Клиническая_лабораторная_диагностика_2019_А_А_Кишкун_2_е_изд_

Источник KingMed.info

Урогенитальный хламидиоз и конъюнктивит. Частота обнаружения хламидий у мужчин с негонококковым уретритом составляет 30-50%. Инфицированность женщин, имеющих первую беременность, достигает 5-20%, делающих аборт - 3-18%. Среди больных, имеющих признаки цервицита, хламидийную инфекцию выявляют в 20-40% случаев; сальпингит - в 20-70% случаев; инфекцию мочевых путей - в 5-10% случаев. В последние годы инфекция нередко ассоциирована с микоплазменной и уреаплазменной инфекцией, гардне-реллезом. По данным различных авторов, 6-7% детей уже при рождении оказываются инфицированными хламидиями.

Иммунологические типы Chlamidia trachomatis D-К - возбудители заболеваний, передаваемых половым путем, при которых могут развиваться и инфекционные поражения глаз (конъюнктивиты). У мужчин Chlamidia trachomatis являются возбудителями негонококковых уретритов, эпидидимитов, простатитов, проктитов, болезни Рейтера. У женщин Chlamidia trachomatis вызывают цервициты, сальпингиты, воспалительные заболевания органов малого таза, перигепатит, уретрит. В результате у мужчин и женщин может развиваться бесплодие. Считается, что около 80% трубного бесплодия вызвано хламидиями. При любой локализации инфекции может развиваться соответствующая симптоматика заболевания. В то же время болезнь может протекать бессимптомно (примерно в 50% случаев у женщин), но передаваться половым путем партнерам.

Синдром Фитца-Хью-Куртиса также относится к ранним осложнениям хламидийной инфекции и представляет собой острый перитонит и перигепатит, сопровождающийся асцитом.

Поражения дыхательных путей, вызываемые Chlamidia. У взрослых, больных хламидийным конъюнктивитом, нередко появляются симптомы поражения верхних дыхательных путей (фарингит, ринит, отит и др.), которые развиваются, по-видимому, в результате распространения хламидийной инфекции через слезно-носовой канал. Пневмония у взрослых обычно не наблюдается. У новорожденных, заразившихся от матерей, через 2-12 нед после родов возможны поражения респираторной системы вплоть до пневмонии.

Венерическая лимфогранулема. Эта форма хламидиоза распространена в тропических и умеренных зонах. Для нее характерно развитие гнойного пахового лимфаденита. Возбудителями являются Chlamidia trachomatis иммунологических типов L1-L3.

Синдром Рейтера. Для синдрома Рейтера характерна классическая триада: уретрит, конъюнктивит и артрит. При данном синдроме хламидии могут быть обнаружены в синовиальной жидкости. Наблюдается возрастание титра антител классов IgА, IgМ, IgG в ходе развития активной инфекции суставов.

Эндокардиты. Клинически протекают молниеносно со значительным поражением клапанов аорты.

Латентная инфекция может проявиться спонтанно в форме малосимптом-ного осложнения. Например, у пациентов с синдромом Рейтера может развиться «идиопатический ирит». Такие больные редко сообщают о текущем или предшествовавшем уретрите, хотя в анамнезе некоторых из них имеются упоминания о «цистите». Более чем у половины указанных пациентов отмечаются признаки хронического простатита и/или сакроилеита.

Первым и самым ответственным этапом при диагностике инфекционного процесса является забор материала у пациента, который подробно изложен в главе 1.

В настоящее время диагностика хламидийных инфекций основана на выделении возбудителя в культуре клеток («золотой стандарт»). Бактериологический метод является одним из наиболее

761

Источник KingMed.info

чувствительных и специфичных для диагностики хламидиоза. Однако он требует специальной методики (выращивание на культуре ткани), которая не всем доступна, поэтому используют методы, позволяющие обнаружить антиген Chlamidia trachomatis в исследуемом материале (ИФА, метод флюоресцирующих антител, ПЦР). Определение антител в сыворотке крови к Chlamidia trachomatis является вспомогательным методом диагностики хламидиоза.

12.10.2.1. Антитела IgА, IgМ, IgG к Chlamidia trachomatis

Во время острой хламидийной инфекции и вскоре после нее наблюдается повышение титра антител IgА, IgМ и IgG к Chlamidia trachomatis в крови. Инфицированный Chlamidia trachomatis организм продуцирует антитела, однако эти антитела имеют слабое защитное

действие: обычно возбудители персисти-руют даже при наличии высоких титров антител. Раннее интенсивное лечение может угнетать синтез антител. Вследствие относительно большой «антигенной массы» хламидий при генитальных инфекциях сывороточные антитела IgG обнаруживаются довольно часто и в высоких титрах. Так, у детей с хлами-дийной пневмонией они могут быть очень высокими - 1:2000-1:4000. Диагностический антител титр к Chlamidia trachomatis в крови составляет для антител IgМ - 1:8 и выше, для антител IgG - 1:64 и выше. Антитела класса IgМ направлены против липополисахарида и основного белка наружной мембраны хламидий. Именно липополисахарид вызывает очень быстрый синтез специфических антител. Антитела IgМ выявляют в острый период инфекции (уже через 5 дней после ее начала). Пик антител IgМ приходится на 1-2 нед, затем происходит постепенное снижение их титра (как правило, исчезают через 2-3 мес даже без лечения). Наличие антител IgМ свидетельствует об активности хламидиоза. Антитела IgM не проникают через плаценту, синтезируются еще у плода и относятся к собственным антителам новорожденных. Их наличие указывает на заражение (в том числе и внутриутробное) и свидетельствует об активном процессе. Уровень IgM-антител может повышаться при реактивации, реинфицировании или суперинфицировании. Период их полураспада составляет 5 дней.

Антитела класса IgА вырабатываются к основному белку наружной мембраны и белку с мол. массой 60 000-62 000 хламидий. Они выявляются в сыворотке крови через 10-14 дней после начала заболевания, и их уровень обычно снижается к 2-4 мес в результате успешного лечения. При реинфекции титр антител IgА вновь возрастает. Если после курса лечения титр антител IgА не снижается, то это указывает на хроническую или персистирующую форму инфекции. Выявление высокого титра антител класса IgА нередко свидетельствует о выраженном аутоиммунном процессе у больного и наиболее часто встречается у больных с синдромом Рейтера. У таких больных наличие антител класса IgА говорит о тяжелом течении заболевания.

Антитела класса IgG появляются через 15-20 дней после начала заболевания и могут сохраняться многие годы. Реинфекция сопровождается увеличением имеющегося титра антител класса IgG. Определение уровня антител к хламидиям в крови необходимо проводить в динамике, оценка результатов исследований, основанная на однократном исследовании, ненадежна. Антитела класса IgG проникают через плаценту и формируют антиинфекционный иммунитет у новорожденных. Высокие уровни IgG-антител защищают плод от инфекции, а также женщин от возникновения сальпингита после искусственного прерывания беременности; кроме того, обеспечивают кратковременную защиту (до 6 мес) от повторного заражения хламидиями. Период полураспада IgG-антител - 23 дня.

Для установления диагноза необходимо одновременно определять антитела классов IgА и IgG, при неясном результате IgА дополнительно исследовать антитела IgМ.

762

Источник KingMed.info

Новорожденные и их матери обследуются в 1-3-и сутки после родов и в случае отрицательного результата при наличии клинической картины заболевания повторно на 5-7 и 10-14-е сутки. Наличие антител класса IgМ при повторном исследовании свидетельствует о врожденной инфекции (материнские антитела класса IgМ через плаценту не проникают). Отсутствие у новорожденных анти-хламидийных антител не означает отсутствия хламидийной инфекции.

Определение антител к Chlamidia trachomatis в крови является вспомогательным тестом диагностики хламидиоза, так как из-за низкой иммуногенности у 50% больных хламидиозом антитела не обнаруживают.

Определение антител IgА, IgМ, IgG к Chlamidia trachomatis в крови используется для диагностики хламидиозной инфекции при:

-уретритах, простатитах, цервицитах, аднекситах;

-пневмонии, воспалительных заболеваниях легких;

-болезни Рейтера, синдроме Бехчета, инфекционных артропатиях.

12.10.2.2. Экспресс-диагностика урогенитального хламидиоза

Метод основан на выявлении антигенов Chlamidia trachomatis в соскобах из уретры, цервикального канала и конъюнктивы методом ИФА с визуальной оценкой результата (чувствительность более 79%, специфичность более 95%). Он позволяет обнаруживать родоспецифический липополисахарид-ный антиген хламидий. Основное достоинство метода состоит в том, что он позволяет проводить быстрый скрининг возбудителя, однако окончательный диагноз устанавливают при помощи метода флюоресцирующих антител или ПЦР. Результаты исследования выражают в виде положительного или отрицательного ответа. Чтобы получить удовлетворительные результаты исследования, необходимо соблюдать определенные правила: материал (соскоб) должен быть правильно взят и своевременно доставлен в лабораторию (в течение 2 ч).

12.10.2.3. Определение Chlamidia trachomatis в материале метoдoм флюoресцирyющих антител

Принцип метода заключается в использовании моноклональных антител, меченных флюоресцирующим изотиоцианатом против главного белка внешней мембраны хламидий, имеющегося во всех сероварах Chlamidia trachomatis, а также у элементарных и ретикулярных телец. Чувствительность данного метода достигает 90-95%, а применение моноклональных антител обусловливает высокую специфичность - более 95% при наличии клинических проявлений урогенитального хламидиоза.

При исследовании соскобов с конъюнктивы чувствительность метода флюоресцирующих антител составляет 70-95%, специфичность - 98%.

12.11. МИКОПЛАЗМЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ

В настоящее время описано несколько штаммов микоплазм. Микоплазмы - группа весьма разнообразных и характерных по морфологии бактерий размером 150-200 нм. Они не имеют плотной клеточной стенки и покрыты трехслойной цитоплазматической мембраной. Микоплазмы грамотрицатель-ны и обладают крайне низкой чувствительностью к большинству красителей. Микоплазмы можно подразделить в зависимости от вызываемых ими патологических процессов у человека на 6 групп.

763

Источник KingMed.info

1.Микоплазмы - возбудители респираторных заболеваний, основной возбудитель Mycoplasma pneumoniaе.

2.Микоплазмы, связанные с заболеваниями мочеполового тракта, основные

возбудители Mycoplasma hominis тип I, реже Mycoplasma hominis тип II и Ureaplasma urealyticum.

3.Микоплазмы - возбудители ревматоидных процессов.

4.Микоплазмы - возбудители сложных воспалительных синдромов.

5.Микоплазмы, связанные с разнообразными по их локализации воспалительными процессами.

6.Микоплазмы - условные сапрофиты, встречающиеся в выделениях практически здоровых людей.

Здесь мы рассмотрим диагностику только первых двух групп заболеваний, из которых наибольший интерес представляет респираторный микоплазмоз.

12.11.1. Диагностика респираторного микоплазмоза

Mycoplasma pneumoniae является возбудителем заболеваний респираторного тракта человека, паразитируя на клеточных мембранах. Удельный вес респираторных микоплазмозов в общей группе респираторных заболеваний колеблется для разных групп населения от 35 до 40%.

Микоплазменные пневмонии составляют 10-17% случаев от общего числа пневмоний. С интервалами в несколько лет могут развиваться эпидемии пневмонии, вызываемой М. pneumonia, и при

этом частота случаев развития заболевания может вдвое превышать ее обычный уровень. Лабораторная диагностика заболевания осуществляется бактериологическими и серологическими методами.

Правила забора материала для исследования. Клинический материал (лаваж-ная жидкость,

мазки из носоглотки) получают с помощью ватных тампонов, собранный материал наносят тонким слоем на поверхность чистого обезжиренного предметного стекла, подсушивают на воздухе и фиксируют.

12.11.1.1. Выявление антигенов Mycoplasma pneumoniae в материале методом прямой иммунофлюоресценции

Полученный мазок с материалом от больного обрабатывают поликлональ-ными антителами к цитоплазматической мембране Mycoplasma pneumoniae, меченных флюоресцеинизотиоцианатом. При просмотре препарата в люминесцентном микроскопе в результате произошедшей реакции антиген-антитело определяется зеленая флюоресценция микоплазм. Положительная оценка результатов исследования предполагает выявление в препарате не менее 10 ярко-зеленых гранул, четко выявляющихся на красноватом фоне препарата. При получении меньшего количества светящихся гранул в препарате и отсутствии в препарате эпителиальных клеток исследование рекомендуется повторить. Если количество эпителиальных клеток в препарате достаточно, а количество светящихся гранул менее 10, результат отрицательный.

12.11.1.2. Антитела к Mycoplasma pneumoniae

Серологическая диагностика основана на выявлении титра антител к Mycoplasma pneumoniae в сыворотке. Наиболее широкое распространение получили РПГА, РСК и метод ИФА. При использовании РПГА и РСК кровь на исследования берут в первые дни болезни - до 6-го дня и

764

Источник KingMed.info

спустя 10-14 дней, диагностическим считается нарастание титра антител в 4 раза и более. РСК позволяет обнаруживать только антитела класса IgG, а РПГА - общие антитела. Максимальное увеличение титра антител достигается через 4 нед заболевания. Однократные титры выше 1:128 при использовании РПГА и >1:64 при РСК могут свидетельствовать о наличии заболевания. Вместе с тем высокие титры антител к Mycoplasmapneumoniae не являются показателями острой инфекции, так как могут сохраняться до 1 года после перенесенного заболевания и снова повышаться при повторной инфекции.

Положительная реакция РСК (4-кратное увеличение уровня антител в парных сыворотках) бывает у 50% пациентов; подъем уровня антител начинается через 7-9 дней после клинических проявлений, пик - на 3-4-й неделе и может держаться в течение 4-6 мес, затем постепенно снижается в течение 2-3 лет. Диагностическая чувствительность РСК в отношении

инфекции Mycoplasma pneumoniae составляет 50-90%.

Интерпретация результатов серологического исследования РПГА и РСК требует определенной осторожности, так как вследствие активации поликло-нальных В-клеток могут появиться «неспецифические антитела»; другие возбудители инфекционных заболеваний, включая цитомегаловирус, вирусы Эпштейна-Барр и кори, могут вызывать развитие сходных эффектов, что затрудняет оценку результатов исследования.

При использовании ИФА можно определить антитела классов IgА, IgM и IgG. Этот метод более чувствителен и специфичен (92 и 95% соответственно), чем РСК. Уровни антител IgM и IgG должны быть определены в острый период заболевания и через 2-4 нед. Антитела IgM появляются в течение первой недели заболевания и исчезают после выздоровления, однако в отдельных случаях могут сохраняться в крови до 1 года. Уровень антител IgG начинает повышаться несколько позже, чем IgM, но остается повышенным дольше. Титр IgM выше 1:10 или 4-кратное увеличение уровней IgА- и/или IgG-антител в парных сыворотках указывают на инфекцию в настоящее время. Учитывая тот факт, что антитела IgM относительно быстро исчезают из крови, в ряде случаев для диагностики острой инфекции достаточно обнаружения их в единичном образце сыворотки крови. Уровень IgА-антител у пожилых пациентов повышается более значительно, чем антител IgM, что необходимо учитывать при диагностике инфекции. При выздоровлении антитела IgM могут не определяться в сыворотке крови, а уровни IgА- и IgG-антител существенно снижаются. Реинфекция сопровождается быстрым подъемом уровня IgА- и/или IgG-антител. Время 4-кратного возрастания титра антимикоплазменных антител при последовательном исследовании проб крови, взятых в остром периоде заболевания и в период реконвалесценции, составляет 3-8 нед. Частота обнаружения антител IgM

к Mycoplasma pneumoniae в зависимости от дня заболевания представлена на рис. 12.25.

Рис. 12.25. Частота обнаружения антител IgM к Mycoplasma pneumoniae

765

Источник KingMed.info

Специфические антитела IgM к Mycoplasma pneumoniae обнаруживают у 80% пациентов на 9-й день после появления первых симптомов заболевания. На 7-8-й день антитела IgM выявляют у 88% больных в возрасте до 20 лет и у 40% пациентов более старшего возраста. У больных с микоплазменной инфекцией старше 60 лет повышение уровня антитела IgM может отсутствовать.

Одновременное определение антител IgM и IgG позволяет выявить до 99% всех микоплазменных инфекций (первичных и реинфекций), а исследование только антител IgM - 78% первичных заболеваний. Интерпретация результатов определения антител классов IgА, IgM и IgG

к Mycoplasma pneumoniae представлена в табл. 12.9.

Таблица 12.9. Интерпретация результатов определения антител классов IgА, IgM и IgG

к Mycoplasma pneumoniae

12.11.2. Диагностика микоплазменной инфекции органов мочеполовой системы

Микоплазменные инфекции органов мочеполовой системы в настоящее время занимают ведущее место среди инфекций, передающихся половым путем. Они часто сочетаются с гонококками, трихомонадами и условно-патогенными микроорганизмами. Фактором, обусловливающим патогенность микоплазм, является их способность прикрепляться к различным клеткам (эпителию, лейкоцитам, сперматозоидам) и оказывать токсическое и деструктивное действие. Обследование на микоплазмоз должно проводиться у всех мужчин, женщин и детей, обратившихся к врачу по поводу воспалительных заболеваний мочеполовых органов, а также у всех половых партнеров или предполагаемых источников заражения микоплазмозом и у лиц с клиническими подозрениями на наличие заболевания. Необходимо учитывать, что характерной особенностью микоплазменной инфекции является существование латентной формы и микоплазмоносительство в мочеполовых органах у мужчин и женщин. Диагноз урогенитального микоплазмоза основывается на данных анамнеза, клинического обследования и результатах лабораторных исследований. Во всех случаях диагноз должен быть подтвержден выделением микоплазм в культуре (бактериологический метод). Наибольшее распространение в лабораторной диагностике микоплазмоза урогениталий нашли серологические методы (РСК и РПГА), позволяющие выявлять нарастание титров антител в крови в процессе болезни при исследовании парных сывороток; метод иммунофлюоресцен-ции, идентифицирующий микоплазмы в различном материале, взятом от больных, а также метод ПЦР, который обладает наиболее высокой чувствительностью и специфичностью.

Правила забора материала для исследования. Клинический материал берется с доступных исследованию слизистых оболочек (уретра, шейка матки, влагалище) с помощью ватных тампонов, ложки Фолькмана и других инструментов. Полученный материал наносят тонким слоем на поверхность чистого обезжиренного предметного стекла, подсушивают на воздухе и фиксируют. Для выявления микоплазм бактериологическим методом и с помощью ПЦР цитощеточку после взятия материала погружают в пробирку со специальной средой.

766

Источник KingMed.info

12.11.2.1. Выявление антигенoв Mycoplasma hominis в материале метoдoм прямoй иммyнoфлюoресценции

Mycoplasma hominis вызывает острые и хронические воспалительные заболевания урогенитального тракта, послеродовую лихорадку и сепсис, септические и спонтанные аборты. Mycoplasma hominis обнаруживают методом прямой им-мунофлюоресценции при воспалительных заболеваниях урогениталий, по данным разных авторов, в 15-90% случаев.

Полученный мазок с материалом от больного обрабатывают поликлональ-ными антителами к цитоплазматической мембране Mycoplasma hominis, меченных флюоресцеинизотиоцианатом. При просмотре препарата в люминесцентном микроскопе в результате произошедшей реакции антиген-антитело определяется зеленая флюоресценция микоплазм. Положительная оценка результатов исследования предполагает выявление в препарате не менее 10 ярко-зеленых гранул, четко выявляющихся на красноватом фоне препарата. При получении меньшего количества светящихся гранул в препарате и отсутствии в препарате эпителиальных клеток исследование рекомендуется повторить. Если количество эпителиальных клеток в препарате достаточно, а количество светящихся гранул менее 10, результат отрицательный.

У мужчин микоплазмы (Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum) чаще всего вызывают уретрит, у женщин эндометрит и сальпингит, у новорожденных могут вызывать менингит, респираторные инфекции, септицемию. Однако микоплазмы являются условно-патогенными микроорганизмами, входят в состав нормальной микрофлоры слизистых урогенитального тракта, поэтому простое их обнаружение, особенно при отсутствии выраженных клинических проявлений, очень трудно оценивать. В настоящее время считают, что микоплазмы ответственны за инфекцию, только когда присутствуют в больших количествах. Следовательно, диагностически значимыми являются методы лабораторной диагностики, позволяющие не только идентифицировать микоплазмы, но и определять их концентрацию в исследуемом материале. Для этих целей разра-ботаты диагностические наборы, позволяющие не только проводить идентификацию микоплазм (Mycoplasma hominis и/или Ureaplasma urealyticum), но и устанавливать их титр. Урогенитальные микоплазмозы данной тест-системой идентифицируются и дифферинцируются по их способности метаболизировать аргинин - Mycoplasma hominis и мочевину - Ureaplasma urealyticum. Титр микоплазм определяют согласно классическому методу разведений; патогенными их считают в том случае, если микоплазмы (Mycoplasma

hominis или Ureaplasma urealyticum) выявляют в титре более чем 104 CCU/мл (цветоменяющие единицы в мл). Результаты исследования можно получить в течение 24-48 ч.

Другой проблемой, с которой сталкивается клиницист при обнаружении микоплазм в исследуемом материале в повышенном титре, - правильный выбор антибактериального препарата для проведения эффективного лечения. Среди микоплазм часто встречаются штаммы резистентные к различным антибиотикам, поэтому необходимо одновременно с определением титра микоплазм устанавливать их чувствительность к антибактериальным препаратам. Для этих целей разработаны диагностические наборы, позволяющие определять чувствительность микоплазм к доксициклину, моноциклинуρ, тетрациклину, джозамицину, эритромицину, клиндамицину, пристинамицинуρ и оф-локсацину. Результаты исследования можно получить в течение 48 ч.

12.11.2.2. Выявление антигенов Ureaplasma urealyticum в материале методом прямой иммунофлюоресценции

Ureaplasma urealiticum относится к виду микоплазм. Название «уреаплазмы» происходит от способности этого вида микоплазм продуцировать фермент уре-азу, расщепляющий мочевину с

767

Источник KingMed.info

образованием углекислого газа и аммиака. Ureaplasma urealyticum вызывает воспалительные заболевания урогенитального тракта и может являться причиной развития бесплодия как у мужчин, так и женщин. У мужчин Ureaplasma urealyticum способствует развитию простатита, уретрита и оказывает влияние на сперматогенез, что приводит к снижению фертильности. Бесплодие женщин обусловлено воспалительными процессами половых органов. Следует подчеркнуть, что Ureaplasma urealyticum принадлежит существенная роль в развитии бактериального вагиноза. По некоторым данным, частота выделения Ureaplasma urealyticum при бактериальном вагинозе составляет 46%. Забор материала на исследование, его проведение и оценка результатов аналогична диагностике Mycoplasma hominis.

12.12. ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Заражение плода во время развития в организме матери может привести к различным инфекционным заболеваниям, которые объединены одним общим названием «внутриутробная инфекция». Ребенок может заразиться различными возбудителями инфекционных заболеваний во время родов (при прохождении по инфицированным родовым путям) или после рождения (через материнское молоко и другие биологические жидкости). Инфекционные

заболевания, развившиеся вследствие этих причин, получили название неонатальных инфекций (интра- и постнатальные). У многих новорожденных, заразившихся во время или после родов, инфекция может протекать бессимптомно. Однако у некоторых из них, особенно у недоношенных, развиваются выраженные клинические проявления заболевания с тяжелым течением. Перинатальные инфекции - инфекционные заболевания, возникшие вследствие инфицирования плода во время внутриутробного развития, во время рождения или после рождения.

В последние годы отмечается значительное увеличение частоты врожденных инфекций, причем преимущественно вирусной этиологии. В настоящее время очевидна роль этих инфекций в формировании младенческой заболеваемости, инвалидности и смертности.

Вирусные инфекции вызывают до 80% врожденных пороков развития у детей, среди которых ведущее место занимают поражения ЦНС, а также врожденные пороки сердца и почек. Многочисленные научные данные свидетельствуют об этиологической связи врожденных пороков развития у детей с вирусными инфекциями, перенесенными во время беременности, или с трансплацентарной передачей вирусов от матерей с персистентной формой инфекции.

К наиболее распространенным перинатальным инфекциям относятся герпетическая, цитомегаловирусная, парвовирусная, краснуха, хламидиоз и ток-соплазменная инфекции.

Вирусологическое обследование новорожденных детей и беременных женщин позволяет диагностировать вирусную инфекцию у подавляющего большинства обследованных (до 98%). Ранняя и своевременная диагностика вирусной инфекции у беременных и врожденной инфекции у детей позволяет выработать оптимальную терапевтическую тактику ведения, рационально применять препараты с противовирусной направленностью с целью снижения вероятности возникновения у детей пороков развития.

При подозрении на внутриутробную инфекцию чаще всего проводятся исследования беременных женщин на наличие маркеров герпетической, цитоме-галовирусной, парвовирусной, хламидийной и токсоплазменной инфекции, а также краснухи. Отрицательные результаты исследований матери во время беременности на данные инфекции в большинстве случаев позволяют исключить возможность инфицирования плода. В случае если подозревается интра- и постнатальная инфекция, необходимо проводить параллельное исследование крови

768

Источник KingMed.info

матери и ребенка. При этом возможны различные ситуации, вызывающие у врачей затруднения при интерпретации результатов. Наиболее часто встречающиеся из них приведены в табл. 12.10. При использовании в оценке данных, приведенных в табл. 12.10, необходимо учитывать, что выяление у новорожденного только антител IgG является малоинформативным ввиду трансплацентарного проникновения материнских антител в его организм при внутриутробном развитии. Поэтому для исключения инфицированности необходимо определять антитела IgG в динамике у ребенка в 1-, 3-, 6-, 11-12-месячном возрасте, а при появлении клинических

признаков заболевания использовать методы прямого обнаружения возбудителя (ПЦР, обнаружение антигенов методом РИФ или ИФА).

Таблица 12.10. Интерпретация результатов лабораторнного обследования матери и ребенка

В ряде случаев при обследовании новорожденных на наличие внутриутробных инфекций может быть получен ложноотрицательный результат серологического исследования вследствие влияния высокой концентрации материнских антител класса IgG, которые «маскируют» наличие антител IgМ у ребенка, или иммунологической толерантности (неспособность организма к иммунному ответу и синтезу антител). В связи с этим при наличии клинических проявлений заболевания необходимо использовать методы прямого обнаружения возбудителя.

12.13. ПОЛИМЕРАЗНАЯ ЦЕПНАЯ РЕАКЦИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ПЦР является одним из методов ДНК-диагностики, которая позволяет увеличить число копий детектируемого участка генома (ДНК) бактерий или вирусов в миллионы раз с использованием

769

Источник KingMed.info

фермента ДНК-полимеразы. Тестируемый специфический для данного генома отрезок нуклеиновой кислоты многократно умножается (амплифицируется), что позволяет его идентифицировать. Сначала молекула ДНК бактерий или вирусов нагреванием разделяется на 2 цепи, затем в присутствии синтезированных ДНК-праймеров (последовательность нуклеотидов специфична для определяемого генома) происходит связывание их с комплементарными участками ДНК, синтезируется вторая цепь нуклеиновой кислоты вслед за каждым праймером в присутствии термостабильной ДНК-полимеразы. Получается две молекулы ДНК. Процесс многократно повторяется. Для диагностики достаточно одной молекулы ДНК, т.е. одной бактерии или вирусной частицы. Введение в реакцию дополнительного этапа - синтеза ДНК на молекуле РНК при помощи фермента обратной транскриптазы - позволило тестировать РНК-вирусы, например вирус гепатита С. ПЦР - трехступенчатый процесс, повторяющийся циклично: денатурация, отжиг праймеров, синтез ДНК (полимеризация). Синтезированное количество ДНК идентифицируют методом ИФА или электрофореза.

В ПЦР может быть использован различный биологический материал - сыворотка или плазма крови, соскоб из уретры, биоптат, плевральная или СМЖ и т.д. В первую очередь ПЦР применяют для диагностики инфекционных болезней, таких как вирусные гепатиты В, С, D, цитомегаловирусная инфекция, инфекционные заболевания, передающиеся половым путем (гонорея, хлами-дийная, микоплазменная, уреаплазменная инфекции), туберкулез, ВИЧинфекция и т.д. ПЦР используют также для диагностики злокачественных заболеваний, например ретинобластомы, В-клеточной лимфомы. Этот метод применяется и для диагностики наследственных заболеваний, дородового определения пола плода, ДНК-дактилоскопии в криминалистике, проведения санитарно-гигиенических исследований объектов питания и водоснабжения.

Преимущество ПЦР в диагностике инфекционных заболеваний перед другими методами исследований заключается в следующем:

- возбудитель инфекции может быть обнаружен в любой биологической

среде организма, в том числе и материале, получаемом при биопсии; - возможна диагностика инфекционных болезней на самых ранних стадиях заболевания;

-возможность количественной оценки результатов исследований (сколько вирусов или бактерий содержится в исследуемом материале);

-высокая чувствительность метода; например, чувствительность ПЦР для выявления ДНК вируса гепатита В в крови составляет 0,001 пг/мл (приблизительно 4,0× 102 копий/мл), в то время как метод гибридизации ДНК с использованием разветвленных зондов - 2,1 пг/мл (приблизительно

7,0×105 копий/мл).

12.13.1. Обнаружение вируса гепатита С

В отличие от серологических методов диагностики ВГ-С, где обнаруживают антитела к ВГ-С, ПЦР позволяет выявить наличие непосредственно РНК ВГ-С и количественно выразить его концентрацию в исследуемом материале. Тест имеет видовую специфичность и высокую чувствительность - 10 молекул РНК ВГ-С в исследуемом материале достаточно для его выявления. Обнаружение антител к вирусу гепатита С подтверждает лишь факт инфицирования пациента, но не позволяет судить об активности инфекционного процесса (о репликации вируса), о прогнозе заболевания. Кроме того, антитела к вирусу гепатита С обнаруживают как в крови больных острым и хроническим гепатитом, так и у тех пациентов, кто болел и выздоровел, а нередко антитела в крови появляются только спустя несколько месяцев после появления

770