Клиническая_лабораторная_диагностика_2019_А_А_Кишкун_2_е_изд_

Источник KingMed.info

исключением кишечного и панкреатического сока, приводит к гипернaтриемии (общее содержание натрия в организме снижается). К последствиям потери гипотонической жидкости можно отнести гипово-лемию (обусловлена потерей натрия) и повышенное осмотическое давление жидкостей тела (вследствие утраты свободной жидкости). Гиповолемия выступает серьезным осложнением, которое может привести к гиповолемическому шоку. Обычно она не достигает значительной степени из-за роста коллоидно-осмотического давления плазмы и поступления воды в сосудистое русло, что поддерживает объем внутрисосудистой жидкости на определенном уровне. Повышение осмотического давления жидкостей (осмолярности) тела приводит к клеточной дегидратации (потеря внутриклеточной жидкости). При величине осмолярности плазмы крови выше 350 мосмоль/л развивается глубокая кома.

У большинства пациентов с гиповолемической гипернaтриемией потеря гипотонической воды происходит через почки и/или желудочно-кишечный тракт, в последнем случае концентрация натрия в моче ниже 20 ммоль/л.

Лечение гиповолемической гипернaтриемии включает быстрое устранение гиповолемии (т.е. общего дефицита натрия) с целью предотвращения развития гиповолемического шока и медленное восполнение недостатка свободной воды во избежание нежелательных отеков. Для быстрого восполнения объема внутрисосудистой жидкости отдают предпочтение коллоидным растворам (5% альбумин). Из кристаллоидов следут использовать только изотонические солевые растворы. Вместе с тем вливание малоконцентрированных растворов приводит к ликвидации лишь дефицита свободной воды, что делает такую инфузи-онную терапию малоэффективной. Необходимо помнить, что гиповолемия указывает на выраженный дефицит натрия даже на фоне гипернaтриемии, поэтому восстановление содержания натрия необходимо продолжить и после восстановления объема внутрисосудистой жидкости. После достижения нормального объема внутрисосудистой жидкости следует вычислить недостаток общего количества воды. Общее количество воды составляет примерно 60% массы тела человека, а нормальная концентрация натрия в плазме равна приблизительно 140 ммоль/л:

дефицит общего количества воды (л) = 0,6 × масса тела (кг) × концентрация Na в плазме/140 - 1.

Эуволемическая гипернатриемия (общее содержание натрия в организме в норме) возникает при несахарном диабете и потерях воды через кожу и дыхательные пути. Потери воды без потерь натрия не приводят к снижению объема жидкости во внутрисосудистом компартменте. Кроме того, гипернатриемия не развивается, если не снижается потребление воды пациентом. Различают два основных варианта этиологии и патогенеза избыточного водного диуреза - центральный несахарный диабет и нефрогенный несахарный диабет.

Центральный несахарный диабет обусловлен снижением секреции АДГ вследствие повреждения центральных нейронов на одном из трех уровней - гипоталамус, аксоны, по которым происходит транспорт гормона, задняя доля гипофиза. Наиболее частые причины этих повреждений - черепно-мозговая травма (особенно переломы основания черепа), инфекции, злокачественные и доброкачественные опухоли (краниофарингиома, опухоли и кисты гипофиза, метастазы в головной мозг опухолей другого происхождения), нейрохирургические вмешательства.

При центральной форме несахарного диабета целый ряд лабораторных показателей довольно точно указывают на наличие у пациента недостаточности секреции АДГ. Суточный объем мочи достигает 4-10 л и более, ее относительная плотность колеблется в пределах 1,001-1,005 и, соответственно, осмоляр-ность - 50-200 мосм/л. В периоды выраженной дегидратации относительная плотность мочи повышается до 1,010, а осмолярность - до 300 мосм/л. Часто выявляют гиперосмолярность плазмы (выше 300 мосм/л), гипернатриемия (более 155 ммоль/л) и

391

Источник KingMed.info

гипокалиемия. При проведении теста с ограничением потребления воды у больных с выраженной недостаточностью АДГ отмечается повышение осмолярности плазмы, а осмолярность мочи обычно остается ниже ее. При введении вазопрессина осмолярность мочи быстро повышается.

Лечение несахарного диабета требует устранения дефицита свободной воды и введения препаратов АДГ. Внутривенную инфузию жидкости следует проводить медленно во избежание развития отеков. Об эффективности лечения свидетельствуют уменьшение суточного диуреза, повышение относительной плотности и осмолярности мочи, постепенная нормализация уровня натрия и осмолярности плазмы. Одновременно необходимо контролировать уровень калия и кальция в крови.

В основе нефрогенного несахарного диабета (несахарный диабет, не чувствительный к АДГ) лежит нечувствительность эпителия почечных канальцев к АДГ. Нефрогенный несахарный диабет может быть врожденным (сцеплен с Х-хромосомой, наследуется по доминантному принципу, поэтому в развернутой форме встречается только у мужчин) и приобретенным (заболевания почек, серповидноклеточная анемия, гиперпаратиреоз, лечение литием, демеклоци-клином, у беременных). При нефрогенном несахарном диабете применение препаратов вазопрессина не эффективно. Тиазидные диуретики в сочетании с длительным ограничением натрия хлорида в диете могут дать хороший клинический результат. Необходимо проводить коррекцию гипокалиемии и гипер-кальциемии под контролем уровня калия и кальция в сыворотке крови.

У большинства пациентов с прогрессирующим хроническим заболеванием почек отмечается нарастание дефекта, заключающегося в неспособности почек концентрировать мочу. Явная хроническая почечная недостаточность, возникшая по любой причине, может привести к резистентности к действию АДГ, что проявляется выделением гипотонической мочи. Это может произойти на любой стадии развития хронической болезни почек. При лечении таких пациентов, которые еще могут «образовывать» мочу, очень важно понимать, что потребление определенного количества жидкости выступает необходимым, так как позволяет влиять на ежедневный осмотический клиренс неинвазивным методом. Ограничение приема жидкости у таких больных может привести к развитию гиповолемии. Алгоритм диагностики причин гипернатриемии приведен на рис. 5.28.

392

Источник KingMed.info

Рис. 5.28. Алгоритм диагностики причин гипернатриемии (схема)

Гиперволемическая гипернатриемия (общее содеражание натрия в организме повышено), как правило, выступает результатом введения гипертонических растворов (например, 3% раствор натрия хлорида), а также коррекции метаболического ацидоза с помощью внутривенных инфузий натрия гидрокарбоната. Последний обычно имеет концентрацию натрия 1 ммоль/л, т.е. в 1 л его раствора содержится 1000 ммоль натрия. Количество излишнего натрия, поступившего при введении натрия гидрокарбоната, можно рассчитать следующим образом:

избыток Na (ммоль) = 0,6 × масса тела (кг) × (измеренная концентрация Na в плазме - 140). Избыток натрия выводится с мочой, поэтому, определив концентрацию натрия в моче, можно рассчитать ее объем, необходимый для выведения излишка натрия:

объем мочи (л) = избыток натрия/содержание натрия в моче. Клинические проявления, связанные с гипернатриемией как таковой, - жажда, дрожь, раздражительность, атаксия, мышечные подергивания, спутанность сознания, эпилептические припадки и кома. Симптомы ярко выражены при резком подъеме концентрации натрия в сыворотке.

5.7.7. Гомеостаз калия

393

Источник KingMed.info

Калий играет важную роль в физиологических процессах сокращения мышц, функциональной деятельности сердца, проведении нервных импульсов, ферментных процессах и обмене веществ.

В организме здорового человека с массой тела около 70 кг содержится 3150 ммоль калия (45 ммоль/кг у мужчин и около 35 ммоль/кг у женщин), или 122,85 г. Всего 50-60 ммоль (1,95-2,34 г) калия находится во внеклеточном пространстве, остальное его количество распределено в клеточном пространстве (внутри клеток). Суточное потребление калия составляет 60-100 ммоль (2,34-3,9 г). Почти такое же количество выделяется с мочой, и лишь немного (около 2%) выводится с каловыми массами. В норме почка выделяет калий со скоростью до 6 ммоль/кг в сутки. Как и натрий, калий фильтруется через почечные клубочки, в основном реабсорбируется в начальной части почечных канальцев. Тонкая регуляция выведения калия с мочой осуществляется в дистальных канальцах и собирательных трубках почек. Здесь калий может секретироваться в обмен на ионы натрия или реабсорбироваться. Натриево-калиевый обмен усиливается под действием ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Альдостерон активирует реабсорбцию натрия и выведение калия.

Около 60 ммоль калия (2,34 г) в нормальных условиях секретируется в желудочно-кишечный тракт, однако с калом теряется только 10 ммоль (0,39 г). Остальное количество калия подвергается реабсорбции. Если реабсорбция нарушается, может развиться дефицит калия.

Высокая концентрация калия внутри клеток и низкая в межклеточной жидкости и плазме крови поддерживается при помощи натриево-калиевого насоса. Усиление или ингибирование (угнетение) этого насоса сказывается на уровне калия в плазме крови, так как изменяется соотношение его концентрации внутри клеток и во внеклеточной жидкости.

Концентрация калия в сыворотке - показатель его общего содержания в организме, однако на его распределение между клетками и внеклеточной жидкостью могут влиять различные факторы (нарушение КОС, повышение внеклеточной осмолярности, дефицит инсулина). Так, при сдвиге рН крови на 0,1 следует ожидать изменения калия на 0,1-0,7 ммоль/л в противоположном направлении (т.е. при снижении рН на 0,1 концентрация калия в сыворотке крови увеличинается на 0,1-0,7 ммоль/л и наоборот). Поэтому увеличение или снижение уровня калия в плазме крови еще не означает, что имеется дефицит калия в организме в целом. Это может свидетельствовать и просто о нарушении нормальной пропорции между внутри и внеклеточным содержанием калия.

Поддержание нормального уровня калия в плазме крови зависит от:

-адекватного поступления калия с пищей;

-нормальной функции почек;

-нормального функционирования желудочно-кишечного тракта;

-поддержания КОС на нормальном уровне;

-нормальной работы натриево-калиевого насоса.

Референтные величины содержания калия в сыворотке 3,5-5,0 ммоль/л (мэкв/л). В оценке состояния электролитного баланса имеют значение лишь очень низкие и очень высокие показатели калия, выходящие за рамки нормы. В клинических условиях к гипокалиемии относят концентрацию калия ниже 3,5 ммоль/л, а к гиперкалиемии - выше 5,0 моль/л. Надежность этих показателей как критериев калиемии значительно повышается, если выявляют их многократную повторяемость.

394

Источник KingMed.info

5.7.7.1. Гипокалиемия

При нормальном рН крови нормальная концентрация калия в сыворотке крови может скрывать фактически существующий общий дефицит его в организме вплоть до 200 ммоль (7,8 г). Снижение сывороточной концентрации калия на каждый 1 ммоль/л соответствует, как правило, общему дефициту на уровне примерно 350 ммоль (13,65 г). Концентрация калия в сыворотке ниже 2 ммоль/л указывает на общий его дефицит в организме, превышающий 1000 ммоль (39 г). К гипокалиемии приводят следующие ситуации:

-потеря желудочно-кишечных жидкостей; сопутствующая потеря хлоридов углубляет метаболический алкалоз;

-длительное лечение осмотическими диуретиками или салуретиками (маннитол, мочевина, фуросемид), а также диабетическая глюкозурия;

-стрессовые состояния, сопровождающиеся повышенной адреналовой активностью, болезнь Кушинга;

-уменьшение потребления калия в послеоперационном и посттравматическом периодах в сочетании с задержкой натрия в организме (ятрогенная гипокалиемия);

-продолжительный ацидоз или алкалоз, в результате которых нарушается функция почек и возникает кaлийурия;

-предшествующий дефицит калия, вызванный тяжелым хроническим заболеванием и усиленный послеоперационным периодом;

-длительное применение стероидных препаратов;

-дилюционнaя гипокaлиемия в фазе регидрaтaции после острой или хронической дегидратации;

-хроническая почечная недостаточность; - синдром Бaрттерa;

-низкорениновый гиперaльдостеронизм.

В основе всех приведенных причин гипокaлиемии лежат четыре основных механизма: уменьшенное потребление калия, усиленный переход калия из внеклеточной жидкости внутрь клетки, уменьшенный выход калия из клетки и увеличенная потеря калия. Основным механизмом гипокaлиемии выступает повышенная потеря калия. Алгоритм диагностики причин гипокaлиемии представлен на рис. 5.29.

Существует два главных пути потери калия - желудочно-кишечный тракт и почки (гипокaлиемия «истощения»).

Кишечные и желчные свищи, а также обширные ожоги - второстепенные каналы потерь калия. Наиболее массивные потери калия происходят при многократной рвоте (вот почему часто у больных с ОПН нет гиперкaлиемии), кишечной непроходимости, а также при всех заболеваниях, сопровождающихся диареей.

Основными причинами усиленного перехода калия из внеклеточного пространства внутрь клетки являются лечение инсулином или наличие инсулино-мы, тиреотоксикоз, алкалоз.

Гипокaлиемия, связанная с алкалозом, обусловлена, во-первых, тем, что калий переходит из внеклеточной жидкости (плазмы) во внутриклеточную в обмен на ионы водорода, что сопровождается снижением рН крови; во-вторых, происходит усиленная экскреция калия с мочой, при этом калий теряется, а ионы водорода реaбсорбируются для «борьбы» с алкалозом.

395

Источник KingMed.info

Сниженное потребление калия встречается у пациентов с пониженным питанием (алкоголики, пациенты с aнорексией нервного происхождения), а также при длительном внутривенном введении безкaлиевых растворов.

Симптомы недостаточности калия у человека - тошнота, рвота, мышечная слабость (в том числе дыхательной мускулатуры - поверхностное дыхание), атония кишечника и мочевого пузыря, сердечная слабость. При концентрации калия в сыворотке крови ниже 3 ммоль/л на ЭКГ отмечаются изменения, свидетельствующие о нарушении и ослаблении возбудимости и проводимости в сердечной мышце. В ряде случаев зависимости между уровнем калия в крови и возникновением таких серьезных последствий, как нарушение ритма сердца, не обнаруживается.

Гипокaлиемия, однако, не выступает единственной причиной нарушения ритма сердца. В большинстве случаев она играет способствующую роль в развитии аритмий при различных поражениях миокарда. Нарушения функции почек и электролитного баланса при гипокaлиемии включают метаболический алкалоз, снижение концентрирования мочи с полиурией и полидипсией, снижение клубочковой фильтрации, толерантности к глюкозе.

396

Источник KingMed.info

Рис. 5.29. Алгоритм диагностики причин гипокалиемии (схема)

5.7.7.2. Гиперкалиемия

К гиперкaлиемии могут привести: - острая и хроническая почечная недостаточность нефритического и

397

Источник KingMed.info

нефросклеротического происхождения, а также окклюзия почечных сосудов; - острая дегидратация;

-обширные травмы, ожоги или крупные операции; - тяжелый метаболический ацидоз и шок;

-хроническая нaдпочечниковaя недостаточность (гипоaльдостеронизм); - быстрая инфузия концентрированного раствора калия, содержащего более

50 ммоль/л калия (приблизительно 0,4%-ный раствор калия хлорида); - олигурия или анурия любого происхождения; - диабетическая кома до начала инсулинотерaпии;

- развитие гиперкaлиемии возможно при назначении кaлийсберегaющих диуретиков, например триaмтеренa (птерофенaρ), спиронолaктонa (Верошпирон♠).

В основе приведенных причин гиперкaлиемии лежат три основных механизма: усиленное потребление калия, переход калия из внутриклеточного во внеклеточное пространство и сниженная его потеря. Алгоритм диагностики гиперкaлиемии представлен на рис. 5.30.

Усиленное потребление калия обычно только способствует развитию ги-перкaлиемии. Наиболее часто это носит ятрогенный характер и встречается у пациентов, получающих внутривенные вливания растворов с высоким содержанием калия, и/или у пациентов с нарушениями функции почек. К этой группе причин относятся применение диеты с высоким содержанием калия, бесконтрольное применение калиевой соли пенициллина в больших дозах, переливание длительно хранившейся крови.

Патогенетический механизм, связанный с усиленным переходом калия из внутриклеточного во внеклеточное пространство (трансклеточный переход калия, трансминерализация), имеет место при ацидозе, синдроме длительного сдaвления, тканевой гипоксии, недостатке инсулина и при передозировке препаратов дигиталиса.

Высокая концентрация калия в моче (более 30 ммоль/л) указывает на трансклеточный переход калия, а низкая - на сниженную почечную экскрецию калия.

Псевдогиперкaлиемия может быть обусловлена гемолизом при взятии крови на анализ. Если кровь берут в стеклянную пробирку, то такие изменения могут быть обнаружены в 20% взятых образцов крови. При лейкоцитозе (более 50× 109/л) и тромбоцитозе (1000× 109/л) также может наблюдаться псевдогиперкaлиемия вследствие высвобождения калия во время свертывания крови в пробирке.

398

Источник KingMed.info

Рис. 5.30. Алгоритм диагностики причин гиперкалиемии (схема)

Потери калия уменьшаются при почечной недостаточности, гипоальдосте-ронизме, приеме диуретиков, блокирующих секрецию калия дистальными канальцами и при первичных дефектах тубулярной секреции калия почками. Особенно высокое содержание калия наблюдается при

399

Источник KingMed.info

ОПН, в частности при некронефрозах, вызванных отравлениями и синдромом длительного сдавления, что обусловливается резким снижением (до практически полного прекращения) ренальной экскреции калия, ацидозом, усиленным катаболизмом белка, гемолизом, при синдроме длительного сдавления - повреждениями мышечной ткани. При этом содержание калия может достигать 7,0-9,7 ммоль/л.

Гепарин♠, используемый даже в низких дозах для лечения и профилактики нарушений свертывания крови, частично блокирует синтез альдостерона и может вызвать гиперкалиемию (вероятно, вследствие нарушения чувствительности канальцев к альдостерону).

Гиперкалиемия клинически проявляется парестезиями, сердечными аритмиями. Угрожающими симптомами калиевой интоксикации являются коллапс, брадикардия, помрачение сознания. Изменения на ЭКГ наступают при концентрации калия выше 7 ммоль/л, а при увеличении его концентрации до 10 ммоль/л наступает внутрижелудочковая блокада с мерцанием желудочков, при концентрации 13 ммоль/л сердце останавливается в диастоле. По мере возрастания уровня калия в сыворотке постепенно меняется характер ЭКГ. Сначала появляются высокие заостренные зубцы Т. Затем развивается депрессия сегмента ST, атрио-вентрикулярная блокада I степени и расширение комплекса QRS. Наконец, дальнейшее расширение комплекса QRS и слияние его с зубцом Т образуют двухфазную кривую, указывающую на приближающуюся асистолию желудочков. Скорость таких изменений непредсказуема: от начальных изменений ЭКГ до опасных нарушений проводимости или аритмий иногда проходят считанные минуты. Изменения ЭКГ выражены в большей степени, если гиперкалиемия сопровождается гипонатриемией, гипокальциемией, гипермагниемией и ацидозом.

5.7.8. Гомеостаз кальция

Кальций выступает самым распространенным химическим элементом в теле человека. Организм взрослого человека содержит около 1 кг (25 000 ммоль) кальция. Физиологическое значение кальция состоит в регуляции проницаемости клеточных мембран, участии в построении скелета и системе гемостаза, а также в функционировании нервно-мышечной деятельности. Он обладает способностью накапливаться в местах, где имеется повреждение тканей различными патологическими процессами. Примерно 99% кальция находится в костях, остальное количество главным образом во внеклеточной жидкости. Внеклеточная жидкость содержит только 22,5 ммоль (0,9 г) кальция, из которых примерно 9 ммоль (0,36 г) находятся в плазме крови.

Кальций поступает в организм человека с пищей. Всасывание его происходит в тонкой кишке. Количество кальция поступающего в организм, зависит от его содержания в продуктах питания. В норме человек потребляет приблизительно 25 ммоль (1 г) кальция в сутки. От 25 до 50% этого количества подвергается всасыванию. Всосавшийся кальций поступает в кровоток. В плазме крови кальций представлен тремя формами:

1)связанный с белками (в основном с альбумином - около 40%);

2)в комплексе с фосфатом и цитратом (около 9%);

3)в виде ионизированной (свободной) форме (около 50% кальция плазмы).

При метаболическом равновесии суточное выведение кальция с мочой соответствует количеству всосавшегося в кишечнике кальция. Выведение кальция с мочой зависит от количества профильтровавшегося кальция в клубочках и кaнaльцевой реaбсорбции. В клубочках почек фильтруются ионизированный кальций и кальций в комплексе с низкомолекулярными анионами (около 60% сывороточного). Почки реaбсорбируют 87-98% профильтрованного кальция.

400