Клиническая_лабораторная_диагностика_2019_А_А_Кишкун_2_е_изд_

Источник KingMed.info

глюкогономой снижение уровня глюкагона в крови отсутствует (отрицательный тест). Отсутствие угнетения глюкагона при проведении теста бывает у больных после гастроэктомии и при сахарном диабете.

Уровень глюкагона в плазме крови может повышаться при сахарном диабете, феохромоцитоме, циррозе печени, болезни и синдроме Иценко-Кушинга, почечной недостаточности, панкреатите, травме поджелудочной железы, семейной гиперглюкагонемии. Однако повышение его уровня в несколько раз выше нормы отмечается только при глюкагонсекретирующих опухолях.

Низкий уровень глюкагона в крови может отражать общее снижение массы поджелудочной железы, вызванное воспалением, опухолью или панкреатэк-томией.

591

Источник KingMed.info

Глава 8. Маркеры опухолевого роста

Онкологические заболевания занимают по распространенности второе место среди всех заболеваний населения. Однако рассчитывать на успех лечения заболеваний раком можно лишь при выявлении злокачественных опухолей на раннем этапе их развития. За последние годы значительно расширились возможности медицины по раннему выявлению опухолей в связи с использованием в клинической практике современных инструментальных методов диагностики. К таким методам относятся компьютерная и рентгеновская томография, УЗИ, радиоизотопная диагностика и др. Существенно увеличились и возможности лабораторной диагностики. Это связано с внедрением в клиническую практику определения ОМ, которые стали широко использоваться для выявления первичной опухоли и ее метастазов.

8.1. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ОПУХОЛЕВЫХ МАРКЕРОВ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Онкомаркеры (ОМ) - вещества, наличие которых в организме пациента связано с присутствием или прогрессированием злокачественной опухоли. К маркерам злокачественного роста относятся вещества разной природы: гормоны, ферменты, гликопротеины, липиды, белки, метаболиты. Синтез маркеров обусловлен особенностями метаболизма раковых клеток. Основным механизмом продукции маркеров опухолевыми клетками служит патологические изменения в генах (участках молекулы ДНК) такой клетки. В результате этого опухолевые клетки начинают синтезировать эмбриональные и плацентарные белки, ферменты, метаболиты, липиды и гормоны, которые в норме не продуцируются или продуцируются в крайне малых количествах. Поэтому появление таких веществ в крови пациента или резкое увеличение их концентрации может свидетельствовать о наличии в организме больного злокачественного новообразования.

Диагностическая значимость опухолевого маркера зависит от его чувствительности и специфичности. Пока не существует опухолевых маркеров, отвечающих определению идеальных, т.е. маркеров с почти 100% специфичностью (не обнаруживающихся при доброкачественных заболеваниях и у здоровых людей) и 100%-ной чувствительностью (обязательно выявляемых даже на ранних стадиях развития опухоли). При исследовании онкомаркеров большое значение имеет такое понятие, как cutoff (отсекающий

уровень). Cutoff представляет собой допускаемую верхнюю границу концентрации опухолевого маркера у здоровых людей и у пациентов с доброкачественными опухолями. Cutoff не имеет фиксированного значения и может изменяться в соответствии с назначением теста. Если ставится задача выявить как можно больше пациентов с опухолями, cutoff должен быть установлен на низком уровне для увеличения чувствительности ценой неизбежного увеличения процента ложноположительных результатов (уменьшения специфичности). Если необходимо увеличить вероятность соответствия положительного результата теста наличию опухоли, cutoff следует установить на высоком уровне для увеличения специфичности за счет повышения процента ложноотрицательных результатов (уменьшения чувствительности).

Для большинства онкомаркеров установлены унифицированные значения cutoff, которых придерживаются наиболее авторитетные исследователи и производители соответствующих реагентов.

Известен широкий спектр маркеров для различных форм и локализаций рака. Однако почти все из них имеют недостатки в отношении выявления ранних форм рака. Сложности обусловлены многообразием требований, предъявляемых к идеальному маркеру. Идеальный ОМ должен продуцироваться опухолевыми клетками в достаточном количестве, чтобы его можно было бы определить с помощью современных лабораторных анализов, он не должен присутствовать в

592

Источник KingMed.info

крови у здоровых людей и при доброкачественных опухолях. Маркер должен выявляться в крови на ранних стадиях опухолевого процесса, концентрация опухолевого маркера в крови должна соответствовать объему опухоли, этот маркер должен определяться в крови еще до клинических проявлений опухоли, уровень маркера в крови должен отражать результаты противоопухолевого лечения.

В клинической практике используется ряд достаточно полезных опухолевых маркеров, которые, однако, не всегда соответствуют всем приведенным выше требованиям в полной мере. Поэтому большинство ОМ непригодно для скринингового обследования населения при отсутствии клинических симптомов заболевания. Исключение составляет ПСА, который широко используется для раннего выявления рака предстательной железы у мужчин старше 40 лет. В большинстве других ситуаций определение уровня ОМ является дополнительным методом диагностики онкологических заболеваний в комбинации с другими методами исследований. Однако в целом ряде клинических ситуаций без определения ОМ трудно обойтись.

Во-первых, определение уровня ОМ в крови пациента используют для оценки эффективности противоопухолевого лечения. Снижение концентрации ОМ в крови уже на ранних этапах лечения будет свидетельствовать об его эффективности, и наоборот, повышение его уровня - о необходимости коррекции химиотерапии.

Во-вторых, исследование ОМ имеет важное значение для наблюдения за течением онкологического заболевания. Повышение уровня ОМ маркера в крови по сравнению с его исходными значениями нередко позволяет заподозрить и обнаружить метастазы и/или рецидив опухоли на 3-5 мес и более раньше клинических проявлений болезни. У некоторых пациентов определение уровня ОМ после хирургического удаления первичного очага опухоли является более чувствительным методом мониторинга, чем эндоскопия или компьютерная томография.

В-третьих, определение уровня ОМ в крови пациента весьма эффективно для выявления остатков опухолевой ткани в организме больного после ее хирургического удаления, а также раннего обнаружения рецидивов опухоли. Незначительное снижение уровня ОМ в крови или отсутствие снижения вообще свидетельствует о неполном удалении опухоли или о наличии множественных опухолей (метастазов).

В-четвертых, определение концентрации ОМ в крови позволяет прогнозировать (предсказывать) течение опухолевого процесса. Установление прогноза имеет важное значение для выбора методов лечения больного.

Не менее важно для правильного использования результатов исследования ОМ придерживаться следующей последовательности назначения анализов больному:

1)определить уровень ОМ перед лечением и в дальнейшем исследовать только те онкомаркеры, уровни которых были повышены;

2)после курса лечения (операции) исследовать ОМ через 2-10 дней с целью установления исходного уровня для дальнейшего мониторинга;

3)для оценки эффективности проведенного лечения (операции) провести исследование ОМ спустя 1 мес;

4)дальнейшее исследование уровня ОМ в крови проводить 1 раз в мес в течение 1 года после лечения, 1 раз в 2 мес в течение 2 лет после лечения, 1 раз в 3 мес в течение 3-5 лет;

5)проводить исследование ОМ перед любым изменением лечения;

593

Источник KingMed.info

6)определять уровень ОМ при подозрении на рецидив и метастазирование;

7)определять уровень ОМ через 3-4 нед после первого выявления повышенной концентрации.

Стратегия использования ОМ для скрининга, диагностики, мониторинга терапии, оценки прогноза и стартификации лечения представлена на рис. 8.1.

Для исследования крови на ОМ берут кровь в пробирку или вакутейнер без всяких добавок. К полученным пробам крови предъявляются следующие требования:

- если кровь после ее взятия и образования сгустка в пробирке нельзя отцентрифугировать на месте, то пробы должны быть доставлены в лабораторию в течение 30-40 мин;

Рис. 8.1. Стратегия использования опухолевых маркеров

- гемолизированные пробы крови не подлежат исследованию (гемолиз повышает уровень ряда ОМ); - контаминация (инфицирование) проб крови недопустима (повышает уровень ряда ОМ); - прием лекарственных препаратов, вызывающих повышение уровня ОМ в крови, должен быть по возможности ограничен (эстрадиол, ионы 2- и 3-валентных металлов, аналоги гуанидина, нитраты, митамицинρ).

8.2. КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПУХОЛЕВЫХ МАРКЕРОВ

Наиболее часто в клинической практике назначают исследование АФП, РЭА, ракового антигена С125 и ПСА. Другие ОМ используются реже, однако информация, которую они несут, имеет важное клиническое значение.

8.2.1. Альфа-фетопротеин

АФП представляет собой белок, связанный с углеводом. Он синтезируется в желточном мешке, а также печени и кишечнике плода. У плода он является основным белком плазмы крови. После рождения основным белком плазмы кро-

594

Источник KingMed.info

ви становится альбумин, а продукция АФП подавляется. Поэтому у взрослых нормальная концентрация АФП в сыворотке крови не превышает 10 МЕ/мл (в небольших количествах он синтезируется печенью). Повышение концентрации АФП в крови в норме наблюдается при беременности.

В клинической практике АФП как ОМ используется, во-первых, для выявления и мониторинга гепатоцеллюлярной карциномы (рака печени), которая возникает, как правило, в цирротической печени; во-вторых, для выявления тератобластомы яичка (рака яичка) и, в-третьих, для оценки эффективности терапии этих заболеваний.

АФП является основным ОМ в диагностике рака печени, уровень которого может повышаться при опухоли небольшого размера, что способствует увеличению послеоперационной выживаемости у этих больных. Первичный рак печени встречается редко, поэтому исследование АФП не используют для скрининга населения. Однако некоторые группы пациентов (больные с циррозом печени, хроническим вирусным гепатитом В и С, гемохроматозом) имеют высокий риск развития этой формы рака, поэтому проведение скрининга с определением уровня АФП у них имеет большое практическое значение. Уровень АФП при первичном раке печени более 15,0 МЕ/мл выявляют в 95% случаев заболевания.

Содержание АФП в сыворотке крови хорошо отражает эффект химиотерапевтического лечения рака печени. Значительное снижение уровня АФП свидетельствует об эффективности лечения. Хирургическое удаление опухоли сопровождается резким уменьшением содержания АФП в крови, его увеличение говорит о нерадикальности хирургического лечения.

У пациентов с раком яичка определение концентрации АФП в сыворотке крови используется для оценки прогноза, определения стадии заболевания и мониторинга лечения.

Повышенный уровень АФП определяется также у 9% пациентов с метастатическим поражением печени при злокачественных опухолях молочной железы, бронхов и колоректальной карциноме, при гепатитах различной этиологии (повышение при этом носит временный характер).

Исследование уровня АФП в сыворотке крови у беременных женщин применяют для ранней диагностики врожденных пороков развития нервного канала и синдрома Дауна у плода.

8.2.2. Раково-эмбриональный антиген

Раково-эмбриональный антиген (РЭА) - гликопротеин, синтезируемый в желудочно-кишечном тракте плода. У взрослых в норме РЭА в сыворотке крови практически отсутствует, где его концентрации составляют 0-5 нг/мл. На уровень РЭА влияют курение и в меньшей степени прием алкоголя (повышают уровень маркера).

Этот ОМ определяется в повышенных концентрациях в сыворотке крови у 60% больных с раком толстой кишки. Однако повышение концентрации РЭА наблюдается и у пациентов с незлокачественными заболеваниями, такими как заболевания печени (гепатит), панкреатит, воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона), хронические заболевания легких, аутоиммунные заболевания. Поэтому РЭА не является достаточно чувствительным для использования при скрининге на наличие рака толстой кишки. Уровень РЭА в сыворотке крови больных раком толстой кишки коррелирует со стадией заболевания и служит показателем эффективности оперативного лечения, химио- и лучевой терапии. РЭА может использоваться в качестве раннего маркера рецидивов и метастазов опухолей толстой кишки. При нелеченых злокачественных опухолях уровень РЭА постоянно увеличивается, причем в начальной стадии его рост имеет выраженный характер.

595

Источник KingMed.info

Небольшое повышение уровня РЭА наблюдается у 20-50% больных с доброкачественными заболеваниями кишечника, поджелудочной железы, печени и легких. Основное применение РЭА

-мониторинг развития заболевания и эффективности терапии у больных с колоректальной карциномой. Чувствительность теста составляет:

-у больных колоноректальным раком - 50% при концентрации более 7,0 нг/мл;

-у больных раком печени - 33% при концентрации более 7,0 нг/мл;

-у больных раком молочной железы - 28% при концентрации более 4,2 нг/мл;

-у больных раком желудка - 27% при концентрации более 7,0 нг/мл;

-у больных раком легких - 22% при концентрации более 7,4 нг/мл. Повышенный уровень РЭА может сопровождать рак поджелудочной железы. Чувствительность и специфичность РЭА для диагностики рака поджелудочной железы составляют 63,3 и 81,7% соответственно. Однако содержание РЭА увеличивается у части больных при панкреатите, что снижает ценность использования этого маркера при раке поджелудочной железы.

Повышенный уровень РЭА выявляется у 30-50% больных раком молочной железы, у 33-36% больных раком легкого. Уровень РЭА может повысится при хронических заболеваниях легких, аутоиммунных заболеваниях, но после выздоровления этот уровень нормализуется.

Уровень РЭА может повышаться при других формах злокачественных заболеваний, таких как рак печени, желудка, легких, поэтому совместно с другими ОМ используется для мониторирования течения этих заболеваний.

8.2.3. Карбогидратный антиген СА 19-9

СА 19-9 - гликопротеин, обнаруживаемый в фетальном эпителии поджелудочной железы, желудка, печени, тонкой и толстой кишки, легких. У взрослых данный антиген является маркером железистого эпителия большинства внутренних органов и продуктом их секреции. Следует учитывать, что антигенная детерминанта антигена СА 19-9 и антигена группы крови Льюис (Le(a- b-) кодируются одним геном. Этот ген отсутствует у 7-10% людей в популяции. Соответственно, у такого количества людей генетически отсутствует возможность синтеза СА 19-9, поэтому даже при наличии злокачественной опухоли из железистого эпителия уровень маркера в сыворотке крови не определяется или его концентрация находится на очень низких цифрах. Референтные величины СА 19-9 в сыворотке до 37 МЕ/мл. Период полужизни - 5 дней. СА 19-9 выводится исключительно с желчью, поэтому даже незначительный холестаз может быть причиной значительного повышения его уровня в крови. Повышение концентрации СА 19-9 (до 100 МЕ/мл и даже до 500 МЕ/мл) может наблюдаться также при доброкачественных и воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта (в 50% случаев панкреатита) и печени (гепатит, цирроз), при муковисци-дозе и воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин (в 25% случаев эндометриоза и миомы матки). У этих групп больных СА 19-9 может быть использован в качестве маркера мониторинга лечения этих заболеваний.

Как онкомаркер СА 19-9 имеет чувствительность 82%, в случае карциномы поджелудочной железы. Не обнаружено корреляции между концентрацией маркера и массой опухоли. Вместе с тем его уровень выше 10 000 МЕ/мл свидетельствует о наличии отдаленных метастазов. Исследование уровня СА 19-9 в динамике дает ценную информацию для оценки эффективности хирургического лечения и определения прогноза. При невысоком уровне СА 19-9 в крови (64690 МЕ/мл) продолжительность жизни составляет в среднем 17 мес, при уровне 75-24 000 МЕ/мл - 4 мес.

596

Источник KingMed.info

СА 19-9 имеет чувствительность от 50 до 75% при гепатобилиарной карциноме. В настоящее время СА 19-9 является вторым по значимости маркером (после РЭА) для диагностики карциномы желудка. Его повышение наблюдается у 42-62% больных раком желудка. Чувствительность СА 19-9 составляет:

-у больных раком поджелудочной железы - 82% при cutoff более 80 МЕ/мл;

-у больных раком печени - 76% при cutoff более 80 МЕ/мл;

-у больных раком желудка - 29% при cutoff более 100 МЕ/мл;

-у больных колоноректальным раком - 25% при cutoff более 80 МЕ/мл. У больных серозным раком яичников повышенный уровень СА 19-9 (в 2-4 раза) выявляют в 40-45% случаев заболевания. СА 19-9 необходимо использовать в сочетании с маркером СА 72-4 у больных муцинозным раком яичников, так как более 80% таких пациенток имеют повышенный уровень СА 19-9. Несмотря на относительную специфичность СА 19-9 для рака яичников, у 50% больных он может применяться для оценки эффективности лечения.

8.2.4. Карбогидратный антиген СА 72-4

СА 72-4 - муциноподобный гликопротеин с мол. массой 400 000. Он экс-прессируется во многих тканях плода и практически не обнаруживается в тканях взрослого человека. Референтные величины СА 72-4 в сыворотке 0-4,6 МЕ/мл. Однако уровень СА 72-4 повышается в сыворотке крови больных, страдающих такими злокачественными опухолями железистого генеза, как карцинома желудка, толстой кишки, яичников, легких. Особенно высокая концентрация СА 72-4 в крови определяется при карциноме желудка. При уровне сutoff 3 МЕ/мл СА 72-4 имеет специфичность 100% и предельную чувствительность 48% для карциномы желудка при дифференциации ее с доброкачественными желудочно-кишечными заболеваниями. СА 72-4 является полезным маркером для мониторинга течения заболевания и эффективности терапии при карциноме желудка.

Определение СА 72-4 имеет важное значение при слизеобразующей карциноме яичника. У больных серозным раком яичников повышенный уровень СА 72-4 обнаруживают в 42-54%, а при муцинозном раке яичников - в 7080% случаев. В связи с этим СА 72-4 необходимо использовать в качестве специфического маркера муцинозного рака яичников, а сочетанное определение СА 125 и СА 72-4 - как дополнительный метод в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей яичников (повышенный уровень СА 72-4 с вероятностью более 90% свидетельствует о злокачественном процессе).

Повышенный уровень СА 72-4 изредка обнаруживается при доброкачественных и воспалительных процессах.

8.2.5. Раковый антиген СА-125

Злокачественные новообразования органов репродуктивной системы у женщин составляют 15% всех опухолей. Среди злокачественных опухолей рак яичников занимает второе место по распространенности после рака матки и первое место в структуре смертности. Наилучшим маркером наличия рака яичников у пациента является раковый антиген СА-125.

Раковый антиген СА-125 - гликопротеин, синтезируемый серозными оболочками внутренних полостей организма и некоторыми тканями. У женщин детородного возраста основным источником СА-125 является эндометрий, с чем связано циклическое изменение уровня СА-125 в крови в зависимости от фазы менструального цикла. В период менструации концентрация СА-

597

Источник KingMed.info

125 в крови повышается. При беременности СА-125 выявляется в сыворотке крови беременной (I триместр) и в амниотической жидкости (16-20 нед). У здоровых женщин на уровень СА-125 в крови оказывает влияние синтез этого маркера в мезотелии брюшной и плевральной полостях, перикарде, эпителии бронхов, маточных труб, яичников, а у мужчин (в дополнение к серозным полостям) - в эпителии семенников. Нормальные величины СА-125 у женщин в сыворотке крови составляют значения до 35 МЕ/мл; при беременности сроком 1-2 нед - до 100 МЕ/мл; у мужчин - до 10 МЕ/мл.

Исследование СА-125 в крови применяют главным образом для мониторинга серозного рака яичников и диагностики его рецидивов. Установлено, что для серозного рака яичников уровень повышения СА-125 в сыворотке крови тесно связан со стадией процесса, т.е. уровни маркера тем выше, чем выше стадия заболевания. При уровне cutoff 65 МЕ/мл СА-125 имеет чувствительность до 87% в зависимости от стадии и гистологического типа опухоли. У 83% больных раком яичника уровень СА-125 в сыворотке крови составляет в среднем 124-164 МЕ/мл.

Установлено, что для серозного рака яичников уровень повышения СА-125 в сыворотке крови является стадиоспецифическим, т.е. частота и уровни маркера тем выше, чем выше стадия заболевания: при I-II стадии СА-125 повышается примерно в 50% случаев, а при III-IV стадии - у всех пациенток. У больных с асцитическими формами рака яичников уровень СА-125 в сыворотке крови может превышать значения 10 000-20 000 МЕ/мл. Регрессия опухоли при эффективном химиотерапевтическом или химиолучевом лечении или удаление ее хирургическим путем сопровождается уменьшением содержания СА-125 в крови. СА-125 коррелирует с ремиссией заболевания при химио-и химиолучевом лечении. Повышение уровня СА-125 в крови связано с прогрессированием опухолевого процесса. Для оценки эффективности химиотерапии необходимо исследовать уровень СА-125 в крови перед началом каждого курса лечения, а после ее завершения с периодичностью 1-2 мес. В большинстве случаев начало повышения уровня СА-125 в крови опережает клинические проявления рецидива заболевания на 4-6 мес (в отдельных случаях на 9-10 мес).

В отличие от серозного рака яичников, когда повышенный уровень СА-125 в сыворотке крови выявляют у 60-81% пациенток, при других гистологических типах рака яичников (муцинозный, эндометриоидный и светлоклеточный) его содержание повышается в 25-30% случаев. При тератомах и дисгерминомах яичников повышенный уровень СА-125 в крови регистрируют лишь у отдельных пациенток с наличием асцита и метастазов в брюшной полости.

СА-125 является полезным маркером для оценки эффективности лечения и раннего обнаружения рецидивов эндометриоза, который занимает 2-е место после рака яичников по числу больных с повышенным содержанием СА-125 в крови. Повышение уровня СА-125 в крови коррелирует со стадией эндометриоза.

Концентрация СА-125 в крови повышается при различных неопухолевых заболеваниях при вовлечении в процесс серозных оболочек - перитоните, перикардите, плеврите разной этиологии. Более значительное увеличение уровня СА-125 в крови наблюдается иногда при различных доброкачественных опухолях органов женской репродуктивной системы (кисты яичников), а также при воспалительных процессах, вовлекающих придатки матки, и доброкачественной гиперплазии эндометрия. Однако в большинстве таких случаев концентрация СА-125 в сыворотке крови не превышает 100 МЕ/мл.

8.2.6. Муциноподобный ассоциированный антиген

Муциноподобный ассоциированный антиген (МСА) - опухоле-ассоцииро-ванный антиген, присутствующий в клетках молочной железы. Представляет собой сывороточный муцин-

598

Источник KingMed.info

гликопротеид. Концентрация МСА в сыворотке увеличивается при раке молочной железы и в 20% при доброкачественных заболеваниях молочной железы. МСА применяется для мониторинга течения карциномы молочной железы. При уровне cutoff 11 МЕ/мл МСА имеет специфичность 84% и чувствительность до 80% в зависимости от клинической стадии опухоли. При сочетании его определения с другими маркерами чувствительность не повышается. Исследование МСА применяется для мониторинга эффективности оперативного, химио- и лучевого лечения рака молочной железы.

8.2.7. Раковый антиген СА 15-3

СА 15-3 - антиген мембраны клеток метастазирующей карциномы молочной железы. У здоровых лиц СА 15-3 может определяться на эпителии секретирующих клеток и в секретах. Референтные величины СА 15-3 в сыворотке до 27 МЕ/мл; в III триместре беременности - до 40 МЕ/мл. Период полужизни - 7 дней.

СА 15-3 обладает достаточно высокой специфичностью по отношению к карциноме молочной железы в сравнении с ее доброкачественными заболеваниями. Лишь иногда выявляется небольшое повышение маркера (до 50 МЕ/мл) у больных циррозом печени. СА 15-3 используют главным образом для мониторинга течения заболевания и эффективности лечения рака молочной железы. При прочих опухолях (карцинома яичников, шейки матки и эндометрия) повышение уровня маркера наблюдается только на поздних стадиях развития.

8.2.8. Простатический специфический антиген

ПСА - гликопротеин, синтезируемый клетками эпителия канальцев предстательной железы. В связи с тем, что ПСА синтезируется в парауретральных железах у женщин, его малые количества могут обнаруживаться в крови. Нормальные значения ПСА в сыворотке крови у мужчин до 40 лет составляют до 2,5 нг/мл, после 40 лет - до 4,0 нг/мл. Период полужизни ПСА 2-3 дня.

Исследование ПСА применяют для диагностики и мониторинга лечения рака предстательной железы, при котором его концентрация увеличивается, а также для мониторинга состояния пациентов с гипертрофией предстательной железы в целях как можно более раннего выявления рака этого органа. Уровень ПСА выше 4,0 нг/мл обнаруживается примерно у 80-90% больных раком и у 20% больных аденомой предстательной железы.

Пальцевое ректальное исследование, цистоскопия, колоноскопия, трансуретральная биопсия, лазерная терапия, задержка мочи также могут вызвать подъем уровня ПСА. Влияние этих процедур на уровень ПСА максимально выражено на следующий день после их проведения, причем наиболее значительно у больных с гипертрофией предстательной железы. Исследование ПСА в сыворотке крови в таких случаях следует проводить не ранее чем через 7 дней после проведения перечисленных процедур.

Значительное повышение уровня ПСА в сыворотке иногда обнаруживается при гипертрофии предстательной железы, а также при ее воспалительных заболеваниях.

Увеличение уровня ПСА в крови у больных раком предстательной железы происходит быстрее, чем у больных с доброкачественной гиперплазией. Уровень общего ПСА более 50 нг/мл указывает на экстракапсулярную инвазию в 80% случаев и поражение региональных лимфатических узлов у 66% больных раком предстательной железы. Имеется корреляция между уровнем ПСА в крови и степенью злокачественности опухоли. В настоящее время считается, что увеличение ПСА до 15 нг/мл и выше вместе с низкодифференцированным типом опухоли в 50% случаев указывает на экстракапсулярную инвазию и должно приниматься во внимание при определении объема оперативного вмешательства. При значениях ПСА от 4 до 15 нг/мл частота

599

Источник KingMed.info

выявления рака составляет 27-33%. Значения ПСА выше 4 нг/мл выявляют у 63% больных раком предстательной железы стадии Т1 и у 71% больных - стадии Т2. Однако значения уровня ПСА выше 4 нг/мл постепенно утрачивают свое значение как cutoff. В ряде исследований показано, что 36,5% пациентов с раком предстательной железы имеют уровень ПСА в пределах 2-4 нг/мл (Schroder F.H. et al., 2000). Около 80% раковых очагов, обнаруженных при значениях ПСА 2-3,9 нг/мл, находятся в пределах предстательной железы по сравнению с 62% с ПСА от 4 до 9,9 нг/мл и 39% при ПСА 10 и более нг/мл (Catalina W.J. et al., 2000).

При интерпретации результатов ПСА необходимо использовать единственный референсный диапазон для каждого пациента - тот, который был при самом первом измерении ПСА. При регулярном исследовании ПСА интерпретация результата у пациента зависит от динамики ПСА:

-нарастание концентрации ПСА в крови менее 0,6 нг/мл в год с большой вероятностью будет свидетельствовать о доброкачественной гиперплазии предстательной железы;

-нарастание концентрации ПСА в крови более 1,0 нг/мл в год - о раке предстательной железы.

Мониторинг концентрации ПСА обеспечивает более раннее обнаружение рецидива и метастазирования рака предстательной железы, чем прочие методы. После тотального удаления предстательной железы ПСА не должен выявляться, его обнаружение свидетельствует об остаточной опухолевой ткани, региональных или отдаленных метастазах. После операции уровень ПСА определяют не ранее чем через 60-90 дней в связи с возможными ложноположительными результатами. При эффективной лучевой и гормональной терапии уровень ПСА снижается. Контроль за уровнем ПСА у больных с леченым раком предстательной железы следует проводить каждые 3 мес, что позволяет своевременно выявить отсутствие эффекта от проводимой терапии.

Клиническая ценность определения ПСА в крови значительно возрастает при определении различных его форм, соотношение которых соответствует виду патологического процесса, протекающего в предстательной железе. В сыворотке крови ПСА находится в двух формах: свободной и связанной с различными антипротеазами. Бóльшая часть ПСА находится в комплексе с α-1-анти-химотрипсином. Незначительная часть ПСА связана с α-2- макроглобулином и не определяется обычными ИФА методами. Уровень свободного ПСА меняется в зависимости как от индивидуальных особенностей организма, так и от вида заболевания предстательной железы. При раке предстательной железы в клетках опухоли не только повышается продукция ПСА, но и значительно возрастает синтез α-1-антихимотрипсина, в результате увеличивается количество связанной и снижается содержание свободной фракции ПСА при увеличении общей концентрации этого антигена. В результате содержание свободной фракции ПСА в сыворотке крови при раке предстательной железы значительно ниже, чем в норме и при доброкачественном процессе. На этом основана дифференциальная диагностика рака и гиперплазии этого органа.

Сущность исследования заключается в параллельном определении общего ПСА и свободной фракции ПСА и расчете процента их соотношения:

(Свободный ПСА/Общий ПСА) × 100%.

Содержание свободного ПСА в сыворотке в норме составляет более 15% от общего ПСА.

Определение свободной фракции ПСА показано при увеличении общего ПСА. При значениях этого соотношения ниже 15% требуется проведение УЗИ и биопсии. Если этот показатель выше 15%, необходимо наблюдение и повторное обследование через 6 мес. Вероятность рака

600