Клиническая_лабораторная_диагностика_2019_А_А_Кишкун_2_е_изд_

Источник KingMed.info

чала репликативного процесса. Антиген р24 появляется в крови спустя 2 нед после инфицирования и может быть выявлен методом ИФА в период от 2 до 8 нед. Через 2 мес от начала инфицирования антиген р24 исчезает из крови. В дальнейшем в клиническом течении ВИЧ-инфекции отмечается второй подъем содержания в крови белка р24. Он приходится на период формирования СПИДа. Существующие тест-системы ИФА для детекции антигена р24 используются для раннего обнаружения ВИЧ у доноров крови и детей, определения прогноза течения СПИДа и контроля за проводимой терапией у больных СПИДом. ИФА-метод обладает высокой аналитической чувствительностью, что позволяет обнаруживать антиген р24 ВИЧ-1 в сыворотке крови в концентрациях 5-10 пкг/мл и менее 0,5 нг/мл ВИЧ-2, и специфичностью. Вместе с тем следует отметить, что уровень антигена р24 в крови подвержен индивидуальным вариациям, а это значит, что только 20-30% пациентов могут быть выявлены с помошью данного исследования в ранний период после инфицирования.

Антитела к антигену р24 классов IgM и IgG в крови появляются начиная со 2-й недели, достигают пика в течение 2-4 нед и держатся на таком уровне различное время: антитела класса IgM в течение нескольких месяцев, исчезая в течение года после инфицирования, а антитела IgG могут сохраняться годами.

Алгоритм диагностики ВИЧ-инфекции приведен на рис. 12.8, а на рис. 12.9 представлена динамика антител различных классов после ВИЧ-инфицирования.

12.4. ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

Вирусные гепатиты - инфекционные заболевания, характеризующиеся поражением печени. Они имеют сходную клиническую симптоматику, но различаются по этиологии, патогенезу и исходам. В настоящее время выделяют следующие формы вирусных гепатитов.

•Гепатиты с парентеральной передачей: - гепатит В; - гепатит С;

- гепатит D; - гепатит G;

- гепатит TTV; - гепатит SEN.

•Гепатиты с фекально-оральной передачей: - гепатит А; - гепатит Е.

•Гепатит ни А ни G (т.е. этиологический возбудитель гепатита не относится ни к одному из приведенных в пунктах 1 и 2 вирусов).

Для диагностики каждой из перечисленных форм вирусных гепатитов используется определенный перечень лабораторных маркеров.

721

Источник KingMed.info

Рис. 12.8. Алгоритм диагностики инфекции вирусом иммунодефицита человека (схема)

722

Источник KingMed.info

Рис. 12.9. Появление классов антител на различных стадиях инфекции вирусом иммунодефицита человека

12.4.1. Вирусный гепатит А

Гепатит А (Hepatitis А) - острая энтеровирусная инфекция, характеризующаяся симптомами интоксикации, быстро проходящими нарушениями функции печени и доброкачественностью течения. Возбудитель - вирус гепатита А (HAV) - энтеровирус типа 72. Геном вируса представлен однонитчатой РНК. Вирус гепатита А содержит единственный антиген (HA-Ag). Удельный вес гепатита А в суммарной заболеваемости вирусными гепатитами составляет 7080%. В структуре заболеваемости гепатитом А дети составляют до 80%, причем основная масса - дошкольники и школьники начальных классов.

Достоверное подтверждение диагноза гепатита A достигается серологическими методами - обнаружением нарастания уровня специфических антител (анти-HAV), принадлежащих к иммуноглобулинам класса М (анти-HAV IgM).

12.4.1.1. Антитела IgМ к вирусу гепатита А

При гепатите А нарастание уровня антител, относящихся к IgM, начинается еще в инкубационном периоде, за 5-10 дней до появления первых симптомов болезни, и быстро прогрессирует. К моменту первичного обращения больного к врачу уровень анти-HAV IgM успевает достичь высоких показателей, чтобы быть выявленным методом ИФА. Общепринято, что анти-HAV IgM у больных появляются в начале клинических проявлений заболевания и сохраняются до 6 мес после перенесенной инфекции. Спустя год после перенесенной инфекции анти-HAV IgM в крови не обнаруживаются.

Определение анти-HAV IgM - основной тест специфической диагностики гепатита А. Нарастание анти-HAV IgG происходит в более поздние сроки (в фазу реконвалесценции) и поэтому не может служить критерием ранней диагностики гепатита А. Выявление анти-HAV IgG у здоровых людей (возможно у 30-60% здорового населения) свидетельствует о предыдущей инфекции и иммунитете (ретроспективная диагностика). Вместе с тем отсутствие анти-HAV IgG в период разгара гепатита позволяет исключить его связь с вирусом гепатита А. Количественное определение анти-HAV IgG в сыворотке крови может быть использовано для оценки динамики поствакцинального иммунного ответа при вакцинировании против гепатита А. Динамика маркеров вирусного гепатита А представлена на рис. 12.10.

723

Источник KingMed.info

Рис. 12.10. Динамика маркеров вирусного гепатита А

Антиген гепатита А появляется в сыворотке крови в конце преджелтушного периода. У большинства больных сохраняется в сыворотке крови на протяжении 1-2 нед заболевания. Из-за кратковременности пребывания в сыворотке крови больного для диагностических целей не используется. В кале HA-Ag может быть обнаружен методом ИФА уже через 10-20 дней после инфицирования. Однако в самом начале периода разгара гепатита А антиген вируса обнаруживается только у 20-50%.

12.4.2. Вирусный гепатит В

Вирусный гепатит В - острое или хроническое поражение печени. Хронический вирусный гепатит В характеризуется медленным развитием, длительным течением и частым формированием цирроза печени и гепатокарциномы. Возбудитель заболевания - вирус гепатита В (ВГ-B) - относится к семейству гепаднавирусов, ДНК-содержащих вирусов, поражающих клетки печени. Вирионы ВГ-B имеют наружную липопротеидную оболочку и нуклеокапсид, содержащий двунитчатую циркулярную ДНК и ДНК-зависимую ДНК-полимеразу. На рис. 12.11 представлена антигенная структура вириона и маркеры вирусного гепатита В.

Рис. 12.11. Антигенная структура вириона вирусного гепатита В: 1 - наружная оболочка - поверхностный антиген (HBsAg); 2 - антиген с (HBсAg) - коровский или ядерный антиген; 3 - антиген е (HBеAg); 4 - ДНК-полимераза, ДНК вируса гепатита В

В структуре ВГ-B выделяют следующие антигенные системы: - поверхностный («австралийский») антиген, HBsAg, находящийся в составе липопротеидной оболочки ВГ-B, является маркером, указывая на инфицированность вирусом; -

ядерный (core), HBсAg - обнаруживается в

724

Источник KingMed.info

составе нуклеокапсида вирионов, свидетельствует об активной репродукции вируса; - HBеAg - входит в состав ядра ВГ-B, указывая на активность вируса и,

кроме того, на его высокую вирулентность и инфекционность; - HBхAg - расположен вблизи оболочки вириона, его роль в генезе инфекции изучается. В диагностике вирусного гепатита В ведущее значение имеет определение комплекса маркеров гепатита. Свыше 5% населения планеты охвачено этой инфекцией, а частота безжелтушных форм вирусного гепатита В составляет от 60 до 82%.

12.4.2.1. Поверхностный антиген вируса гепатита В

Обнаружение поверхностного антигена (HBsAg) гепатита В в сыворотке крови подтверждает острое или хроническое инфицирование ВГ-B.

При остром заболевании HBsAg выявляется в сыворотке крови в последние 1-2 нед инкубационного периода и в первые 2-3 нед клинического периода.

Циркуляция HBsAg в крови может ограничиваться несколькими днями, поэтому следует стремиться к раннему первичному обследованию больных. Частота выявления HBsAg зависит от чувствительности используемого метода исследования. Метод ИФА позволяет выявить HBsAg более чем у 90% больных. Почти у 5% больных самые чувствительные методы исследования не обнаруживают HBsAg, в таких случаях этиология вирусного гепатита В подтверждается наличием анти-HBсAg IgM. Концентрация HBsAg в сыворотке крови при всех формах тяжести гепатита В в разгар заболевания имеет значительный диапазон колебаний, вместе с тем имеется определенная закономерность: в остром периоде существует обратная связь между концентрацией HBsAg в сыворотке и тяжестью болезни. Высокая концентрация HBsAg чаще наблюдается при легких и среднетяжелых формах болезни. При тяжелых и злокачественных формах концентрация HBsAg в крови чаще низкая, причем у 20% больных с тяжелой формой и 30% со злокачественной антиген в крови может вообще не обнаруживаться. Появление на этом фоне у больных антител к HBsAg расценивается как неблагоприятный прогностический признак; он определяется при злокачественных формах (фульминантных) гепатита В.

При остром течении гепатита В концентрация HBsAg в крови постепенно снижается вплоть до полного исчезновения этого антигена. HBsAg исчезает у большинства больных в течение 3 мес от начала острой инфекции. Снижение концентрации HBsAg более чем на 50% к концу 3-й недели острого периода, как правило, свидетельствует о близком завершении инфекционного процесса. Обычно у больных с высокой концентрацией HBsAg в разгар болезни он обнаруживается в крови в течение нескольких месяцев. У больных с низкой концентрацией HBsAg исчезает значительно раньше (иногда через несколько дней после начала заболевания). В целом срок обнаружения HBsAg колеблется от нескольких дней до 4-5 мес. Максимальный срок обнаружения HBsAg при гладком течении острого гепатита В не превышает 6 мес от начала заболевания.

HBsAg может быть обнаружен у практически здоровых людей, как правило, при профилактических или случайных исследованиях. В таких случаях исследуют другие маркеры вирусного гепатита В (анти-HBсAg IgM, анти-HBс IgG, анти-HBеAg) и изучают функцию печени. При отрицательных результатах необходимы повторные исследования на HBsAg. Если повторные исследования крови в течение более 3 мес выявляют HBsAg, такого человека относят к хроническим носителям поверхностного антигена. Носительство HBsAg - довольно распространенное явление. В мире насчитывается более 300 млн носителей, в России - около 5

725

Источник KingMed.info

млн. Приблизительно 0,5% HBsAg-носителей ежегодно освободятся от HBsAg. У большинства из них появятся антитела к HBsAg, однако у половины из них будет обнаруживаться ДНК ВГ-B в ПЦР.

Исследование крови на наличие HBsAg применяется в следующих целях.

• Для диагностики острого гепатита В: - инкубационный период;

-острый период заболевания;

-ранняя стадия реконвалесценции.

•Для диагностики хронического носительства ВГ-B.

•При заболеваниях:

-персистирующем хроническом гепатите;

-циррозе печени.

• Для скрининга, выявления больных в группах риска:

-больные с частыми гемотрансфузиями;

-больные с хронической почечной недостаточностью;

-больные с множественным гемодиализом;

-больные с иммунодефицитными состояниями, в том числе СПИДом. Проблемы обнаружения

HBsAg.

1.Наличие периодов инфекции ВГ-B, когда концентрация HBsAg ниже чувствительности существующих тест-систем.

2.Коинфекция ВГ-B и ВГ-C или гепатита В и ВИЧ.

3.Наличие мутантных форм HBsAg, которые не выявляют или выявляют с недостаточной чувствительностью (генотип Д, субтип adw3, мутация G 145 R) в тест-системах разных производителей.

12.4.2.2. Антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В

Антитела к поверхностному антигену гепатита В (анти-HBsAg) обнаруживаются в крови в конце острого вирусного гепатита В или, чаще всего, через 3 мес от начала инфекции, изредка позже (до года) и сохраняются долго, в среднем 5 лет. Анти-HBsAg обнаруживаются не сразу после исчезновения HBsAg. Продолжительность фазы «окна» варьирует от нескольких недель до нескольких месяцев. Антитела к поверхностному антигену гепатита В нейтрализуют вирус и рассматриваются как признак иммунитета. Они относятся к классу IgG. Определение анти-HBsAg имеет важное значение для оценки течения гепатита В и его исходов, так как характеризует иммунный ответ конкретного больного. Это надежный критерий развития постинфекционного иммунитета и выздоровления. Выявление анти-HBsAg может служить критерием ретроспективной диагностики гепатита ранее неуточненной этиологии. Анти-HBsAg свидетельствуют о ранее перенесенной инфекции.

Выявление антител к HBsAg играет важную роль в определении контингента для вакцинации против гепатита В. Согласно рекомендациям ВОЗ, если уровень анти-HBsAg составляет менее 10 мМЕ/л, то таким лицам показана вакцинация против гепатита В, при уровне 10-100 мМЕ/л вакцинация должна быть отложена на один год, при уровне более 100 мМЕ/л вакцинация показана через 5-7 лет.

726

Источник KingMed.info

Исследование крови на наличие антител к HBsAg применяется в следующих целях:

-диагностика вирусного гепатита В в позднюю стадию реконвалесценции;

-ретроспективная диагностика перенесенного вирусного гепатита В;

-диагностика анти-HBs-положительного хронического гепатита;

-диагностика персистирующего хронического гепатита;

-оценка напряженности иммунитета после вакцинации вакциной против гепатита В.

12.4.2.3. Общие антитела к ядерному антигену вируса гепатита В

Ядерный антиген вируса гепатита В (HBcAg) обнаруживается только в ядрах гепатоцитов. В крови в свободном виде HBcAg не выявляется. Ядерное расположение HBcAg, близкое к ядру вируса, определяет его высокую иммуногенность. Антитела к ядерному антигену гепатита В появляются первыми среди других антител, связанных с гепатитом В в сыворотке крови больных острым и хроническим вирусным гепатитом В, а также у реконвалесцентов. Общие антитела к ядерному антигену гепатит В состоят из иммуноглобулинов класса М и G. Определение общих антител к ядерному антигену гепатита В может использоваться только для ретроспективной диагностики гепатита В, так как у 5-10% больных исследования на HBsAg дают отрицательный результат. Для того чтобы установить, в какой стадии развития находится гепатит В, необходимо дополнительное определение антител IgM. Антитела класса IgM - маркер активной репликации вируса, т.е. острой инфекции, а антитела класса IgG - перенесенной инфекции.

12.4.2.4. Антитела IgM к ядерному антигену вируса гепатита В

Анти-HBcAg IgM в сыворотке в норме отсутствуют.

Антитела IgM к ядерному антигену вируса гепатита В (анти-HBcAg IgM) обнаруживаются в крови уже в начале острой фазы болезни, еще до появления или в первые дни желтухи, иногда даже в конце инкубации. Выявление анти-HBcAg IgM является убедительным критерием диагностики гепатита В, особенно при отрицательных результатах исследования на HBsAg. Анти-HBcAg IgM циркулируют в крови больных в течение нескольких месяцев (2-5 мес) до периода реконвалесценции, а затем исчезают, что рассматривается как признак очищения организма от ВГ-B.

Исследование крови на наличие анти-HBcAg IgM применяется в следующих целях:

-диагностика острого периода гепатита В;

-диагностика периода реконвалесценции гепатита В;

-диагностика анти-HBs-положительного хронического гепатита;

-диагностика хронического носительства ВГ-B.

12.4.2.5. Антитела IgG к ядерному антигену вируса гепатита В

У больных антитела IgG к ядерному антигену ВГ-B (анти-HBcAg IgG) появляются в крови в острый период вирусного гепатита В и сохраняются на протяжении всей жизни. Анти-HBcAg IgG - ведущий маркер перенесенного гепатита В.

Исследование крови на наличие анти-HBcAg IgG применяется в следующих целях:

727

Источник KingMed.info

- диагностика хронического носительства ВГ-B при наличии HВs антигена в сыворотке крови; - диагностика перенесенного вирусного гепатита В.

12.4.2.6. HBe-антиген вируса гепатита В

HBe-антиген вируса гепатита В (HBeAg) можно обнаружить в сыворотке крови большинства больных острым вирусным гепатитом В. Он обычно исчезает из крови раньше HВs-антигена. Высокий уровень HBeAg в первые недели заболевания или обнаружение его на протяжении более 8 нед дает основание заподозрить хроническую инфекцию. Этот антиген часто обнаруживается при хроническом активном гепатите вирусной этиологии. Особый интерес к определению HBeAg связан с тем, что его обнаружение характеризует активную репликатив-ную фазу инфекционного процесса. Установлено, что высокие концентрации HBeAg соответствуют высокой ДНК-полимеразной активности и характеризуют активную репликацию вируса. Наличие HBeAg в крови свидетельствует о высокой ее инфекционности, т.е. присутствии в организме обследуемого активной инфекции гепатита В, и обнаруживается только в случае присутствия в крови HBs-антигена. У больных хроническим активным гепатитом противовирусные препараты применяются только при обнаружении в крови HBeAg.

Наличие НВе-антигена свидетельствует о продолжающейся репликации вируса и инфекционности больного. HBeAg антиген - маркер острой фазы и репликации ВГ-B.

Исследование крови на наличие НВе-антигена применяется в следующих целях:

-диагностика инкубационного периода вирусного гепатита В;

-диагностика продромального периода вирусного гепатита В;

-диагностика острого периода вирусного гепатита В;

-диагностика хронического персистирующего вирусного гепатита В.

12.4.2.6. Антитела к HBe-антигену вируса гепатита В

Анти-HBeAg в сыворотке в норме отсутствуют.

Появление антител к HBe-антигену вируса гепатита В (анти-HBeAg) в крови указывает обычно на интенсивное выведение из организма вируса гепатита В и незначительное инфицирование больного. Эти антитела появляются в острый период и сохраняются до 5 лет после перенесенной инфекции. При хроническом персистирующем гепатите анти-HBeAg обнаруживаются в крови больного вместе с HBsAg. Сероконверсия, т.е. переход HBeAg в анти-HBeAg, при хроническом активном гепатите чаще прогностически благоприятна, но такая же сероконверсия при выраженной цирротической трасформации печени прогноза не улучшает.

Исследование крови на наличие анти-HBeAg применяется в следующих целях.

• Диагностика вирусного гепатита В:

-начальная стадия заболевания;

-острый период инфекции;

-ранняя стадия реконвалесценции;

-реконвалесценция;

-поздняя стадия реконвалесценции.

728

Источник KingMed.info

•Диагностика перенесенного вирусного гепатита В в недалеком прошлом.

•Диагностика хронического персистирующего вирусного гепатита В. Подробная динамика основных маркеров вирусного гепатита В в первые недели после инфицирования представлена на рис. 12.12, а на рис. 12.13, 12.14 приведены изменения уровня маркеров в крови при острой и хронической инфекции гепатита В на протяжении более дительного периода времени.

Рис. 12.12. Динамика маркеров вирусного гепатита В в первые недели после инфицирования

Рис. 12.13. Динамика маркеров в крови при остром вирусном гепатите В Критериями наличия хронического вирусного гепатита В являются:

1)обнаружение HBsAg в крови более 6 мес;

2)постоянное или периодическое выявление ДНК ВГ-B в крови;

3)постоянное или периодическое повышение активности АЛТ/АСТ в крови;

4)морфологические признаки хронического гепатита при гистологическом исследовании биопата печени.

729

Источник KingMed.info

Рис. 12.14. Динамика маркеров в крови при хроническом вирусном гепатите В

12.4.3. Вирусный гепатит С

Гепатит С (Hepatitis C) - вирусное заболевание, наиболее часто протекающее в виде посттрансфузионного гепатита с преобладанием безжелтушных форм и склонное к хронизации процесса. Возбудитель (ВГ-С) имеет сходство с флавовирусами, содержит РНК. На основе филогенетического анализа выделено 6 генотипов ВГ-С и более 80 субтипов. Генотип 1 - наиболее распространенный генотип во всем мире (от 40 до 80% изолятов). Генотип 1а является предоминантным субтипом для США, а 1b преобладает в Западной Европе и Южной Азии. Генотип 2 распространен во всем мире, однако встречается с меньшей частотой, чем генотип 1 (от 10 до 40%). ВГ-С тип 3 характерен для Индии, Пакистана, Австралии и Шотландии. Генотип 4 распространен преимущественно в Средней Азии и Египте, генотип 5 - в Южной Африке, а генотип 6 - в Гонконге и Мокао.

Примерно 90% всех случаев посттрансфузионных гепатитов связаны с ВГ-С. Среди доноров антитела к ВГ-С (анти-ВГ-С) обнаруживают в 0,2-5% случаев. У 40-75% пациентов регистрируется бессимптомная форма болезни, у 50-75% больных острым ВГ-С формируется хронический гепатит, у 20% из них развивается цирроз печени. Важная роль ВГ-С отводится и в этиологии гепатокле-точной карциномы.

Геном ВГ-С представлен одноцепочечной положительно заряженной РНК, которая кодирует 3 структурных (нуклеокапсидный белок core и нуклепротеи-ны оболочки Е1-Е2) и 5 структурных (NS1, NS2, NS3, NS4, NS5) белков. К каждому из этих белков вырабатываются антитела, обнаруживаемые в крови больных гепатитом С.

Отличительной чертой хронического ВГ-С является волнообразное течение заболевания, в котором разграничивают 3 фазы: острую, латентную и фазу реактивации. Для острой фазы характерно повышение активности печеночных ферментов в сыворотке крови, уровня антител класса IgМ и IgG к ВГ-С с нарастанием титров, а также присутствие РНК ВГ-С в крови. Латентная фаза характеризуется отсутствием клинических проявлений, наличием в крови антител класса IgG к ВГ-С в высоких титрах, отсутствием антител класса IgМ и РНК ВГ-С в крови либо их присутствием в низких концентрациях на фоне незначительного повышения активности печеночных ферментов в периоды обострения. Для фазы реактивации характерно появление клинических признаков, повышение активности печеночных ферментов, наличие антител класса IgG в высоких титрах, присутствие РНК ВГ-С и нарастание титров антител класса IgМ к ВГ-С в динамике.

12.4.3.1. Антитела к вирусу гепатита С

730