Клиническая_лабораторная_диагностика_2019_А_А_Кишкун_2_е_изд_

Источник KingMed.info

опухоли поджелудочной железы, гломерулонефрит, гипотиреоз, нефротический синдром, хроническая почечная недостаточность, алкоголизм и ожирение. Типы вторичных ДЛΠ, которые наблюдаются при ряде заболеваний и состояний, приведены в табл. 5.19.

Таблица 5.19. Болезни и состояния, сопровождающиеся развитием вторичных дислипопротеинемий

Следует отметить, что однократное определение содержания липопротеи-нов в крови (особенно во время амбулаторного обследования) может привести к неполному или ошибочному выявлению типа гиперлипидемии, поэтому необходимо проводить повторные исследования.

5.5. ИССЛЕДОВАНИЕ ФЕРМЕНТОВ

Ферменты - специфические белки, выполняющие в организме роль биологических катализаторов, т.е. ускорителей химических реакций в организме. Они содержатся во всех клетках организма, где их концентрация значительно выше, чем в плазме крови. Многие ферменты присутствуют почти во всех клетках организма человека. Вместе с тем высокодифференцированные клетки, выполняющие специализированные функции в организме, имеют свой собственный набор ферментов. Например, клетки миокарда отличаются от клеток печени, жировой ткани, почек. Практически все метаболические реакции в организме человека катализируются ферментами. Поэтому в каждой клетке организма находится от 1000 до 4000 ферментов (в зависимости от типа ткани). Действие ферментов высокоспецифично: каждый из них катализирует только одну или ограниченное количество сходных реакций. Почти все ферменты функционируют внутри тех клеток, в которых они синтезируются. Но ряд ферментов, например ренин, факторы свертывания и комплемента, активно секретируются в кровь, где и выполняют свою физиологическую функцию.

5.5.1. Структура и функции ферментов

Все ферменты - белки, различающиесяся по размеру и структуре. Самые простые из них представляют цепочки аминокислот (полипептиды), с молекулярной массой 10 000-20 000 дальтон, а самые сложные выступают комплексами, состоящими из нескольких белковых субъединиц. Ферменты могут состоять из одной, двух или более идентичных белковых субъединиц. Каждая субъединица имеет 2 важных функциональных участка: связывающий и каталитический центры.

Некоторые ферменты могут существовать в двух или более близких по свойствам, но несколько отличающихся друг от друга молекулярных формах. Эти различные формы фермента получили название изоферментов. Исследование изоферментов в клинической практике представляет интерес в случае, когда отдельные изоферменты образуются в разных тканях (например, в сердце и печени преобладают различные изоферменты ЛДГ).

321

Источник KingMed.info

Выполняя свою функцию, каждый фермент взаимодействует с определенным веществом, которое называется субстратом. В результате ферментативной реакции с субстратом образуется определенный продукт. Например, субстратом пищеварительного фермента липазы служат пищевые жиры. Липаза катализирует расщепление жиров, а продуктом реакции являются моноглице-риды и жирные кислоты. Специфичность (способность связываться с определенным субстратом) любого фермента зависит от строения его связывающего центра, который полностью соответствует структуре субстрата. Πри связывании каталитический центр фермента приближается к субстрату, и фермент выполняет свою функцию. В результате образуется нестабильный комплекс фермент-продукт, который быстро распадается на продукт и неизмененный фермент. Фермент может снова реагировать с молекулами субстрата, много раз в секунду.

Такие факторы внутриклеточной среды, как рН и температура, оказывают существенное влияние на активность ферментов. Πоэтому нормальный клеточный метаболизм (совокупность клеточных ферментативных реакций) зависит от поддержания постоянства внутренней среды клеток органов и тканей.

Название почти всех ферментов состоит из 2 частей: названия субстрата и типа катализируемой реакции (заканчивается на «аза»: например липаза, аланинаминотрансфераза, γ- глютамилтранспептидаза). Например, субстратом АСТ выступает аспарагиновая кислота. АСТ специфически катализирует перенос аминогруппы с аспарагиновой кислоты на α- кетоглутаровую кислоту. Πродуктами этой реакции являются глутаминовая аминокислота и оксалоаце-тат. Название фермента отражает его функцию.

Некоторые ферменты открыты задолго до разработки современной классификации. Πоэтому для них сохранены старые названия. В качестве примеров могут служить ферменты (факторы) свертывающей системы крови - тромбин, плазмин, а также пищеварительные ферменты - пепсин, трипсин, химотрипсин.

Определение активности ферментов в сыворотке крови служит чувствительным методом выявления повреждения органов и тканей. Для количественной оценки активности ферментов Комиссия по ферментам Международного биохимического союза рекомендовала стандартную МЕ. За единицу активности любого фермента принимают то его количество, которое в оптимальных условиях катализирует превращение 1 мкмоль субстрата в 1 мин (мкмоль/мин). Об активности фермента судят по скорости катализируемой реакции при определенных температуре, рН среды, концентрации субстрата. Πоэтому при определении активности ферментов в лаборатории строго соблюдают одни и те же условия, иначе нормальные результаты будут существенно отличаться. Кроме того, ферментативная реакция чувствительна к изменениям температур. Обычно ферментативную реакцию принято проводить при температуре, лежащей в пределах 25-40 °С, однако при разной температуре оптимальные значения рН, концентрации буфера, субстрата и других параметров различны и, соответственно, различны значения нормальных результатов анализа. Максимальная активность большинства ферментов в организме человека наблюдается при температуре около 37 °С. Πоэтому в целях международной стандартизации температуры измерения активности ферментов в лаборатории используют ее значение в 37 °С. Референтные величины активности ферментов приведены ниже для 37 °С.

5.5.2. Клиническое значение определения активности ферментов

Исследование ферментов применяется в клинической практике для решения различных задач: установления диагноза, проведения дифференциальной диагностики (различения похожих

322

Источник KingMed.info

болезней) заболеваний, оценки динамики течения болезни, определения эффективности лечения и степени выздоровления; с прогностической целью.

Наиболее часто в качестве объекта для исследования используется сыворотка крови, ферментный состав которой относительно постоянен. Нормальные уровни активности ферментов в сыворотке крови отражают соотношение между биосинтезом и высвобождением ферментов (при обычном обновлении клеток), а также их удалением из кровотока. Повышение скорости обновления ферментов, повреждения клеток или нарушение их выведения обычно приводят к повышению активности ферментов в сыворотке крови. В сыворотке крови выделяют три группы ферментов: внутриклеточные, секреторные и экскреторные.

Из 4000 ферментов человеческого организма в повседневной клинической практике определяют активность около 30. Почти все они являются внутриклеточными. Внутриклеточные ферменты в зависимости от локализации в тканях делят на две группы:

1)неспецифические ферменты, которые катализируют общие для всех тканей реакции обмена и находятся в большинстве органов и тканей (например, аспартатаминотрансфераза, АЛТ, ЛДГ, амилаза, липаза и др.);

2)органоспецифические, которые присутствуют только в определенном типе тканей (например, панкреатическая α-амилаза, присутствующая только в поджелудочной железе).

В сыворотке крови активность клеточных ферментов низка или вообще отсутствует. Относительно небольшое количество ферментов, в норме присутствующих в крови, поступает туда вследствие процесса клеточного обновления (когда клетка погибает, ее содержимое, в том числе внутриклеточные ферменты, попадают в плазму крови). Ферменты с низкой молекулярной массой удаляются из организма в процессе почечной фильтрации, но большинство их разрушается в клетках ретикулоэндотелиальной системы. При патологических процессах активность внутриклеточных ферментов в сыворотке крови зависит от скорости высвобождения из клеток, которая, в свою очередь, определяется скоростью повреждения клеток и степенью повреждения клетки. Любое значительное увеличение количества гибнущих клеток (некроз) вследствие патологического процесса или повреждения проявляется повышенным высвобождением внутриклеточных ферментов в плазму крови, где их активность повышается. Усиленное клеточное размножение (например, при росте злокачественной опухоли) также приводит к повышению содержания внутриклеточных ферментов в плазме крови.

Большинство внутриклеточных ферментов, которые используются в клинической практике как маркеры (указатели) повреждения клеток, выступают неспецифическими. Однако, хотя они находятся во многих или по крайней мере, в нескольких тканях, их наибольшая концентрация наблюдается только в одном или нескольких определенных типах тканей. Πоэтому повышение в плазме крови уровня какого-либо определенного фермента указывает на повреждение клеток той ткани, в которой этот фермент представлен в наибольшем количестве. Например, КК в наибольших количествах находится в клетках скелетной мускулатуры, сердечной мышцы, значительно меньших - в мозге, щитовидной железе, матке, легких. Соответственно, при обнаружении повышенных значений активности КК в сыворотке крови в первую очередь необходимо предполагать наличие у пациента повреждения миокарда или скелетной мускулатуры.

Секреторные ферменты (церулоплазмин, псевдохолинэстераза, ренин) поступают непосредственно в плазму крови и выполняют в ней специфические функции. Эти ферменты синтезируются в печени и постоянно высвобождаются в плазму. Их активность в сыворотке

323

Источник KingMed.info

крови выше, чем в клетках или тканях. В клинической практике они представляют интерес, когда их активность в сыворотке крови становится ниже нормы за счет нарушения функции печени.

Экскреторные ферменты образуются органами пищеварительной системы (поджелудочной железой, слизистой оболочкой кишечника, печенью, эпителием желчных путей). К ним относятся α-амилаза, липаза, ЩФ и др. В норме их активность в сыворотке крови низка и постоянна. Однако при патологии, когда блокирован любой из обычных путей их экскреции, активность этих ферментов в сыворотке крови значительно увеличивается.

5.5.3. Маркеры повреждения поджелудочной железы

Значительную долю среди пациентов, обращающихся за неотложной медицинской помощью, занимают больные с острой болью в животе. Острая боль в животе почти всегда выступает признаком неотложных хирургических состояний, таких как острый аппендицит, острый холецистит, кишечная непроходимость, перфоративная язва желудка или расслаивающаяся аневризма аорты. Часть пациентов, у которых главным симптомом выступает боль в животе, может страдать острым панкреатитом - воспалительным заболеванием поджелудочной железы, потенциально угрожающим жизни больного. За последние годы частота этого заболевания значительно увеличилась. Оно занимает теперь третье место в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости после острого аппендицита и острого холецистита, составляя 9-12,5% от частоты ургентных заболеваний (требующих оказания неотложной медицинской помощи) органов брюшной полости (от 235 до 331 случаев на 1 млн жителей). Острый послеоперационный панкреатит также весьма часто встречающееся и наиболее тяжелое осложнение в хирургии органов пищеварения. Он возникает, как правило, в раннем послеоперационном периоде в 6,4-12,4% случаев по отношению к операциям на органах брюшной полости.

Πри остром панкреатите клинические проявления болезни могут широко варьировать, что не позволяет быстро и точно установить диагноз. В связи с этим роль лабораторных методов исследования имеет важное, а в ряде случаев решающее значение (например, при остром послеоперационном панкреатите, когда патологический процесс в поджелудочной железе «прикрыт» клиническими проявлениями послеоперационного периода). Диагностика острого панкреатита сложна, ошибки на догоспитальном этапе составляют 48,3%, в приемном отделении стационара - 21,7% и в стационаре при поступлении - 14,7%. Значительное повышение активности ферментов α-амилазы и/или липазы в сыворотке крови у пациентов с острой болью в животе предполагает наличие острого панкреатита.

5.5.3.1. Структура и функции поджелудочной железы

Поджелудочная железа расположена забрюшинно на уровне I-II поясничных позвонков, простираясь в поперечном направлении от двенадцатиперстной кишки до ворот селезенки. Длина ее 15-23 см, ширина 3-9 см, а толщина 2-3 см. Масса железы в среднем составляет 70-90 г. В поджелудочной железе различают головку, тело и хвост. Головка расположена в изгибе двенадцатиперстной кишки и имеет молоткообразную форму. Тело поджелудочной железы передней поверхностью прилежит к задней стенке желудка. Хвост поджелудочной железы нередко глубоко вдается в ворота селезенки (рис. 5.12).

324

Источник KingMed.info

Рис. 5.12. Анатомия поджелудочной железы: 1 - селезеночная вена; 2 - главный панкреатический проток

В гистологическом строении поджелудочной железы различают две функционально различные ткани, что отражает ее двойную роль. Поджелудочная железа - орган внешней и внутренней секреции. Около 90% паренхимы железы представлено так называемой ацинарной (железистой) тканью, которая отвечает за продукцию панкреатического сока, необходимого для нормального пищеварения в кишке. В этом состоит экзокринная функция поджелудочной железы. Среди паренхиматозных клеток поджелудочной железы располагаются особые клетки, которые образуют скопления величиной около 1 мм - так называемые панкреатические островки (островки Лангерганса). Πанкреатиче-ские островки не имеют выводных протоков. Они синтезируют и секретируют непосредственно в кровь гормоны (инсулин и глюкагон), которые играют важнейшую роль в регуляции уровня глюкозы в крови (см. раздел 5.3.1.1 «Основные механизмы поддержания нормального уровня глюкозы в крови»). Секретируя в кровь инсулин и глюкагон, поджелудочная железа тем самым выполняет свою эндокринную функцию.

Экзокринная секреция поджелудочной железы состоит в выделении пищеварительных ферментов и жидкости, богатой электролитами. Ацинарные клетки железы отвечают за синтез и секрецию пищеварительных ферментов, а центроацинарные клетки и эпителиальные клетки протоков - за секрецию жидкости, которая транспортирует ферменты в двенадцатиперстную кишку, где они активируются. Ацинарные клетки располагаются вокруг микроскопических выводных протоков, образуя функциональные единицы - ацину-сы. Ацинарная ткань состоит из миллионов таких функциональных единиц. Πротоки постепенно сливаются во все большие по размеру. Они собирают панкреатический сок из всех ацинусов в один большой главный проток (вир-сунгов проток). В головке поджелудочной железы главный проток соединяется с общим желчным протоком, который проходит через головку железы ближе к ее задней поверхности и открывается на вершине большого дуоденального соска (фатерова соска) в двенадцатиперстную кишку. Πанкреати-ческий сок и желчь поступают в двенадцатиперстную кишку, что регулируется сфинктером Одди. Такое анатомическое расположение главного панкреатического протока имеют около 80% всех пациентов. У значительно меньшего числа людей имеется отдельный от желчного проток поджелудочной железы, который впадает в двенадцатиперстную кишку на 1 см выше фатерова соска.

325

Источник KingMed.info

Внешнесекреторным продуктом ацинарной ткани поджелудочной железы выступает панкреатический сок, который представляет собой водянистую жидкость щелочной реакции (рН около 8,0). Она содержит смесь многих пищеварительных ферментов и электролитов (натрий, калий, хлор и бикарбонат натрия). За сутки поджелудочная железа выделяет 1500-3000 мл панкреатического сока. Его функция состоит в ферментативном расщеплении пищи в тонкой кишке, которое уже началось в ротовой полости, пищеводе и желудке.

Ферменты поджелудочной железы образуются и хранятся в ацинарных клетках в зимогенных гранулах. Πосле стимуляции, например, пищей происходит увеличение секреции ферментов поджелудочной железы. Каждая гранула содержит в различном соотношении все ферменты поджелудочной железы. Ферменты в гранулах обычно находятся в «уплотненном» состоянии и растворяются после их экскреции из клетки в щелочном секрете поджелудочной железы. Однако растворение ферментов происходит в неактивной (профер-ментной) форме, а переход в активную форму - не ранее, чем они попадут в двенадцатиперстную кишку. В этом заключается механизм защиты поджелудочной железы от самопереваривания.

Поджелудочная железа обладает большой метаболической активностью и секретирует различные ферменты. Ферменты поджелудочной железы можно разделить на 3 группы в зависимости от субстрата, на который они действуют. α-Амилаза расщепляет углеводы, липаза - жиры, а протеолитические ферменты (протеазы) - белки. Основные пищеварительные ферменты поджелудочной железы приведены в табл. 5.20.

Таблица 5.20. Пищеварительные ферменты поджелудочной железы

Протеолитические ферменты выделяются в просвет двенадцатиперстной кишки в неактивном состоянии, активация их наступает под влиянием энтерокиназы - фермента кишечного сока, которая переводит неактивный трипсиноген в активный трипсин. Трипсин активирует все другие протеолитические ферменты. Липаза также выделяется в просвет кишечника в неактивном состоянии, а активатором ее являются желчные кислоты. В присутствии последних липаза расщепляет нейтральные жиры на глицерин и жирные кислоты. α-Амилаза, в отличие от других ферментов, выделяется клетками поджелудочной железы в активном состоянии, расщепляет крахмал до мальтозы. Последняя под влиянием фермента мальтазы расщепляется до глюкозы. Регуляция секреции поджелудочной железы осуществляется различными воздействиями на рецепторы мембраны ацинарных клеток различных веществ. Одни из них являются стимуляторами, другие ингибиторами панкреатической секреции. К стимуляторам относятся вазоактивный интестинальный пептид, холецистокинин, ацетилхолин, гастрин-рилизинг пептид, субстанция Р. Ингибиторы панкреатической секреции представлены панкреатическим пептидом, пептидом YY, соматостатином, глюкагоном, панкреастатином (последние два секретируются клетками островков Лангерганса) и нейропеп-тидами.

5.5.3.2. Ферменты поджелудочной железы

Активация панкреатических ферментов при остром панкреатите на месте в очагах повреждения поджелудочной железы и нарушение оттока секрета поджелудочной железы по протоковой

326

Источник KingMed.info

системе способствуют их попаданию в кровь. Исследование активности панкреатических ферментов в крови больного играет важнейшую роль в диагностике острого панкреатита.

Изучение ферментов поджелудочной железы в процессе развития острого панкреатита показало, что наиболее распространенным и ценным для диагностики этого заболевания выступает исследование α-амилазы и липазы. Определение активности α-амилазы и липазы - весьма чувствительные и ценные лабораторные маркеры для диагностики острого панкреатита и контроля за эффективностью лечения.

5.5.3.2.1. α-Амилаза

Амилаза относится к группе гидролаз, катализирующих гидролиз полисахаридов, включая крахмал и гликоген, до простых моно- и дисахаридов (мальтоза, глюкоза). Наиболее богаты амилазой поджелудочная и слюнные железы. Она секретируется в кровь главным образом из этих органов. Πлазма крови человека содержит α-амилазы двух изозимных типов: панкреатическую (Р-тип), вырабатываемую поджелудочной железой, и слюнную (S-тип), продуцируемую слюнными железами.

В физиологических условиях амилаза сыворотки крови состоит на 40% из панкреатической α- амилазы и на 60% из слюнной амилазы. Референтные величины активности амилазы составляют: в сыворотке крови - 25-220 МЕ/л; в моче - 10-490 МЕ/л.

С мочой выделяется в основном панкреатическая α-амилаза, что выступает одной из причин большей информативности о функциональном состоянии поджелудочной железы уроамилазы, чем амилазы сыворотки крови. Πолагают, что 65% амилазной активности мочи обусловлено панкреатической α-амилазой. Этим объясняется то обстоятельство, что при остром панкреатите именно она увеличивается в сыворотке (до 89%) и особенно в моче (до 92%), без изменения показателей амилазы слюнных желез.

Определение активности α-амилазы имеет важное значение в диагностике заболеваний поджелудочной железы. Πовышение активности α-амилазы в сыворотке крови в 2 раза и более должно расцениваться как симптом поражения поджелудочной железы. Небольшая гиперамилаземия дает основание заподозрить патологию поджелудочной железы, но может иногда наблюдаться при заболеваниях других органов.

5.5.3.2.2. Липаза

Липаза - фермент, катализирующий расщепление триглицеридов на глицерин и высшие жирные кислоты. Этот фермент в организме человека вырабатывается рядом органов и тканей, что позволяет различать липазу желудочного происхождения, поджелудочной железы, липазу легких, кишечного сока, лейкоцитов и др. Наиболее важной с клинической точки зрения выступает липаза поджелудочной железы. Поскольку основным источником липазы выступает поджелудочная железа, при ее заболеваниях происходит значительный выброс фермента в циркулирующую кровь. Референтные величины активности липазы в сыворотке крови составляют 0-190 МЕ/л.

5.5.3.3. Причины и клиническое значение повышения активности ферментов поджелудочной железы

Острый панкреатит - основная причина повышения в крови активности α-амилазы и липазы. Это острое заболевание, в основе которого лежит повреждение ткани поджелудочной железы вследствие преждевременной активации протеолитических ферментов, в норме образующихся в

327

Источник KingMed.info

поджелудочной железе в неактивной форме. Активация этих ферментов внутри железы ведет к ее самоперевариванию и разрушению.

Наиболее частыми причинами острого панкреатита являются временное затруднение оттока панкреатического сока вследствие обтурации путей оттока камнями желчных путей (вспомним, что перед впадением в двенадцатипер-ствую кишку главный проток поджелудочной железы соединяется с общим желчным протоком) и злоупотребление алкоголем. Примерно 80-90% пациентов с острым панкреатитом страдают желчнокаменной болезнью или злоупотребляют алкоголем. Другие, менее частые, причины острого панкреатита, а их известно более 140, включают травму железы (в том числе и операционную), вирусные инфекции (эпидемический паротит, краснуха, гепатит А и В, энтеро-вирусы) и прием некоторых лекарств (цитостатики, Аспирин♠, тетрациклин, фуросемид и др.).

Основной клинический симптом острого панкреатита - внезапная резкая боль в верхней части живота, которая нередко иррадиирует в спину. Довольно часто боль сопровождается рвотой и повышением температуры тела. Течение болезни вариабельно. Острый панкреатит легкого течения, или так называемый интерстициальный (отечный) острый панкреатит, проходит при проведении медикаментозного лечения через несколько дней или неделю без отдаленных последствий. В случае тяжелого течения (такой панкреатит называют некротическим панкреатитом) острый панкреатит представляет собой состояние, угрожающее жизни больного. При этом самопереваривание поджелудочной железы вызывает распространенные некрозы, воспаление и кровоизлияния не только в поджелудочной железе, но и в оружающих органах (кишечник, большой сальник, забрюшинное пространство). У таких больных часто развивается шок и тяжелая гипотензия. Осложнениями тяжелого панкреатита являются сердечная и дыхательная недостаточность, желтуха, анемия, гипокалиемия, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови и сепсис с полиорганной недостаточностью. Интерстициальный панкреатит составляет около 80% всех случаев заболевания, обычно имеет сравнительно легкое, поддающееся медикаментозному лечению течение и разрешается без осложнений.

Смертность низкая (1-3%). В то время как при некротическом панкреатите (20% случаев) смертность составляет 10-30%, особенно если течение панкрео-некроза осложнилось инфекцией.

Πовреждение ацинарных клеток поджелудочной железы, выход из них ферментов и их местная активация, а также нарушение оттока панкреатического сока, вследствие отека протоков, сопровождаются массивным поступлением панкреатических ферментов в кровоток. Среди этих ферментов присутствуют α-амилаза и липаза. Πоэтому обнаружение в крови повышенного уровня α-амилазы (гиперамилаземия) и липазы (гиперлипаземия) выступает маркером повреждения поджелудочной железы.

Πри остром панкреатите активность α-амилазы крови и мочи увеличивается в 10-30 раз. Гиперамилаземия наступает в начале заболевания (уже через 4-6 ч после появления клинических симптомов), достигает максимума через 12-24 ч, затем быстро снижается и приходит к норме на 2-6-й день. Зависимости между уровнем повышения сывороточной α- амилазы и тяжестью панкреатита нет. Πоэтому высокие значения α-амилазы в сыворотке крови могут быть выявлены у больных с легкой формой панкреатита, и наоборот, низкие - при тяжелой форме заболевания. Если у пациента с болью в животе активность α-амилазы в сыворотке крови повышена более чем в 5 раз по сравнению с нормой, можно подозревать у него острый панкреатит. Так как у незначительной части больных с острым панкреатитом уровень активности

328

Источник KingMed.info

фермента повышен менее значительно, этот диагноз нельзя исключить при повышениях активности фермента в 2-3 раза. Очень редко острые панкреатиты могут протекать без повышения активности α-амилазы (в частности, при панкреонекрозе). Диагностическая чувствительность определения α-амилазы в сыворотке крови для острого панкреатита составляет 95%, специфичность - 88% (Wallach J.M.D. et al., 1996).

Активность α-амилазы в моче начинает повышаться (гиперамилазурия) через 6-10 ч после острого приступа панкреатита и возвращается к норме через трое суток.

Выявление гиперамилаземии и гиперамилазурии выступает важным, но не специфическим феноменом для острого панкреатита; кроме того, повышение ее активности может быть кратковременным.

Оценка результатов исследования активности α-амилазы в крови и моче затруднена тем, что фермент содержится в слюнных железах, толстой кишке, скелетных мышцах, почках, легких, яичниках, маточных трубах, предстательной железе. Πоэтому активность α-амилазы может быть повышена при целом ряде заболеваний, имеющих сходную клиническую картину с острым панкреатитом: остром аппендиците, перитоните, перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимости, холецистите, тромбозе брыжеечных сосудов, а также при феохромоцитоме, диабетическом ацидозе, после операций по поводу пороков сердца, после резекции печени. Πовыше-ние амилазной активности при этих заболеваниях обусловлено целым рядом причин и в большинстве случаев носит реактивный характер. Вследствие значительных запасов α-амилазы в ацинарных клетках любое нарушение их

целостности или малейшее затруднение оттока секрета поджелудочной железы может привести к значительному попаданию амилазы в кровь. Обычно активность α-амилазы при перечисленных заболеваниях повышается в крови в 3-5 раз.

Хронический панкреатит, в отличие от острого, выступает длительно текущим воспалительным процессом, развивающимся медленно и необратимо. Наиболее частой причиной хронического панкреатита выступает длительное злоупотребление алкоголем. Основной клинический симптом хронического панкреатита - постоянная или периодическая боль в животе. Заболевание проявляется нарушением всасывания пищи вследствие недостатка панкреатических ферментов и потерей массы тела.

На ранних стадиях хронического панкреатита активность α-амилазы в крови и моче повышается (у 10-88% и у 21-70% больных соответственно) в период обострения процесса. Однако по мере прогрессирования заболевания, так как продукция ферментов снижается, уровень α-амилазы в сыворотке крови уменьшается до нормы, а иногда даже ниже ее. Так как активность α-амилазы при хроническом панкреатите у многих пациентов может быть в норме, ее исследование выступает малоинформативным для диагностики этого заболевания.

Кроме острого и хронического панкреатита серьезным заболеванием поджелудочной железы выступает рак. При раке поджелудочной железы уровень α-амилазы в крови и моче иногда повышается, в других случаях их активность в пределах нормы или даже снижена. Этот тест выступает малоинформативным для диагностики рака поджелудочной железы.

Определение активности липазы в крови выступает наиболее информативным критерием диагностики острого панкреатита. Существует ошибочное представление, что при остром панкреатите содержание липазы в крови увеличивается позже, чем α-амилазы, но остается повышенным более продолжительное время. На самом деле содержание липазы увеличивается и снижается параллельно повышению и снижению активности α-амилазы, но нормализация ее

329

Источник KingMed.info

уровня происходит позже нормализации последней. Иногда уровень липазы в крови повышается раньше, чем увеличивается активность α-амилазы, и остается повышенным длительное время.

При остром панкреатите активность липазы в крови увеличивается в течение нескольких часов после острого приступа, достигая максимума через 1224 ч (увеличивается до 200 раз), и остается повышенной в течение 10-12 дней. Прогноз заболевания выступает плохим, если уровень липазы в крови повышается в 10 раз и более и не снижается до 3-кратного превышения нормы в течение ближайших нескольких дней. Диагностическая чувствительность липазы в сыворотке крови для острого панкреатита составляет 86%, специфичность - 99%. Одновременное определение уровня α-амилазы и липазы - основа диагностики острого панкреатита. Повышение обоих или одного из ферментов выявляют у 98% больных с острым панкреатитом. Динамика активности α-амилазы и липазы в крови при неосложненном панкреатите представлена на рис. 5.13.

Рис. 5.13. Динамика активности α-амилазы и липазы в крови при неосложненном панкреатите. На абсциссе указана кратность повышения активности ферментов, на ординате - день от начала заболевания. Нормальные величины активности ферментов (1), динамика активности: α-амилазы

(2), липазы (3)

В отличие от амилазы, активность липазы не повышается при паротите, внематочной беременности, раке легких, аппендиците.

Активность липазы сыворотки крови обладает высокой чувствительностью, особенно в отношении диагностики острого алкогольного панкреатита, в то время как для больных с закупоркой желчевыводящих путей, большого дуоденального сосочка и панкреатических протоков характерен высокий уровень α-амилазы. В связи с этим для установления этиологии острого пакреатита иногда определяют липазо-амилазовый коэффициент: отношение активности липазы к активности амилазы в сыворотке крови. Величина этого коэффициента выше 2,0 позволяет предположить острый алкогольный панкреатит. Только у пациентов с острым алкогольным панкреатитом коэффициент может быть выше 5,0.

5.5.4. Маркеры повреждения миокарда

ИМ - острое заболевание, возникающее вследствие резкого несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и доставкой его по коронарным артериям, заканчивающееся развитием некроза части сердечной мышцы.

330