Клиническая_лабораторная_диагностика_2019_А_А_Кишкун_2_е_изд_

Источник KingMed.info

Основным принципом оценки результатов комплексного исследования иммунного статуса у больного выступает количественная и функциональная оценка всех его звеньев (антигеннеспецифических и антигенспецифических факторов) и их сравнение с нормальными величинами. Под нормальным состоянием иммунного статуса подразумеваются показатели иммунной системы, определяемые у практически здоровых лиц различных возрастных групп. Определение параметров иммунной системы при различных патологических состояниях дает возможность разделить последние на 3 главные группы:

-без существенных изменений в иммунном статусе;

-с недостаточностью иммунной системы (иммунодефициты);

-с гиперактивацией иммунокомпетентных клеток (аутоиммунитет, аллергия).

Используя методы клинической иммунологии, необходимо выявить у больного характер и уровень нарушений, а затем осуществлять контроль за восстановлением иммунного статуса организма в процессе лечения. Наиболее часто встречающимся нарушением состояния иммунной системы у человека являются иммунодефициты. Термином «иммунодефициты» обозначают нарушения нормального иммунологического статуса, обусловленные дефектом одного или нескольких механизмов иммунного ответа. Различают первичные и вторичные иммунодефициты. В качестве первичных выделены такие состояния, при которых нарушение иммунных механизмов (продукция иммуноглобулинов и/или Т-лимфоцитов) часто связано с генетическим наследованием определенных дефектов в различных звеньях иммунной системы. В зависимости от локализации дефекта различают преимущественно следующие иммунодефициты:

-с преобладанием дефектов в системе гуморального иммунитета (дефект синтеза иммуноглобулинов);

-обусловленные дефектами неспецифической системы резистентности (в частности, системы фагоцитоза, системы комплемента);

-обусловленные дефектами клеточного звена иммунитета;

-комбинированные иммунодефицитные состояния. Недостаточность гуморального иммунитета может проявляться в форме общей гипогаммаглобулинемии как дефекта синтеза иммуноглобулинов, недостаточности антител вследствие общей потери белка (при нефротическом синдроме, экссудативных процессах) и усиления процессов распада иммуноглобулинов. Редко может встречаться избирательный (селективный) дефицит различных иммуноглобулинов. Например, при селективных дефицитах IgG отмечают рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей. Среди первичных иммунодефицитов наиболее часто встречаются комбинированные формы. При нарушении Т-клеточного звена иммунной системы больные подвергаются особой опасности поражения вирусными и грибковыми инфекциями. Часто первыми признаками иммунодефицита выступают кандидоз, осложнения после вакцинации бациллой Кальмета-Герена, тяжелые формы инфекций, обусловленных вирусом герпеса и ветряной оспы. При клеточных формах иммунодефицита часто выявляется снижение количества и функциональной активности лимфоцитов периферической крови. Содержание В- лимфоцитов может быть несколько увеличено, а Т-лимфоцитов - снижено.

Вторичные иммунодефициты характеризуются приобретенным дефектом иммунной системы, выражающимся в неспособности организма осуществлять реакции клеточного и/или гуморального иммунитета. Дефекты иммунной системы при вторичных иммунодефицитах могут возникать в различных звеньях: Т- и В-лимфоцитарном, макрофагальном, гранулоцитарном,

651

Источник KingMed.info

комплементном. Общий механизм возникновения вторичных иммунодефицитов заключается в нарушении естественно существующих взаимодействий между рецепторами клеток и циркулирующими иммуноглобулинами под влиянием различных стрессовых и патогенных агентов и воздействий.

Многие заболевания, химиотерапевтические, физические и другие методы лечения, иные воздействия вызывают изменения иммунореактивности. Вторичные иммунодефициты наиболее часто выявляют при инфекциях, СПИДе, при тяжелых ожогах, уремии, злокачественных новообразованиях, при проведении иммуносупрессивной терапии, лучевой терапии. В классификации вторичных иммунодефицитов выделяют основные группы:

1)комбинированные иммунодефициты;

2)Т-клеточные дефициты;

3)преимущественно В-клеточные дефициты;

4)дефекты естественных киллеров;

5)дефициты макрофагов и гранулоцитов;

6)дефициты системы комплемента;

7)дефициты системы тромбоцитов.

Изменение основных показателей иммунного статуса при различных заболеваниях, вызывающих вторичные иммунодефициты, представлено в табл. 10.11.

Таблица 10.11. Характеристика вторичных иммунодефицитов

Изменения иммунореактивности, временно возникающие при различных воздействиях и заболеваниях и спонтанно исчезающие при устранении индуцирующих факторов, не являются иммунодефицитами. Их следует считать временной иммуномодуляцией. Однако граница между вторичными иммунодефицитами и временным нарушением иммунореактивности относительна и условна.

Основные правила оценки иммунограмм клиницистом.

1.Комплексный анализ иммунограммы более информативен, чем оценка каждого показателя в отдельности.

2.Полноценный анализ иммунограммы можно проводить лишь в комплексе с оценкой клинической картины у данного больного.

652

Источник KingMed.info

3.Реальную информацию в иммунограмме несут сильные сдвиги показателей; слабые сдвиги лишь позволяют повысить уверенность в правильности сделанного заключения.

4.Анализ иммунограммы в динамике всегда более информативен как в диагностическом, так и в прогностическом отношении, чем однократно полученная иммунограмма.

5.В подавляющем большинстве случаев анализ иммунограммы дает возможность делать ориентировочные, а не безусловные выводы диагностического и прогностического характера.

6.Первостепенную практическую значимость в иммунограмме имеют соотношения различных популяций и субпопуляций иммунокомпетентных клеток, а не их абсолютные значения.

7.Несоответствие сдвигов показателей иммунограммы клинической картине течения заболевания свидетельствует о тяжелом, неблагоприятном развитии процесса.

Для облегчения комплексной оценки иммунного статуса можно использовать алгоритмы оценки каждого звена иммунитета (рис. 10.3-10.6). При оценке клеточного звена иммунитета, помимо отношения Th/Т-супрессоры, важное значение имеет отношение общего количества лейкоцитов

вкрови к общему количеству Т-лимфоцитов - лейкоцитарно-Т-лимфоцитарный индекс, который

внорме составляет 4-7.

10.6. ОСНОВНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

В настоящее время к ревматическим заболеваниям относят большое число заболеваний, в основе которых лежит системное или локальное поражение соединительной ткани, а наиболее ярким клиническим проявлением служит поражение суставов. К ревматическим относятся следующие группы заболеваний:

1)ревматизм (ревматическая лихорадка);

2)диффузные болезни соединительной ткани (основные формы - СКВ, системная склеродермия, диффузный фасциит, дерматомиозит/полимиозит, болезнь Шегрена, смешанные заболевания соединительной ткани и др.);

3)системные васкулиты (узелковый полиартериит, гранулематозные артерииты, гиперергические ангииты, облитерирующий тромбангиит, синдром Бехчета);

4)ревматоидный артрит;

5)ювенильный артрит;

6)анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева);

7)артриты, сочетающиеся со спондилитом;

8)артриты, связанные с инфекцией;

9)микрокристаллические артриты;

653

Источник KingMed.info

Рис. 10.3. Алгоритм оценки клеточного звена иммунитета при иммунодефицитах (схема)

654

Источник KingMed.info

Рис. 10.4. Алгоритм оценки гуморального звена иммунитета при иммунодефицитах (схема)

655

Источник KingMed.info

Рис. 10.5. Алгоритм оценки системы фагоцитоза при иммунодефицитах (схема)

656

Источник KingMed.info

Рис. 10.6. Алгоритм оценки системы комплемента при иммунодефицитах (схема)

10)остеоартроз;

11)другие болезни суставов;

12)артропатии при неревматических заболеваниях;

13)болезни внесуставных мягких тканей;

14)болезни костей, хряща и остеохондропатии.

Для лабораторной диагностики ревматических заболеваний применяется целый комплекс показателей (общий анализ крови, СОЭ, общий анализ мочи, исследование суставной жидкости, биохимические показатели, исследование иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных

657

Источник KingMed.info

комплексов, показателей системы комплемента и др.). В данном разделе приведено диагностическое значение показателей, характеризующих аутоиммунный компонент ревматических заболеваний. Аутоиммунные механизмы играют важную роль в развитии многих ревматических заболеваний. Важным признаком таких заболеваний является наличие в крови аутоантител.

Аутоиммунные антитела представляют собой иммуноглобулины классов IgM, IgА и IgМ, специфически связывающиеся с антигенными эпитопами молекул клеток и тканей человеческого организма. Они появляются в крови в результате нормального функционирования иммунной системы и могут быть обнаружены в сыворотке практически всех здоровых людей любого возраста. Часть из этих аутоиммунных антител неспецифичны и присутствует при многих заболеваниях и патологических состояниях, не относящихся к ревматическим, хронических интоксикациях (алкоголизм). Они могут быть транзиторно индуцированы инфекционным процессом, опухолью либо приемом лекарственных препаратов. Встречаемость многих аутоиммунных антител возрастает с возрастом. Однако благодаря высокой встречаемости некоторых аутоиммунных антител при определенных ревматических заболеваниях они могут служить специфическими лабораторными маркерами патологических процессов. Поэтому их определение в крови используют для скрининга на наличие ревматических заболеваний или для оценки активности аутоиммунного процесса.

Перечень лабораторных тестов, которые применяются для диагностики ревматических болезней, в настоящее время достаточно обширен. Наиболее часто в клинической практике врач встречается с диффузными болезнями соединительной ткани, ревматоидным артритом, атифосфолипидным синдромом. При этих заболеваниях результаты лабораторных анализов используются для:

-подтверждения диагноза;

-характеристики активности процесса;

-оценки эффективности терапии;

-прогнозирования исходов. Определенный спектр антител при определенных аутоиммунных заболеваниях указывает на особенности функционирования иммунной системы и отражает ее особую предрасположенность к формированию аутоиммунных ответов. Продукция аутоиммунных антител не является постоянной величиной. Встречаемость аутоиммунных антител может нарастать с увеличением длительности аутоиммунного заболевания. Каждая разновидность аутоиммунных антител, даже направленная к одному антигену, представляет собой поликло-нальную популяцию, представленную молекулами иммуноглобулинов с различными физико-химическими свойствами. В идеале лабораторные методы должны выявлять не одну разновидность молекул (аутоиммунных антител), а целый спектр аутоиммунных антител, направленных к разным эпитопам антигена. В лабораторной практике для выявления спектра аутоиммунных антител применяется несколько методов, каждый из которых имеет свои достоинства и недостатки.

10.6.1. Острая ревматическая лихорадка (ревматизм)

Острая ревматическая лихорадка (ревматизм) - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, а также суставах, внутренних органах, ЦНС. Развитие ревматизма тесно связано с предшествующей острой или хронической инфекцией носоглотки, вызванной β- гемолитическими стрептококками группы А. Ревматизм встречается главным образом у детей и

658

Источник KingMed.info

подростков (7-15 лет). Стрептококковая инфекция, особенно массивная, оказывает прямое или опосредованное повреждающее действие на ткани большим количеством антигенов и токсинов. При острой ревматической лихорадке традиционные лабораторные показатели отражают наличие воспалительного процесса и повреждение соединительной ткани. В крови возрастает общее количество лейкоцитов, в том числе и нейтрофилов, увеличивается число тромбоцитов, СОЭ.

При активном ревматическом процессе повышение С-реактивного белка обнаруживается у большинства больных. Параллельно со снижением активности ревматического процесса уменьшается и содержание С-реактивного белка. Положительная реакция в неактивной фазе может быть обусловлена очаговой инфекцией (хронический тонзиллит). Имеется хорошая корреляция между уровнем повышения С-реактивного белка и СОЭ, однако С-реактивный белок появляется и исчезает раньше, чем изменяется СОЭ.

Инфекции, обусловленные стрептококком группы А, всегда вызывают специфический иммунный ответ - значительное повышение титра антител по крайней мере к одному из внеклеточных стрептококковых антигенов - стрептолизину-О, дезоксирибонуклеазе В или гиалуронидазе. Определение уровня этих антител имеет важное значение для оценки активности ревматического процесса и ремиссии заболевания.

10.6.1.1. Антистрептолизин-О

Антистрептолизин-О (АСЛО) - антитела против стрептококкового гемолизина-О. АСЛО - маркер острой стрептококковой инфекции. Референтные величины АСЛО в сыворотке: взрослые - менее 200 МЕ/мл, дети - до 150 МЕ/мл. Уровень АСЛО повышается в острый период инфекции (на 7-14- й день) и снижается в период реконвалесценции и выздоровления. В клинической практике определение АСЛО используют для наблюдения за динамикой ревматического процесса. Титр АСЛО повышается у 80-85% больных с ревматической лихорадкой. Диагностическое значение имеет стойкое значительное повышение активности АСЛО. К 3-й неделе заболевания ревматизмом титр значительно повышается, достигая максимума к 6-7-й неделе. При благоприятном течении процесса к 4-8 мес активность АСЛО снижается до нормы. Под влиянием проводимой терапии эти сроки могут сократиться. Отсутствие снижения активности АСЛО к 6 мес заболевания позволяет предположить возможность рецидива. Стойкое и длительное повышение активности после ангины может быть предвестником ревматического процесса. В 10-15% случаев ревматизма повышение активности АСЛО не определяют.

Повышение АСЛО находят у некоторых больных с ревматоидным артритом, однако уровень его повышения при этом заболевании ниже, чем при ревматизме. При выделении β-гемолитических стрептококков группы А повышенные титры АСЛО выявляют у 40-50% бактерионосителей.

Увеличение титров АСЛО обнаруживается у половины больных острым гломерулонефритом, развивающимся после стрептококковой пиодермии.

В большинстве случаев острый ревматизм или острый постстрептококковый гломерулонефрит развивается в период от 1 нед до 1 мес от начала инфекции; в среднем латентный период составляет 18 дней для ревматизма, 12 дней для гломерулонефрита после инфекции глотки и до 2-3 нед после кожных инфекций. Поэтому наиболее вероятно выявить подъем уровня АСЛО и других антител в первые 2-3 нед от начала заболевания.

Кожные стрептококковые инфекции часто вызывают слабую продукцию АСЛО, вероятно, из-за ингибирующего воздействия на АСЛО холестерина и ряда связанных с кожей липидов.

659

Источник KingMed.info

Повышение уровня АСЛО характерно для ревматизма, острой стрептококковой инфекции: ангины, скарлатины, пиодермии, гнойных воспалительных процессов, хронического тонзиллита, острого нефрита, гломерулонефрита.

Всегда необходимо помнить, что прием антибиотиков в острую фазу стрептококковой инфекции значительно снижает выраженность иммунного ответа, и подъем уровня АСЛО может быть незначителен.

10.6.1.2. Антитела к дезоксирибонуклеазе В

Стрептококк группы А вырабатывает четыре разных по своему антигенному составу дезоксирибонуклеазы (ДНКазы), обозначаемые А, В, С и D. Наибольшее значение среди них имеет ДНКаза В, основная часть которой вырабатывается патогенными для человека штаммами стрептококка группы А.

Антитела к дезоксирибонуклеазе В (анти-ДНКаза В) образуются в организме в ответ на инфицирование стрептококком группы А верхних дыхательных путей так же часто, как и АСЛО, но в отличие от последнего нередко встречается и при кожных стрептококковых инфекциях. Титр антидезоксирибонуклеа-зы В в сыворотке у взрослых в норме - менее 120 ЕД/мл; у детей школьного возраста - менее 200 ЕД/мл.

Возрастание титра анти-ДНКазы В начинается вскоре после возникновения инфекции и достигает максимума через 6-8 нед. Еще через несколько недель титр постепенно снижается, но значительно медленнее, чем уровень АСЛО.

Повышенные титры анти-ДНКазы В выявляют в 60% случаев стрпетококко-вого гломерулонефрита, в то время как уровень АСЛО - только в 25% случаев.

Увеличение титра анти-ДНКазы В может расцениваться как свидетельство недавнего инфицирования стрептококком группы А. Вместе с тем однократно измеренный титр, как высокий, так и низкий, может ввести в заблуждение. Это обусловлено тем, что так называемая верхняя граница нормального уровня анти-ДНКазы В - статистическая величина для конкретной популяции в конкретное время, и использовать ее следует с осторожностью. Нормальное значение титра антител зависит от возраста пациента, времени года и исследуемой популяции. Здоровые лица после перенесенной стрептококковой инфекциии могут иметь титр выше принятых «нормальных» величин. Эти рассуждения в полной мере относятся к АСЛО и антигиалуронидазе.

10.6.1.3. Антитела к гиалуронидазе

Стрептококковая антигиалуронидаза представляет собой антитела к гиалу-ронидазе - ферменту стрептококка А, расщепляющему гиалуроновую кислоту или ее соли. Титр антител к гиалуронидазе в сыворотке у взрослых в норме - менее 128 ЕД/мл.

Антитела к гиалуронидазе выявляют в повышенных титрах при инфекциях глотки и кожи с той же частотой, что и анти-ДНКазы В. Титр антигиалурони-дазы повышается на второй неделе инфекции и снижается через 3-5 нед. Если одновременно определяют титр антигиалуронидазы и АСЛО у больных стрептококковым фарингитом, то 90-95% пациентов имеют повышенный титр по крайней мере одного из показателей. При одновременном исследовании АСЛО, анти-ДНКазы В и антигиалуронидазы у больных ревматизмом в 97% случаев титр хотя бы одного из них будет повышен.

10.6.2. Диффузные болезни соединительной ткани

660