Клиническая_лабораторная_диагностика_2019_А_А_Кишкун_2_е_изд_

Источник KingMed.info

Увеличение щитовидной железы получило название «зоб» (по аналогии с зобом у птиц) - признак многих нарушений ее функции. Его можно легко обнаружить при осмотре больного в виде припухлости шеи или пропальпиро-вать при физикальном обследовании.

Щитовидная железа содержит 3 типа клеток, синтезирующих гормоны и гормонально-активные вещества:

-А-клетки - фолликулярные клетки, вырабатывают 2 вида тиреоидных гормонов (Т3 и Т4);

-В-клетки синтезируют серотонин и обладают высокой метаболической активностью;

-С-клетки - парафолликулярные клетки, синтезируют кальцитонин (гормон, необходимый для нормального обмена кальция).

Для образования тиреоидных гормонов необходимы неорганический йод и аминокислота - тирозин. Около 95% йода, содержащегося в организме человека, сконцентрировано в щитовидной железе. Йод поступает в организм с пищей и водой, всасывается в тонкой кишке и с кровью доставляется в щитовидную железу, где используется для синтеза Т3 и Т4. Баланс йода в организме подвержен значительным колебаниям. Избыточное количество йода из организма выделяется с мочой (98%) и желчью (2%).

Синтез гормонов щитовидной железы происходит в фолликулярных клетках. Для образования тиреоидных гормонов необходимы неорганический йод и аминокислота - тирозин. Ежедневно 30-40% потребляемого с пищей йода концентрируется в щитовидной железе вместе с йодом, остающимся в организме в результате периферического метаболизма тиреоидных гормонов. В организме он находится в форме неорганического йода и в белковосвязанной форме. При необходимости повышения концентрации йода в щитовидной железе снабжение им из внеклеточной системы происходит диффузия при участии йодотранспортной системы. Он захватывается щитовидной железой и окисляется в молекулярный йод или йодид, который соединяется со специфическим белком - тиреоглобулином (TΓ). В свободной форме остается 1- 2% йода. Йод концентрируется в щитовидной железе, как в коллоиде фолликулов, так и в эпителиальных клетках. Протеолитическое расщепление TΓ приводит к освобождению T4 и T3, а также выделению йодированных аминокислот - моно- и дийодтирозина. Tиреоидные гормоны T4 и T3 в крови обратимо связаны со специфическим белком - тироксинсвязывающим глобулином (TCΓ). Когда содержание тиреоидных гормонов повышается, избыток связывается с другими белками - преальбумином и альбумином. Tолько 0,05% от общего количества T3 и T4 находятся в крови в свободной форме. В крови создается равновесие связанных гормонов и небольших количеств свободных гормонов. Белковосвязан-ные гормоны представляют своего рода депо гормонов, освобождающихся по мере необходимости. Cвободные гормоны отвечают за метаболический эффект аминокислоты тирозина. Йод включается в молекулу тирозина, образуя моно- и дийодтирозин. Cоединение двух молекул дийодтирозина приводит к образованию T4, а молекул моно- и дийодтирозина ведет к образованию T3. Cинтезиро-ванные гормоны секретируются фолликулярными клетками в кровь. Однако около 80% T3 образуется не в щитовидной железе, а в периферических тканях (печень, почки) и осуществляется путем отщепления молекулы йода от T4.

7.5.2. Метаболические эффекты гормонов щитовидной железы

Tиреоидные гормоны влияют на различные метаболические процессы в организме. Они повышают утилизацию углеводов, потенцируя действие инсулина, увеличивают поглощение глюкозы мышцами. В физиологических количествах тиреоидные гормоны стимулируют

521

Источник KingMed.info

белковый синтез, в том числе и синтез специфических ферментов; повышают липолиз и окисление жирных кислот; потенцируют действие некоторых гормонов. T3 и T4 играют важную роль в водно-электролитном и газовом обмене, стимулируя прежде всего поглощение кислорода и выделение углекислого газа. Непосредственное отношение они имеют и к белковому обмену. При недостаточном поступлении белков T3 и T4 стимулируют их синтез, а при насыщении - усиливают распад. От состояния функции щитовидной железы зависят такие важные биологические процессы, как рост, развитие и дифференцировка тканей. T3 и T4 (при адекватном уровне) стимулируют рост, оказывают положительное действие на регенеративные процессы, участвуют в регуляции жирового и углеводного обмена. Они увеличивают всасывание углеводов (глюкозы и галактозы) в кишечнике и утилизацию их в клетках, стимулируют распад гликогена, уменьшая его содержание в печени, снижают уровень холестерина в крови. Гормональный эффект тиреоидных гормонов связан с процессами дейодиро-вания в тканях.

Тиреоидные гормоны оказывают влияние на работу сердца и ЦНС. Неадекватная продукция гормонов щитовидной железы приводит к нарушению роста и психического развития у детей.

Нарушение функции щитовидной железы приводит к развитию симптомов, вызванных нарушением обмена. Так, чрезмерная секреция тиреоидных гормонов вызывает постоянное усиление диссимиляционных процессов. Ускоряется катаболизм белков, активация окислительных процессов ведет к повышению потребления кислорода, разобщению процессов окислительного фосфорили-рования, гипоксии тканей.

Представляет интерес для диагностики заболеваний щитовидной железы и феномен резистентности тканей к действию тиреоидных гормонов. Резистентность тканей трудно диагностируется. Известны семейные формы частичной резистентности к тиреоидным гормонам. Развитие патологии связано с нечувствительностью периферических тканей к тиреоидным гормонам. Для диагностики этой патологии определяется содержание рецепторов к гормонам щитовидной железы и наличие антител к рецепторам щитовидной железы.

7.5.3. Регуляция функции щитовидной железы

Концентрация тиреоидных гормонов в крови должна поддерживаться в определенных нормальных границах. Регулирование синтеза и секреции гормонов щитовидной железой осуществляется гипоталамусом и гипофизом. Гипоталамус вырабатывает ТРГ, или тиролиберин.

Функция щитовидной железы находится под контролем ТРГ, секретируемого гипоталамусом. Секреция ТТГ стимулируется ТРГ (рис. 7.10), который, выделяясь клетками гипоталамуса, связывается с мембранными рецепторами клеток гипофиза, активируя аденилатциклазу и вызывая пролиферацию железистых клеток аденогипофиза. Под влиянием ТТГ ТГ переходит в фолликулярные клетки щитовидной железы, затем гидролизуется протеолитическими ферментами с образованием Т4 и Т3.

В свою очередь, высвобождение ТРГ и ТТГ гипоталамусом и гипофизом контролируется концентрацией в крови Т3 и Т4. Как только их уровень в крови снижается, секреция ТРГ и ТТГ возрастает, стимулируя щитовидную железу к синтезу и секреции тиреоидных гормонов. Как только концентрация Т3 и Т4 в крови повышается, секреция ТРГ и ТТГ снижается, и, соответственно, уменьшается секреция тиреоидных гормонов. Этот постоянно действующий механизм, получивший название отрицательной обратной связи, поддерживает концентрацию тиреоидных гормонов в крови в нормальных границах.

ТРГ относится к группе гипоталамических гипофизотропных рилизинг-гормонов (образуется в серобугорных ядрах гипоталамуса), стимулирует синтез и освобождение ТТГ гипофизом. По

522

Источник KingMed.info

своей структуре ТРГ является трипепти-дом с молекулярной массой 362,4 и периодом полураспада в периферической крови 2-3 мин. Максимальная секреция ТРГ отмечается утром, минимальная - в полночь. Секреция ТРГ и его транспорт в гипофиз регулируется в основном моноаминергическими нейронами гипоталамуса и ствола мозга: норадренергическая система стимулирует, а серотонинергическая - тормозит секрецию ТРГ. Референтные величины ТРГ в сыворотке крови у новорожденных составляют до 78 нг/л, у взрослых - 5-60 нг/л.

Рис. 7.10. Регуляция секреции гормонов щитовидной железы

Тиреотропный гормон (ТТГ) - гликопротеин, выделяемый гипофизом. Он действует на щитовидную железу, стимулируя синтез Т4 и Т3 и их выделение в кровь. Референтные величины содержания ТТГ в сыворотке крови у новорожденных составляют 1-39 мМЕ/л, у взрослых - 0,4-

4,2 мМЕ/л.

Т3 образуется и синтезируется щитовидной железой, но основное количество Т3 образуется вне щитовидной железы при дейодировании Т4. Около 99,5% Т3, циркулирующего в крови, связано с белками. Время полувыведения из крови составляет 24-36 ч. Активность Т3 в 3-5 раз превышает активность Т4. Референтные величины Т3 в сыворотке крови составляют1,08-3,14 нмоль/л.

523

Источник KingMed.info

Свободный трийодтиронин составляет 0,3% общего количества Т3 в крови. Фракция свободного Т3 обеспечивает весь спектр метаболической активности. Свободный Т3 является продуктом метаболического превращения Т4 вне щитовидной железы. Следует подчеркнуть, что дейодирование Т4 с образованием Т3 идет более интенсивно в переднем гипофизе, чем в периферических тканях. В связи с этим определение уровня свободного Т4 в сыворотке имеет большое значение в оценке состояния регуляции секреции ТТГ по принципу обратной связи. Содержание свободного Т3 не зависит от концентрации ТСГ. Поскольку уровень свободного Т3 не зависит от концентрации ТСГ, то его определение очень информативно для оценки тиреоидного статуса при изменении содержания ТСГ. Референтные величины свободного Т3 в сыворотке - 4,0-7,4 пмоль/л.

Т4 выступает основным гормоном щитовидной железы. Его концентрация превышает уровень Т3

в60 раз. Время полувыведения гормона из крови составляет 5-7 дней. Референтные величины Т4

всыворотке крови составляют 60-150 нмоль/л.

Свободный Т4 является фракцией циркулирующего в крови Т4, не связанного с белками крови. Составляет 0,03% общего Т4. При нормальном функционировании щитовидной железы механизмы, осуществляющие регуляцию ее функции, работают таким образом, что содержание свободного Т4 не зависит от концентрации ТСГ. Именно это обстоятельство позволяет использовать свободный Т4 в качестве наиболее адекватного и прямого маркера в оценке гормональной функции щитовидной железы. Референтные величины свободного Т4 в сыворотке крови составляют 10-35 нмоль/л.

Альтернативный путь метаболизма общего Т4 - 5-монодейодирование внутреннего фенольного кольца Т4 с образованием позиционного изомера Т3 - реверсивного Т3, который не обладает гормональной активностью и не тормозит секрецию ТТГ. Менее 50% реверсивного Т3 секретируется щитовидной железой, более 50% выступает продуктом периферического метаболизма. Референтные величины реверсивного Т3 в сыворотке крови составляют 0,18- 0,51 нмоль/л. При многих нарушениях (системные заболевания, хирургические вмешательства, голодание, нервная анорексия, пожилой возраст, прием глюкокортикоидов, пропранолола, амиодарона и др.) содержание реверсивного Т3 в сыворотке возрастает. Определение его концентрации может помочь выявлению гипотиреоза у больных с перечисленными заболеваниями (особенно при системных заболеваниях). При содержании Т3 на нижних границах нормы и низком или субнормальном Т4 у больного с нетиреоидным заболеванием, повышенном уровне реверсивного T3 и нормальном TTΓ можно говорить о эутиреозе, тогда как низкий или субнормальный уровень реверсивного T3 и высокий TTΓ характерен для гипотиреоза.

Возрастание содержания реверсивного T3 может выявляться при синдроме низкого уровня T3, а также при нормальной концетрации T4. Уровень реверсивного T3 при эутиреозе составляет 0,15- 0,42 нмоль/л; при T3-токсикозе - 0,21-1,18; при гипотиреозе - 0,05-0,25 нмоль/л.

TΓ, выступая предшественником гормонов щитовидной железы T3 и T4, используется в качестве маркера новообразований в щитовидной железе, а у больных с удаленной щитовидной железой или подвергнувшихся лечению радиоактивным йодом, - для оценки эффективности проведенного лечения. Референтные величины TΓ в сыворотке крови составляют 3-42 нг/мл (мкг/л). Рецидивный рост доброкачественных и злокачественных опухолей щитовидной железы сопровождается повышением уровня TΓ у большинства больных. Уровень TΓ повышен у больных с подострым тиреоидитом, а также у больных при рецидивах хронических неспецифических тиреоидитов.

524

Источник KingMed.info

Кальцитонин (КT) - пептидный гормон, состоящий из 32 аминокислот и продуцируемый клетками парафолликулярного эпителия (C-клетками) щитовидной железы. Период полураспада гормона в крови составляет 5-8 мин. В норме КT участвует в регуляции кальциевого обмена, являясь физиологическим антагонистом паратгормона. В остеоцитах он ингибирует ферменты, разрушающие костную ткань, в клетках почечных канальцев КT вызывает повышенный клиренс и выделение Cа2+, фосфатов, Mg2+, К+ , Nа+ и тем самым способствует снижению концентрации

Cа2+ в крови. Регуляция синтеза и высвобождения КT обусловлена концентрацией Cа2+ в крови: повышенная концентрация Cа2+ стимулирует синтез и секрецию гормона, а сниженная - ингибирует эти процессы. Кроме того, секрецию КT стимулируют гастрин и глюкагон. Референтные величины КT в сыворотке крови составляют <150 пг/мл (нг/л).

В клинической практике определение КT необходимо для диагностики медуллярного рака щитовидной железы, поскольку при этом заболевании содержание КT в крови значительно возрастает, а также для комплексной оценки нарушений кальциевого обмена совместно с паратгормоном и витамином D3.

7.5.4. Причины нарушений функции щитовидной железы

Нормальная секреция тиреоидных гормонов и, следовательно, их нормальная концентрация в крови зависит от следующих причин:

-адекватного поступления с пищей йода, который необходим для синтеза тиреоидных гормонов;

-нормального функционирования щитовидной железы;

-адекватной секреции TTΓ - нормально функционирующего гипофиза;

-адекватного количества тиреотропин-рилизинг-гормона - нормально функционирующего гипоталамуса.

Недостаточное или чрезмерное поступление йода может быть причиной заболевания щитовидной железы. Здоровый человек нуждается в ежедневном поступлении примерно 150 мкг йода. Недостаток его в пищевых продуктах является основной причиной возникновения зоба. При недостатке йода снижается синтез Т4 щитовидной железой, что повышает содержание в крови ТТГ по оси обратной отрицательной связи и приводит к развитию гиперплазии щитовидной железы и образованию зоба. Гиперплазированная щитовидная железа образует больше Т3, что клинически проявляется эутиреозом (отсутствием признаков заболевания) при низком уровне Т4 в крови. Помимо абсолютной недостаточности, не меньшую роль в генезе тиреоидной патологии играют факторы, приводящие к возникновению относительной йодной недостаточности. Такая патология возникает при поражении печени и желудочно-кишечного тракта, при поступлении в организм йода в форме, затрудняющей его всасывание.

В большинстве случаев йододефицит дает о себе знать повышенной утомляемостью, сонливостью, ухудшением памяти и способности к сосредоточению, повышенной тревожностью, чрезмерной температурной чувствительностью, снижением умственной и физической работоспособности, постоянными запорами, подверженностью простудам, нарушением сердечного ритма, выпадением и истончением волос, ломкостью ногтей, ожирением, снижением количества грудного молока и быстрым прекращением лактации у кормящих женщин. Болезни, связанные с йододефицитом, в первую очередь угрожают тем, кто много работает и мало отдыхает, часто подвергается стрессам, неправильно и нерегулярно питается.

Чрезмерное употребление пищи с высоким содержанием йода и введение фармакологических доз йодидов в виде препаратов для лечения хронических легочных заболеваний в составе

525

Источник KingMed.info

рентгеноконтрастных препаратов могут приводить к развитию зоба, появлению симптомов недостаточности или повышенной функции щитовидной железы.

Для оценки функции щитовидной железы используется ряд терминов, значение которых медицинская сестра должна понимать и использовать в своей работе:

-эутиреоз (эутиреоидизм) - нормальная активность щитовидной железы;

-гипертиреоз (гипертиреоидизм) - повышенная активность щитовидной железы;

-гипотиреоз (гипотиреоидизм) - пониженная активность щитовидной железы;

-зоб - увеличение щитовидной железы; в зависимости от функции щитовидной железы зоб может быть эутиреоидным, гипотиреоидным или гипертиреоидным;

-тиреотоксикоз - клинический синдром (совокупность клинических признаков), который развивается при гипертиреозе (нередко используется как синоним гипертиреоза);

-микседема - клинический синдром (совокупность клинических признаков), который развивается при выраженном гипотиреозе.

Повышенная функциональная активность щитовидной железы называется гипертиреозом. При данном состоянии секреция Т3 и Т4 и, соответственно, их концентрация в крови повышены, а уровень TTΓ снижен. Γипертиреоз может быть вызван болезнью самой железы. В таком случае говорят о первичном гипотиреозе. Если повышенная функциональная активность щитовидной железы связана с высокой секрецией TTΓ гипофизом, то говорят о вторичном гипотиреозе, а если избыточной секрецией TРΓ гипоталамусом - о третичном гипотиреозе. Аналогичным образом сниженная функциональная активность щитовидной железы - гипотиреоз может быть обусловлен повреждением самой железы (первичный гипотиреоз), снижением секреции TTΓ гипофизом (вторичный гипотиреоз) или TРΓ гипоталамусом (третичный гипотиреоз). При гипотиреозе продукция TTΓ снижена, а уровень TTΓ повышен.

7.5.5. Оценка функционального состояния щитовидной железы

Оценка гормонального статуса щитовидной железы позволяет выявить 3 ее функциональных состояния: гиперфункцию, гипофункцию и эутиреоидное состояние (рис. 7.11). Определение в сыворотке крови концентрации TTΓ совместно со свободным T4 является одним из ведущих «стратегических» маркеров при оценке гормонального статуса щитовидной железы.

Уровень TTΓ в сыворотке крови - наиболее чувствительный индикатор функции щитовидной железы. Увеличение содержания TTΓ в сыворотке крови является маркером при первичном гипотиреозе. Cнижение его уровня или полное отсутствие TTΓ - наиболее существенный индикатор первичного ги-пертиреоза. Cовместное определение TTΓ и свободного T4 имеет важное значение для подбора адекватной терапии, выявленных нарушений функции щитовидной железы. Доза препаратов тиреоидных гормонов, которые используются в лечении гипотиреоза, подбирается соответственно уровню TTΓ. Адекватное лечение сопровождается нормализацией его уровня. Определение свободного T4 особенно важно для мониторинга терапии гипертиреоза, поскольку может потребоваться 4-6 мес для восстановления функции гипофиза. На этой стадии выздоровления уровень TTΓ может быть снижен, несмотря на то что содержание свободного T4 нормально или понижено и лечение гипер-тиреоза адекватно.

7.5.5.1. Эутиреоидный (нетоксический) зоб

526

Источник KingMed.info

Зобом называют любое увеличение щитовидной железы. Простой зоб является результатом «попытки» организма компенсировать сниженное образование тиреоидных гормонов. Если содержание свободного T4 в крови снижается, секреция TTΓ по механизму обратной связи возрастает. Это стимулирует синтез T4 и T3, поддерживая адекватный уровень гормона в крови. В результате увеличивается щитовидная железа (зоб), но гипотиреоз не развивается. Причинами таких изменений могут быть нарушение синтеза тиреоидных гормонов (снижение активности ферментов, катализирующих реакции синтеза гормона), недостаточность йода в организме (эндемический зоб), прием таких лекарственных препаратов, как парааминосалициловая кислота, амиодарон (Кордарон♠), соли лития (медикаментозный зоб), поступление с пищей зобогенных веществ, таких как тиоцинаты и тиооксизолиды (содержатся в отдельных видах овощей). Довольно часто зоб развивается при длительном лечении гипотиреоза.

Рис. 7.11. Алгоритмы оценки результатов определения тиpeoтpoпнoгo гормона и свободного тироксина (схема)

При умеренном дефиците йода и достаточной компенсации тиреоидной функции зоб может быть единственным проявлением йододефицита. Однако при неадекватной компенсации продукция тиреоидных гормонов оказывается недостаточной, и развивается гипотиреоз. У плода и новорожденных недостаточность тиреодных гормонов приводит к неврологическим нарушениям. Степень психической отсталости колеблется от легкой до явного креатинизма. Недостаточность йода в период раннего внутриутробного развития плода приводит к повреждению формирующейся нервной системы, проявляющееся глухонемотой и креатинизмом.

Простой зоб со временем становится многоузловым и имеет тенденцию к автономности функции, которая проявляется независимой от ТТГ продукцией и секрецией тиреоидных гормонов. Некоторые узлы могут стать гиперфункцио-нирующими, сопровождаясь гипертиреозом.

У больных с узловым или диффузным увеличением щитовидной железы без нарушения ее функции концентрация ТТГ в крови в нормальных пределах, иногда незначительно повышена. Уровни Т4, Т3, ТСГ, ТГ не изменяются. Однако содержание Т3 и свободного Т3 может быть заметно снижено при нормальном или высоком уровне свободного Т4. Такие ситуации

527

Источник KingMed.info

называются синдромом «низкого Т3». Эти больные являются эутиреоидными. Исследованиям уровня гормонов щитовидной железы в крови у больных с эутиреоидным зобом отводится важная роль в наблюдении за течением заболевания и эффективностью проводимого лечения. При эутиреоидном зобе тест с ТРГ обычно в норме. Обнаружение повышенного уровня ТТГ и гиперергического его повышения при проведении теста у таких больных характерно для субклинического гипотиреоза и говорит о необходимости заместительной терапии тиреоидными гормонами.

7.5.5.2. Гипертиреоз (тиреотоксикоз)

Гипертиреоз, или тиреотоксикоз, развивается при избыточном образовании гормонов щитовидной железы (Т3 и Т4). В настоящее время выделяют три формы тиреотоксикоза: диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, базедова болезнь), токсический узловой зоб и автономную аденому щитовидной железы.

При диффузном токсическом зобе у больных, не получавших антитиреоид-ного лечения, в крови повышено содержание Т4, свободного Т4, ТГ, снижена концентрация ТТГ. У этих больных ТРГ-тест отрицательный, что свидетельствует о резком угнетении тиреотропной функции и отсутствии резервов тиреотропина при этом заболевании.

Увеличение концентрации в крови Т4 в 80% случаев указывает на диагноз явного тиреотоксикоза. В 15% случаев явного тиреотоксикоза имеются высокие уровни Т3 (Т3-токсикоз). В связи с этим совместное определение Т4 и Т3 позволяет диагностировать явный тиреотоксикоз в 95% случаев. Остальные 5% выявляют с помощью определения концентрации свободного T4 и свободного T3, поэтому определение свободных форм гормонов является лучшими тестами диагностики тиреотоксикоза. При их совместном определении можно диагностировать до 100% случаев явного тиреотоксикоза и выявлять субклинические формы заболевания.

Очень важным для прогноза ремиссии или ее отсутствия является определение уровня антител к TΓ и тиреопероксидазе в динамике.

Клинически гипертиреоз проявляется следующими симптомами:

-повышенной потливостью;

-потерей массы тела;

-повышением аппетита;

-тахикардией;

-сердцебиением;

-нервозностью;

-тремором рук;

-невозможностью сконцентрировать внимание;

-нарушениями менструального цикла;

-экзофтальмом (пучеглазием).

Алгоритм диагностики гипертиреоза и оценка результатов исследований представлены на рис

7.12.

528

Источник KingMed.info

Лабораторные критерии оценки эффективности лечения диффузного токсического зоба. Определение уровня свободного T4 и TTΓ является важным для контроля за лечением заболевания. Целью терапии является снижение уровня тиреоидных гормонов в крови до нормальных значений и ликвидация, таким образом, клинических проявлений заболевания, т.е. достижение состояния клинического эутиреоза.

Для лечения больных диффузным токсическим зобом применяют три подхода. Большинство пациентов получает лечение антитиреоидными лекарственными средствами. При правильном подборе дозировки антитиреоидных средств концентрация свободного T4 в крови должна поддерживаться на нормальном уровне. Чрезмерная блокада синтеза тиреоидных гормонов (уровень свободного T4 в крови ниже нормы) может привести к выбросу TTΓ. Повышение уровня TTΓ в крови более 6,0 мМЕ/л свидетельствует о передозировке препарата и приводит к увеличению зоба. При проведении лечения определение концентрации свободного T4 и TTΓ в крови необходимо выполнять регулярно каждые 4-6 нед до достижения эутиреоидного состояния. Достижение эутире-оидного состояния и уменьшение симптомов тиреотоксикоза служит показанием для перехода на поддерживающие дозы антитиреоидных препаратов. Cтойкое сохранение эутиреоидного состояния и клинической ремиссии в течение 4-6 мес служит показанием для отмены антитиреоидных препаратов. Обычно ежедневный прием антитиреоидных препаратов в течение 12-18 мес приводит к излечению почти 50% больных. В отношении остальных 50% пациентов применяют лечение радиоактивным йодом или частичное хирургическое удаление тканей щитовидной железы.

Рис. 7.12. Алгоритм диагностики гипертиреоза и оценка результатов тестов (схема)

529

Источник KingMed.info

Лабораторные критерии готовности больных с токсическим зобом к оперативному лечению - нормализация концентрации свободных Т3 и Т4 в крови.

Наиболее часто в лечении диффузного токсического зоба используется радиоактивный 131I, который вызывает деструкцию щитовидной железы (в течение 2-3 мес). Исследование уровня ТТГ, свободного Т4, аутоантител в крови является важным для выбора терапевтической дозы, оценки эффективности лечения 131I и дальнейшего наблюдения за функцией щитовидной железы. Больным тяжелой клинической формой тиреотоксикоза, с выраженными изменениями лабораторных показателей функционального состояния щитовидной железы, применяют более высокие дозы 131I. Резкое увеличение содержания свободного Т4 (Т4, Т3) в крови через 1-2 нед после начала лечения радиоактивным 131I и усиление симптомов тиреотоксикоза могут быть предвестниками развития тиреотоксического криза вследствие высвобождения тиреоидных гормонов из разрушенных тиреоцитов. Нормализация уровня свободного Т4 в крови через 2-3 нед служит показателем эффективности проведенного лечения. Увеличение уровня ТТГ в крови после проведенной терапии радиоактивным 131I в 2 раза и более (вне зависимости от клинической картины) служит основанием для назначения заместительной терапии L-Т4 для профилактики развития одного из частых осложнений лечения - гипотиреоза, который наблюдается в 1-10% случаев.

При (много)узловом токсическом зобе Т3-токсикоз встречается у 50% больных (при диффузном токсическом зобе у 15%), поэтому в крови чаще выявляется повышение уровня Т3 и реже Т4. Одной из причин нарушения соотношения Т4 и Т3 в щитовидной железе может быть недостаток йода, ведущий к компенсаторному синтезу наиболее активного гормона. Другой причиной изолированного повышения уровня Т3 может быть ускоренный переход Т4 в Т3 в периферических тканях. Почти у всех больных с выраженной клинической картиной заболевания выявляется повышение свободного Т4 и сниженный уровень ТТГ. Наличие антител к ТГ или тиреопероксидазе не характерно.

Лабораторные критерии оценки эффективности лечения (много)узлового токсического зоба сходны с таковыми для диффузного токсического зоба. Однако при (много)узловом зобе продолжительная клиническая ремиссия и, соответственно, нормализация ТТГ, свободного Т4 не могут быть достигнуты применением антитиреоидных препаратов, а при лечении радиоактивным 131I требуются более высокие дозы препарата.

7.5.5.3. Гипотиреоз

Гипотиреоз встречается сравнительно часто, примерно у 2-3% всего населения, и обусловлен уменьшением содержания в циркулирующей крови одного или обоих гормонов щитовидной железы. Дефицит свободных Т3 или Т4 приводит к развитию клинической картины заболевания. Гипотиреоз может быть связан с первичным поражением непосредственно щитовидной железы (первичный гипотиреоз), нарушением регуляции ее функции гипоталамо-гипофизарной системой (третичный и вторичный гипотиреоз), а также вследствие нарушения транспорта, метаболизма и действия гормонов (периферический). В подавляющем большинстве случаев (9095%) гипотиреоз обусловлен патологическим процессом в щитовидной железе, снижающим уровень продукции гормонов (первичный гипотиреоз).

Определение свободного Т4 и ТТГ в сыворотке являются наилучшей комбинацией тестов для диагностики гипотиреоза. При гипотиреозе базальный уровень ТТГ повышен вследствие первичного поражения щитовидной железы (первичный гипотиреоз) и понижен при первичной недостаточности гипофиза (вторичный, центральный гипотиреоз) или гипоталамуса (третичный, цент-рально-гипоталамический гипотиреоз), при которых нарушение функции щитовидной

530