Клиническая_лабораторная_диагностика_2019_А_А_Кишкун_2_е_изд_

Источник KingMed.info

Перед включением в ферритин или трансферрин двухвалентное железо превращается в трехвалентное. Наиболее интенсивное всасывание железа происходит в проксимальных отделах тонкой кишки (в двенадцатиперстной и тощей) и отсутствует в подвздошной кишке. Регуляция всасывания железа достигается за счет синтеза мукозного трансферрина, концентрация которого в энтероцитах при дефиците железа возрастает. Плазменный трансферрин доставляет железо к тканям, имеющим специфические рецепторы. Включению железа в клетку предшествует связывание трансферрина специфическими мембранными рецепторами, при утрате которых, например, у зрелых эритроцитов, клетка теряет способность поглощать этот элемент. Количество железа, поступающего в клетку, прямо пропорционально числу мембранных рецепторов. В клетке происходит высвобождение железа из трансферрина. Затем плазменный апотрансферрин возвращается в циркуляцию. Повышение потребности клеток в железе при их быстром росте или синтезе гемоглобина ведет к индукции биосинтеза рецепторов трансферрина, и, напротив, при повышении запасов железа в клетке число рецепторов на ее поверхности снижается. Железо, высвободившееся из трансферрина внутри клетки, связывается с ферритином, который доставляет железо в митохондрии, где оно включается в состав гема. Помимо синтеза гема, двухвалентное железо используется в митохондриях для синтеза железосерных центров.

В организме человека происходит постоянное перераспределение железа. В количественном отношении наибольшее значение имеет метаболический цикл: плазма-красный костный мозг- эритроциты-плазма. Кроме того, функционируют циклы: плазма-ферритин, гемосидерин-плазма и плазмамиоглобин, железосодержащие ферментыплазма. Все эти три цикла связаны между собой через железо плазмы (трансферрин), которое регулирует распределение этого элемента в организме.

Организм человека хорошо сохраняет железо. После того как эритроциты, прожив 120 сут, погибают, железо возвращается в резерв костного мозга для образования новых эритроцитов. За счет распада гемоглобина в сутки высвобождается около 21-24 г железа, что во много раз превышает поступление железа из пищеварительного тракта (1 -1,5 г/сут). Более 95% железа поступает в плазму из системы мононуклеарных фагоцитов, которые поглощают путем фагоцитоза более 1011 старых эритроцитов в сутки. Железо, поступившее в клетки мононуклеарных фагоцитов, либо быстро возвращается в циркуляцию в виде ферритина, либо откладывается про запас. Промежуточный обмен железа в первую очередь связан с процессами синтеза и распада гемоглобина, в которых центральную роль играет система мононуклеарных фагоцитов. У взрослого человека в костном мозге железо трансферрина с помощью специфических рецепторов включается в нормоциты и ретикулоциты, использующие его для синтеза гемоглобина. Гемоглобин, поступающий в плазму крови при распаде эритроцитов, специфически связывается с гаптоглобином, что предупреждает его фильтрацию через почки. Железо, освободившееся после распада гемоглобина в системе мононуклеарных фагоцитов, снова связывается с трансферри-ном и вступает в новый цикл синтеза гемоглобина. В прочие ткани трансфер-рин доставляет в 4 раза меньшее количество железа, чем в костный мозг.

Железо выделяется из организма в основном путем слущивания слизистой оболочки кишечника и с желчью. Оно теряется также с волосами, ногтями, мочой и потом. Общее количество выделяемого таким образом железа составляет у здорового мужчины 0,6 г/сут, а у женщин репродуктивного возраста - более 1,5 мг.

Нормальная сбалансированная диета обеспечивает поступление в желудочно-кишечный тракт около 10-15 мг железа ежедневно. Основными источниками железа служат мясо, рыба, овощи и крупы. Железо из животной пищи усваивается в несколько раз лучше, чем из растительной. В

441

Источник KingMed.info

норме из пищи всасывается около 10% содержащегося в ней железа (1-1,5 мг в день), что вполне достаточно для возмещения дневных потерь.

Таким образом, концентрация железа в сыворотке зависит от резорбции в желудочно-кишечном тракте, накопления в кишечнике, печени, селезенке и костном мозге, от синтеза и распада гемоглобина и его потери организмом.

Оптимальным для хорошего здоровья пациента является состояние, при котором запасы железа в организме достаточны, но не избыточны.

5.8.2. Лабораторные показатели, характеризующие обмен железа

Оценка содержания железа в сыворотке крови может потребоваться тогда, когда подозревается наличие дефицита или избытка железа в организме пациента. Железодефицитные состояния (железодефицитная анемия) - одно из наиболее распространенных заболеваний человека. Избыток железа в организме встречается значительно реже. Для подтверждения дефицита или избытка железа необходимо проведение комплекса биохимических тестов, характеризующих метаболизм железа. К таким тестам относятся определение концентрации железа в сыворотке, общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС), трансферрина и ферритина в сыворотке крови. Каждый из этих тестов имеет свою цель. Выполненные каждый в отдельности, они не всегда являются надежными показателями метаболизма железа в организме. При комплексном исследовании этих показателей их ценность существенно возрастает.

5.8.2.1. Концентрация железа в сыворотке крови

Концентрация железа в крови у людей значительно варьирует. Она имеет суточный ритм, и колебания ее уровня в сыворотке крови у здорового человека в течение суток могут составлять 100%. У женщин существует связь концентрации железа в крови с менструальным циклом. При беременности содержание железа в организме уменьшается, особенно в ее второй половине. Референтные величины содержания железа в сыворотке приведены в табл. 5.40.

Таблица 5.40. Референтные величины содержания железа в сыворотке (Тиц У., 1997)

Определение концентрации железа в сыворотке крови дает представление об уровне транспортируемого железа в плазме крови, связанного с трансфер-рином. При недостатке железа в организме концентрация железа в сыворотке крови снижается. Однако его уровень в крови не всегда позволяет надежно оценить выраженность дефицита железа. Большие вариации содержания железа в сыворотке крови, возможность его увеличения при некротических процессах в тканях (например, при некрозе печеночных клеток), его снижение при воспалительных процессах (инфекция, травма, хронические воспалительные заболевания), вследствие перемещения из крови в депо ограничивают диагностическое значение определения железа сыворотки. Измеряя только содержание железа в сыворотке крови, мы не получим информации о причинах нарушенного обмена железа. Для этого необходимо определять в крови общую железосвязывающую способность сыворотки (ОЖСС) или содержание трансферрина и ферритина.

442

Источник KingMed.info

5.8.2.2. Общая железосвязывающая способность сыворотки

ОЖСС - непрямой показатель концентрации в сыворотке крови белка трансферрина. Однако следует учитывать, что при оценке содержания транс-феррина по результатам определения ОЖСС данный метод исследования завышает значения трансферрина на 16-20%, поскольку при более чем половинном насыщении трансферрина железо связывается с другими белками. Под ОЖСС понимается не абсолютное количество трансферрина, а количество железа, которое может связаться с трансферрином. Пределы колебаний референтных значений ОЖСС представлены в табл. 5.41.

Таблица 5.41. Референтные величины общей железосвязывающей способности сыворотки

Хотя ОЖСС увеличивается при дефиците железа, на ее уровень могут влиять многие другие факторы. К ним относятся острые заболевания печени (острые гепатиты), беременность и прием оральных контрацептивов.

На основании определения железа в сыворотке и ОЖСС рассчитывается коэффициент насыщения - процент, который составляет железо сыворотки крови от ОЖСС. В норме этот коэффициент колеблется от 16 до 54, составляя в среднем 31,2. Формула расчета:

коэффициент насыщения = (железо сыворотки/ОЖСС) × 100.

5.8.2.3. Трансферрин

Трансферрин относится к β-глобулинам. Главная функция трансферри-на - транспорт всосавшегося в кишечнике железа в его депо (печень, селезенка), в ретикулоциты и их предшественники в костном мозге. Трансферрин способен также связывать ионы других металлов (цинк, кобальт и др.). Из общего количества трансферрина в организме человека только 25-40% содержит железо. Основное место синтеза трансферрина - печень. В сопоставлении с содержанием железа в сыворотке крови уровень трансферрина является более стабильной величиной с менее выраженными различиями по полу и возрасту.

Определение концентрации трансферрина в сыворотке является наиболее достоверным тестом оценки железодефицитных состояний. Референтные величины трансферрина представлены в табл. 5.42.

Таблица 5.42. Референтные величины содержания трансферрина в сыворотке

При дефиците железа в организме и снижении уровня железа в сыворотке крови содержание трансферрина повышается. Такое разнонаправленное изменение этих показателей является одним из наиболее важных признаков железодефицитной анемии. Подобные же изменения могут наблюдаться при беременности и в детском возрасте, однако они менее выражены. Увеличение содержания трансферрина в этих случаях связано с усилением его синтеза для обеспечения повышенных потребностей организма в железе при беременности и росте организма у детей.

443

Источник KingMed.info

Выделяют 4 типа нарушений содержания трансферрина в сочетании с изменениями концентрации железа и ОЖСС.

•1-й тип - повышение содержания трансферрина с понижением уровня железа сыворотки. Обнаруживается при железодефицитных анемиях и является одним из наиболее важных признаков для установления причины анемии. Подобные же изменения наблюдаются при беременности и в детском возрасте, однако они менее выражены. Увеличение содержания трансферрина в этих случаях связано с усилением его синтеза.

•2-й тип - повышение концентрации трансферрина и уровня железа в сыворотке. Отмечается при использовании оральных противозачаточных средств и объясняется действием эстрогенных компонентов этих препаратов.

•3-й тип - снижение содержания трансферрина и повышение концентрации железа в сыворотке. Такие изменения обнаруживаются при условиях, ведущих к увеличению железа в органах-депо: идиопатический гемохро-матоз, или в случаях гипопластических, гемолитических и мегалобласти-ческих анемий, что является следствием угнетения синтеза белка под влиянием высоких концентраций железа.

•4-й тип - снижение содержания трансферрина и железа в сыворотке крови. Встречается при многочисленных патологических состояниях: белковом голодании, острых и хронических инфекциях, циррозе печени, хирургических вмешательствах, опухолях и др.

В сопоставлении с содержанием железа в сыворотке крови уровень транс-феррина и насыщение его железом являются более стабильными величинами с менее выраженными различиями по полу и возрасту. Коэффициент насыщения трансферрина железом - это процент, который составляет железо сыворотки от трансферрина. В норме процент насыщения трансферрина железом составляет 20-55%. Формула расчета:

коэффициент насыщения = (железо сыворотки/трансферрин) × 100.

Ненасыщение трансферрина ниже 20% - признак пониженной доставки железа к эритроцитарному ростку костного мозга.

5.8.2.4. Ферритин

Ферритин - основной белок человека, депонирующий железо. Он находится в клетках печени, селезенки, костного мозга и ретикулоцитах. В небольших количествах ферритин присутствует в сыворотке крови, где он выполняет функцию транспорта железа. Хотя в крови ферритин присутствует в небольших количествах, его концентрация в сыворотке отражает запасы железа в организме. Референтные величины содержания ферритина в сыворотке представлены в табл. 5.43. Низкие значения ферритина - первый показатель уменьшения запасов железа в организме. Определение ферритина в сыворотке крови используют для диагностики и мониторинга дефицита или избытка железа, дифференциальной диагностики анемий.

При железодефицитной анемии концентрация ферритина в сыворотке снижается, указывая на истощение запасов железа в организме. Однако ферритин относится к белкам «острой фазы», и его нормальная или повышенная концентрация не обязательно отражает запасы депонированного железа при воспалительных процессах или злокачественных опухолях в организме. Ферритин высвобождается из печени в кровь при всех заболеваниях печени, опухолях или

444

Источник KingMed.info

метастазах в печень, при длительном злоупотреблении алкоголем или при приеме оральных контрацептивов. В этих случаях диагностическая ценность определения только одного ферритина для диагностики железодефицитной анемии невелика.

Таблица 5.43. Референтные величины содержания ферритина в сыворотке

Повышение содержания ферритина в сыворотке крови может быть выявлено при следующих заболеваниях: избыточном содержании железа (например, при гемохроматозе уровень ферритина выше 500 мкг/л; при некоторых заболеваниях печени), воспалительных процессах (легочные инфекции, остеомиелит, артрит, СКВ, ожоги), некоторых острых и хронических заболеваниях с поражением печеночных клеток (алкогольное поражение печени, гепатит), раке молочной железы, остром миелобластном и лимфобластном лейкозе, лимфогранулематозе. Использование определения ферритина для диагностики и мониторирова-ния онкологических заболеваний основано на том, что в отдельных органах и тканях с наличием новообразований (острый миелобластный и лимфобластный лейкоз, лимфогранулематоз, опухоли печени) происходит нарушение депонирования железа, и это приводит к увеличению ферритина в сыворотке, а также усиленному выходу его из клеток при их гибели.

5.8.3. Состояния, связанные с недостатком и избытком железа в организме

Дефицит железа является широко распространенным состоянием, связанным с несбалансированным питанием. Он приводит к увеличению заболеваемости, снижению работоспособности и качества жизни. Формы клинических проявлений железодефицитных состояний разнообразны и варьируют от латентных состояний до тяжелых прогрессирующих заболеваний, способных привести к типичным органным и тканевым повреждениям и даже к летальному исходу. Диагностика анемий включает данные осмотра и физикального обследования, а также лабораторные исследования. В настоящее время общепринято, что диагноз железодефицитных состояний клиницист обязан установить до развития полной картины заболевания, т.е. до возникновения гипохромной анемии. При железодефиците страдает весь организм, а гипохромная анемия - это поздняя стадия болезни.

Как правило, железодефицитные состояния встречаются у детей, молодых женщин и пожилых людей, а также сопровождают различные хронические заболевания.

Причины, приводящие к развитию железодефицита, многочисленны, в связи с чем необходимо использовать целый комплекс лабораторных показателей, позволяющих установить истинную причину железодефицитных состояний и выработать обоснованную стратегию лечения, главная цель которого - устранение дефицита железа в организме больного.

К состояниям, связанным с отклонением показателей обмена железа в организме, относятся:

-железодефицитная анемия;

-хронические инфекции и воспалительные процессы;

445

Источник KingMed.info

- избыток железа в организме. Клинические проявления зависят от этиологии, выраженности и скорости развития анемии. Сопутствующие заболевания, в частности болезни сердца и легких, усугубляют тяжесть анемии. Как правило, при уровне гемоглобина <70 г/л появляются признаки тканевой гипоксии (утомляемость, головная боль, одышка, головокружение, стенокардия). При тяжелой анемии отмечаются бледность и компенсаторная тахикардия. Даже тяжелая анемия может хорошо переноситься, если она развивается постепенно.

5.8.3.1. Железодефицитная анемия

Среди различных анемических состояний железодефицитные анемии являются самыми распространенными и составляют около 80% всех анемий. Железодефицитная анемия развивается при:

-недостаточном поступлении железа с пищей;

-нарушении всасывания железа вследствие заболеваний желудочнокишечного тракта; - кровопотерях;

-состояниях, при которых увеличивается потребление железа (например, беременность или период роста организма).

Недостаточное поступление железа с пищей - довольно распространенная причина дефицита железа в России. Низкая доля продуктов животного происхождения в рационе приводит к недостаточному поступлению железа. В результате в организме человека возникает отрицательный баланс железа (потери преобладают над поступлением), который, если он сохраняется в течение длительного времени, приводит к развитию недостаточности железа и железодефицитной анемии.

Эритроциты содержат 70% общего количества железа, поэтому кровотечение (острое и хроническое) является не менее частой причиной его дефицита, чем недостаточное поступление железа с пищей. Например, нормальные менструальные кровотечения связаны с потерей около 15 мг железа каждый месяц, так что здоровая женщина в это время теряет в среднем 1,5-2 мг железа в день. Для возмещения потерь и поддержания нормальных запасов железа женщина должна восполнять во время менструациий такое же количество железа. Если этого не происходит, то со временем развивается железодефицитная анемия. Хроническая кровопотеря - самая частая причина железодефицитной анемии у взрослых (составляет около 80% всех случаев анемии). У женщин в премено-паузе обильные менструальные кровотечения приводят к дефициту железа.

Вслед за менструальной кровопотерей вторая ведущая причина дефицита железа у взрослых - кровопотеря через желудочно-кишечный тракт. Хроническое кровотечение из желудочнокишечного тракта - клиническое проявление многих широко распространенных заболеваний, включая язвенный колит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, цирроз печени, рак желудка и толстой кишки. Длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов [Аспирин♠, диклофенак (Вольтарен♠)] связан с высоким риском хронической кровопотери через изъязвленную слизистую оболочку желудка. Трудности своевременной диагностики анемии у таких больных обусловлены тем, что в большинстве случаев желудочнокишечного кровотечения кровь теряется незаметно для пациента, выделяясь с калом. Гинекологические заболевания, такие как эндометриоз и фибромиома матки, сопровождающиеся хроническими кровотечениями, - довольно распространенная причина анемии у женщин. Пока запасы железа в тканях сохраняются, дефицит железа не развивается.

446

Источник KingMed.info

Даже единичный случай тяжелой кровопотери не вызовет дефицита железа. Однако продолжительная или регулярная кровопотеря небольших количеств крови в течение длительного периода медленно истощает запасы железа в организме пациента.

Беременность сопровождается повышенной физиологической потребностью растущего плода в железе, так же как и интенсивный рост, кормление грудью, занятие спортом. При неадекватном поступлении железа с пищей у таких пациентов может развиться железодефицитная анемия.

Необходимо придерживаться четкого правила: во всех случаях железодефицитной анемии следует установить ее причину. Это обусловлено тем, что железодефицитная анемия может быть клиническим симптомом серьезных заболеваний желудочно-кишечного тракта или заболеваний органов репродуктивной системы у женщин.

Ранних клинических симптомов дефицита железа не существует, а симптомы анемии появляются только после истощения запасов железа в организме. Клинические проявления анемии разнообразны и варьируют от невыраженных проявлений (общая слабость, недомогание, снижение работоспособности, извращение вкуса, сухость и пощипывание языка, нарушение глотания с ощущением инородного тела в горле, сердцебиение, одышка) до тяжелых прогрессирующих состояний, способных привести к типичным органным и тканевым повреждениям и даже к летальному исходу. Диагноз железодефицитных состояний необходимо установить до развития полной картины заболевания - железодефицитной анемии. Лабораторные исследования позволяют практически решить эту задачу. Типичные изменения в результатах лабораторных анализов при различных степенях дефицита железа в организме человека приведены в табл. 5.44.

Таблица 5.44. Критерии диагностики дефицита железа

При латентном дефиците железа у пациентов отсутствуют какие-либо симптомы, уровень гемоглобина находится в пределах нормы. Уровень фер-ритина в сыворотке крови снижен, а содержание железа снижено или может находиться на нижней границе нормы. Железодефицитная анемия отражает истощение запасов железа в организме больного. Больные с железодефи-цитной анемией могут иметь специфические клинические симптомы, включающие глоссит (воспаление языка), ангулярный стоматит (изъязвление губ в углах рта) и изменения ногтей (необычайно легкая ломкость). Содержание ферритина в сыворотке и насыщение трансферрина находятся на очень низком уровне. К другим лабораторным признакам относятся низкий уровень железа в сыворотке, повышение ОЖСС и низкая концентрация гемоглобина в крови.

Лечение железодефицитной анемии проводится препаратами железа, которые назначают перорально или вводят парентерально. Парантеральное введение железа показано только пациентам с расстройством всасывания, с непереносимостью энтеральных препаратов железа, а также больным с хроническими кровотечениями, которые не могут восполнить потребности в железе лишь пероральным путем. Эффективное лечение больных железодефицитной анемии препаратами железа сопровождается повышением числа ретикулоцитов на 3-4-е сутки после

447

Источник KingMed.info

начала терапии, а пик ретикулоцитов («ретикулоцитар-ный криз») приходится на 9-10-е сутки. Через 3 нед лечения концентрация гемоглобина возрастает приблизительно на 20 г/л. Продолжительность терапии обычно составляет 4-6 мес или до тех пор, пока концентрация ферритина в сыворотке крови не превысит 50 нг/мл.

5.8.3.2. Анемия при хронических заболеваниях

Многие больные с хроническими заболеваниями могут страдать легкой или умеренной анемией. Обычно уровень гемоглобина у таких больных не падает ниже 90 г/л. Анемия может сопровождать следующие болезни:

-инфекционные (туберкулез, бактериальный эндокардит, пневмония); - воспалительные (ревматоидный артрит, СКВ, болезнь Крона); - онкологические;

-хроническую почечную недостаточность. Анемия при хронических заболеваниях занимает 2-е место по распространенности после железодефицитной анемии и характеризуется чаще нормальными или увеличенными запасами железа в организме. Механизм развития анемии при хронических заболеваниях обусловлен активацией иммунной системы и повышением концентрации воспалительных цитокинов в крови. Воспалительные цитокины оказывают ряд эффектов, которые приводят к развитию анемии:

-подавляют синтез эритропоэтина и чувствительность эритроидных клеток-предшественников к его стимулирующему воздействию; - оказывают эффект, противоположный эритропоэтину на эритроидные клетки-предшественники; - стимулируют гибель эритроидных клетокпредшественников. Уровень железа в сыворотке крови у больных с анемией при хронических заболеваниях обычно снижен, как при железодефицитной анемии. Однако ОЖСС понижена, а уровень ферритина в сыворотке крови нормальный или даже повышен. Так как дефицит железа у пациентов отсутствует, назначение препаратов железа в этих случаях больному не оправдано и даже может быть вредно, поскольку повышает риск накопления избытка железа. Лечение у таких больных должно быть направлено на устранение основного заболевания. При его эффективности анемия постепенно исчезает.

5.8.3.3. Избыточное накопление железа

В организме здорового человека все железо связано с белками. Гемоглобин связывает железо в эритроцитах, ферритин - в тканях, трансферрин - в плазме крови. В таком состоянии оно не токсично. Однако свободное (несвязанное) железо оказывает токсическое и повреждающее действие на ткани. Количество белков, связывающих железо, и защищающих ткани в организме человека ограниченно. Как только они насыщаются железом, любое избыточное поступление железа или образование его внутри организма приводит к накоплению его в органах в свободном (токсическом) состоянии. При хронической перегрузке организма железом возрастает образование высокоактивных свободных радикалов, которые повреждают нормальные структуры клетки и нарушают их функции. Кроме того, стимулируется синтез коллагена и формирование фиброза в органах и тканях. Наиболее часто повреждаются поджелудочная железа (развитие фиброза и затем сахарного диабета), печень (развитие цирроза и печеночной недостаточности, рака печени), сердце (появление аритмий, сердечной недостаточности), гонады (возникновение импотенции) и суставы (сильные суставные боли и развитие артрита).

К синдромам избыточного накопления железа относятся врожденный гемохроматоз и парентеральный гемохроматоз (парентеральная перегрузка железом).

448

Источник KingMed.info

Врожденный гемохроматоз представляет собой наследственное заболевание, характеризующееся увеличением всасывания железа в кишке и отложением его в паренхиматозных клетках печени, сердца, поджелудочной железы и других эндокринных желез. У больных гемохроматозом из пищи всасывается 3-4 мг железа в день вместо 1-2 мг, как у здоровых людей. У человека не существует механизмов, усиливающих выведение железа из организма, поэтому оно накапливается со скоростью 0,5-1 г в год. В среднем возрасте, когда обнаруживаются первые клинические проявления избыточного накопления железа, его общее количество может составлять 20-40 г вместо нормальных 4-5 г. Это заболевание обычно плохо диагностируется, поэтому всех пациентов с заболеваниями печени необходимо обследовать на гемохроматоз (т.е. назначить исследование показателей, отражающих величину запасов железа в организме), если нет другой очевидной причины их заболевания. Также необходимо проводить скрининговое обследование на гемохроматоз мужчин, у которых в среднем возрасте развивается сахарный диабет. Основным методом лечения наследственного гемохроматоза являются повторные кровопускания.

Парентеральный гемохроматоз развивается у пациентов, которым вводится избыточное количество железа парентерально (при переливании эритроцитар-ной массы или железа с декстраном). Одна стандартная единица переливаемой крови содержит около 250 мг железа в эритроцитах, что более чем в 100 раз перекрывает суточную потребность. Больные с талассемией и серповиднокле-точной анемией, которым долгое время переливают кровь, особенно подвержены риску перегрузки железом. Пациентам с анемией, которая не является железодефицитной, могут ошибочно назначать препараты железа. Так как любая анемия, независимо от причины, сама по себе способствует повышению всасывания железа в кишечнике, то назначение таким больным препаратов железа может привести к перегрузке организма железом.

У пациентов с избытком железа результаты анализов крови противоположны тем, которые наблюдаются при его дефиците. В сыворотке крови выявляют: - повышение уровня железа;

- снижение общей железосвязывающей способности сыворотки; - повышение уровня ферритина.

5.8.4. Функции и метаболизм витамина В12 и фолиевой кислоты

К витаминам относятся различные по химическому строению вещества с высокой биологической активностью, которые являются незаменимыми для организма и в ничтожно малых количествах играют важнейшую роль в процессах его жизнедеятельности. Они не могут синтезироваться в организме человека, и единственный их источник - пища. Большинство витаминов являются составной частью ферментов, что определяет их активное участие во всех жизненных функциях организма.

Из множества витаминов важнейшую роль в развитии одной из форм анемии (мегалобластной анемии) играет дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты. Эти витамины необходимы для процессов нормального созревания эритроцитов. Витамин В12 (цианокобаламин) выполняет функцию кофермента при синтезе нуклеиновых кислот - ДНК и РНК и метионина из гомоцистеина. Метионин необходим для превращения фолиевой кислоты в фолиновую, которая обеспечивает нормобластический тип кроветворения. Кроме того, витамин В12 обеспечивает синтез липопротеинов в миелиновой ткани нервной системы. Поэтому дефицит витамина В12сопровождается развитием мегало-бластической анемии, нейтропении и неврологических расстройств (фунику-лярный миелоз). Иммунодефицит при недостаточности витамина В12 связан с образованием гиперсегментированных нейтрофилов, отличающихся сниженной активностью

449

Источник KingMed.info

кислородзависимого механизма бактерицидности, который необходим для уничтожения внутриклеточных бактерий и вирусов.

Основным источником витамина служат пищевые продукты животного происхождения: говяжья печень, рыба, продукты моря, мясо, молоко, сыры. В растениях витамин В12 не встречается, так как они не способны его синтезировать.

Суточная потребность взрослого человека в витамине В12 равна 3 мкг; беременных и кормящих женщин - 4 мкг; детей первого года жизни - 0,3-2 мкг. Обычно запасов витамина В12 в печени человека вполне достаточно, чтобы предохранить от развития авитаминоза в течение 1-2 лет. Здоровый организм способен вырабатывать этот витамин самостоятельно.

Фолиевая кислота относится к водорастворимым витаминам группы В. Она необходима для поддержания нормального эритропоэза, синтеза нуклеопроте-инов, размножения клеток, обеспечения свертываемости крови, предупреждения атеросклероза. Организм человека обеспечивается фолиевой кислотой за счет ее эндогенного синтеза микрофлорой кишечника и употребления с пищей. Этот витамин всасывается после гидролиза, восстановления и метилирования в желудочно-кишечном тракте. Среднесуточное потребление фолиевой кислоты обычно составляет 500-700 мкг фолатов в сутки. Из этого количества 50-200 мкг фолатов обычно всасывается в желудочно-кишечном тракте, в зависимости от метаболической потребности (у беременных до 300-400 мкг). В организме фолиевая кислота восстанавливается до тетрагидрофолиевой кислоты (для этого необхомо присутствие витамина В12), являющейся кофермен-том, участвующим в различных метаболических процессах. Обычно от 5 до 20 мг (до 75%) фолатов накапливается в печени и других тканях. Фолаты выводятся из организма с мочой и калом, а также подвергаются метаболизму, поэтому их уровень в сыворотке крови снижается в течение нескольких дней после прекращения поступления с пищей.

Основными источниками фолатов для человека являются дрожжи, капуста, морковь, помидоры, грибы, салат, шпинат, лук, печень, почки, яичный желток, сыр. Суточная потребность взрослого человека в фолиевой кислоте составляет 200 мкг. Она увеличивается при беременности, в период кормления грудью, при тяжелом физическом труде, недостатке белка в рационе, приеме больших доз аскорбиновой кислоты (Витамин С♠) (2 г и более).

Для ткани костного мозга характерно постоянное деление и быстрое обновление клеток. Эти процессы сильно зависят от нормального синтеза ДНК и, следовательно, от наличия витамина B12 и фолиевой кислоты. Продукция клеток крови в костном мозге продолжается на протяжении всей жизни, и для постоянного обеспечения этого процесса необходимо адекватное поступление витамина B12 и фолиевой кислоты в организм человека. Как указывалось выше, основной источник этих витаминов - пища. Однако важнейнейшим этапом поступления витамина B12 и фолиевой кислоты в организм человека выступает их всасывание в желудочно-кишечном тракте. Это достаточно сложный процесс, особенно в отношении витамина B12, и его нарушение служит основной причиной дефицита витаминов в организме человека и развития мегалобластной анемии.

Наличие секреции соляной кислоты слизистой оболочкой желудка (кислая среда желудка) важно для высвобождения витамина B12 из пищи до его всасывания в кишечнике. Bсасывание витамина B12 происходит в дистальных отделах подвздошной кишки. Однако оно возможно только после связывания витамина B12 с внутренним фактором - белком, секретируемым клетками слизистой оболочки желудка. Bсосавшийся в кровь витамин доставляется в костный мозг и другие ткани специфическим белком-переносчиком - транскобалами-ном. Поэтому нормальное воспроизводство эритроцитов в костном мозге зависит от следующих факторов:

450