Клиническая_лабораторная_диагностика_2019_А_А_Кишкун_2_е_изд_

Источник KingMed.info

Рис. 2.8. Алгоритм лабораторной диагностики микроцитарной анемии (схема)

Рис. 2.9. Алгоритм лабораторной диагностики макроцитарной анемии (схема)

2.5.2.1. Апластическая анемия

Апластическая анемия - заболевание, характеризующееся глубоким угнетением костномозгового кроветворения, ослаблением пролиферации и задержкой созревания костномозговых элементов с развитием панцитопении. Выделяют формы с поражением всех трех ростков кроветворения

181

Источник KingMed.info

(апластиче-ская анемия) и с преимущественным нарушением эритропоэза при относительно сохраненном лейко- и тромбоцитопоэзе (парциальная форма, красно-клеточная аплазия).

Обычно заболевание развивается постепенно. Картина периферической крови характеризуется панцитопенией: анемией, чаще нормохромной, реже (20-22%) - гиперхромной; тромбоцитопенией; лейкопенией, за счет снижения гранулоцитов с относительным лимфоцитозом. У части больных может вначале болезни наблюдаться увеличение MCV (>100 fl), что может вызвать предположение о наличии В12- и фолиеводефицитной анемии. Этот вопрос может быть решен по результатам пункции костного мозга. Характерными признаками тяжелой апластической анемии являются: количество лейкоцитов менее 0,5×109/л, тромбоцитов менее 20×109/л и ретикулоцитов - ниже 10×109/л (менее 0,1%); выживаемость у таких больных составляет 3-6%, при менее тяжелой форме значительно выше. Очень важно выявить больных с очень тяжелой формой апластической анемии, потому что им необходимо как можно скорее начинать лечение агрессивными методами.

В пунктате костного мозга при апластической анемии выявляют уменьшение числа миелокариоцитов (эритроцитарного и гранулоцитарного рядов), вплоть до полного их исчезновения, с задержкой созревания этих клеток. Отмечается редукция мегакариоцитопоэза. Наиболее выражено поражение эри-троидного ростка. В тяжелых случаях наблюдают значительное уменьшение содержания ядерных элементов с угнетением эритропоэза, гранулоцитопоэза и мегакариоцитопоэза, вплоть до полного опустошения костного мозга. Для получения пунктата костного мозга у больных апластической анемией в отдельных случаях необходимо использовать три точки, так как даже при выраженной форме заболевания у больного могут быть «горячие карманы» кроветворения.

2.5.2.2. Иммунный агранулоцитоз

Иммунный агранулоцитоз - заболевание или синдром, при котором возникает преждевременное разрушение клеток гранулоцитарного ряда, вызванное антителами. В периферической крови при иммунном агранулоцитозе снижено количество лейкоцитов до 2- 1×109/л с полным отсутствием гранулоцитов в лейкоцитарной формуле или с резким снижением их количества и явлениями повреждения (пикноз, распад ядер, токсогенная зернистость, вакуолизация). Базофилы отсутствуют, иногда выявляют эозинофилию. Количество эритроцитов, тромбоцитов, содержание гемоглобина не изменены, за исключением случаев присоединения иммунной гемолитической анемии или тромбоцитопении. В пунктате костного мозга при легких формах агранулоцитоза на фоне сохранившегося гранулоцитопоэза содержание зрелых гранулоцитов снижено. Эритропоэз и мегакариоцитопоэз без изменений. При тяжелом течении агранулоцитоза количество костномозговых элементов и содержание гранулоцитов уменьшено. Отмечается нарушение созревания гранулоцитов на ранних стадиях, выраженная плазмоклеточная реакция. Присутствуют признаки угнетения эритропоэза и мегакариоцитопоэза. В стадии восстановления отмечается резкое увеличение в пунктате костного мозга числа промиелоцитов и миелоцитов, а в периферической крови умеренный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом.

2.5.2.3. Лейкемоидные реакции

Лейкемоидные реакции - патологические изменения состава крови, сходные с картиной крови при лейкозах, но различающиеся по патогенезу. В возникновении лейкемоидных реакций этиологическую роль играют различные факторы: вирусы, токсины тканевых гельминтов, продукты распада самих клеток крови при гемолизе и клеток опухолей, сепсис и др. При этом

182

Источник KingMed.info

отмечается гиперплазия кроветворных клеток при нормальных соотношениях элементов в костном мозге.

Лейкемоидные реакции могут быть одно-, двух- и трехростковые, миелоидного, эозинофильного, лимфоидного, моноцитарного типа, симптоматические эритроцитозы.

Лейкемоидные реакции миелоидного типа характеризуются картиной периферической крови, напоминающей ХМЛ. Это наиболее частый тип лейкемо-идных реакций. К развитию такого типа реакций могут приводить инфекции (сепсис, скарлатина, рожа, гнойновоспалительные процессы, дифтерия, пневмонии, туберкулез), ионизирующая радиация, шок, экзогенные и эндогенные интоксикации (прием сульфаниламидных препаратов, лечение кортикостероидами, уремия, отравление угарным газом), лимфогранулематоз, метастазы злокачественной опухоли в костный мозг, острый гемолиз, острая кровопотеря.

В периферической крови умеренный лейкоцитоз с сублейкемическим сдвигом в лейкоцитарной формуле, с токсической зернистостью и дегенеративными изменениями нейтрофильных гранулоцитов. Количество тромбоцитов в пределах нормы.

Миелограмма характеризуется увеличением содержания молодых клеток нейтрофильного ряда, с преобладанием более зрелых элементов (миелоцитов, метамиелоцитов). При хроническом миелолейкозе, в отличие от лейке-моидных реакций, фиксируют резкое увеличение клеточности костного мозга с возрастанием лейкоэритробластического соотношения и увеличением числа мегакариоцитов. Эозинофильно-базофильная ассоциация, часто наблюдаемая при хроническом миелолейкозе, при лейкемоидной реакции отсутствует.

Лейкемоидные реакции эозинофильного типа. Причинами возникновения этого типа реакций служат в основном гельминтозы - трихинеллез, фасциолез, описторхоз, стронгилоидоз, лямблиоз, миграция личинок аскарид, амеби-аз и др. Более редко лейкемоидные реакции эозинофильного типа встречаются при коллагенозах, аллергозах неясной этиологии, лимфогранулематозе, имму-нодефицитных состояниях, эндокринопатиях.

При данном типе реакции в периферической крови выявляют лейкоцитоз (до 40-50× 109/л) с высокой эозинофилией (60-90%) за счет зрелых форм эозинофилов.

Исследование костного мозга способствует дифференциальной диагностике этого типа реакции с эозинофильным вариантом хронического миелолейкоза и с острым эозинофильным лейкозом. Костномозговой пунктат при лейкемоидной реакции характеризуется наличием более зрелых, чем при лейкозах, эозинофильных клеток и отсутствием бластных клеток, патогномоничных для лейкозов.

2.5.2.4. Лейкемоидные реакции лимфоцитарного и моноцитарного типа

Инфекционный мононуклеоз - острое вирусное инфекционное заболевание, в основе которого лежит гиперплазия ретикулярной ткани, проявляющееся изменениями крови, реактивным лимфаденитом и увеличением селезенки.

В периферической крови нарастающий лейкоцитоз достигает 10-30× 109/л за счет увеличения количества лимфоцитов и моноцитов. Количество лимфоцитов достигает 50-70%, моноцитов - от 10-12 до 30-40%. Помимо этих клеток могут выявляться плазматические клетки, атипичные мононуклеары, патогномоничные для данного заболевания. В период реконвалесценции появляется эозинофилия. Количество эритроцитов и уровень гемоглобина обычно в пределах нормы и снижается только при инфекционном мононуклеозе, осложненном аутоиммунной гемолитической анемией.

183

Источник KingMed.info

В пунктате костного мозга на фоне нормальной клеточности небольшое увеличение содержания моноцитов, лимфоцитов, плазматических клеток, 10% из них составляют атипичные мононуклеары.

Симптоматический инфекционный лимфоцитоз - острое доброкачественное эпидемическое заболевание, протекающее с лимфоцитозом преимущественно у детей в первые 10 лет жизни. Возбудитель заболевания - энтеровирус из группы Коксаки 12-го типа.

В периферической крови выраженный лейкоцитоз от 30-70× 109/л до 100× 109/л за счет увеличения количества лимфоцитов до 70-80%. В 30% случаев обнаруживают эозинофилы (6- 10%), полисегментацию ядер нейтрофиль-ных гранулоцитов. В миелограмме отсутствует лимфоидная метаплазия.

Симптоматический лимфоцитоз может быть симптомом таких инфекционных заболеваний, как брюшной тиф, паратифы, бруцеллез, висцеральный лейшманиоз и др.

Болезнь кошачьей царапины - острое инфекционное заболевание (возбудитель - хламидия из группы орнитоза и пситтакоза), возникающее после укуса или царапины кошки. В начале заболевания в периферической крови отмечается лейкопения, которая в период выраженных клинических проявлений сменяется умеренным лейкоцитозом (до 12-16× 109/л) со сдвигом влево. У отдельных больных возможны лимфоцитоз до 45-60%, лимфоидные элементы, напоминающие атипичные мононуклеары при инфекционном мононуклеозе. Миелограмму обычно не исследуют.

2.5.2.5. Острые лейкозы

Лейкозы - группа злокачественных заболеваний костного мозга, которые характеризуются нерегулируемой пролиферацией одного вида (клона) незрелых клеток (стволовой клетки или клетки-предшественницы любого направления и уровня дифференцировки) и подавлением продукции нормальных клеток крови. По клиническому течению лейкозы подразделяют на острые и хронические. В зависимости от того, какая клетка костного мозга, миелоидная (предшественница эритроцитов, гранулоцитов, моноцитов и тромбоцитов) или лимфоидная (предшественница лимфоцитов), дает начало опухолевым клеткам, различают форму лейкоза. Острый лейкоз - опухоль, состоящая из молодых недифференцированных кроветворных клеток, с обязательным началом в костном мозге.

Для острых лейкозов характерны определенные признаки: клоновый характер (все клетки, составляющие лейкемическую опухоль, выступают потомками одной стволовой клетки или клетки-предшественницы любого направления и уровня дифференцировки), опухолевая прогрессия, гено- и фенотипические (морфологические - атипизм, анаплазия; цитохимические - химическая ана-плазия) особенности лейкозных клеток.

На основании морфологических особенностей лейкемических клеток в сочетании с их цитохимическими характеристиками острые лейкозы делят на две большие группы.

1. Острые нелимфобластные лейкозы - наиболее частая форма острого лейкоза. Опухолевые клетки происходят из миелоидных клеток-предшественниц. У взрослых на долю острых нелимфобластных лейкозов приходится 80%, а у детей 15% от общего количества острых лейкозов. К моменту установления диагноза, по данным общего анализа крови и пунктата костного мозга, клинические проявления заболевания могут отсутствовать. Обычно пациенты предъявляют неспецифические жалобы - на слабость, сонливость вследствие наличия анемии. В более поздний период у пациентов часто отмечается лихорадка и различные инфекции,

184

Источник KingMed.info

обусловленные низким количеством полноценных лейкоцитов в крови. Из-за снижения количества тромбоцитов нередки гематомы после незначительных травм, имеется повышенная склонность к кровотечениям. Острые нелимфобластные лейкозы характеризуются прогрессирующим клиническим течением и без лечения быстро приводит к смерти пациента.

2. Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) - самая частая форма острого лейкоза у детей (85%), у взрослых на его долю приходится 20%. Опухолевые клетки происходят из клетокпредшественниц лимфоидного направления дифференцировки. На момент установления диагноза большинство пациентов имеют клинические проявления заболевания, которые аналогичны описанным для острого миелолейкоза. Заболевание быстро прогрессирует и без лечения приводит к смерти.

2.5.2.5.1. Диагностика острых лейкозов

Постановка диагноза «острый лейкоз» требует четкой морфологической верификации. Диагноз может быть установлен только морфологически - по обнаружению несомненно бластных клеток в костном мозге. Для диагностики острого лейкоза, безусловно, обязательно установление классической структуры ядра бластных клеток (нежно-хроматиновой - тонкосетчатой с равномерным калибром и окраской нитей хроматина).

Изменения в периферической крови. Ценную информацию при всех гемобла-стозах в первую очередь дает цитоморфологическое изучение клеток периферической крови. При остром лейкозе всем элементам кроветворения свойственны глубокие патологические изменения. В большинстве случаев острого лейкоза развивается анемия. Анемия носит нормохромный, гиперхромный, реже гипохромный характер и углубляется по мере прогрессирования заболевания (содержание гемоглобина снижается до 60-20 г/л, а количество эритроцитов - до 1,5-1,0× 1012/л). Другим характерным признаком острого лейкоза служит тромбоцитопения (часто ниже критического уровня). Однако на протяжении заболевания и под влиянием лечения содержание тромбоцитов подвергается циклическим колебаниям: в начале болезни оно нередко нормальное, при обострении и прогрессировании уменьшается, в период ремиссии вновь возрастает. Общее количество лейкоцитов колеблется в широких пределах - от лейкопенических цифр до 100-300× 109/л (более высокие показатели фиксируются редко). Лейкоцитоз в момент первичной диагностики острого лейкоза наблюдается менее чем в трети случаев, обычно он сопровождается высоким процентом бластных клеток. Значительно чаще при первичном исследовании крови количество лейкоцитов бывает нормальным или обнаруживается лейкопения с относительным лимфоцитозом. Обычно среди лимфоидных элементов можно выявить бластные клетки, однако возможны случаи, когда типичные бластные клетки в крови отсутствуют. Лейкопениче-ские формы составляют 40-50% всех случаев острого лейкоза, при этом количество нейтрофилов может уменьшаться до катострофических цифр (0,2- 0,3×109/л). Развитие цитопений (гранулоцитопения, анемия, тромбоцитопе-ния) при остром лейкозе выступает следствием присущего этому заболеванию угнетению нормального кроветворения. Определенное значение в возникновении цитопений имеет аутоиммунный цитолитический механизм, который может осложнять течение любого лейкоза.

Начавшись как лейкопенический, острый лейкоз чаще сохраняет эту тенденцию на протяжении всего заболевания. Однако иногда приходится наблюдать смену лейкопении лейкоцитозом (у нелеченых больных по мере прогрес-сирования процесса), и наоборот (например, под влиянием цитостатической

185

Источник KingMed.info

терапии). Для острого лейкоза характерно так называемое лейкемическое зияние: между клетками, составляющими морфологический субстрат болезни, и зрелыми лейкоцитами нет переходов.

Лейкоз, при котором в периферической крови выявляют патологические бластные клетки, называют лейкемическим, а лейкоз (или фаза лейкоза) с отсутствием бластных клеток в крови - алейкемическим.

Изменения в костном мозге. Пункция костного мозга - обязательное исследование в диагностике острого лейкоза. Исследование костного мозга необходимо и в тех случаях, когда диагноз острого лейкоза не вызывает сомнения уже после исследования периферической крови. Это обусловлено основным правилом онкологии - только изучение субстрата опухоли дает основание для постановки диагноза.

В костном мозге в период манифестации острого лейкоза обычно преобладают бластные формы (более 60%), как правило, отмечают резко суженный эритроцитарный росток и уменьшение числа мегакариоцитов с дегенеративным сдвигом в мегакариоцитограмме.

Диагностика цитопенических форм лейкоза затруднительна, так как картина крови часто напоминает таковую при апластической анемии и агрануло-цитозе: анемия, лейкопения (гранулоцитопения и относительный лимфоци-тоз). Костномозговая пункция обычно решает вопросы диагностики. Исключение составляет М7 (мегакариобластный) вариант острого лейкоза, при котором выраженное развитие фиброза костного мозга не позволяет получать полноценный пунктат (клеточность низкая, имеется большая примесь периферической крови). Важным диагностическим методом при данной форме острого лейкоза служит трепанобиопсия кости. Гистологическое исследование срезов кости позволяет установить выраженную бластную гиперплазию костного мозга.

Диагноз острого лейкоза может быть поставлен в следующих случаях:

-когда бласты составляют не менее 30% среди всех клеток костного мозга;

-если при преобладании в костном мозге эритрокариоцитов (более 50%) бласты составляют не менее 30% среди неэритроидных клеток (при остром эритромиелозе);

-когда в костном мозге преобладают морфологически характерные гипергранулярные атипичные промиелоциты (острый промиелоцитар-ный лейкоз).

Вдругих, более редких случаях обнаружение 5-30% миелоидных бластов среди всех клеток костного мозга позволяет говорить о диагнозе миелодиспла-стического синдрома, а именно о рефрактерной анемии с увеличенным содержанием бластов (ранее эта форма миелодиспластического синдрома называлась малопроцентным острым лейкозом). При установлении лимфоидной природы бластных клеток приходится исключать злокачественную лимфому в стадии генерализации.

Внастоящее время используется ФАБ-классификация миелодиспластиче-ского синдрома, которая приведена в табл. 2.25.

Таблица 2.25. ФАБ-классификация миелодиспластического синдрома (Jonts S.L., 2000)

Источник KingMed.info

Трепанобиопсия костного мозга необходима при дифференциальном диагнозе острого лейкоза и лимфосаркомы. При ОЛЛ инфильтрация бластны-ми клетками бывает диффузной, для лимфосаркомы более характерно гнездное расположение бластных клеток на фоне сохраненной гемопоэтической ткани.

Для идентификации той или иной формы при выявлении повышенного содержания бластных клеток в костном мозге можно использовать алгоритм диагностики острых миелоидных лейкозов и МДС, предлагаемый учеными ФАБ-группы (рис. 2.10).

Бластные клетки при остром лейкозе, несмотря на опухолевую природу, сохраняют известные морфологические и цитохимические черты сходства со своими нормальными аналогами. На этом принципе основана классификация нелимфоидных лейкозов. Установление цитоморфологического варианта острого лейкоза имеет большое значение в проведении дифференцированной химиотерапии.

Бластные клетки при остром лейкозе, несмотря на опухолевую природу, сохраняют известные морфологические и цитохимические черты сходства со своими нормальными аналогами. На этом принципе основана классификация нелимфоидных лейкозов. Установление цитоморфологического варианта острого лейкоза имеет большое значение в проведении дифференцированной химиотерапии.

Изменения в СМЖ. Спинномозговая пункция при остром лейкозе - обязательная диагностическая процедура. Цель этой манипуляции - раннее выявление, профилактика и лечение нейролейкоза. При манифестации острого лейкоза нейролейкоз выявляют в 3-5% случаев, но выявление этого синдрома сразу же заставляет относить такого больного к группе высокого риска, что определяет выбор соответствующей программы лечения. Наличие в СМЖ высокого уровня белка, цитоза более 5 клеток в 1 мкл заставляет предположить нейролейкоз. Для окончательного установления диагноза готовят мазки и проводится морфологическое, цитохимическое и иммуноцитологическое изучение клеток.

187

Источник KingMed.info

Рис. 2.10. Алгоритм диагностики острых миелоидных лейкозов и миелодиспластического синдрома (схема)

2.5.2.5.2. Острые нелимфобластные лейкозы

До последнего времени в клинической практике широко использовалась ФАБ-классификация острых лейкозов, основанная на морфологических и цитохимических признаках лейкозных бластов. Однако с выходом в 1999 г. классификации ВОЗ необходимость в ФАБ-классификации окончательно отпала. В классификации ВОЗ все лейкозы разделены на группу миелоидных и группу лимфоидных, а не на острые и хронические, как это принято в России и как это представляется более логичным по диагностическим и организационным соображениям. В связи с этим А.И. Ворробьев и М.Д. Бриллиант в 2000 г. разработали свою классификацию острых лейкозов, которая мало отличается от предложенной ВОЗ.

Главным достоинством классификации ВОЗ служит введение в название форм острых лейкозов генетических нарушений. Это стало возможно с внедрением в клиническую практику метода цитогенетического анализа, который позволил выявить ключевую роль генетических изменений в малигнизации и прогрессировании опухолей.

Наиболее частыми хромосомными аномалиями, характерными для острых лейкозов, выступают транслокации (t). На молекулярно-генетическом уровне различают 2 основных типа хромосомных транслокаций: первые приводят к активации протоонкогенов без изменения их

188

Источник KingMed.info

структуры; вторые - к формированию совершенно новых химерных или гибридных генов, которые образуются из 2 ранее существовавших генов. Наиболее известна специфическая хромосомная транслокация - t(9,22), которая наблюдается у 90-95% больных хроническим миелолейкозом. Укороченная в результате этой перестройки 22-я хромосома получила название филадельфийской (Ph) по первым буквам названия города (Philadelphia), где она была впервые выявлена.

2.5.2.5.3. Классификация острых лейкозов

Для того чтобы практический врач мог ориентироваться в новой классификации острых лейкозов, предложенной ВОЗ, приводим старую ФАБ-клас-сификацию, которая предусматривала выделение определенных форм острых нелимфобластных лейкозов.

•М0 - острый миелобластный лейкоз с минимальной миелоидной дифференцировкой. При данной форме лейкоза бласты без зернистости составляют более 30% миелокариоцитов. Менее 3% бластов содержат липиды или миелопероксидазу. Бласты относятся к миелобластам по результатам фенотипирования (CD13+, CD33+).

•М1 - острый миелобластный лейкоз без созревания. Бласты без зернистости или с единичными азурофильными гранулами могут содержать тельца Ауэра; нуклеолы единичные. Бласты должны составлять 90% или более из неэритропоэтических клеток. Более 3% бластов пероксидазоположительны и содержат липиды.

•М2 - острый миелобластный лейкоз с созреванием. Бласты морфологически и цитохимически не отличаются от М1, составляют 30-89% неэри-тропоэтических клеток. Палочки Ауэра, как правило, единичные, обычные. Миелоциты, метамиелоциты и гранулоциты могут быть выявлены в вариабельном количестве (более 10%) и часто имеют ненормальную морфологию. Моноцитарные клетки составляют менее 20% неэритропоэти-ческих клеток.

•М3 - острый промиелоцитарный лейкоз. Бóльшая часть клеток соответствует неопластическим промиелоцитам. Клетки часто разрушены, так что можно выявить свободно расположенные гранулы и палочки Ауэра. Ядра бластов расположены эксцентрично, варьируют в форме и размере, часто состоят из двух долей.

•М4 - острый миеломонобластный лейкоз. Общее количество бластов в костном мозге составляет более 30%, при этом более 20% бластов костного мозга и/или более 5×109/л клеток периферической крови - монобла-сты, промоноциты или моноциты. Диагноз М4 ставят в том случае, когда изменения в костном мозге соответствуют М2, но в периферической крови обнаруживается более 5,0×109/л моноцитарных клеток. Промоноциты и моноциты отличаются отчетливой диффузной реакцией на наличие α-нафтилацетатэстеразы, ингибируемой NaF. Характерным признаком М4 выступает увеличение концентрации лизоцима в крови и моче более чем в 3 раза.

•М5 - острый монобластный лейкоз. Бласты составляют более 30% мие-локариоцитов. В костном мозге среди неэритропоэтических клеток 80% и более - монобласты, промоноциты и моноциты. М5 по типу бластов разделяют на две формы:

-М5а - монобласты составляют 80% или более от всех бластов;

-М5б - монобласты составляют менее 80%, а остальные - промоно-циты и моноциты, причем последние две формы клеток составляют в среднем 20% бластов.

• М6 - острый эритромиелоз. В костном мозге эритрокариоциты составляют более 50% всех клеток и имеют морфологию с дольчатостью и фрагментацией ядра, многоядерностью,

189

Источник KingMed.info

гигантскими формами. Бласты составляют более 30% неэритропоэтических клеток и могут относиться к любому из ФАБ-вариантов бластов, кроме М3. Такие эритробласты часто выходят в периферическую кровь. Для эритрокариоцитов характерна диффузно-гранулярная реакция на наличие α-нафтилацетатэстеразы.

• М7 - острый мегакариобластный лейкоз (введен в ФАБ-классификацию в 1985 г.). Свыше 30% клеток составляют незрелые, очень полиморфные бласты. Часто сильно базофильная цитоплазма бластов образует псевдоподии. Рутинная цитохимия не показательна. Часто бывает миелофиброз.

В табл. 2.26 приведены основные классификации острых лейкозов. Таблица 2.26. Классификации острых лейкозов

190