. Пробу ни в коем случае нельзя трясти: это может вызвать коагуляцию и гемолиз.

71

Источник KingMed.info

Рис. 1.13. Методика взятия крови с использованием системы «Вакутейнер»

Таблица 1.8. Последовательность заполнения вакуумных пробирок и число перемешиваний при взятии проб крови

1.2.3.3.2. Взятие крови через сосудистый катетер

Если в вене стоит катетер, можно брать кровь через него, чтобы не делать отдельной венепункции. Но делать это рекомендуется не чаще одного раза в сутки из-за опасности

72

Источник KingMed.info

инфицирования катетера. При взятии крови через катетер первые 5-8 мл крови необходимо слить, чтобы предотвратить риск смешивания образцов крови с жидкостями, которые были введены по этому катетеру ранее. Взятие крови должно производиться очень тщательно из-за возможности разбавления крови вливаемыми больному растворами, что может повлечь за собой искажение результатов исследований.

1.2.3.3.3. Методика взятия крови из артерии

Артериальную кровь берут для исследования содержания в ней О2, СО2 и определения рН. Пункция артерии технически более сложна, чем пункция вены. Большое кровяное давление в артерии затрудняет остановку кровотечения, создает условия для образования гематомы. Для получения артериальной крови используют пункцию лучевой, плечевой или бедренной артерии. Место пункции не должно иметь раздражения кожи, отека, располагаться вдалеке от имеющейся раны, артериовенозного шунта или фистулы.

Пункция артерии - довольно болезненная процедура. Пациенты могут жаловаться на значительный дискомфорт, связанный с пункцией: боль, чувство набухания или чувство размягчения в области пункции, спазм мышц или судороги.

Предпочитают брать кровь из лучевой или плечевой артерии. Бедренная артерия больше по диаметру, и ее легче пунктировать, но нужно помнить, что у пожилых пациентов кровотечение из нее после пункции бывает дольше и интенсивнее, чем из лучевой или плечевой. Кроме того, кровотечение из бедренной артерии можно вовремя не заметить из-за того, что больной накрыт одеялом. Лучевую артерию пунктировать сложнее, но осложнений при этом бывает меньше. При использовании для пункции лучевой артерии надо проверить способность выбранной конечности к коллатеральному кровообращению. Для этого проводят тест Аллена: пациент поднимает руку до вертикального положения, врач пережимает лучевую и локтевую коллатеральную артерии одновременно, т.е. лишает руку кровоснабжения. Рука бледнеет (белеет), после чего ее опускают и снимают давление с локтевой артерии. Если кровоток достаточен (рука розовеет), то можно пунктировать радиальную артерию, т.е. если при пункции затромбируется лучевая артерия, то кровоснабжение конечности будет обеспечено по локтевой. При отрицательном тесте Аллена (рука не розовеет) для пункции используют лучевую артерию на другой руке.

В дальнейшем все действия выполняют в определенной последовательности.

1.Определяют место пунктируемой артерии по ее пульсации. Участок прокола кожи обрабатывают 70%-ным водным раствором изопропанола, а затем раствором йода.

2.Можно провести местную анестезию, но обычно этого не требуется. Пункция артерии без анестезии дает более точные результаты при определении рСО2 и рН.

3.Для пункции используют специальную иглу и гепаринизированный мо-новетт с бесцветной маркировкой и оранжевым колпачком. Колпачок снимают и на моноветт надевают иглу. Игла должна пройти кожу под углом 45-60° (90° для бедренной артерии) медленно и осторожно.

4.Как только игла вошла в артерию, кровь начинает пульсовыми толчками поступать в моноветт, заполняя его полностью (2 мл).

5.После того как моноветт наполнился, иглу вместе с ним удаляют, отсоединяют иглу, а на ее место надевают оранжевый колпачок, чтобы изолировать кровь от воздуха. Осторожно вращают моноветт для смешивания крови с гепарином. Моноветт помещают в воду со льдом, чтобы

73

Источник KingMed.info

сократить потребление кислорода лейкоцитами крови. Иглу сбрасывают в контейнер для отходов.

6.На место пункции помещают стерильный тампон, придавливая его большим пальцем правой руки минимум 2 мин (лучше на 5 мин).

7.Взятый материал немедленно доставляют в лабораторию.

1.2.3.4. Критерии оценки качества взятых проб крови

Важным моментом для получения достоверных результатов лабораторных исследований выступает оценка качества полученных проб перед их транспортировкой в лабораторию. Критерии оценки качества взятых проб крови приведены ниже.

1.Пациент правильно подготовлен к взятию крови. Лекарства были исключены, если это возможно.

2.Необходимые для исследования пробы взяты у правильного пациента и правильно промаркированы (этикеткой). Неправильно маркированный или немаркированный материал, доставленный в лабораторию, не принимается (выбрасывается). При перепроверке идентификации пациента возможны новые ошибки, особенно если она проводится через пациента (т.е. «Брали ли у Вас кровь? На какие анализы? Кто брал?»). Это недопустимо, так как наносит пациенту психологическую травму и подрывает его доверие к данному лечебному учреждению.

3.Правильно ли выбран антикоагулянт, консервант? Достаточно ли взято крови?

4.Наличие гемолиза, если возможно.

5.Взята ли кровь натощак? Действительно ли она взята натощак?

6.Соблюдены ли временные параметры при взятии проб: вовремя ли они взяты? Вовремя ли они отправлены в лабораторию?

При взятии крови на исследования важно знать максимальные нормы крови (особенно у детей), которые можно брать у пациента за один раз и за все время госпитализации. Незнание таких норм врачами-клиницистами может в конечном счете (при частых и обширных исследованиях) привести к развитию у пациента изменений в показателях крови (снижение гемоглоби-

на, гематокрита, эритроцитов и др.) без влияния патологического процесса. Максимальные нормы взятия крови за один раз и за все время госпитализации у детей до 14 лет приведены в табл. 1.9. У взрослых пациентов рекомендуется брать вдвое больше крови, чем необходимо для выполнения лабораторных анализов.

Таблица 1.9. Максимальные нормы взятия крови за один раз и за все время госпитализации у детей до 14 лет

74

Источник KingMed.info

1.2.3.5. Осложнения и возможные затруднения при взятии крови

Обморок. Чтобы избежать этого осложнения и его последствий, лучше брать кровь, когда пациент находится в положении лежа.

Гематома. Если начинает появляться гематома, необходимо сразу снять жгут и вынуть иглу из вены, после чего наложить давящую повязку на место пункции.

Петехии. Обычно это следствие нарушения свертывающей системы крови, поэтому специалист, производящий венепункцию или взятие крови из пальца, должен быть готов к тому, что кровотечение из прокола будет длительным. Таким пациентам обязательно нужно накладывать давящую повязку.

Отек. Лучше не брать кровь там, где имеются отеки, иначе межтканевая жидкость попадет в кровь и результаты исследования будут искажены.

Ожирение. У людей с ожирением обычно трудно найти вену и произвести ее пункцию. При заборе крови в нее может попасть много межтканевой жидкости и активаторов свертывания крови (тканевый тромбопластин).

Поврежденные и склерозированные вены бывают у пациентов после многократных венепункций (внутривенные введения лекарств). При заборе крови на исследования нужно избегать таких вен.

Гемолиз. Причинами гемолиза могут быть: слишком тонкая игла для венепункции, очень быстрые движения поршня шприца, неаккуратное (быстрое) переливание крови из одной емкости в другую, очень интенсивное перемешивание (встряхивание), длительное наложение жгута (более 2 мин). Необходимо помнить, что одной из причин гемолиза может быть физиологическая ненормальность эритроцитов, о чем необходимо предупредить лабораторию.

Гемоконцентрация. Причинами этого осложнения выступают: длительное наложение жгута, массаж и сжимание места взятия крови, склерозированные или окклюзированные вены. Спавшиеся вены - обычно небольшие вены, из которых хотят слишком быстро забрать («выкачать») кровь шприцем.

Тромбоз вен после пункции обычно возникает у пациентов со склонностью к гиперкоагуляции, а также может появиться при повторных пункциях в одном и том же месте.

Инфекционные осложнения возникают при нарушении правил асептики и антисептики.

1.2.3.6. Типичные ошибки при взятии проб крови

Наиболее часто встречающиеся ошибки при взятии проб крови можно разделить на 3 типа:

75

Источник KingMed.info

1)ошибки на этапе подготовки к взятию крови;

2)ошибки при проведении процедуры взятия крови;

3)ошибки при подготовке отобранных проб к отправке в лабораторию и нарушении температурного, светового режима хранения, условий и времени транспортировки.

Ошибки первого типа могут быть обусловлены факторами, связанными с пациентом (несоблюдение правил подготовки) и действиями медицинской сестры. Типичные ошибки, которые допускают медицинские сестры, связаны с неправильной идентификацией пациента и неверным выбором приспособлений (пробирок) для взятия проб крови.

Ошибки при проведении процедуры взятия крови состоят в том, что медицинские сестры после наложения жгута нередко просят пациента поработать кистью рук. Это грубая ошибка, которая может привести к искажению целого ряда биохимических показателей у больного. Переливание крови из шприца в пробирку под давлением поршня тоже выступает типичной ошибкой, результатом которой бывает гемолизированная проба.

Гемолиз может оказать существенное влияние на качество результатов лабораторных анализов. Гемолиз - высвобождение компонентов клеток крови в плазму/сыворотку. Наличие гемолиза нередко можно распознать по появлению красноватого окрашивания плазмы/сыворотки после центрифугирования, связанного с высвобождением гемоглобина из эритроцитов. Однако отсутствие красной окраски не всегда исключает наличие гемолиза, поскольку гемоглобин видим невооруженным глазом при уровне примерно 0,3 г/л и выше. Кровь состоит из клеток и плазмы. Многие компоненты, которые определяют при проведении лабораторных анализов, содержатся в более высокой концентрации в клетках крови. В связи с этим гемолиз может оказывать существенное влияние на многие лабораторные показатели (рис. 1.14). Влияние гемолиза на результаты лабораторных тестов может быть обусловлено следующими механизмами:

- высвобождение повышенных концентраций внутриклеточных компонентов в плазму/сыворотку;

76

Источник KingMed.info

Рис. 1.14. Влияние гемолиза на уровень и активность различных лабораторных показателей в зависимости от концентрации гемоглобина в сыворотке

- оптическая интерференция, вызванная цветом гемоглобина (может менять окраску в процессе хранения); - влияния внутриклеточных компонентов на механизм реакции проводимого исследования (химическая, биологическая, иммунологическая интерференция; например, высвобождающаяся из клеток крови адени-латкиназа оказывает влияние на стандартные методы определения КК). Для получения достоверных результатов лабораторных исследований следует предотвратить возникновение гемолиза. Однако гемолиз может происходить не только в пробирке (in vitro) при нарушении процедуры взятия крови, но и в организме пациента

(in vivo) вследствие заболевания. Гемолиз in vivo и in vitro может быть установлен путем сравнения различных проб одного и того же пациента или определением чувствительных лабораторных маркеров гемолиза in vivo (например, гаптоглобина) и анализом клинической информации. При подозрении на гемолиз in vivo необходимо проконсультироваться с лечащим врачом. Гемолиз in vitro можно предотвратить путем стандартизации и правильного выполнения процедур преаналитического этапа (стандартные иглы и фирменные приспособления для взятия крови, соблюдение техники взятия и времени доставки проб крови, использование плазмы вместо сыворотки). Источником интерференции также может быть лизис тромбоцитов и гранулоцитов.

В случае установления гемолиза пробы не должны подвергаться исследованию, о чем необходимо сообщить лечащему врачу для решения вопроса о повторном взятии крови. Если новая проба крови не может быть получена, клиницист должен быть проинформирован относительно возможной степени искажения результатов анализа.

Наиболее существенными причинами нарушения качества проб крови и другого биоматериала выступают следующие: - метаболизм клеток крови; - испарение/сублимация; - химические реакции; - обсеменение микроорганизмами; - осмотические процессы; - воздействие света; - диффузия газов.

77

Источник KingMed.info

Мутность проб крови также нередко встречается в клинической практике. Мутность плазмы и сыворотки в той или иной степени бывает обусловлена в основном повышенным содержанием хиломикронов (ХМ), липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) или тех и других в крови пациента. Поскольку степень гиперлипидемии может оказать существенное влияние на результаты определения липидов и других лабораторных показателей через механизмы интерференции, то мутность необходимо рассматривать как искажающий фактор, влияние которого следует, насколько это возможно, избегать. Причинами неправильных результатов анализов мутных проб могут быть:

-негомогенность плазмы и сыворотки (высокая концентрация липидов в верхнем слое, которая в результате вытеснения воды может привести к мнимо низкой концентрации электролитов и метаболитов);

-вытеснение воды липидами до 10% объема (причина более высокой концентрации натрия и калия при определении на ионоселективных анализаторах);

-интерференция за счет мутности (ведет к поглощению света на всех длинах волн при фотометрировании); - физико-химическая интерференция (повышенный уровень липопротеинов снижает доступность для антител, используемых в различных методиках исследования, искажает результаты электрофоретических и хроматографических методов). При выраженной мутности ее можно установить невооруженным глазом. При неявно выраженной мутности ее выявляют путем фотометрирования при длине волны 660-700 нм. Степень интерференции по отношению к каждому методу исследования можно оценить количественно, добавляя материал пробы пациента с мутностью к прозрачной пробе с последующим определением концентрации в каждой пробе отдельно. В случае если мутная проба оказывает влияние на результат анализа, ее можно устранить с помощью ультрацентрифугирования.

В каждом случае сведения о степени мутности проб должны быть отражены в бланке результата анализа.

Для нивелирования этих последствий необходимо придерживаться следующих полезных рекомендаций:

-быстрая доставка проб в лабораторию улучшает достоверность результатов лабораторных исследований; - пробы сохраняются лучше при более низких температурах хранения (за некоторым исключением; например, цельную кровь не следует хранить в холодильнике);

-пробы крови всегда должны храниться в закрытом виде даже в холодильнике (испарение);

-использование одноразовых фирменных приспособлений существенно снижает воздействие неблагоприятных факторов на качество проб;

-разделительные гели позволяют оставлять сыворотку в первичных пробирках;

-избегайте встряхивания проб при транспортировке, так как это повышает риск гемолиза;

-всегда храните пробирки с кровью в вертикальном положении (процесс свертывания ускоряется);

-избегайте хранения проб с цельной кровью;

-гликолиз оказывает влияние на стабильность в пробах глюкозы, лакта-та, рН, поэтому используйте ингибиторы гликолиза;

78

Источник KingMed.info

-избегайте воздействия света на пробы (снижает уровень билирубина, витамина C, порфиринов, КК и фолиевой кислоты);

-использование плазмы для биохимических исследований имеет ряд преимуществ перед сывороткой - больший выход материала для исследования, реже возникает гемолиз и тромбоцитолиз, результаты исследований более точно отражают состояние in vivo; однако плазму нельзя подвергать электрофорезу, антикоагулянты могут ингибиpoвaть активность ряда ферментов; - для исследования определенных аналитов (электрофорез липопро-теинов, определение аполипопротеина А1, аполипопротеина В, ЛПНП) сыворотка не должна замораживаться; - после проведения исследований храните пробы в таких условиях, чтобы в случае необходимости можно было подтвердить результаты, проверить идентичность проб или провести дополнительные тесты. Превышение времени наложения жгута при взятии проб крови еще одна типичная ошибка. Об этом свидетельствуют данные, приведенные в табл. 1.10 и на рис.

1.15.

Таблица 1.10. Влияние длительности наложения жгута при венепункции на результаты анализов

Частой ошибкой этого типа выступает несоблюдение правильного соотношения кровь/антикоагулянт в результате неполного заполнения кровью пробирки с антикоагулянтом. Эта ошибка - критичная при определении показателей, используемых для оценки свертывающей системы крови (например, АЧТВ). При взятии проб для общего анализа крови увеличение концентрации ЭДТА, обусловленное частичным заполнением пробирки, приводит к ложным результатам количественных (заниженные количества эритроцитов, лейкоцитов, величины гематокрита) и морфологических (вследствие изменения окраски) характеристик клеток крови.

Нередко грубейшей ошибкой выступает недостаточно тщательное перемешивание проб крови с антикоагулянтом. Следствия данного нарушения всегда необратимы. Пробы вследствие образования сгустка не подлежат исследованию. Однако, помимо невозможности исследования пробы, в пробирке могут образовываться микросгустки, которые не видны невооруженным глазом и при попытке выполнения анализа могут стать причиной выхода из строя автоанализатора.

Типичные ошибки третьего типа наиболее часто включают превышение установленного времени доставки проб крови в лабораторию.

79

Источник KingMed.info

Рис. 1.15. Изменение концентрации общего белка и активности лактатдегидрогеназы в сыворотке при наложении жгута в течение 15 мин

1.2.4. Сбор других видов биоматериала для лабораторных исследований

Многообразие видов биоматериала и особенностей его сбора требует от врача профессиональных знаний в этой области, для того чтобы в простой и ясной форме объяснить их пациенту. Для получения качественных результатов исследования должны быть стандартизированы не только взятие крови, но и сбор других видов биоматериала и изложены в виде утвержденных главным врачом ЛПУ инструкций.

1.2.4.1. Пробы мочи

Лабораторное исследование мочи - один из наиболее распространенных видов анализа. Несмотря на кажущуюся простоту сбора проб мочи, эта процедура требует особого внимания со стороны медицинской сестры.

Сбор и консервирование мочи должны быть строго стандартизованы в виде утвержденной инструкции, в которой излагаются порядок и последовательность процедуры. Для сбора мочи используют пластиковые контейнеры с завинчивающимися крышками и нанесенной градуировкой, стерильные или нестерильные, вместимостью 200 мл, 2,5 и 4 л, из прозрачного и непрозрачного пластика или стекла.

В клинической практике проводят химическое, микроскопическое и бактериологическое исследование мочи. Наиболее часто используют 5 способов сбора мочи:

- сбор мочи в середине мочеиспускания (разовая моча); - сбор утренней порции мочи;

80