Клиническая_лабораторная_диагностика_2019_А_А_Кишкун_2_е_изд_

Источник KingMed.info

Количество лейкоцитов в крови зависит от скорости притока клеток из костного мозга и скорости выхода их в ткани. Увеличение количества лейкоцитов в периферической крови выше 10,0×109/л называют лейкоцитозом, уменьшение - ниже 4,0×109/л - лейкопенией. При этом увеличение или уменьшение числа лейкоцитов в крови может быть оценено и в отношении отдельных их видов лейкоцитов - нейтрофилов, эозинофилов, базофилов, моноцитов и лимфоцитов.

Современные гематологические анализаторы подсчитывают как общее количество лейкоцитов, так и отдельные виды лейкоцитов и выражают их в абсолютных и относительный значениях. Если гематологический анализатор не считает раздельно отдельные виды лейкоцитов, то определить абсолютное содержание отдельных видов лейкоцитов в единице объема крови можно по данным подсчета лейкоцитарной формулы с использованием следующего рассчета:

[А (%) × общее количество лейкоцитов (×109/л)]÷100%, где А - содержание определенного вида лейкоцитов, %.

Например, увеличение процентного содержания лимфоцитов (60% получают при подсчете лейкоцитарной формулы) при сниженном общем количестве лейкоцитов (2,0× 109/л) означает относительный лимфоцитоз, так как абсолютное число этих клеток (1,2× 109/л) в пределах нормальных колебаний.

Для лейкоцитоза (лейкопении) не характерно пропорциональное увеличение (уменьшение) числа лейкоцитов всех видов; в большинстве случаев имеется увеличение числа (уменьшение) какого-либо одного типа клеток, поэтому применяют термины «нейтрофилез», «нейтропения», «лимфоцитоз», «лимфо-пения», «эозинофилия», «эозинопения» и т.д.

Нейтрофилы. Благодаря способности нейтрофилов к фагоцитозу, их принято считать вторым после кожи и слизистых оболочек защитным барьером организма. Поэтому количество нейтрофилов в крови выступает своебразным индикатором, отражающим особенности состояния организма больного. Рефе-рентные величины содержания нейтрофилов в крови приведены в табл. 2.12.

Таблица 2.12. Референтные показатели содержания нейтрофилов (абсолютное и относительное процентное количество) в крови (Тиц Н., 1997)

Нейтрофилез (нейтрофилия) - увеличение содержания нейтрофилов выше 8,0×109/л. Нейтропения - уменьшение содержания нейтрофилов в крови ниже 1,5 × 109/л.

Эозинофилы. Эозинофилы, наряду со способностью к фагоцитозу, благодаря наличию в гранулах вещества, обладающего антигистаминной активностью, выполняют

151

Источник KingMed.info

дезинтоксикационную функцию в аллергическом процессе. Референтные величины содержания эозинофилов в крови приведены в табл. 2.13.

Таблица 2.13. Референтные величины содержания эозинофилов (абсолютное и относительное процентное количество) в крови (Тиц Н., 1997)

Эозинофилия - увеличение уровня эозинофилов в крови выше 0,4×109/л у взрослых и 0,7× 109/л у детей. Эозинопения - уменьшение содержания эозинофилов ниже 0,05× 109/л.

Базофилы. Базофилы редко встречаются в крови. Они принимают участие в воспалительных и аллергических процессах.

Референтные величины содержания базофилов в крови приведены в табл. 2.14.

Таблица 2.14. Референтные величины содержания базофилов (абсолютное и относительное процентное количество) в крови (Тиц Н., 1997)

Базофилия - увеличение уровня базофилов крови выше 0,2×109/л. Базопе-ния - уменьшение уровня базофилов крови ниже 0,01 ×109/л.

Моноциты. Моноциты - ведущие клетки иммунного ответа, при этом их основные функции состоят в поглощении чужеродного антигена (бактерий, вирусов, паразитов и т.д.), переработке антигенов и предоставлении их Т-лим-фоцитам-помощникам. Это представление необходимо для запуска реакций специфического клеточнго иммунитета.

Референтные величины содержания моноцитов в крови приведены в табл. 2.15.

Таблица 2.15. Референтные величины содержания моноцитов (абсолютное и относительное процентное количество) в крови (Тиц Н., 1997)

Моноцитоз - увеличение числа моноцитов в крови более 0,8×109/л. Моно-цитопения - уменьшение числа моноцитов ниже 0,09×109/л.

Лимфоциты. Под названием «лимфоциты» объединено несколько групп клеток, имеющих морфологическое сходство, но значительно отличающихся между собой по своим функциональным особенностям (более подробно о лимфоцитах см. в главе 7). Референтные величины содержания лимфоцитов в крови приведены в табл. 2.16. У детей до 4-6 лет в общем

152

Источник KingMed.info

количестве лейкоцитов преобладают лимфоциты, т.е. для них характерен абсолютный лимфоцитоз, после 6 лет происходит перекрест и в общем количестве лейкоцитов преобладают нейтрофилы.

Таблица 2.16. Референтные величины содержания лимфоцитов (абсолютное и относительное процентное количество) в крови (Тиц Н., 1997)

Лимфоцитоз - увеличение абсолютного количества лимфоцитов в крови выше 4,0× 109/л у взрослых, более 9,0× 109/л у детей младшего возраста и более 8,0×109/л у детей старшего возраста. Лимфопения - уменьшение абсолютного количества лимфоцитов ниже 1,0× 109/л.

2.3.2.3. Лейкоцитарная формула

Лейкоцитарная формула - процентное соотношение разных видов лейкоцитов в мазке крови. Особенностью подсчета лейкоцитарной формулы крови под микроскопом выступает то, что такой подсчет в дополнение к дифференцированному счету клеток крови (нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, моноциты и лимфоциты) на гематологических анализаторах позволяет выявить различные формы нейтрофилов. В норме нейтрофилы в мазке крови представлены двумя основными разновидностями: палочкоядерными клетками («палочки» имеют форму ядра в виде палочки) и сегментоядерными («сегменты» имеют сегментированную форму ядра). Палочкоядерные нейтрофилы - более молодые формы, они присутствуют в периферической крови в небольшом количестве (1-6%). При патологических процессах в крови могут наблюдаться увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов и появляться предшественники палочкоядерных клеток - метамиелоциты и миелобласты. Это имеет важное диагностическое значение, так как объективно отражает тяжесть патологического процесса. Референтные показатели лейкоцитограммы отражены в табл. 2.17, из которой видно, что в период новорожденности соотношение клеток резко отличается от такового у взрослых.

Таблица 2.17. Референтные показатели лейкоцитограммы

2.3.2.3.1. Методика подсчета лейкоцитарной формулы

Готовят мазок из венозной крови, взятой с ЭДТА. При хранении пробы крови, взятой с ЭДТА, необходимо помнить, что в течение 4 ч после взятия крови лейкоциты сохраняют свою морфологию, но при более длительном хранении могут наступить изменения (в первую очередь

153

Источник KingMed.info

вакуолизация и карио-рексис). Окраску мазков необходимо произвести в пределах 1 ч после их приготовления. Перед проведением микроскопического исследования окрашенного мазка врач клинической лабораторной диагностики должен иметь результаты исследования крови, полученные на гематологическом анализаторе. В дальнейшем он должен придерживаться определенной последовательности действий.

•Идентифицируйте мазок крови (проверьте соответствие паспортных данных пациента на бланке и мазке).

•Внимательно изучите сообщение автоанализатора, касающееся данного пациента (обязательно: лейкоциты; эритроциты; тромбоциты; гемоглобин; MCV, средняя концентрация гемоглобина в эритроците; показатель распределения эритроцитов по объему), для сравнения с данными, полученными при изучении мазка. При подсчете форменных элементов в мазке обязательно нужно учитывать показатель гематокрита. При повышенном гематокрите количество лейкоцитов и тромбоцитов ложно снижается, при пониженном гематокрите - ложно увеличивается.

•Просмотрите мазок под малым увеличением микроскопа (контроль качества приготовления и окраски мазка).

-Проверьте наличие фибриновых нитей в концевом крае («метелке») мазка, ибо фибриновые нити могут обнаруживаться даже при приготовлении мазка из пробы крови, не имеющей видимых сгустков; фибриновые нити способны сгруппировать лейкоциты и склеить тромбоциты; подсчет форменных элементов и дифференцировка лейкоцитов в мазках с наличием фибриновых нитей не производится.

-Проверьте боковые края мазка на избыток лейкоцитов: даже в прекрасно приготовленном мазке его края аккумулируют гранулоциты и моноциты, в очень тонких мазках большинство крупных клеток будут сдвинуты к их боковым краям, в центре расположено больше лимфоцитов; в правильно приготовленном мазке, пригодном для подсчета лейкоформулы, в краях мазка количество лейкоцитов в поле зрения должно в 2-4 раза превышать их количество в центре мазка.

-Проверьте качество окраски: при хорошей окраске должна быть видна четкая разница между темно-фиолетовым ядром лейкоцитов и ярко-красно-оранжевыми эритроцитами.

-Оцените распределение эритроцитов и их форму, выберите зону исследования мазка с иммерсией: эритроциты должны располагаться равномерно, отдельно друг от друга (хотя бы в самом тонком месте мазка), не должно быть раздавленных эритроцитов (погрешность приготовления мазка, не позволяющая оценить форму эритроцитов); присутствие патологических глобулинов может способствовать образованию «монетных столбиков», наличие антител к поверхностным антигенам эритроцитов (холодовые агглютинины) приводит к склеиванию и агглютинации эритроцитов; при обнаружении «монетных столбиков» и агглютинатов эритроцитов это должно быть отмечено в бланке результата; легко определяется под малым увеличением наличие патологических форм эритроцитов (анизоцитоз, пойкилоцитоз, серповидность, мишеневидность и др.), что обязательно регистрируется в бланке; ширина полосы мазка для исследования с иммерсией обычно составляет диаметр поля зрения под малым увеличением.

-Если мазок не соответствует перечисленным критериям, исследование не проводится; укажите лаборанту, готовившему мазок, на выявленные нарушения технологии и дайте указания переделать мазок.

• Исследуйте мазок с иммерсией.

154

Источник KingMed.info

-Равномерно нанесите тонкий слой иммерсионного масла на область исследования по направлению к концу мазка.

-Сравните количество тромбоцитов (лейкоцитов), полученное на гематологическом анализаторе, с их количеством в поле зрения микроскопа путем умножения на фактор пересчета вашего микроскопа.

• Подсчитайте лейкоцитарную формулу.

- Считают не менее 100 лейкоцитов. При подсчете большего количества результат будет более точным. Одновременно производят идентификацию и оценку морфологии лейкоцитов. Лейкоциты в области подсчета должны быть равномерно распределены. Подсчет производится по линии меандра (рис. 2.4). Применяют также продольный метод подсчета лейкоцитов в рядах или полосах от концевого края мазка к его началу. Лейкоцитарную формулу подсчитывают в тех областях мазка, где эритроциты расположены равномерно, отдельно друг от друга, допускается их небольшое перекрытие. Каждый обнаруженный лейкоцит должен быть классифицирован, включая поврежденные клетки, если их можно идентифицировать (довольно часто встречаются хрупкие эозинофилы). Пропускание клеток не допускается, в случае обнаружения каких-то непонятных клеток они должны быть классифицированы как неиден-тифицированные клетки.

Рис. 2.4. Исследование мазка крови (схема)

-Результат выражается в процентах и расценивается как относительный (сумма должна составить обязательно 100%).

-Отмечают патологию в морфологии лейкоцитов (макроцитоз, поли-сегментарность, токсогенная зернистость, тельца Деле, вакуолизация,

патологические включения и пр.). Если обнаружено склеивание лейкоцитов или присутствие эндотелиальных и эпителиальных клеток, это необходимо отметить в бланке результата.

-Отмечают патологию в морфологии эритроцитов (обычно отмечается под малым увеличением микроскопа, но при иммерсии проверяется и уточняется, особенно наличие плазмодиев малярии, базофильная пунк-тация, тельца Жолли, кольца Кебота).

-При обнаружении прочих клеток их идентифицируют, указывая в комментарии к результату; в состав клеток лейкоформулы они не входят (эндотелий, эпителий, нормобласты).

155

Источник KingMed.info

- Подсчет ядросодержащих эритроцитов (нормобластов) ведут отдельно и выражают их количеством на 100 лейкоцитов. Нормобласты считаются автоанализатором как мелкие лейкоциты, поэтому, если в мазке обнаружено более 5 нормобластов на 100 лейкоцитов, результат автоматического подсчета лейкоцитов корректируется по формуле:

корр. лейкоцитов = (количество лейкоцитов×100)/(НБ + 100), где НБ - количество нормобластов на 100 лейкоцитов.

-При обнаружении в мазке групп склеившихся тромбоцитов необходимо проверить пробу крови на наличие сгустков. В случае отсутствия сгустков, вероятно, склеивание произошло под действием ЭДТА. О присутствии групп тромбоцитов в мазке необходимо указать на бланке результата.

-Строго должна соблюдаться общепринятая терминология (особенно наименование редко встречающихся клеток), для чего персонал должен быть обучен, регламентирующими документами лаборатории должна быть определена стандартизация технологических операций и выражения результатов.

При анализе результатов подсчета лейкоцитарной формулы в мазке крови всегда следует помнить, что этот метод не очень точен и может быть источником ошибок, которые не могут быть полностью устранены (включая ошибки при взятии крови, приготовлении и окраске мазка, человеческую субъективность при интерпретации клеток). Некоторые типы клеток, особенно моноциты, эозинофилы и базофилы, распределяются в мазке совершенно незакономерно. Высокое процентное содержание этих клеток, особенно в ограниченной зоне мазка, должно быть обязательно перепроверено, прежде чем будет выдан результат. При количестве лейкоцитов в крови более 35×109/л рекомендуется для большей точности подсчитывать не менее 200 клеток. Количество исследуемых лейкоцитов должно увеличиваться пропорционально увеличению лейкоцитоза, чтобы оценивать большую зону мазка. Если количество лейкоцитов в крови менее 2×109/л, то некоторые лаборатории производят подсчет менее 100 клеток. Однако при этом резко снижается точность, поэтому такой подсчет не рекомендуется. Если не удается найти в мазке 100 клеток, предлагается делать лейкоконцентрат, однако следует помнить, что при приготовлении лейкоконцентрата происходят морфологические изменения лейкоцитов и неравномерное распределение типов клеток. Если было подсчитано менее 100 или более 100 клеток, то это должно быть отражено в бланке результата.

Подтверждением того, что метод подсчета лейкоцитарной формулы в мазке крови не очень точен, служат приведенные в табл. 2.18 данные 95%-ного предела доверительности при подсчете лейкоформулы, полученные на основании статистического анализа.

Таблица 2.18. Предел 95%-ной доверительности при подсчете лейкоформулы в мазке крови (E.

Anne Stiene-Martin et al., 1998)

156

Источник KingMed.info

Из таблицы видно, что чем меньше клеток подсчитано при исследовании мазка крови, тем чаще может быть получен разброс результатов по процентному содержанию различных видов клеток. Например, если при подсчете лейкофор-мулы выявлено 50% сегментоядерных нейтрофилов, то в 95%-ный предел доверительности могут входить результаты по данному виду клеток от 39 до 61%, и результаты, полученные в этих пределах, не считаются ошибкой подсчета.

2.3.2.4. Причины увеличения количества лейкоцитов

Основная роль лейкоцитов состоит в защите организма человека от инфекции, воспаления, повреждения тканей и чужеродных клеток. Поэтому увеличение количества лейкоцитов в крови (лейкоцитоз) сопровождает различные заболевания и состояния, при которых могут иметь место перечисленные патологические процессы. Такой лейкоцитоз называют реактивным, так как он развивается в ответ на какой-либо патологический процесс. Одновременно он выступает и лабораторным маркером определенного заболевания. Однако реактивный лейкоцитоз необходимо отличать от увеличения количества лейкоцитов при лейкозе, злокачественном заболевании костного мозга.

Реактивный лейкоцитоз наиболее часто выступает следствием острых инфекций, особенно если их возбудителями являются кокки (стафилококк, стрептококк, пневмококк, гонококк) или некоторые бациллы (кишечная палочка, палочка дифтерии и др.). При этих инфекциях количество лейкоцитов обычно составляет (15,0-25,0)× 109. Сильно выраженный лейкоцитоз (20,0- 40,0)× 109 характерен для больных с пневмококковой пневмонией, скарлатиной, с обширными ожогами. Лейкоцитоз развивается в течение 1-2 ч после начала острого кровотечения, особенно интенсивно, если произошло кровоизлияние в брюшную полость, плевральное пространство, сустав, или в непосредственной близости от твердой мозговой оболочки, и менее выражен, если кровотечение наружное. При прерывании трубной беременности количество лейкоцитов может повышаться до 22,0×109, после разрыва селезенки оно составляет 31,0× 109. Лейкоцитоз обычно развивается в течение острой атаки подагры и может достигать 31,0× 109.

У большинства больных острым аппендицитом уже в самом начале заболевания отмечается повышенное количество лейкоцитов в крови. При катаральной форме аппендицита количество лейкоцитов находится в пределах 10-12,0× 109/л, изменений в лейкоцитарной формуле крови обычно не наблюдается. Флегмонозный аппендицит - наиболее частая клиническая форма, с которой больные поступают в стационар. Число лейкоцитов в крови достигает 12-20,0× 109/л, наблюдается регенеративный сдвиг нейтрофилов с высоким процентом палочкоядерных форм (до 15%). При гангренозной форме аппендицита число лейкоцитов значительно снижается до 1012,0× 109/л или находится в пределах нормы - 6-8,0× 109/л, но воспалительный сдвиг в лейкоцитарной формуле крови может достигать значительной степени, палочкоядер-ные формы

157

Источник KingMed.info

могут составлять 15-20% и более, могут появляться юные нейтрофилы (4-6%) и даже миелоциты

(2%).

При оценке результатов исследования крови при подозрении на острый аппендицит необходимо придерживаться следующих правил:

-в случаях без нагноения лейкоцитоз не превышает 15×109/л;

-если в течение первых 6-12 ч после острого приступа лейкоцитоз, исследуемый каждые 2 ч, не перестает повышаться, то нужно опасаться быстро распространяющегося тяжелого инфекционного процесса;

-даже если общие симптомы заболевания (боль, температура и др.) как будто уменьшаются, в то время как лейкоцитоз продолжает нарастать, то последнее имеет большее значение, чем первое, так как колебания лейкоцитоза по крайней мере на 24 ч предшествуют колебаниям температурной кривой;

-в исключительных случаях лейкоцитоз может отсутствовать; это бывает тогда, когда организм внезапно подвергается молниеносной интоксикации, или когда больной истощен длительной борьбой с инфекцией, или когда последняя локализуется и абсцесс осумковывается и спонтанно стерилизуется.

Ложное увеличение количества лейкоцитов, подсчитанное с помощью гематологического анализатора, может наблюдаться при наличии сгустков или агрегации тромбоцитов или в присутствии ядерных форм клеток красной крови (эритробластов), которые будут сосчитаны как лейкоциты.

При любой природе лейкоцитоза у пациента в его крови преобладает один из пяти типов лейкоцитов (нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, моноциты, лимфоциты). Установление преобладающего типа клеток крови, определящих лейкоцитоз, также имеет важное диагностическое значение.

Причины нейтрофилеза. Повышение количества нейтрофилов в крови (ней-трофилез) встречается наиболее часто по сравнению с увеличением числа других типов лейкоцитов. Так же как и лейкоцитоз, нейтрофилез бывает реактивным и злокачественным. Увеличение количества нейтрофилов в крови может быть признаком:

• острых бактериальных инфекций:

- локализованные (абсцессы, остеомиелит, острый аппендицит, острый отит, пневмония, острый пиелонефрит, сальпингит, менингиты гнойные и туберкулезный, ангина, острый холецистит, тромбофлебит и др.);

- генерализованные (сепсис, перитонит, эмпиема плевры, скарлатина, холера и пр.);

• воспаления или некроза тканей:

- ИМ, обширных ожогов, гангрены, быстро развивающейся злокачественной опухоли с распадом, узелкового периартериита, острой атаки ревматизма;

•экзогенной интоксикации (свинец, змеиный яд, вакцины);

•эндогенной интоксикации (уремия, диабетический ацидоз, подагра, эклампсия, синдром Кушинга);

•лекарственных воздействий;

158

Источник KingMed.info

•миелопролиферативных заболеваний (хронический миелолейкоз [ХМЛ], эритремия);

•острой геморрагии.

Нейтрофилез - один из основных объективных диагностических критериев любого нагноительного процесса, особенно сепсиса. Установлено, что чем выше лейкоцитоз, тем более выражена положительная реакция организма на инфекцию. Число лейкоцитов в периферической крови, особенно при стафилококковом сепсисе, может достигать 60-70× 109/л. Причины эозинофилии. Эозинофилия встречается значительно реже нейтро-филеза.

Наиболее часто сопровождаются эозинофилией паразитарные заболевания и атопическая аллергия. Инвазия глистными паразитами выступает причиной значительной и длительной эозинофилии; реже эозинофилия вызывается простейшими. При аллергических состояниях эозинофилия обычно умеренная (0,2-1,5× 109/л), но в некоторых случаях может быть и выше, например при бронхиальной астме или ангионевротическом отеке. Основные причины, приводящие к эозинофилии в крови, приведены в табл. 2.19.

Таблица 2.19. Заболевания и состояния, сопровождающиеся эозинофилией

Причины базофилии и моноцитоза. Повышение числа базофилов и моноцитов встречается редко. Заболевания и состояния, при которых может выявляться базофилия, включают:

-аллергические реакции (на пищу, лекарства, введение чужеродного белка);

-ХМЛ, миелофиброз, эритремию;

-лимфогранулематоз;

-хронический язвенный колит;

-гипофункцию щитовидной железы;

-лечение эстрогенами.

Моноцитоз при туберкулезе считают доказательством активного распространения туберкулезного процесса. При септических эндокардитах, вялотекущем сепсисе может наблюдаться значительный моноцитоз, который нередко встречается в отсутствие лейкоцитоза. Относительный или абсолютный моно-цитоз отмечается у 50% больных с системными васкулитами. Кратковременный моноцитоз может развиваться у больных с острыми инфекциями в период выздоровления. Основные заболевания и состояния, при которых возможен моноцитоз, приведены в табл. 2.20.

Причины лимфоцитоза. В клинической практике наиболее частая причина лимфоцитоза - инфекционный мононуклеоз. Это острая инфекция, вызываемая вирусом Эпштейна-Барр. Инфекционный мононуклеоз возникает чаще у

159

Источник KingMed.info

детей и молодых людей. Клиническая картина включает боль в горле, лихорадку, выраженную утомляемость, головную боль, увеличение лимфатических узлов и печени. Картина крови характеризуется высоким лейкоцитозом за счет лимфоцитов, достигая пика 10,0-30,0× 109/л, который постепенно снижается до нормальных значений через 1-2 мес. Лимфоциты при инфекционном мононуклеозе приобретают морфологическое разнообразие. В крови появляется большое количество атипичных лимфоцитов (мононуклеары), характеризующихся дисплазией ядра и увеличением цитоплазмы и приобретающих сходство с моноцитами.

Таблица 2.20. Заболевания и состояния, при которых возможен моноцитоз

Среди других причин лимфоцитоза следует иметь в виду:

-другие менее частые вирусные инфекции, такие как цитомегаловирус-ная, ранние стадии ВИЧинфекции, вирусный гепатит, краснуха;

-хронические бактериальные инфекции (туберкулез);

-другие инфекции: коклюш, токсоплазмоз.

Лимфоцитоз встречается при злокачественных заболеваниях - хроническом лимфолейкозе, макроглобулинемии Вальденстрема.

2.3.2.5. Причины снижения количества лейкоцитов

Снижение количества лейкоцитов (лейкопения) в крови встречается реже, чем лейкоцитоз. В большинстве случаев в основе лейкопении лежит уменьшение количества нейтрофилов или лимфоцитов или тех и других вместе.

Причины нейтропении. Основными этиологическими факторами, вызывающими нейтропению, выступают:

•массивные бактериальные инфекции (тиф, паратифы, туляремия, бруцеллез, подострый бактериальный эндокардит, милиарный туберкулез), при которых костный мозг вследствие интоксикации и повышенного потребления нейтрофилов не способен воспроизводить их с необходимой скоростью;

•вирусные инфекции (инфекционный гепатит, грипп, корь, краснуха) сопровождаются легкой нейтропенией;

•токсические влияния на костный мозг и супрессия гранулоцитопоэза:

-ионизирующая радиация;

-химические агенты (бензол, анилин и пр.);

-противоопухолевые препараты (цитостатики и иммунодепрессанты);

-недостаточность витамина В12 и фолиевой кислоты;

160