Клиническая_лабораторная_диагностика_2019_А_А_Кишкун_2_е_изд_

Источник KingMed.info

В зависимости от степени увеличения уровня белков острой фазы в плазме крови при физической травме их делят на 5 групп.

•Первая группа - «главные» белки острой фазы, к которым относятся С-реактивный белок и амилоидный А белок сыворотки крови. Концентрации этих белков в сыворотке крови здорового человека меньше 0,005 г/л, но при повреждениях они увеличиваются быстро (в первые 6-8 ч) и значительно (в 20-100 раз и более).

•Вторая группа - белки, концентрации которых в сыворотке крови увеличиваются существенно (в 2-5 раз). К таким белкам относятся кислый

α-1-гликопротеин (орозомукоид), α-1-антитрипсин, гаптоглобин и фибри ноген.

•Третья группа - белки, концентрации которых в сыворотке крови возрастают незначительно (на 20-60%). К данной группе относятся церулоплаз-мин, ферритин, С3 и С4 компоненты комплемента. В ряде клинических ситуаций уровни этих белков могут не превышать пределов референтных величин.

•Четвертая группа - так называемые нейтральные реактанты острой фазы, концентрации которых в сыворотке крови остаются в пределах нормы. Однако эти белки принимают участие в реакциях острой фазы воспаления. Данная группа объединяет α-2-макроглобулин, гемопексин и иммуноглобулины.

•Пятая группа - «негативные» (отрицательные) реактанты острой фазы воспаления. Их уровень в сыворотке крови может снижаться на 30-60%. Наиболее диагностически значимые из них - альбумин, трансферрин и преальбумин. Уменьшение концентрации негативных белков острой фазы воспаления может быть вызвано как снижением их синтеза, так и увеличением их потребления либо изменением их распределения в организме.

Из специфических белков наиболее часто в клинической практике определяют уровень С- реактивного белка, орозомукоид, α-1-антитрипсин и церуло-плазмин.

С-реактивный белок определяется в сыворотке крови при различных воспалительных и некротических процессах и выступает показателем острой фазы их течения. С-реактивный белок

-α-2-глобулин, минорный белок плазмы крови. Свое название он получил из-за способности связывать С-полисахарид клеточной стенки пневмококка. Синтез С-реактивного белка как белка «острой фазы» происходит в печени под влиянием цитокинов (особенно интерлейкина [ИЛ] 6). Основная функция С-реактивного белка состоит в активации иммунных реакций организма, связывании различных микроорганизмов и продуктов распада поврежденных тканей. С- реактивный белок состоит из 5 одинаковых субъединиц, нековалентно связанных между собой. Он имеет несколько специфических участков связывания: один для связывания с ионами кальция

-необходим для связывания с компонентами клеточных мембран (поврежденных клеток и микроорганизмов); второй отвечает за связывание рецепторов и С1q компонента комплемента (для активации классического пути системы комплемента). Благодаря такому строению С- реактивный белок одним своим участком связывает чужеродный антиген, а другим - привлекает средство его уничтожения. В норме уровень С-реактивного белка в сыворотке крови составляет менее 5 мг/л.

Повышение уровня С-реактивного белка в крови, подобно ускорению СОЭ, - это признак любого заболевания, связанного со значительным повреждением тканей, воспалением, инфекцией или злокачественной опухолью. В целом, чем выше уровень С-реактивного белка в крови, тем выше вероятность наличия у больного повреждения тканей, воспалительного, инфекционного или онкологического заболевания.

261

Источник KingMed.info

Повреждение тканей. Целый ряд заболеваний, при которых происходит повреждение тканей, сопровождаются повышением уровня С-реактивного белка. Повышение уровня С-реактивного белка в крови начинается в течение первых 4 ч от момента тканевого повреждения, достигает максимума через 24-72 ч и снижается в ходе выздоровления.

При ИМ (повреждение миокарда) уровень С-реактивного белка повышается через 18-36 ч от начала заболевания, к 18-20-му дню снижается и к 30-40-му дню приходит к норме. Высокие уровни С-реактивного белка являются прогностическими показателями неблагоприятного исхода ИМ.

Для всех форм острого панкреатита (повреждение поджелудочной железы) характерно значительное повышение содержания С-реактивного белка в сыворотке крови. Уровень С- реактивного белка начинает повышаться приблизительно через 36 ч от начала заболевания. Установлено, что величины С-реак-тивного белка выше 150 мг/л свидетельствуют о тяжелом (панкреонекроз) или осложненном остром панкреатите.

После хирургических вмешательств (хирургическое повреждение) уровень С-реактивного белка повышается в ранний послеоперационный период, однако начинает быстро снижаться при отсутствии инфекционных осложнений.

Инфекционные заболевания. Уровень С-реактивного белка в сыворотке крови выступает самым ранним признаком бактериальной инфекции. Концентрация С-реактивного белка в сыворотке крови выше 80-100 мг/л почти всегда свидетельствует о бактериальной инфекции. Эффективная антибактериальная терапия сопровождается снижением уровня С-реактивного белка в крови.

Воспалительные заболевания. Любой воспалительный процесс в организме сопровождается повышенным синтезом некоторых белков плазмы (белки «острой фазы»), включая С-реактивный белок. Его уровень в крови отражает интенсивность воспалительного процесса, и контроль за уровнем С-реактив-ного белка важен для мониторинга течения многих заболеваний. Уровень С- реактивного белка при воспалительном процессе может повышаться в 20 раз и более. При активном ревматическом процессе повышение уровня С-реак-тивного белка обнаруживается у большинства больных. Параллельно со снижением активности ревматического процесса уменьшается и содержание С-реактивного белка. Ревматоидный артрит также сопровождается повышением уровня С-реактивного белка.

Онкологические заболевания. Синтез С-реактивного белка усиливается в ответ на появление в организме злокачественных опухолей различных локализаций. Повышение уровня С- реактивного белка отмечается при раке легкого, предстательной железы, желудка, яичников и других опухолей. Несмотря на свою неспецифичность, С-реактивный белок совместно с другими опухолевыми маркерами может служить тестом для оценки прогрессирования опухоли и диагностики рецидива заболевания.

Ультрачувствительный (сверхчувствительный) С-реактивный белок. Длительное время считали, что клинически значимым выступает повышение уровня С-реактивного белка выше 5 мг/л, при значениях ниже этой величины констатировалось отсутствие системного воспалительного ответа. В дальнейшем было показано, что значения концентрации С- реактивного белка, превышающие 3 мг/л, являются неблагоприятным прогностическим признаком, связанным с риском сосудистых осложнений у практически здоровых людей и больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В связи с этим были разработаны ультрачувствительные тест-системы и наборы реактивов для определения уровня С-реактивного

262

Источник KingMed.info

белка. Эти методы обладают примерно в 10 раз большей аналитической чувствительностью по сравнению с традиционными методами и позволяют регистрировать минимальные колебания концентрации С-реактив-ного белка в крови. В связи с этим в клиническую практику было введено понятие «базовая концентрация С-реактивного белка» - это тот уровень С-реактивного белка, который стабильно выявляют у практически здоровых лиц, а также у пациентов при отсутствии острого воспалительного процесса или вне обострения заболевания. Для определения базовых уровней С-реак-тивного белка и используются ультрачувствительные тестсистемы.

Определение ультрачувствительного С-реактивного белка имеет важное практическое значение для определения риска развития тяжелых сердечнососудистых заболеваний и осложнений - ИМ и инсульта. При значениях С-реактивного белка ниже 1 мг/л риск развития сосудистых осложнений минимальный, при концентрации 1,1-1,9 мг/л - низкий, 2,0-2,9 мг/л - умеренный, выше 3 мг/л - высокий.

Врач-клиницист должен понимать, что цитокины, которые индуцируют синтез белков острой фазы, выполняют в организме также и функции, не связанные с воспалением. Поэтому минимальный острофазовый ответ не обязательно означает, что воспаление действительно имеет место у данного пациента. В связи с этим небольшое повышение С-реактивного белка не выступает специфическим указанием именно на воспалительный процесс. В частности, повышенный базовый уровень С-реактивного белка может наблюдаться при сахарном диабете, уремии, артериальной гипертензии, при повышенной физической нагрузке, при низкой физической активности, при употреблении алкоголя, депрессии, приеме оральных контрацептивов, заместительной гормональной терапии, в III триместре беременности, при старении.

Кислый α-1-гликопротеин (орозомукоид) - белок плазмы крови, наиболее богатый углеводами. Обладает способностью ингибировать активность протео-литических ферментов, изменять адгезивность тромбоцитов, подавлять имму-нореактивность, связывать многие медикаменты (пропранолол) и некоторые гормоны (прогестерон). Референтные величины содержания кислого α-1-гликопротеина в сыворотке составляют 13,4-34,1 мкмоль/л (0,55-1,40

г/л).

Орозомукоид относится к белкам острой фазы. Содержание орозомукоида в крови увеличивается при воспалительных процессах (инфекции, ревматические заболевания, травмы, хирургические вмешательства), опухолях. Исследование этого показателя в динамике позволяет оценивать динамику протекания воспалительного процесса, а при опухолях, в случае их оперативного лечения, диагностировать возникновение рецидива.

Поскольку уровень орозомукоида в крови увеличивается при воспалительных процессах, он способен связывать повышенное количество принимаемого

больным лекарственного средства, вследствие чего может возникать расхождение между фармакологическим эффектом и уровнем препарата в крови.

Снижение содержания орозомукоида может быть выявлено в раннем детском возрасте, при беременности (в ранние сроки), тяжелых поражениях печени, нефротическом синдроме, приеме эстрогенов, контрацептивов.

α -1-Антитрипсин - гликопротеид, синтезируемый печенью. Функционально он обеспечивает 90% активности, ингибирующей трипсин в крови. Этот гликопротеид тормозит действие не только трипсина, но и химотрипсина, эла-стазы, калликреина, катепсинов и других

263

Источник KingMed.info

протеолитических ферментов, способствуя их расщеплению. Референтные величины содержания α-1-анти-трипсина в сыворотке крови составляют: у взрослых до 60 лет - 0,78-2,0 г/л, старше 60 лет - 1,15-2,0 г/л.

α-1-Антитрипсин относится к белкам острой фазы, поэтому его содержание в сыворотке крови повышается при воспалительных процессах: острые, под-острые и хронические инфекционные заболевания, острые гепатиты и циррозы печени в активной форме, некротические процессы, состояния после операций, при восстановительной фазе термических ожогов, при вакцинации.

Особый интерес представляют случаи снижения содержания α-1-антитрип-сина в сыворотке крови. Выраженный врожденный дефицит α-1-антитрипсина часто сочетается с ювенильной базальной эмфиземой легких, развитием эмфиземы у людей в возрасте 20-40 лет, муковисцидозом. Довольно часто встречаются стертые формы врожденной антитрипсиновой недостаточности. У таких детей обнаруживают различные формы поражения печени, включая ранние холестазы. У 1-2% больных развивается цирроз печени.

Приобретенный дефицит α-1-антитрипсина встречается при нефротическом синдроме, гастроэнтеропатии с потерей белка, острой фазе термических ожогов. Снижение α-1- антитрипсина в крови может быть у больных вирусным гепатитом вследствие нарушения его синтеза в печени. Повышенное расходование этого гликопротеида при респираторном дистресссиндроме, остром панкреатите, коагулопатиях также приводит к снижению его содержания в крови.

Церулоплазмин представляет собой белок, обладающий оксидазной (ферментативной) активностью. Он содержит 8 ионов Cu+ и 8 ионов Cu2+ и катализирует окисление кислородом различных веществ. Субстратами церулоплаз-мина в организме человека могут быть аскорбиновая кислота, соединения железа, норадреналин, серотонин и сульфгидрильные соединения. Он также инактивирует активные формы кислорода, предотвращая перекисное окисление липидов. Церулоплазмин - это главный медьсодержащий белок плазмы, который относится к α-2-глобулинам; на его долю приходится 3% общего содержания меди в организме и свыше 95% меди сыворотки. Ему принадлежит ведущая роль в транспорте меди к тканям. Церулоплазмин синтезируется в печени. Референтные величины содержания церулоплазмина в сыворотке крови у взрослых составляют 180-450 мг/л.

Церулоплазмин играет существенную роль в метаболизме железа и регулирует NO-зависимое расслабление сосудов. В отношении регуляции метаболизма железа значение церулоплазмина состоит в том, что железистое железо (Fe2+), высвобожденное ферритином, окисляется в ион железа (Fe3+) в присутствии церулоплазмина и только тогда может быть снова захвачено трансферри-ном. Если церуплазмин отсутствует, то железо накапливается в тканях.

Важнейшую роль определение уровня церулоплазмина в сыворотке крови играет для диагностики болезни Вильсона-Коновалова (гепатоцеребральная дегенерация). В основе заболевания лежит генетический дефект синтеза белка медь-транспортирующей АТФ-азы В (АТР7В) типа в печени. АТФ-аза В-типа определяет транспорт меди в аппарат Гольджи и ее

последующее выделение с лизосомами в желчь. У пациентов с болезнью Вильсона-Коновалова отмечается значительное снижение экскреции меди с желчью, что приводит к ее накоплению в гепатоците. Дефицит или полное отсутствие АТФ-азы В-ти-па, определяющей транспорт меди в аппарат Гольджи и ее последующее выделение лизосомами в желчь, сопровождается нарушением процесса включения меди в церулоплазмин. В результате содержание церулоплазмина в сыворотке крови снижается (вследствие уменьшения его синтеза в печени), что имеет диагностическое, но не патогенетическое значение. У больных в плазме резко

264

Источник KingMed.info

снижена концентрация церулоплазмина (<200 мг/л) и в меньшей степени еще одного белка, участвующего в метаболизме меди, - цитохромок-сидазы.

Ген болезни Вильсона-Коновалова назван АТР7В и локализован в 13-й хромосоме - 13q14.3- q21.1. В мире распространенность болезни ВильсонаКоновалова составляет 30 больных на 1 млн человек, а носителями патологического гена в среднем являются 1 человек на 90. Тип наследования заболевания аутосомно-рецессивный.

При недостаточности церулоплазмина в плазме ионы меди быстро выходят во внесосудистое пространство (содержание меди в крови снижается). Они проходят через базальные мембраны почек в гломерулярный фильтрат и выводятся с мочой или накапливаются в тканях (например, в роговице глаза). Для проявления клинических признаков заболевания особое значение имеет степень накопления меди в ЦНС. Недостаточность ионов меди в крови приводит к повышению их резорбции в кишечнике, что еще больше способствует ее накоплению в организме с последующим повреждением органов и тканей. В наибольших количествах медь откладывается в печени и базальных ганглиях головного мозга, а также почечных канальцах. В клинической картине болезни симптомы поражения печени обычно появляются первыми. Патологический процесс в печени (гепатит) развивается, приводя через несколько лет к хронической печеночной недостаточности. В ткани мозга появляются полости и дегенеративные изменения не только в базальных ганглиях, но и в коре головного мозга, особенно в лобных долях. Неврологические симптомы чаще всего начинают отмечаться с 6-8-летнего возраста. Появляются двигательные нарушения и отклонения в психике. Движения рук напоминают взмахи крыльев птицы. Могут возникнуть психические отклонения, задержка умственного развития. Поражение почек проявляется развитием почечного канальциевого ацидоза, усиленной потерей с мочой аминокислот, неорганического фосфора, глюкозы (глюкозурия). Болезнь обычно прогрессирует медленно. Снижение уровня церулоплазмина в крови выявляют у 97% пациентов с болезнью Вильсона-Коновалова.

Выделяют три основные формы болезни Вильсона-Коновалова:

1)славянская - характеризуется сравнительно поздним началом и преимущественно неврологической симптоматикой, концентрация церуло-плазмина в плазме снижена;

2)ювенильная - проявляется печеночными нарушениями, концентрация церулоплазмина в плазме снижена;

3)атипичная - редкая форма заболевания, у гетерозигот содержание церу-лоплазмина в плазме снижено не менее чем в 2 раза.

В дифференциально-диагностическом плане необходимо помнить, что низкие уровни церулоплазмина в сыворотке крови могут быть выявлены также при нефротическом синдроме (потеря белка с мочой), заболеваниях желудочно-кишечного тракта (нарушение всасывания аминокислот), тяжелых заболеваниях печени (в 23% случаев) вследствие нарушения его синтеза, заболеваниях ЦНС (у 15% пациентов).

Церулоплазмин выступает белком острой фазы (период полураспада 6 сут), поэтому возрастание его уровня наблюдается у больных с острыми и хроническими инфекционными заболеваниями, циррозом печени, гепатитами, ИМ, системными заболеваниями, лимфогранулематозом.

Повышение уровня церу-лоплазмина может быть отмечено у больных шизофренией.

Содержание церулоплазмина в сыворотке крови увеличивается при злокачественных новообразованиях различной локализации (рак легкого, молочной железы, шейки матки,

265

Источник KingMed.info

желудочно-кишечного тракта) в 1,5-2 раза, достигая более значительных величин при большой распространенности процесса. Успешное химио- и лучевое лечение сопровождается снижением уровня церу-лоплазмина вплоть до нормального уровня. При неэффективности комбинированной терапии, а также при прогрессировании заболевания, содержание церулоплазмина остается высоким.

5.1.6. Маркеры недостаточности питания

Нарушение питания - состояние, обусловленное изменением потребления пищи или нарушением ее утилизации организмом, что приводит к нарушению функций на субклеточном, клеточном и органном уровнях. Синдром недостаточности питания может развиваться при дефиците в организме любого из незаменимых питательных веществ (белков, источников энергии, витаминов, макро- и микроэлементов). Однако в клинической практике чаще всего наблюдается белковая или белково-энергетическая недостаточность питания. Как правило, при выраженной белково-энергетической недостаточности отмечаются признаки дефицита тех или иных витаминов, макро- и микроэлементов. Недостаточность питания с нарушением трофического статуса во всем многообразии ее видов (белковая, энергетическая, витаминная и др.) наблюдается у 20-50% больных хирургического и терапевтического профиля.

Синдром недостаточности питания бывает первичным, обусловленным неадекватным потреблением питательных веществ, и вторичным, связанным с нарушением приема, ассимиляции или метаболизма нутриентов вследствие заболевания, ранения или травмы. Основные причины развития синдрома недостаточности питания приведены в табл. 5.2.

Таблица 5.2. Основные причины развития синдрома недостаточности питания

Источник KingMed.info

Нарушения питания имеют самые серьезные последствия для организма пациента, во многом определяющие исход лечения основного заболевания. Так, у хирургических больных нарушение статуса питания приводит к увеличению послеоперационных осложнений в 6 раз, а летальности - в 11 раз.

Оценка питания в настоящее время выступает обязательным компонентом медицинской помощи госпитализированных больных и включает: - оценку состояния питания пациента;

-регистрацию клинических проявлений нарушения питания; - мониторирование изменений в статусе питания и ответной реакции пациента на внесенные коррективы в питании. Процесс оценки питания включает различные методы, которые можно условно разделить на 4 группы: - оценка пищи;

-антропометрические (соматометрические); - клинические; - лабораторные.

Эти методы могут использоваться отдельно, но наиболее эффективным при оценке питания выступает сочетание методов.

В последнее время в клинической практике предпочтение отдают лабораторным методам оценки питания. При первичных и вторичных дефицитах питания тканевые депо постепенно истощаются, в результате чего снижается уровень различных веществ или их метаболитов в определенных жидкостях организма, что можно обнаружить лабораторными тестами. Использование лабораторных тестов предпочтительнее и с экономической стороны, так как позволяет обнаружить начальные признаки дефицита до развития клинического синдрома (следовательно, на лечение будет затрачено меньше средств), а также выявлять дефицит специфических питательных веществ.

Сыворотка крови несет в себе вновь абсорбированные, поступившие с пищей вещества. Поэтому уровень вещества в сыворотке крови отражает настоящее (по времени) потребление (поступление) вещества с пищей, т.е. оценивает статус питания одномоментно, а не за длительный период, что имеет очень важное значение при лечении неотложных состояний.

Биохимическая оценка белкового компонента трофического статуса питания включает определение концентрации различных белков в сыворотке крови больного (табл. 5.3).

Таблица 5.3. Сывороточные белки, используемые для оценки статуса питания

Идеальным маркером для оценки коротких по времени изменений белкового статуса служит такой, для которого характерны небольшой пул в сыворотке крови, высокая скорость синтеза, короткий период полужизни, специфичный ответ на недостаток белка и отсутствие реакции на влияние факторов, не имеющих отношения к питанию.

Альбумин считают первым биохимическим маркером нарушения питания, который длительное время используется в клинической практике. В организме человека имеется относительно большой пул альбумина, более половины которого находится вне сосудистого компартмента. Уровень сывороточного альбумина отражает изменения, происходящие внутри сосудистого компартмента. Однако из-за довольно длительного периода полужизни (21 день) альбумин не выступает чувствительным индикатором кратковременного дефицита белка в организме или индикатором эффективности коррекции питания. Перераспределение альбумина из

267

Источник KingMed.info

экстраваскулярного пространства во внутрисосудистое также снижает его индикаторные возможности. Альбумин хорошо помогает идентифицировать больных с хронической белковой недостаточностью, приводящей к гипоальбуминемии, при условии адекватного потребления небелковых калорий.

Уровень альбумина в сыворотке крови зависит от наличия заболеваний печени (нарушение белково-синтетической функции) и почек, а также от гидратации пациента. Возраст также влияет на концентрацию альбумина, которая снижается с его увеличением, вероятно, из-за уменьшения скорости синтеза альбумина.

Трансферрин - β-глобулин, который в противоположность альбумину почти весь находится во внутрисосудистом компартменте, где выполняет функцию белка, транспортирующего железо. У трансферрина короткий период полужизни (8 дней) и значительно меньший пул по сравнению с альбумином, что улучшает его возможности в качестве маркера белкового статуса. Однако концентрация трансферрина в сыворотке крови находится под влиянием дефицита железа в организме, зависит от протекающей беременности, наличия заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени, почек, неопластических процессов, приема контрацептивов, высоких доз антибиотиков.

Преальбумин, или транстиретин, имеет период полужизни 2 дня, небольшой пул в сыворотке крови и высокую чувствительность к дефициту белков и характеру лечения. Пациенты с острой почечной недостаточностью (ОПН) могут иметь повышенный уровень преальбумина в сыворотке крови, что объясняется ролью почек в его катаболизме. Преальбумин - отрицательный белок острой фазы воспалительных процессов, при которых его концентрация в сыворотке крови снижается. В связи с этим, для того чтобы отдифференцировать воспалительное снижение уровня преальбумина от нарушения статуса питания, необходимо одновременно определять концентрацию преальбумина и еще одного острофазового белка (например, С- реактивного белка или орозомукоида). Определение уровня преальбумина очень полезно у тяжелых больных реанимационных отделений в начале парентерального искусственного питания и при мониторинге реакции на такую терапию. Адекватная пищевая поддержка должна быть отрегулирована таким образом, чтобы уровень преальбумина в крови повышался примерно на 5 мл/л. Повышение уровня преальбумина в крови менее 20 мг/л в течение 1 нед указывает на неадекватную поддержку. Концентрация сывороточного преальбумина выше 110 мг/л - та величина, которая должна быть получена у любого пациента при переводе его с парентерального питания на энтеральное или питание через рот. Если уровень пре-альбумина при парентеральном искусственном питании не повышается или остается ниже 110 мг/л на фоне корректировки питания, то необходимо пересмотреть способ питания, количество питательных веществ или искать осложнения основного заболевания (Davies B.G. et al., 1999).

Наряду с перечисленными индикаторами, позволяющими оценить степень тяжести белковой недостаточности, простым и информативным показателем выступает определение абсолютного количества лимфоцитов в крови. По их содержанию можно в общих чертах охарактеризовать состояние иммунной системы, выраженность супрессии которой коррелирует со степенью белковой недостаточности.

При недостаточности белково-калорийного питания число лимфоцитов в крови часто бывает ниже 2,5×109/л. Количество лимфоцитов 0,8-1,2×109/л указывает на умеренный дефицит питания, а ниже 0,8×109/л - на тяжелое нарушение. Заметная абсолютная лимфопения при отсутствии других причин иммунодефицита позволяет клиницисту предположить недостаточное питание.

268

Источник KingMed.info

Изменение лабораторных показателей при различных степенях недостаточности питания представлено в табл. 5.4.

Таблица 5.4. Лабораторные критерии недостаточности питания

5.2. ПОКАЗАТЕЛИ АЗОТИСТОГО ОБМЕНА

Синтез и распад белков - единая система, сбалансированная всеми промежуточными реакциями, протекающими на различных уровнях. Все эти реакции, представленные в организме человека, настолько многочисленны и разнообразны, что оценить их все с использованием лабораторных показателей невозможно. Вместе с тем оценка ключевых звеньев промежуточного обмена белков и азотистых соединений крайне важна для оценки функционального состояния жизненно важных органов и тканей, таких как печень, почки, мышечная система. При этом под промежуточным обменом следует понимать превращение компонентов пищи после их переваривания и всасывания в организме человека. Он включает:

-анаболические процессы - процессы синтеза белков (анаболизм);

-катаболические процессы - процессы распада белков, образования промежуточных и конечных продуктов метаболизма (катаболизм).

У здорового взрослого человека обновление белков в норме составляет 1-2% от общего количества белков тела за сутки и связано преимущественно с деградацией мышечных белков до аминокислот. При этом примерно 75-80% высвободившихся аминокислот снова используется в синетезе белков. Оставшаяся часть метаболизируется до конечных продуктов азотистого обмена (аммиак, мочевина), удаляемых из организма с мочой, а также превращается в глюкозу. Суточная деградация белка составляет 30-40 г. Для поддержания нормального стационарного состояния взрослый человек нуждается в потреблении в среднем 30-40 г белка или эквивалентного количества аминокислот в сутки.

Белки состоят из аминокислот, которые обязательно содержат аминогруппу, в состав которой входит азот. Поэтому для оценки состояния белкового обмена в медицинской практике широко используется понятие азотистого баланса (АБ). Баланс азота в организме - разность между количеством потребленного и выделенного азота. У здорового человека скорости анаболизма и катаболизма находятся в равновесии, поэтому АБ равен нулю. При травме или при стрессе, например при ожогах, потребление азота снижается, а потери азота могут быть больше потребления, тогда у больного развивается отрицательный АБ. При выздоровлении АБ становится положительным вследствие получения белка с пищей. Исследование азотистого баланса дает более полную информацию о состоянии пациента, у которого имеются метаболические потребности в азоте.

Общий азот включает все продукты обмена белков, выводимые с мочой. Количество общего азота сопоставимо с азотом усвоенного белка и составляет примерно 85% азота, поступившего с белками пищи. Белки содержат в среднем 16% азота. Определение общего азота важно для

269

Источник KingMed.info

последующей оценки состояния азотистого обмена. Однако методы определения общего азота достаточно сложны и не нашли широкого применения в лаборатории.

Помимо азота белков не менее важное значение имеет небелковый азот. Небелковый азот крови называют также остаточным азотом - то количество азота, которое остается в сыворотке крови после удаления из нее белков путем осаждения. Небелковый азот крови включает азот мочевины (50% от общего количества небелкового азота), аминокислот (25%), мочевой кислоты (4%), креатина (5%), креатинина (2,5%), аммиака и индикана (0,5%) и других небелковых веществ (5%), содержащих азот (полипептиды, нуклеотиды, нуклеози-ды, глютатион, билирубин, холин, гистамин и др.).

Таким образом, в состав небелкового азота крови, или остаточного азота крови, входит в основном азот конечных продуктов обмена простых и сложных белков.

У здорового человека колебания в содержании небелкового азота в крови незначительны и в основном зависят от количества поступающих с пищей белков. При ряде патологических состояний содержание небелкового азота в крови повышается. Это повышение остаточного азота в крови носит название азотемии. Она выступает свидетельством нарушения нормальных взаимоотношений между образованием и выделением продуктов азотистого метаболизма из организма пациента.

Различные виды азотемии приводят к неодинаковым изменениям составляющих остаточного азота в крови и моче. Поэтому для более детального анализа характера азотемии в клинической практике целесообразно раздельно определять в крови концентрацию основных составляющих веществ остаточного азота (мочевина, азот аминокислот, мочевая кислота, креатинин, аммиак). Учитывая тот факт, что на долю мочевины приходится около 50% всего небелкового азота, то уровень мочевины крови в большинстве случаев наиболее адекватно отражает состояние всего азотистого обмена в организме человека.

Определение концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови входит практически во все стандарты обследования больных. Оба теста используются в основном для оценки функции почек. Рассмотрим маркерную роль и клиническое значение этих метаболитов более детально.

5.2.1. Мочевина и креатинин

Конечный продукт нормального клеточного метаболизма - аммиак (NH3). Это токсичный продукт, который образуется при дезаминировании аминокислот, распаде пуриновых и пиримидиновых нуклеотидов. Аммиак доставляется кровью в печень, где обезвреживается, превращаясь в мочевину в процессе целого ряда ферметативных реакций. Этот процесс называется циклом синтеза мочевины (цикл мочевины). На рис. 5.1 представлены процессы превращения аммиака и дальнейшая судьба мочевины в организме человека.

Креатинин - конечный продукт распада креатина, который играет важную роль в энергетическом обмене мышечной и других тканей. Креатин синтезируется в основном в печени, откуда он с током крови поступает в мышечную ткань. Здесь креатин, фосфорилируясь, превращается в креатинфосфат. Креа-тинфосфат выступает макроэргом и участвует в переносе энергии в клетке между митохондриями и миофибрилами. В дальнейшем креатин превращается в креатинин, который высвобождается из миоцитов и кровью доставляется в почки, откуда экскретируется вместе с мочевиной в составе мочи. Его образование - величина довольно постоянная и непосредственно зависит от состояния мышечной массы. Креатинин удаляется почками посредством клубочко-вой фильтрации, но, в отличие от мочевины, не реабсорбируется, что делает его хорошим маркером для оценки СКФ. Концентрация креатинина в крови зависит от его

270