Клиническая_лабораторная_диагностика_2019_А_А_Кишкун_2_е_изд_

Источник KingMed.info

-адрес проживания пациента;

-дата и время назначения исследований;

-биоматериал;

-перечень лабораторных тестов;

-дополнительная отметка, если необходимо срочное выполнение анализа; - диагноз;

-Ф.И.О. лечащего врача и его подпись;

-номер страхового полиса и название страховой компании;

-сведения о принимаемых пациентом лекарственных средствах;

-дата и время взятия (сбора) биоматериала;

-подпись специалиста, проводившего взятие крови или биоматериала.

1.2.2. Подготовка пациента к лабораторным исследованиям

Обеспечение качества результатов лабораторных исследований начинается до того, как будет браться биоматериал. Чтобы получить качественные пробы для исследования, вначале надо подготовить пациента для взятия биоматериала. Несмотря на то что все эти процедуры выполняет медицинская сестра, именно врач-клиницист несет ответственность за качество их проведения.

Подготовка пациента к лабораторным исследованиям имеет большое значение для получения достоверных результатов анализов. Врач-клиницист должен знать и учитывать значение влияния целого ряда факторов на многие лабораторные показатели при их назначении.

Взятие крови у пациента для исследований рекомендуется производить в ранние утренние часы после 12-часового ночного голодания (базовое состояние). Ряд факторов вызывает изменения в базовом состоянии пациента: диета, физические упражнения, эмоциональный стресс, суточные колебания некоторых показателей, положение тела при взятии крови, принимаемые пациентом лекарственные средства. Все эти факторы могут оказать существенное влияние на результаты лабораторных исследований, их необходимо учитывать при анализе результатов исследований и стремиться максимально стандартизировать условия взятия проб крови. Врач-клиницист должен знать особенности подготовки пациента к лабораторным исследованиям.

Рекомендации по диете. Режим питания, состав принимаемой пищи, перерывы в ее приеме оказывают существенное влияние на ряд показателей лабораторных исследований. После 48 ч голодания может увеличиваться концентрация билирубина в крови. Голодание в течение 72 ч снижает уровень глюкозы в крови у здоровых людей до 2,5 ммоль/л (45 мг%), увеличивает концентрацию триглицеридов, свободных жирных кислот без значительных изменений концентрации ХС.

Употребление жирной пищи может повысить в крови уровень калия, триглицеридов и щелочной фосфатазы (ЩФ). Активность ЩФ в таких случаях особенно увеличивается у людей с 0- или В- группой крови. Физиологические изменения после приема жирной пищи в виде гиперхиломикронемии могут увеличивать мутность сыворотки (плазмы) и тем самым влиять на величину оптической плотности при измерении результатов анализов в лаборатории. Липемическую сыворотку выявляют после приема больным масла, крема или сыра, что приведет к ложным результатам исследований и потребует повторного анализа.

61

Источник KingMed.info

Определенные виды пищи и режимы питания могут оказать влияние на ряд показателей сыворотки и мочи. Потребление большого количества мяса, т.е. пищи с высоким содержанием белка, может увеличить содержание мочевины и аммиака в сыворотке, количество уратов (солей кальция) в моче. Пища с высоким отношением ненасыщенных жирных кислот к насыщенным может вызвать снижение ХС в сыворотке, в то время как пища, содержащая много мяса, вызывает увеличение концентрации уратов. Бананы, ананасы, томаты, авокадо богаты серотонином. Если они употребляются в пищу за 3 дня до исследования в моче 5- оксииндолуксусной кислоты (продукт метаболизма серотонина, выделяемый с мочой), то в моче даже здорового человека ее содержание может быть повышенным. Напитки, богатые кофеином, увеличивают уровень свободных жирных кислот и вызывают выход в кровь катехоламинов (адреналина, норадреналина) из надпочечников и мозга. Прием алкоголя увеличивает в крови уровень лактата, мочевой кислоты и триглицеридов. Повышенное содержание общего ХС, α- ХС, γ-глутамилтранспептидазы (ГГТП), мочевой кислоты и увеличение среднего объема эритроцитов (MCV) может быть связано с хроническим алкоголизмом.

Длительное голодание (2-4 нед) также способно влиять на изменение ряда лабораторных показателей. Концентрация общего белка, ХС, триглицеридов, мочевины, липопротеинов в крови снижается. Наоборот, выведение креатини-на и мочевой кислоты почками с мочой повышается. Длительное голодание тесно связано со снижением расхода энергии, и, как следствие, в крови снижается концентрация гормонов щитовидной железы - общего тироксина (Т4) и, в еще большей степени, трийодтиронина (Т3).

Для того чтобы исключить влияние принимаемой пациентом пищи, необходимо соблюдать общее правило: двенадцатичасовое голодание перед забором крови. Если нужны какие-то ограничения в питании, то пациент должен быть проинструктирован устно либо письменно в виде памятки. Например, при взятии крови для исследования глюкозы натощак пациента нужно предупредить, что он не должен пить чай или кофе, но пить воду он может. Если запретить пить воду (или не сказать о том, что пить воду можно), то дисциплинированный пациент может довести себя до обезвоживания.

Физические упражнения. Физическая нагрузка может оказывать преходящее влияние или иметь длительное воздействие на различные параметры гомеоста-за. Преходящие изменения включают вначале снижение, а затем увеличение концентрации свободных жирных кислот в крови, повышение на 180% содержания аммиака и на 300% лактата, увеличение активности таких ферментов, как КК, АСТ, ЛДГ. Физические упражнения влияют на показатели гемостаза: активируют свертывание крови и функциональную активность тромбоцитов. Эти изменения связаны с активацией метаболизма и обычно возвращаются в исходное (до физической нагрузки) состояние вскоре после прекращения физической деятельности. Однако активность некоторых ферментов (КК, АСТ, ЛДГ) может оставаться повышенной в течение 24 ч после одночасовой интенсивной физической нагрузки. Длительная физическая нагрузка увеличивает в крови уровень половых гормонов, включая тестостерон, андростендион и лю-теинизирующий гормон (ЛГ).

Эмоциональный стресс. Степень влияния психического стресса (страх перед взятием крови, предоперационный стресс и т.д.) на результаты лабораторных тестов часто медицинскими сестрами недооценивается. Между тем под его влиянием в крови может наблюдаться преходяще повышение количества лейкоцитов в крови (лейкоцитоз), снижение уровня железа, увеличение уровня катехоламинов, альдостерона, кортизола, пролактина, ренина, соматотропно-го (СТГ) и тиреотропного гормонов (ТТГ) и повышение концентрации альбумина, глюкозы, инсулина,

62

Источник KingMed.info

фибриногена и ХС. Сильное беспокойство, если оно сопровождается гипервентиляцией, вызывает дисбаланс КОС с увеличением концентрации лактата и жирных кислот в крови.

Суточные ритмы гомеостаза. При назначении лабораторных исследований необходимо учитывать и суточные ритмы колебаний некоторых показателей гомеостаза. Уровень некоторых гормонов в крови в послеобеденные часы снижается, в то время как число эозинофилов и уровень железа повышаются. Так, концентрация калия ниже после обеда, по сравнению с утренними часами, тогда как концентрация кортизола возрастает в течение дня и снижается ночью. Ритм секреции кортизола может быть причиной недостоверных результатов глюкозотолерантно-го теста, проводимого во второй половине дня. В ряде случаев при назначении лабораторных исследований необходимо учитывать сезонные колебания уровня ряда показателей. Так, содержание Т3 на 20% ниже летом, чем зимой.

Достоверно значимые изменения ряда показателей могут быть вызваны колебаниями уровней гормонов при менструации. Так, концентрация альдостерона в плазме в 2 раза выше перед овуляцией, чем в фолликулиновой фазе, а содержание ХС существенно снижается при овуляции. Наоборот, уровни фосфатов и железа снижаются при менструации.

Положение тела пациента при заборе крови также влияет на ряд показателей. Так, смена пациентом положения лежа на положение сидя или стоя приводит к гидростатическому проникновению воды и фильтрующихся веществ из внутрисосудистого пространства в интерстициальное. Вещества, имеющие большую молекулярную массу (белки) и клетки крови со связанными с ними веществами не проходят в ткани, поэтому их уровень в крови повышается (ферменты, общий белок, альбумин, железо, билирубин, ХС, триглицериды, лекарственные средства, связанные с белками, особенно кальций). Могут увеличиваться концентрация гемоглобина, гематокрит, количество лейкоцитов.

Влияние лекарственных средств. Некоторые лекарственные средства могут оказывать существенное влияние на результаты лабораторных исследований. Например, прием аспиринсодержащих препаратов при определении времени длительности кровотечения по Дуке должен быть отменен за 7-10 дней до проведения исследования. Если этого не сделать, можно получить патологический результат исследования. В случае если принимаемый пациентом лекарственный препарат может повлиять на результат анализа, то при невозможности его отмены врач лаборатории должен об этом знать. Поэтому в заявке на исследования необходимо сообщить о принимаемых пациентом лекарственных средствах.

Другие факторы. Среди других факторов, влияющих на результаты исследований, имеют значение возраст, пол, беременность, географическое положение местности, высота над уровнем моря, температура окружающей среды, курение табака. В связи с этим лабораториям рекомендуется устанавливать свои локальные референтные (нормальные) величины для своей популяции.

У курильщиков табака может быть повышено содержание карбоксигемоглобина, катехоламинов в плазме и кортизола в сыворотке. Изменения концентрации этих гормонов часто приводят к снижению числа эозинофилов, в то время как количество нейтрофилов, моноцитов и свободных жирных кислот увеличивается. Курение приводит к увеличению концентрации гемоглобина, количества эритроцитов и снижению количества лейкоцитов.

Общим правилом для пациентов, у которых будет браться кровь на исследования, должно быть воздержание от физических нагрузок, приема алкоголя и лекарств, изменений в питании в течение 24 ч до взятия крови. Пациент не должен принимать пищу после ужина, ему

63

Источник KingMed.info

необходимо лечь спать накануне в обычное для него время и встать не позднее, чем за час до взятия крови.

1.2.3. Взятие проб крови на лабораторные исследования

Проведение венепункции и взятие проб венозной крови выступает наиболее распространенным методом получения биоматериала для лабораторных исследований. Вместе с тем процедура взятия проб крови выступает и основным источником низкого качества проб, результатов лабораторных анализов и лабораторных ошибок. Нарушения при выполнении процедуры взятия проб крови и манипуляциях с ними могут служить причиной заболеваний гемокон-тактными инфекциями пациентов и медицинского персонала.

Заявки на анализы должны быть согласованы со всеми врачамиспециалистами, участвующими в лечении больного, чтобы при венепункции взять материал для всех необходимых исследований и не повторять процедуру. Медицинская сестра должна собрать все заявки на данного пациента и сделать суммарную заявку на анализы. Если пациент будет переведен в другое отделение, то она также должна предупредить лабораторию об этом, чтобы результаты исследований были направлены в нужное отделение и не утеряны. Сведения, которые должна содержать заявка, приведены выше.

Указание времени взятия крови имеет важное значение практически для всех видов исследований (особенно для исследования системы гемостаза, лекарственного мониторинга, бактериологических исследований).

Если пациент принимает лекарственное средство, которое может оказать влияние на результат исследования, то при невозможности его отмены в заявке на исследования необходимо сообщить об этом, чтобы в лаборатории приняли это во внимание. Взятие проб крови необходимо проводить до выполнения диагностических и лечебных процедур, так как они могут оказать влияние на результаты лабораторных исследований. Оптимальное время для взятия проб крови на анализы - между 7 и 9 ч утра.

Процедура взятия крови на исследования состоит из нескольких последовательных действий, включающих выбор приспособления для взятия крови, подготовку рабочего места, определение места взятия крови и саму процедуру взятия крови.

1.2.3.1. Приспособления, используемые для взятия проб крови

Одним из важных моментов при взятии проб крови на лабораторные исследования выступает выбор приспособлений для выполнения этой процедуры.

Для взятия проб крови на лабораторные исследования предпочтительно использовать вакуумные системы. Вакуумная система для взятия крови состоит из трех основных элементов, соединяющихся между собой в процессе взятия крови (рис. 1.12):

•стерильной одноразовой пробирки с крышкой и дозированным содержанием вакуума;

•стерильной одноразовой двусторонней иглы с визуальной камерой (или без камеры), закрытой с обеих сторон защитными колпачками;

•одноили многоразового держателя.

Использование вакуумных систем для взятия крови является обязательным стандартом для всех медицинских учреждений. Вакуумные пробирки производятся из пластика и стекла, стерильны, предназначены для одноразового использования, выпускаются разных объемов и размеров (от

64

Источник KingMed.info

1,8 до 10 мл). Объем забираемой пробы обеспечивается точно дозированным вакуумом, под действием которого кровь поступает в пробирку в процессе венепункции. В пробирках используются различные химические наполнители для разных видов анализов. В качестве наполнителей в вакуумных пробирках используются активаторы свертывания (тромбин, кремнезем), антикоагулянты (ЭДТА, цитрат натрия, гепарин и т.д.), разделительные гели и др.

Правильный выбор антикоагулянта для взятия крови на исследования имеет важное значение, а ошибка в выборе антикоагулянта может быть источником неправильного результата анализа. Оксалат калия может усилить выход воды из клеток в плазму, тем самым разбавляя ее. Антикоагулянты, связывающие кальций (цитрат натрия), могут ингибировать некоторые ферменты плазмы; если перед проведением анализа в плазму не добавить кальций, это может привести к ошибочным результатам исследования. Оксалат и цитрат могут ингибировать активность амилазы, ЛДГ, кислой фосфатазы. Оксалат, цитрат и ЭДТА вызывают снижение концентрации кальция. Если калий или натрий входит в состав антикоагулянта, то в такой плазме нельзя определять его концентрацию. Поэтому необходимо правильно выбрать антикоагулянт для определяемого показателя.

Рис. 1.12. Система BD Vacutainer® для взятия крови

При взятии крови на исследования важно не только правильно выбрать антикоагулянт, но и точно соблюсти пропорцию между ним и количеством крови. Для обеспечения точного соотношения кровь/антикоагулянт в пробе в фирменных приспособлениях количество наполнителей в пробирках строго соответствует заданному объему крови.

Выбор антикоагулянта, в зависимости от определяемого показателя, следующий:

•общеклиническое исследование крови - ЭДТА;

•ретикулоциты - ЭДТА;

•тромбоциты - ЭДТА;

•глюкоза-6-фосфатдегидрогеназа в эритроцитах - ЭДТА;

65

Источник KingMed.info

•свободный гемоглобин - ЭДТА или гепарин натрия (Гепарин♠ );

•карбоксигемоглобин - гепарин натрия (Гепарин♠ );

•метгемоглобин - гепарин натрия (Гепарин♠ );

•электрофорез гемоглобина - ЭДТА;

•исследование системы гемостаза - натрия цитрат;

•иммунология:

-исследование клеточного иммунитета - гепарин натрия (Гепарин♠ );

-фагоцитоз - гепарин натрия (Гепарин♠ );

-раково-эмбриональный антиген (РЭА) - ЭДТА;

• биохимия - гепарин натрия (Гепарин♠ ): - аммиак - гепарин натрия (Гепарин♠ ); - глюкоза - NaFоксалат;

- лактат - NaF-оксалат.

Гепарин натрия (Гепарин♠ ) в виде литиевой соли - очень эффективный антикоагулянт, в небольших количествах он практически не влияет на многие показатели крови и плазмы, поэтому выступает идеальным универсальным антикоагулянтом (кроме исследований системы гемостаза).

Верхний колпачок вакуумной пробирки закодирован цветом, который говорит о том, какой специфический антикоагулянт имеется в вакуумной пробирке, или она специально предназначена для взятия крови на определенные параметры (табл. 1.7).

Таблица 1.7. Выбор кодированных цветом вакутейнеров с антикоагулянтом

Использование вакутейнеров с ингибитором гликолиза (фторидом) позволяет сохранить концентрацию глюкозы в крови. Гликолиз в обычных условиях взятия крови снижает концентрацию глюкозы в ней на 5% за 1 ч (вследствие потребления глюкозы клетками крови при стоянии крови в пробирке).

Стерильная одноразовая двусторонняя игла для взятия нескольких проб у одного пациента с визуальной камерой (или без камеры), закрытая с обеих сторон защитными колпачками, является важнейшей составляющей вакуумной системы для взятия проб венозной крови. Иглы должны быть покрыты силиконом для увеличения скольжения крови по внутреннему каналу иглы, а также снижения уровня болезненных ощущений при венепункции. Снимаемый колпачок иглы закодирован цветом, который говорит о ее размере. Для взятия проб венозной крови используют следующие иглы:

66

Источник KingMed.info

•иглы 20 G - желтая маркировка колпачка: диаметр - 0,9 мм, длина - 25 мм (1 дюйм) или 38 мм

(1,5 дюйма);

•иглы 21 G - зеленая маркировка колпачка: диаметр - 0,8 мм, длина - 25 мм (1 дюйм) или 38 мм

(1,5 дюйма);

•иглы 22 G - черная маркировка колпачка: диаметр - 0,7 мм, длина - 25 мм (1 дюйм) или 32 мм

(1,25 дюйма).

Выбор размера иглы для взятия проб крови определяется состоянием вен у каждого конкретного пациента. Наиболее широко используются иглы 21 G. При необходимости взять у пациента несколько проб крови для анализа предпочтение следует отдавать иглам с большим диаметром (20 G), а в трудных случаях (склерозированные вены, тонкие вены, ожирение), у детей - иглам с меньшим диаметром (22 G).

Особые требования должны предъявляться к выбору приспособлений для взятия артериальной крови на исследование газов. Одним из наиболее часто применяемых устройств для выполнения этой процедуры выступает стеклянный шприц, который лучше всего подходит для взятия крови с высоким рО2. Корпус шприца и поршень должны хорошо подходить друг к другу. Перед взятием артериальной крови в шприц набирают 1 мл Гепарина♠ (1000 или 5000 Ед/мл в зависимости от объема шприца) и смачивают им поршень. Проверяют подвижность поршня в шприце. Гепарин♠ выливают, так что в шприце остается лишь то его количество, которое находится на стенках и в «мертвом» пространстве шприца. Взятие артериальной крови таким шприцем дает самые точные результаты исследований. Поршень шприца обычно сам движется вверх под действием артериального давления (если игла размера 23 или больше). Преимуществом стеклянного шприца выступает возможность его многократного использования, а недостатком - его высокая стоимость, необходимость стерилизации (может быть переносчиком инфекции) и хрупкость.

Пластиковые одноразовые шприцы не нуждаются в стерилизации, дешевы, не бьются. Вместе с тем при их использовании возможна недостаточная точность результатов исследований, так как газы крови проходят через пластик, поршень обычно не движется под действием артериального давления, и из него трудно удалить воздушные пузырьки, если они туда попали. Утечка газов через пластик зависит от типа этого материала и парциального давления кислорода и углекислоты в крови. Чем больше разность между парциальным давлением в крови и в воздухе, тем быстрее «вытекает» газ. Использование пластиковых шприцев может исказить результаты исследования рО2, поэтому если применяют такие шприцы, то исследование должно быть выполнено в течение 15 мин после взятия крови.

1.2.3.2. Выбор процедуры взятия крови

Для получения крови для клинических лабораторных исследований используются три процедуры:

-венепункция;

-взятие капиллярной крови;

-пункция артерии. Лучшее место взятия крови на анализы - локтевая вена. Венозная кровь - лучший материал не только для определения биохимических, гормональных, серологических, иммунологических показателей, но и для общеклинического исследования крови. Это обусловлено тем, что применяемые в настоящее время гематологические анализаторы, с помощью которых проводят подсчет клеток крови, определение гемоглобина, гематокрита и

67

Источник KingMed.info

других показателей, предназначены для работы с венозной кровью, и в большинстве своем в тех странах, где эти анализаторы производятся, они сертифицированы и стандартизированы только для работы с венозной кровью. Выпускаемые фирмами калибровочные и контрольные материалы предназначены для калибровки гематологических анализаторов по венозной крови. Помимо этого, при взятии капиллярной крови из пальца возможен ряд методических особенностей, которые стандартизировать очень трудно (холодные, цианотичные, отечные пальцы, необходимость в разведении исследуемой крови и др.), что приводит к значительным разбросам в получаемых результатах и, как следствие, к необходимости повторных исследований для уточнения результата. Для общеклинического исследования кровь из пальца рекомендуется брать в следующих случаях:

-при ожогах, занимающих большую площадь поверхности тела пациента;

-при наличии у пациента очень мелких вен или когда они трудно-

до ступны; - при выраженном ожирении пациента; - при установленной склонности к венозному тромбозу; - у новорожденных. Пункция артерии для взятия крови на лабораторные исследования используется редко (в основном для исследования газов крови).

1.2.3.3. Процедура взятия крови

Специалист, осуществляющий забор крови, должен строго выполнять определенные требования.

1.Кровь и другие биологические жидкости всех больных заведомо должны рассматриваться как инфицированные.

2.Необходимо работать в перчатках при соприкосновении с кровью или другими жидкостями организма, со слизистыми оболочками или с ин-тактной кожей всех пациентов, при работе с загрязненными предметами или поверхностями, при проведении венепункции или проколе кожи. Именно поэтому специалист, осуществляющий забор крови, обязан или дезинфицировать перчатки, переходя от одного пациента к другому, или сменять перчатки, если они одноразовые. Все другие предметы (приспособления), используемые при заборе крови, необходимо проверять (исправность, срок годности, достаточное количество) и располагать на рабочем месте так, чтобы их при необходимости можно было легко взять.

3.Специалист, берущий кровь, должен быть эмоционально подготовлен к процедуре. Его внешний вид, настроение, поведение, практические навыки, умение общаться с пациентом имеют большое значение для установления рабочего контакта с ним. Техника взятия крови. Процедурная медицинская сестра или лаборант должны поприветствовать пациента в дружелюбной профессиональной манере. Если пациент пришел в процедурную, необходимо спросить: «Как Вас зовут?» или «Как Ваши фамилия, имя, отчество? Скажите мне дату Вашего

рождения» или «Сколько Вам лет?» Сравните ответы пациента с имеющейся у вас информацией (надпись на заявке, данные на компьютере или на листе назначения). Сравните ваши данные о пациенте с теми, что вы можете получить у самого больного или с указанными в табличке на его койке (обычно на табличке указывают паспортные данные и номер истории болезни). Сообщите пациенту, кто вы и зачем пришли. Если возникли трудности с идентификацией пациента, позовите постовую медицинскую сестру и уточните у нее необходимые данные. Обратите особое внимание на идентификацию детей, которым необходимо взять кровь. Не берите кровь без точной идентификации пациента.

Процедурная медицинская сестра или лаборант должны сообщить пациенту, что венепункция или прокол пальца выступают несколько болезненной процедурой. Никогда не следует говорить пациенту: «Это совсем не больно». Пациент может бояться самой процедуры венепункции.

68

Источник KingMed.info

Именно поэтому важно спокойно и доверительно, простыми словами объяснить ему, как берется кровь и что дискомфорт и болезненные ощущения обычно исчезают после введения иглы в вену. Если пациент когда-либо ранее плохо переносил взятие крови, лучше предложить ему лечь во время процедуры.

Положение пациента при взятии крови. Лучше брать кровь, если пациент лежит на кушетке или сидит, откинувшись на наклонную спинку кресла; следует учитывать опасность потери сознания больным. Всегда нужно проверить, удобно ли ему.

Положение сидя. Пациент удобно сидит в кресле, положа руку на подлокотник (или на стол) так, чтобы она была почти прямой от запястья до плеча и имела хорошую опору. Ее чуть-чуть сгибают в локте. Процедурная сестра должна находиться перед пациентом, чтобы в случае обморока поддержать его и не дать ему упасть.

Положение лежа. Пациент удобно располагается на спине. Если нужна дополнительная опора для руки, под нее подкладывают подушку. Рука должна быть почти прямой (чуть согнутой в локте). Пациент не должен испытывать никакого физического напряжения при удержании руки в нужном положении.

Специалист, осуществляющий венепункцию или взятие крови из пальца, должен подготовить все необходимое для этого: перчатки, вакуумные пробирки, держатели, иглы, жгут, 70%-ный этиловый (или изопропиловый) спирт, марлевые тампоны, бинты, ватные шарики. Оборудование и принадлежности располагают так, чтобы к ним был легкий доступ, но чтобы они не мешали пациенту и он не мог случайно их задеть, уронить, повредить.

1.2.3.3.1. Взятие крови из вены

1. Выберите наиболее доступную вену (самую наполненную). Проверьте другую руку, возможно, там вены «лучше». Попросите пациента 3-4 раза сжать и разжать кулак (не более, так как интенсивное и длительное сжимание и разжимание кулака может повлиять на некоторые показатели крови). Указательным пальцем прощупайте вену, определите направление ее хода. Тромбиро-ванные вены неэластичны, похожи на жесткий жгут и очень легко смещаются. Обычно в первую очередь используют медианную (среднюю) кубитальную вену. Место сгиба локтевого сустава выступает лучшим местом для венепункции. V cephalica служит второй веной, удобной для пунктирования. В крайнем случае используют v. basilica. Вены на кисти, предплечье, на стопе или в районе голеностопного сустава используют, если нет возможности взять кровь из локтевых вен. Если не удается найти подходящую вену, поступайте следующим образом:

-попробуйте найти вену на другой руке; - попросите пациента сжать кулак;

-наложите жгут, но помните, что жгут может быть затянут максимально в течение 2 мин; - помассируйте руку от запястья к локтю;

-постарайтесь нащупать своим указательным пальцем вену пациента; - подогрейте место венепункции, чтобы усилить кровоток: для этого полотенце или ткань смачивают водой при 42 °C, помещают в полиэтиленовый пакет и прикладывают к поверхности кожи; через 3-10 мин развивается гиперемия; - попросите пациента опустить руку пониже. Если с первого раза подходящую вену не удалось обнаружить, то необходимо снять жгут и попросить пациента 1-2 мин подвигать рукой и вновь наложить жгут. Если вены тонкие, используют более тонкие иглы.

2. Выберите участок вены, из которого будете брать кровь. Наложите жгут на руку пациента. Обычно используют резиновый жгут шириной 2,5 см и длиной 50 см. Жгут затягивают туго, но

69

Источник KingMed.info

так, чтобы это не вызывало боли. Лучше всего вместо жгута использовать манжетки от аппарата для измерения давления. В этом случае давление в манжетке должно быть ниже систолического, но выше диастолического. Это идеальный вариант. Накладывать жгут можно не более чем на 2 мин, иначе начнется гемоконцентрация, что приведет к увеличению концентрации белков в крови, количества клеток и факторов коагуляции.

3.Продезинфицируйте место пункции, используя тампон (или салфетку), смоченный спиртом (лучше 70%-ным раствором изопропанола или 1%-ным раствором йода). Протрите им поверхность, двигая тампон от центра к периферии по кругу. Обработанная поверхность должна высохнуть. Ничто нестерильное не должно прикасаться к этой поверхности. Только после дезинфекции перчаток можно начать венепункцию.

4.Проверьте иглы, вакуумные пробирки, держатели, шприцы перед проведением венепункции. Колпачок с иглы снимают непосредственно перед венепункцией. Если случайно вы дотронулись иглой до чего-то нестерильного, то иглу нужно заменить.

5.Взять иглу левой рукой за цветной колпачок, правой рукой вывернуть и снять белый защитный колпачок.

6.Ввернуть в держатель освободившийся конец иглы в резиновом чехле и завинтить до упора.

7.Снять цветной защитный колпачок с иглы.

8.Одной рукой с помощью большого пальца натягивают кожу над веной. Держатель держат так, чтобы игла была расположена срезом вверх и по отношению к коже под углом 15°. Гладко скошенный дистальный конец держателя обеспечивает более конгруэнтный доступ в глубокие вены. Прокалывают кожу и стенку вены. Движения должны быть плавными, но быстрыми. Иглу не следует погружать глубоко. Когда игла войдет в вену (вы увидите это по тому, что визуальная камера заполнится кровью), иглу немного вытягивают назад. Необходимо обратить внимание, не находится ли срез иглы под кожей. Если это произошло, то указательным пальцем левой руки определяют вену и направляют иглу вперед, чтобы вновь войти в вену. После этого иглу не двигают.

9.Взять держатель левой рукой, а в правую руку взять пробирку и вставить ее крышкой в держатель. Удерживая выступы держателя указательным и средним пальцами правой руки, большим пальцем надеть пробирку на иглу до упора. В случае если вены у пациента хорошие, жгут должен быть ослаблен после того, как кровь начинает поступать в первую вакуумную пробирку. Если вены маленькие и/или сложные для прокола, лучше всего жгут не ослаблять, но не более чем на 1 мин. Никогда не вынимают иглу из вены при затянутом жгуте!

10.Вакуумная пробирка должна наполниться, при этом произойдет смешивание крови с антикоагулянтом или консервантом в правильном соотношении. Каждая пробирка содержит количество реагента, строго определенное для указанного на ней объема крови. Пробирки должны заполняться полностью, в пределах +10% указанного объема (т.е. пробирка на 4,5 мл должна заполняться в объеме между 4 и 5 мл). Неправильное соотношение крови и реагента в пробе ведет к ошибочным результатам анализа. После заполнения пробирки до необходимого объема извлекают ее из держателя. Аккуратно перемешивают содержимое заполненной пробирки, переворачивая ее необходимое число раз. Перемешивание проводят осторожно во избежание гемолиза. Никогда нельзя встряхивать вакуумную пробирку! Если есть необходимость в дополнительном количестве проб крови в соответствии с заявкой, то, не вынимая иглы из вены, следует вставить в держатель следующую пробирку. Набирают кровь во вторую пробирку и, если крови взято достаточно, отсоединяют вторую пробирку от иглы.

70