Клиническая_лабораторная_диагностика_2019_А_А_Кишкун_2_е_изд_

Источник KingMed.info

которые у человека вырабатываются против полисахаридных антигенов, антистрептолизин-О [АСЛО] и др.) и белков острой фазы (С-реактивный белок и др.).

При инфицировании организма возбудителями, размножающимися вну-триклеточно (риккетсии, хламидии, легионеллы, микоплазмы и др.), алгоритм иммунного ответа несколько иной. В начале заболевания в местах внедрения возбудителя защита от инфекта осуществляется нейтрофильными лейкоцитами. Однако при ее недостаточности возбудитель распространяется и накапливается в соматических клетках человека. Уничтожение инфицированных клеток и находящихся в них возбудителей осуществляют в основном циркулирующие и тканевые макрофаги. При попадании в макрофаги возбудители подавляют образование в них фаголизосом (риккетсии, хламидии) и продукцию активных форм кислорода (хламидии). Если механизмы фагоцитоза макрофагальной системы оказываются несостоятельными, инфекционные агенты размножаются в макрофагах, что приводит к развитию хронического инфекционного процесса. В свою очередь, опсонизирующие антитела, система комплемента и Th-1-зависимые цитокины (ИЛ-2 и γ-интерферон), наоборот, оказывают на макрофаги стимулирующее воздействие, способствуя уничтожению возбудителей и выздоровлению. Для выявления нарушений в иммунном ответе при внутриклеточных инфекциях, помимо исследования уровня и активности компонентов системы фагоцитоза и комплемента, важное значение имеет определение содержания Th-1-зависимых цитокинов. Установление локализации дефекта в иммунном ответе позволяет индивидуально подходить к лечению пациента, используя различные иммуномодуляторы, и добиться выздоровления.

При инфекциях, возбудители которых активно продуцируют экзотоксины (анаэробы, палочка дифтерии), течение и исход заболевания зависят от способности иммунной системы продуцировать антитоксические антитела. Такие антитела относятся главным образом к IgG и способны нейтрализовать токсины. В связи с этим адекватность иммунного ответа может быть оценена на основании определения уровня специфических антител к токсину.

Спирохеты, ряд патогенных грибов и бактерий размножаются как внутри, так и внеклеточно. Вирусы размножаются только внутриклеточно, но могут длительное время пребывать внеклеточно, не оказывая цитогенного действия. В уничтожении возбудителей этих инфекций участвуют антигеннеспецифиче-ские и антигенспецифические факторы иммунной защиты. При этом значимость антигенспецифических механизмов противоинфекционного иммунитета возрастает по мере прогрессирования заболевания, и без участия Т- хелперов и Т-супрессоров полного выздоровления достичь не удается. Соответственно для оценки иммунного статуса в начале инфекционного заболевания целесообразно исследовать комплекс показателей, отражающих состояние врожденных и приобретенных механизмов иммунной защиты. В дальнейшем достаточно мониторировать параметры, отражающие состояние клеточного звена иммунитета. Так, накопление у больных острым вирусным гепатитом В Th- и Т-супрессоров, специфичных к HВs- и HВe-антигенам вируса, выступает хорошим прогностическим признаком выздоровления, и, наоборот, отсутствие Т-клеточного антигенспецифического противовирусного ответа - прогностический признак перехода заболевания в хронический гепатит В.

Таким образом, при различных инфекционных заболеваниях, на разных стадиях процесса диагностическое и прогностическое значения имеют исследования, отражающие состояние определенных антигеннеспецифических и антигенспецифических факторов иммунной защиты, а их оценка в динамике позволяет контролировать эффективность проводимого лечения.

10.3. РЕАКЦИИ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

631

Источник KingMed.info

В 1975 г. Гелл и Кумс предложили классификацию реакций гиперчувствительности, которая состоит из четырех типов. Первые три (I-III) осуществляются с помощью антител, IV опосредуется Т-лимфоцитами. Ряд авторов выделяют V тип гиперчувствительности (смешанные аллергические реакции).

I тип гиперчувствительности - гиперчувствительность немедленного типа или анафилаксия (отсутствие защиты). При данном типе реакции комплекс антиген-IgЕ связывается с мембраной тучных клеток или базофилов, что приводит к секреции и выбросу медиаторов: гистамина, хемотоксических факторов, простагландинов, тромбоксанов, лейкотриенов. При действии медиаторов на периферические клетки и ткани развивается местная воспалительная реакция, происходит экссудация и миграция лейкоцитов, отек соединительной ткани (результат дилатации и усиления проницаемости капилляров). Реакция развивается в течении 5-15 мин; исход зависит от органа, в котором происходит аллергическая реакция (наиболее опасна при легочной локализации).

В клинической практике чаще встречаются локальные анафилактические реакции: сенная лихорадка, аллергическая астма, крапивница, пищевая аллергия. Однако наблюдаются и генерализованные проявления этих реакций. Частота встречаемости атопий в человеческой популяции составляет 15-20%.

II тип гиперчувствительности - цитоксические немедленные реакции - опосредуются антителами IgM и IgG, направленными против антигенов собственных клеток. Непосредственное повреждающее действие осуществляют активирующаяся система комплемента или антителозависимые клетки-киллеры (лимфоциты, моноциты). Этот тип гиперчувствительности может быть основным при резус-несовместимости, аутоиммунной гемолитической анемии, лекарственной гемолитической анемии, агранулоцитозе.

III тип гиперчувствительности - иммунокомплексные аллергические реакции - опосредуются иммунными комплексами, которые представляют собой комплексы IgM и IgG с антигенами. Образование таких комплексов - естественный процесс, происходящий при нормальном иммунном ответе. Однако если образуется много иммунных комплексов, притом с необычными размерами, в условиях избытка антигена, нарушения их фагоцитоза, то они активируют систему комплемента и вызывают острое воспаление. ЦИК, проникая в субэндотелиальное пространство и активируя систему комплемента, вызывают развитие васкулита. В дальнейшем происходит агрегация тромбоцитов, ведущая к тромбозу сосудов и последующему некрозу тканей. Данный тип гиперчувствительности лежит в основе реакции Артюса, аллергических альвеолитов, поражений кожи, суставов, почек. Пик воспалительной реакции достигается через 3-6 ч после апликации антигена.

IV тип гиперчувствительности - гиперчувствительность замедленного типа - клеточноопосредованная (Т-лимфоцитами) реакция, которая развивается через 24-72 ч после внедрения антигена. Первоначально попавший в ткань антиген захватывается макрофагами и представляется Т-лимфоцитам. При этом Т-лимфоциты экспрессируют на своей поверхности рецептор для антигена. Образуется антигенспецифический клон Т-клеток. При повторном попадании антигена Т-клетки посредством своих специфических рецепторов связывают антиген, который вызывает их пролиферацию и выделение лимфоки-нов. Последние, в свою очередь, локально увеличивают проницаемость сосудов и способствуют инфильтрации лейкоцитами тканей в месте проникновения антигена. Моноциты, макрофаги и гранулоциты, активированные лимфокинами, освобождают в окружающие ткани содержимое гранул (медиаторы, ферменты) и свободные радикалы, повреждая тем самым ткани. Реакции этого типа встречаются при

632

Источник KingMed.info

инфекционно-аллергических процессах, при контактном дерматите и ряде хронических заболеваний.

V тип гиперчувствительности - смешанные аллергические реакции - характеризуются сочетанием различных вариантов немедленных и замедленных реакций, которое, как правило, наблюдается при большинстве аутоиммунных и аллергических заболеваний.

10.4. ПРОТОЧНАЯ ЦИТОФЛЮОРИМЕТРИЯ

Для исследования субпопуляционного состава клеток периферической крови в практике КДЛ применяется метод проточной цитометрии с использованием флюоресцентно-меченных моноклональных антител. Метод позволяет проводить иммунофенотипическую оценку различных клеточных линий и соотношение популяций лимфоцитов крови.

В основе метода проточной цитометрии лежит измерение параметров каждой отдельно взятой клетки в проходящем свете лазера. Для количественного определения популяционного состава лейкоцитов используется способность их рецепторов (CD) взаимодействовать со специфическими моноклональными антителами с образованием стабильных комплексов на поверхностной мембране клетки. В качестве метки моноклональных антител применяют флюорохром - флюоресцеинизотиоцианат, фикоэритрин, перидинин-хлорофилл протеин и др. Суспензию предварительно окрашенных флюоресцирующими красителями (моноклональные антитела, конъюгированные с флюоресцентной меткой) клеток под давлением пропускают через капилляр цитометра. Клетки образуют поток, состоящий фактически из одного ряда клеток. Когда такой поток пересекает сфокусированный лазерный луч, в точке пересечения потока и луча одновременно оказывается, как правило, только одна клетка. Быстродействующие датчики, расположенные вблизи измерительной ячейки, фиксируют рассеивание под углом от 2 до 19°, которое называется прямым рассеиванием и характеризует размеры клеток, и под углом 90° (боковое рассеивание, характеризующее особенности внутриклеточных структур). Измерение этих двух параметров позволяет выявлять разные типы клеток. Одновременно с этим регистрируется излучение флюоресцентных меток, имеющее строго определенную для каждого флюоро-хрома длину волны. Свет определенной длины возбуждает молекулы флюоресцирующих красителей, связанных с различными клеточными компонентами, при этом может происходить одновременное возбуждение нескольких разных красителей, что позволяет оценить сразу несколько клеточных параметров. Свет, испускаемый красителями, собирают с помощью системы линз и зеркал и разлагают на компоненты. Прибор снабжен фотодетекторами, позволяющими измерять флюоресценцию различных флюорофоров. Световые сигналы детектируют, преобразуют в электрические импульсы. Клетка, которая обладает необходимой характеристикой, на выходе из капилляра получает либо положительный, либо отрицательный заряд. При прохождении потока между заряженными пластинами исследуемые клетки отклоняются в сторону противоположно заряженной пластины и попадают в соответствующий приемник. В дальнейшем проводится анализ больших массивов данных с помощью программного обеспечения. Принцип проточной цитометрии схематически изображен на рис. 10.2.

633

Источник KingMed.info

Рис. 10.2. Принцип работы проточного цитометра (а, б)

Использование нескольких флюоресцентных меток позволяет проводить одновременный двух-, трехцветный и более анализ, так как каждый флюоро-хром при прохождении через луч лазера испускает свет различной длины волны. Эта методика позволяет не только охарактеризовать каждую субпопуляцию иммунокомпетентных клеток, но и более точно выявить какой-либо их дефект.

Иммуноцитофлюориметрический анализ клеток производится по следующим основным параметрам:

-FSC (forward side scatter) - показатель прямого светорассеяния, который характеризует размеры клеток;

-SSC (side scatter) - показатель бокового светорассеяния, который отражает оптическую неоднородность цитоплазмы клеток, характер клеточных включений и гранулярность клетки; позволяет судить о соотношении размеров ядра и цитоплазмы;

-FL1, FL2 - каналы детекции специфического флюоресцентного сигнала красителя на разной длине волны.

Современные модели приборов могут быть оснащены тремя или более лазерами и четырьмя и более фотоумножителями, что позволяет регистрировать различные флюорохромы на разных длинах волн.

Методом проточной цитометрии можно получать самые разные данные. В клинической практике проточная цитометрия может использоваться для решения следующих задач:

-иммунофенотипирования лимфоцитов, включая определение количества CD4, CD8 клеток;

-иммунофенотипирования лейкозов и лимфом;

-анализа клеточного цикла с определением распределения клеточной популяции по фазам цикла ДНК (ДНК-цитометрия);

-определения фагоцитарной активности лейкоцитов;

-анализа процессов клеточной активации на основе определения маркеров ранней активации: CD25 (рецептор ИЛ-2), CD38, CD69, CD71 (трансферриновый рецептор), CD95 (антиген апоптоза);

-определения маркеров пролиферативной активности клеток иммунной системы (Ki-67, Cyclin D3);

634

Источник KingMed.info

-оценки внутриклеточной продукции цитокинов различными клеточными популяциями;

-анализа маркеров апоптоза (аннексина 5, CD95 Fas/APO-1, CD95L, Bcl-2, P53);

-мониторирования минимальной активности лейкозов и лимфом.

10.5. КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Основные задачи иммунологических исследований состоят в диагностике, определении прогноза и оценке эффективности лечения заболеваний человека, в том числе сопровождающихся различными дефектами иммунной системы. Оценка состояния различных звеньев иммунной системы должна учитывать как количественные, так и качественные изменения показателей иммунитета. Иммунологические исследования позволяют решать следующие задачи:

-выявлять врожденные и приобретенные иммунодефициты;

-диагностировать аутоагрессию против нормальных компонентов организма (аутоиммунные заболевания) и избыточное накопление иммунных комплексов (болезни иммунных комплексов);

-выявлять дисфункции, при которых в том или ином звене иммунитета развиваются признаки гиперфункции в ущерб функционированию других звеньев (гипергаммаглобулинемия, БТЦ, миелома и др.);

-осуществлять контроль за эффективностью иммуносупрессивной или иммуностимулирующей терапии;

-проводить типирование и подбор доноров при пересадке органов и контроль за проведением иммуносупрессивной терапии при трансплантациях органов;

-проводить фенотипирование гемобластозов;

-диагностировать генетическую предрасположенность к соматическим заболеваниям.

Трудоемкость и высокая стоимость иммунологических исследований требует формулировки определенных показаний для их назначения. Показаниями к назначению иммунологических исследований являются следующие заболевания и состояния:

-подозрение на наличие генетически обусловленных дефектов иммунной системы (первичные иммунодефициты);

-аутоиммунные заболевания;

-аллергические состояния и заболевания;

-инфекционные заболевания с затяжным и хроническим течением;

-подозрение на наличие синдрома приобретенного иммунодефицита;

-злокачественные новообразования;

-проведение цитостатической, иммунодепрессивной и иммуномодели-рующей терапии;

-подготовка к серьезным хирургическим вмешательствам и осложненное течение послеоперационного периода;

-обследование реципиентов до и после аллотрансплантации органов. Перечисленные показания можно сгруппировать с учетом диагностической

635

Источник KingMed.info

значимости иммунологических исследований.

1.Состояния, при которых иммунологические методы исследования имеют решающее диагностическое значение [первичные иммунодефициты, дисгаммаглобулинемии, миелома, болезнь тяжелых и легких цепей, синдром приобретенного иммунодефицита человека (СПИД), трансплантации и гемотрансфузии].

2.Болезни, при которых оценка иммунного статуса и проведение специальных иммунологических тестов позволяет провести дифференциальную диагностику внутри группы заболеваний (аутоиммунные заболевания, лейкозы, лимфомы и др.).

3.Заболевания, при которых иммунологические исследования помогают оценить степень их тяжести, прогнозировать осложнения и исходы (инфекционные заболевания с затяжным или хроническим течением, оценка степени риска при оперативных вмешательствах), осуществлять текущий контроль за лечением (антибиотикотерапия, применение цитостатиков, иммуномодуляторов и иммунодепресантов, лучевая терапия и т.д.).

10.5.1.Лабораторные показатели, используемые для оценки иммунного статуса

В настоящее время наиболее часто применяется двухэтапный принцип оценки иммунного статуса. На первом этапе выявляют обобщенные характеристики или «грубые» дефекты в системе гуморального и клеточного иммунитета и в системе фагоцитоза с помощью наиболее простых, так называемых ориентировочных методов. Этим требованиям отвечают следующие иммунологические тесты.

Основные тесты, используемые для оценки иммунного статуса.

1.Количество лейкоцитов (абсолютное число).

2.Количество лимфоцитов (абсолютное и относительное число).

3.Количество Т-лимфоцитов (СD3) - абсолютное и относительное число.

4.Количество Th (СD4) - абсолютное и относительное число.

5.Количество Т-супрессоров (СD8) - абсолютное и относительное число.

6.Индекс соотношения СD4/СD8.

7.Количество В-лимфоцитов (СD20) - абсолютное и относительное число.

8.Количество иммуноглобулинов А.

9.Количество иммуноглобулинов М.

10.Количество иммуноглобулинов G.

11.Уровень С3 компонента комплемента.

12.Уровень С4 компонента комплемента.

13.Фагоцитарная активность нейтрофилов в крови (фагоцитарное число,

фагоцитарный показатель, индекс завершенности фагоцитоза, фагоцитарная емкость крови, количество активных фагоцитов).

14. ЦИК в сыворотке.

636

Источник KingMed.info

Более детальный анализ иммунологического статуса целесообразно проводить на втором этапе, если имеются отклонения в ориентирующих тестах или при наличии специальных показаний.

10.5.1.1. Лабораторные показатели клеточного иммунитета

Для оценки Т-клеточного звена иммунитета наиболее часто определяют следующие показатели: общее количество лимфоцитов, количество Т-лимфо-цитов, Th, Т-супрессоров.

Определение общего количества лимфоцитов в крови выступает обязательной составной частью общего анализа крови (см. главу 2).

Общее количество Т-лимфоцитов (СD3) в крови у взрослых в норме составляет 58-76%, а абсолютное количество - 1,1-1,7×109/л.

Зрелые Т-лимфоциты «отвечают» за реакции клеточного иммунитета и осуществляют иммунологический надзор за антигенным гомеостазом в организме. Они образуются в костном мозге, а получают дифференцировку в вилочковой железе, где разделяются на эффекторные (Т- лимфоциты-киллеры, Т-лимфоциты гиперчувствительности замедленного типа) и регуляторные (Т-лимфоциты-хелперы, Т-лимфоциты-супрессоры) клетки. В соответствии с этим Т-лимфоциты выполняют в организме две важные функции: эффектор-ную и регуляторную. Эффекторная функция Т-лимфоцитов - специфическая цитотоксичность по отношению к чужеродным клеткам. Регуляторная функция (система Th-Т-супрессоры) состоит в контроле за интенсивностью развития специфической реакции иммунной системы на чужеродные антигены. Разнообразны регуляторные влияния Т-лимфоцитов на клетки моноцитарно-макрофагального ряда. Способность Т-лимфоцитов синтезировать и продуцировать цитокины позволит им участвовать не только в регуляции функций иммунитета, но и многих жизненно важных процессов.

В основе ряда заболеваний лежит патология в Т-зависимом звене иммунной системы, которая в одних случаях непосредственно связана с поражением Т-лимфоцитов, а в других - опосредована нарушением иммунорегуляции. Снижение абсолютного количества Т-лимфоцитов в крови свидетельствует о недостаточности клеточного иммунитета, повышение - о гиперактивности иммунитета и/или наличии иммунопролиферативных заболеваний.

Развитие любого воспалительного процесса сопровождается практически на всем его протяжении снижением содержания Т-лимфоцитов. Это наблюдается при воспалениях самой разнообразной этиологии: различных инфекциях, неспецифических воспалительных процессах, при разрушении поврежденных тканей и клеток после операции, травмах, ожогах, инфарктах, разрушении клеток злокачественных опухолей, трофических разрушениях и т.д. Снижение количества Т-лимфоцитов определяется интенсивностью идущего воспалительного процесса, однако такая закономерность наблюдается не всегда. Т-лимфоциты наиболее быстро из всех иммунокомпетентных клеток реагируют на начало воспалительного процесса. Эта реакция проявляется еще до развития клинической картины заболевания. Повышение количества Т- лимфо-цитов в течение воспалительного процесса является благоприятным признаком, а высокий уровень Т-лимфоцитов при резко выраженных клинических проявлениях такого процесса, напротив, неблагоприятный признак, указывающий на вялое течение воспалительного процесса с тенденцией к хронизации. Полное завершение воспалительного процесса сопровождается нормализацией количества Т-лимфоцитов.

Количество Т-лимфоцитов-хелперов (СD4) в крови у взрослых в норме составляет 36-55%, а абсолютное количество - 0,4-1,1× 109/л.

Т-лимфоциты помощники - индукторы иммунного ответа, клетки, регулирующие силу иммунного ответа организма на чужеродный антиген, контролирующие постоянство внутренней среды

637

Источник KingMed.info

организма (антигенный гомеостаз) и обусловливающие повышенную выработку антител. Увеличение количества Т-лимфоцитов-хелперов свидетельствует о гиперактивности иммунитета, снижение - об иммунологической недостаточности.

Количество Т-лимфоцитов-супрессоров (СD8) в крови у взрослых в норме составляет 17-37%,

а абсолютное число - 0,3-0,7× 109/л.

Т-лимфоциты-супрессоры (СD8) - клетки-индукторы, тормозящие иммунный ответ организма. Т- супрессоры тормозят выработку антител (различных классов) вследствие задержки пролиферации и дифференцировки В-лимфоцитов. При нормальном иммунном ответе на попадание в организм чужеродного антигена максимальная активация Т-супрессоров отмечается спустя 3-4 нед. Т-супрессоры оказывают супрессирующий эффект при воспалительных процессах, вирусной инфекции и онкологических заболеваниях. Увеличение количества СD8 в крови свидетельствует о недостаточности иммунитета, снижение - об гиперактивности иммунной системы.

Ведущее значение в оценке состояния иммунной системы имеет соотношение Th и Т- супрессоров в периферической крови, так как от этого зависит интенсивность иммунного ответа. В норме цитотоксических клеток и антител должно вырабатываться столько, сколько их необходимо для выведения того или иного антигена. Недостаточная активность Т-супрессоров ведет к преобладанию влияния Th, что способствует более сильному иммунному ответу (выраженной антителопродукции и/или длительной активации Т-эффекторов). Избыточная активность Т-супрессоров, напротив, приводит к быстрому подавлению и обрыву течения иммунного ответа и даже явлениям иммунологической толерантности (иммунологический ответ на антиген не развивается). При сильном иммунном ответе возможно развитие аутоиммунных и аллергических процессов. Высокая функциональная активность Т-супрессоров при таком ответе не позволяет развиться адекватному иммунному ответу, в связи с чем в клинической картине иммунодефицитов преобладают инфекции и предрасположенность к злокачественному росту. Индекс СD4/СD8 1,5-2,5 соответствует нормальному иммунному ответу; более 2,5 - избыточному иммунному ответу; менее 1,0 - иммунодефициту. При тяжелом течении воспалительного процесса соотношение СD4/СD8 может быть меньше 1. Принципиальное значение это отношение имеет в оценке иммунной системы у больных СПИДом. При данном заболевании ВИЧ избирательно поражает и разрушает СD4-лимфоциты, в результате чего соотношение СD4/СD8 понижается до значений, значительно меньше 1.

Повышение соотношения СD4/СD8 (до 3) нередко отмечается в острой фазе различных воспалительных заболеваний за счет повышения уровня Th и снижения Т-супрессоров. В середине воспалительного заболевания отмечается медленное снижение Th и повышение Т- супрессоров. При стихании воспалительного процесса эти показатели и их соотношения нормализуются. Повышение соотношения СD4/СD8 характерно практически для всех аутоиммунных заболеваний: гемолитической анемии, иммунной тромбоцитопении, тиреои-дита Хашимото, пернициозной анемии, СКВ, ревматоидного артрита. Увеличение соотношения СD4/СD8 за счет снижения уровня СD8 при перечисленных заболеваниях выявляется обычно в разгаре обострения при большой активности процесса. Снижение соотношения СD4/СD8 из-за роста уровня СD8 характерно для ряда злокачественных опухолей.

Общее количество В-лимфоцитов (СD20) в крови у взрослых в норме составляет 8-19%, а абсолютные значения - 0,19-0,38×109/л.

CD20 - клетки гуморального иммунитета, ответственные за синтез антител. Количество В- лимфоцитов в периферической крови - достаточно стойкий показатель гомеостаза, мало

638

Источник KingMed.info

изменяющийся при различных воздействиях, поэтому отклонение его величины от нормальной может служить одним из важных критериев иммунопатологии.

Недостаточность В-клеток ведет к тяжелым иммунодефицитным состояниям, их избыточная активность - к развитию аутоиммунной патологии.

Во второй половине нормально развивающегося воспалительного процесса в большинстве случаев повышается в крови относительное количество В-лимфоцитов. Наиболее часто это наблюдается при вирусных инфекциях. Как правило, данный показатель повышается параллельно увеличению регионарных лимфатических узлов. Процентное содержание В- лимфоцитов нарастает обычно при затяжных воспалительных процессах. Для клинициста наиболее важное значение имеет анализ уровня В-лимфоцитов после окончания клинических проявлений воспалительного процесса. Во всех случаях на полное окончание процесса указывает нормализация относительного количества В-клеток. Нередко после клинического завершения воспалительного процесса у пациента остаются увеличенными регионарные лимфатические узлы. В связи с этим встает вопрос о том, чем это вызвано: продолжающимся воспалением в лимфоузлах (лимфаденитом), остаточной активностью лим-фопролиферативных реакций на депонированный антиген или же перерождением соединительной ткани лимфатических узлов. Повышение числа В-лимфоцитов при снижении уровня Т-лимфоцитов свидетельствует о наличии в лимфоузлах воспалительного процесса. Если в иммунограмме на фоне нормализации всех ее показателей остается повышенным лишь процент В-клеток, это говорит об остаточной пролиферативной реакции лимфоидной ткани в лимфоузлах. Нормализация всех показателей иммунограммы, включая содержание В-лимфоцитов, свидетельствует о наличии склеротических изменений в лимфоузлах.

Ряд острых и хронических лейкозов характеризуется именно патологическим увеличением содержания в крови В-лимфоцитов. Инфицирование В-лим-фоцитов вирусом Эпштейна-Барр ведет к инфекционному мононуклеозу.

10.5.1.2. Лабораторные показатели гуморального иммунитета

Для оценки гуморального иммунитета используются исследования, которые характеризуют функциональную активность В-лимфоцитов и включают определение концентраций иммуноглобулинов, уровня антител после профилактической иммунизации, выявление циркулирующих иммунных комплексов.

Иммуноглобулины представляют собой специфический продукт секреции В-лимфоцитов на конечной стадии их дифференцировки, т.е. плазматических клеток. Концентрация иммуноглобулинов в сыворотке выступает результатом установившегося равновесия между их синтезом и распадом. Дефекты, связанные с нарушением метаболизма иммуноглобулинов, наблюдаются при многих заболеваниях.

Уменьшение содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови может наблюдаться в результате:

1)нарушения синтеза одного, нескольких или всех классов иммуноглобулинов;

2)повышенного разрушения иммуноглобулинов;

3)значительных потерь иммуноглобулинов (например, при нефротическом синдроме).

Общим следствием этих процессов является дефицит иммуноглобулинов, а тем самым и антител.

639

Источник KingMed.info

Увеличение количества иммуноглобулинов может быть обусловлено усилением их синтеза или уменьшением интенсивности их распада. Повышенная выработка иммуноглобулинов является причиной гипергаммаглобулинемии.

10.5.1.2.1. Иммуноглобулины А

У человека сывороточный IgА составляет менее 50% всего пула IgА. Время полужизни IgA - 6-7 сут. Референтные величины содержания IgА в сыворотке представлены в табл. 10.1.

Таблица 10.1. Референтные величины содержания IgА в сыворотке (Тиц Н., 1997)

Снижение уровня IgA свидетельствует о недостаточности гуморального и местного иммунитета, нарушении синтеза или усилении катаболизма иммуноглобулинов, а также адсорбции их на иммунных комплексах. Такие изменения наблюдаются при:

• заболеваниях, приводящих к истощению иммунной системы: новообразованиях иммунной системы;

состояниях после удаления селезенки;

кишечных и почечных синдромах потери белка;

лечении цитостатиками и иммунодепрессантами;

• острых вирусных и хронических бактериальных инфекциях.

Повышение уровня IgA отмечается при острых и хронических бактериальных, грибковых и паразитарных инфекциях, хронических заболеваниях печени, ревматоидном артрите, СКВ, хроническом лимфолейкозе, миеломной болезни, болезни Вальденстрема.

10.5.1.2.2. Иммуноглобулины М

Иммуноглобулины М первыми вырабатываются в ответ на острую инфекцию, осуществляя антибактериальный иммунитет. К ним относятся изогемагглютинины, антибактериальные, гетерофильные антитела, РФ. IgM выступает полимером и состоит в норме из 5 субъединиц, число антигенсвязывающих центров равно 10, время полужизни - 5 сут. Референтные величины содержания IgМ в сыворотке представлены в табл. 10.2.

Поскольку IgM-антитела появляются на первом этапе иммунного ответа и находятся в основном в сосудистом русле, они играют важную защитную роль при бактериемии на ранних стадиях инфекции. Многовалентность этих антител делает их особенно активными в реакциях агглютинации и лизиса. Снижение их уровня свидетельствует о недостаточности гуморального иммунитета, нарушении синтеза или усилении катаболизма IgM, а также адсорбции его на иммунных комплексах при воспалительных процессах. Причины снижения и повышения уровня IgM аналогичны приведенным для IgА.

Таблица 10.2. Референтные величины содержания IgМ в сыворотке (Тиц Н., 1997)

640