Клиническая_лабораторная_диагностика_2019_А_А_Кишкун_2_е_изд_

Источник KingMed.info

Оценка результата. Выделение чистой культуры Bordetella pertussis и ее идентификация указывают на этиологическую роль микроорганизмов в развитии заболевания. Отрицательный результат однократного исследования не позволяет исключить этиологическую роль Bordetella pertussis, так как для выделения бактерий иногда необходимо проводить многократные посевы.

13.2.6. Менингококковая инфекция

Менингококковая инфекция - острое инфекционное заболевание, протекающее в виде острого назофарингита, гнойного менингита и менингококке-мии. Возбудителем менингококковой инфекции является грамотрицательный диплококк Neisseria meningitis. Выделяют 5 серологических типов менингококка: A, B, C, D, E. В период эпидемий преобладает тип А, во внеэпидемический период - тип В.

Менингит - инфекционное воспаление мягкой мозговой оболочки. Менингиты и менингоэнцефалиты составляют 27-29% от всех органических заболеваний ЦНС. Острые менингиты характеризуются полиэтиологичностью, наклонностью к эпидемическому распространению с цикличностью вспышек, с частой полисезонностью или устойчивой спорадической заболеваемостью, развитием тяжелых осложнений.

По этиологической структуре гнойные бактериальные менингиты неоднородны. Три основных агента ответственны за этиологию гнойных бактериальных менингитов: Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae и Haemophilus. На долю этих возбудителей приходится около 80-90% всех бактериологически подтвержденных случаев заболевания гнойными бактериальными менингитами.

Менингококки часто обнаруживают в носоглотке, где они могут жить, не вызывая патологических явлений. Иногда они могут стать причиной воспаления верхних дыхательных путей или септических состояний. Однако специфическим заболеванием, при котором этиологическим агентом служит менингококк у человека, является эпидемический цереброспинальный менингит (воспаление мозговых оболочек инфекционного происхождения). Поэтому менингококк можно обнаружить у носителей и больных.

Другие этиологические формы гнойных менингитов наблюдаются редко. Среди взрослых чаще встречается листериозный менингит, а у новорожденных и детей - менингиты, обусловленные золотистым стафилококком, стрептококком, кишечной палочкой, вульгарным протеем, бациллой Фридлендера и синегнойной палочкой.

Этиологический диагноз менингита устанавливается с помощью бактерио-скопического, бактериологического и серологических исследований.

СМЖ собирают в стерильную пробирку. Так как менингококки очень чувствительны к изменениям температуры, следует при доставке СМЖ в лабораторию принять все меры по недопущению ее охлаждения. Пробирку завертывают в вату или полотенце, а при более длительной транспортировке в контейнер для проб помещают теплую (37 °С) грелку и немедленно доставляют в лабораторию.

13.2.6.1. Бактериологическое исследование на Neisseria meningitis и чувствительность к антибиотикам

В лаборатории СМЖ изучают на свету. Если СМЖ мутная, то посев ее на питательные среды производят без предварительной обработки. Прозрачную жидкость сначала центрифугируют и высевают осадок.

791

Источник KingMed.info

Для бактериологической идентификации микроорганизмов СМЖ засевают на 3 чашки Петри со средами следующего состава: мясопептонный агар, 20% сывороточный агар и «шоколаднокровяной» агар. Посевы инкубируют в термостате, где содержание СО2 соответствует примерно 5-7%. Это необходимо для большинства штаммов менингококка, пневмококка, Н.

influenzae и Асinobacter. Часть СМЖ пастеровской пипеткой вносят во флакон, содержащий 50 мл полужидкого (0,1%) агара на богатой аминокислотами питательной основе, используемого в качестве среды обогащения. Посев на среде обогащения инкубируется в термостате в течение 7 дней. Через 24 ч просматривают посевы СМЖ на плотных средах в 3 чашках Петри. Во внимание принимаются даже единичные колонии. Чашки с отсутствием роста инкубируют еще 1 сут. Выросшие колонии изучают под лупой и из них готовят мазки с окраской по Граму, а также ставят простейшие биохимические тесты - на оксидазу, каталазу и уреазу. В дальнейшем идентификация микроорганизмов ведется по общепринятым методическим рекомендациям согласно табл. 13.2.

Таблица 13.2. Свойства основных возбудителей менингитов, учитываемые через 24 ч от начала бактериологического исследования спинномозговой жидкости

Вслед за посевом из осадка готовят мазки, которые окрашивают по Граму и метиленовым синим, иногда дополнительно используют другие методы окраски. Окрашенные мазки микроскопируют, преследуя при этом две основных цели: обнаружение возбудителя менингита (бактерии, грибы, простейшие), а также подсчет и определение характера клеточных элементов.

Остатки СМЖ необходимо использовать для экспресс-диагностики с целью определения в ней антигенов микроорганизмов с помощью серологических методов.

Поискам возбудителя менингита при микроскопии мазков СМЖ должно уделяться самое пристальное внимание. Если удается обнаружить их в ликворе в кратчайший срок, то представляется возможным сразу же начать проводить этиотропную терапию.

Бактериоскопия СМЖ, благодаря характерной морфологии менингококков и пневмококков, является быстрым, легким и довольно точным экспресс-методом, дающим при первой люмбальной пункции положительный результат в 1,5 раза чаще, чем рост культуры. Обнаружение типичных грамотрицательных кокков, похожих на кофейное зерно и расположенных попарно вогнутыми поверхностями друг к другу, позволяет выдать лаборатории окончательный положительный ответ без данных бактериологических посевов. Возбудитель болезни Neisseria meningitidis, или диплококк Вейксельбаума, обнаруживается в носоглотке,

792

Источник KingMed.info

крови и СМЖ в первые часы и сутки заболевания. В мазках осадка СМЖ после окраски по Граму у 70-80% всех больных находят менингококки, в большинстве случаев расположенные внутри лейкоцитов, палочковидной формы. В 50% случаев менингококковый менингит вызывается тремя серологическими группами возбудителя: А, В и С. В остальных случаях с большей частотой встречаются возбудители серогрупп Y и W-135. Если результаты бактериоскопии не столь однозначны, то окончательный ответ выдается после выделения и идентификации чистой культуры.

Возбудитель пневмококкового менингита - грамположительный диплококк Streptococcus pneumoniae. При бактериоскопии осадка СМЖ диплококки находятся внеклеточно, овальной или ланцетообразной формы.

У 2,5-2,7% больных этиологическим фактором менингита является палочка АфанасьеваПфейффера (Нaemophilus influenzae). Этиологическая диагностика инфлюэнца-менингита сложна. Большую роль играет бактериоскопиче-ское исследование осадка СМЖ. Количество возбудителя в СМЖ при данной форме менингита столь велико, что последняя становится мутной. При бактериоскопии обнаруживается множество кокковидных, коккобацилярных, укороченных размеров или длинных изогнутых палочек, или нитевидных форм; реже встречаются мелкие микрококки, расположенные попарно. Столь богатая и разнообразная бактериоскопическая картина при исследовании СМЖ типична для инфлюэнца-менингита, ни один другой микроб не дает такого полиморфизма.

При туберкулезном менингите бактериоскопические исследования СМЖ дают часто отрицательный результат. Однако процент нахождения туберкулезных палочек в СМЖ оказывается тем выше, чем более тщательно проведены поиски. Типично для данной формы менингита выпадение в СМЖ при его стоянии в пробирке в течение 12-24 ч нежной фибриновой паутинообразной сеточки, напоминающей опрокинутую елочку, реже она принимает вид грубых хлопьев. Микобактерии туберкулеза при бактериоскопии чаще всего (в 80% случаев) обнаруживают именно в фибриновой сеточке. Нередко, однако, отмечается отсутствие микобактерий в люмбальном пунктате при обнаружении их в цистернальной СМЖ.

Оценка результата. Выделение чистой культуры Neisseria meningitidis и ее идентификация указывают на этиологическую роль микроорганизмов в развитии заболевания. Отрицательный результат однократного исследования не позволяет исключить этиологическую роль Neisseria meningitidis. При выделении чистой культуры Neisseria meningitidis определяется чувствительность к следующим антибактериальным препаратам: бензилпенициллину, ампициллину, хлорамфениколу, цефтриаксону.

При выделении чистой культуры Streptococcus pneumoniae определяется чувствительность к следующим антибактериальным препаратам: эритромицину, офлоксацину, азитромицину, клиндамицину, левофлоксацину, моксифлокса-цину, кларитромицину, цефотаксиму, спирамицину, цефтриаксону, джозами-цину, ампициллину, мидекамицину, ванкомицину, хлорамфениколу.

При выделении чистой культуры Нaemophilus influenzae определяется чувствительность к следующим антибактериальным препаратам: ампициллину, амоксициллину + клавулановой кислоте (Амоксиклав♠), тетрациклину, цефа-лотину, ко-тримоксазолу, офлоксацину, рифампицину, цефаклору, хлорамфениколу, цефотаксиму, цефуроксиму.

13.2.7. Сальмонеллезная инфекция

793

Источник KingMed.info

Описано свыше 2200 серологических вариантов сальмонелл, из них у человека более 700. Наиболее часто встречаются следующие сальмонеллы: S. typhi-murium, S. heidelberg, S. enteritidis, S anatum, S. derby, S. london, S. panama, S. newport. Ежегодно 20-35% изолятов приходится на

S. typhimurium.

Бактериологическое исследование крови, кала и мочи является основным методом диагностики сальмонеллезной инфекции. Посевы крови дают положительный результат на протяжении первых 10 дней лихорадки или при наличии рецидива у 90% пациентов, и менее чем у 30% - после 3 нед течения заболевания. Положительную культуру при посеве кала получают на протяжении от 10 дней до 4-5 нед менее чем в 50% случаев. Обнаружение сальмонелл в кале через 4 мес и позже после перенесенного заболевания (бывает у 3% пациентов) свидетельствует о бактерионосительстве. При посевах мочи положительные результаты получают на протяжении 2-3 нед у 25% пациентов, даже если культура крови негативна. Возможности бактериологического и серологического методов для диагностики сальмонеллезной инфекции представлены на рис. 13.2 (Mahon C.R., Manuselis G., 2000).

12.2.7.1. Бактериологическое исследование кала на возбудителей кишечных инфекций (сальмонеллы, шигеллы) и чувствительность к антибиотикам

Возбудители, которых выделяют при воспалительных процессах в кишечнике, могут быть истинно-патогенными (возбудители дизентерии - палочки рода Shigella, возбудители брюшного тифа, паратифов и токсикоинфекций - бактерии рода Salmonella), но в основном являются представителями нормальной микрофлоры кишечника.

Среди кишечных инфекций можно выделить 3 основные группы, которые имеют наибольшее значение для клинической практики:

1)группа кишечных инфекций сальмонеллезной этиологии, к которой относятся брюшной тиф, паратифы А и В, а также токсикоинфекции;

2)дизентерия, вызываемая бактериями рода Shigella;

3)колиэнтериты, вызываемые кишечной палочкой (E. coli).

Рис. 13.2. Возможности бактериологического и серологического методов для диагностики сальмонеллезной инфекции

Не все виды микроорганизмов рода Salmonella играют активную роль в патологии человека. Поэтому для клинической практики очень важно определение вида сальмонелл.

794

Источник KingMed.info

Бактериологическое исследование является единственным методом установления вида сальмонелл и, соответственно, их этиологической роли в клинической картине заболевания.

В отношении дизентерии задачи диагностики несколько проще. В настоящее время общепризнанно, что дизентерия вызывается бактериями рода ши-гелл (Shigella), поэтому выделение в чистой культуре из кала любых палочек рода Shigella будет свидетельствовать об этиологии заболевания.

Обнаружение возбудителей брюшного тифа, паратифов А и В занимает в клинической практике значительное место. Это имеет не только диагностическое, но и большое эпидемиологическое значение. Своевременный диагноз брюшного тифа позволяет быстро госпитализировать больного, что уменьшает тяжесть и длительность заболевания, и провести все необходимые противоэпидемические мероприятия. Тщательный контроль перед выпиской пациента обеспечивает выявление бактерионосителей, которые в дальнейшем требуют наблюдения и бактериологического контроля в профилактических целях.

Бактериологическое исследование является единственным методом определения вида сальмонелл. Еще большую роль бактериологические исследования играют при стертых и неясных формах заболевания.

Для этиологической диагностики сальмонеллезной инфекции важно не упустить возможность обнаружения тифозных и паратифозных бактерий у больных. Для этого, прежде всего, необходимо в каждый период течения заболевания исследовать соответствующий биологический материал.

Учитывая закономерности развития сальмонеллезной инфекции для повышения вероятности обнаружения сальмонелл, необходимо придерживаться следующих правил исследования биоматериала:

-из крови легче всего выделить бактерии на 1-2-й неделе заболевания (бактериемия);

-из кала - начиная со 2-3-й недели заболевания, а также у бактерионосителей; при пищевом отравлении (токсикоинфекция) бактерии можно выделить из кала в первые дни заболевания;

-из мочи - с конца 2-й недели заболевания, а также у некоторых бактерионосителей;

-из желчи (дуоденальное содержимое) - в течение всего заболевания, а также у бактерионосителей.

Оценка результата. Выделение чистой культуры сальмонелл и шигелл, их идентификация указывают на этиологическую роль микроорганизмов в развитии заболевания. Отрицательный результат однократного исследования не позволяет исключить этиологическую роль сальмонелл и шигелл. При получении чистой культуры спектр антибактериальных препаратов, к которым определяется чувствительность, включает цефотаксим, хлорамфеникол, ампициллин, котримоксазол, ципрофлоксацин, цефтриаксон, норфлоксацин, офлоксацин.

Некоторые штаммы грамотрицательных бактерий семейства Enterobac-teriacae, высеваемых из кала, могут продуцировать β-лактамазы расширенного спектра, т.е. относится к ESBL-штаммам, в таких случаях пациенту показано дополнительное исследование «Определение чувствительности ESBL-штаммов микроорганизмов» (см. раздел 13.2.10.6.3 «Определение чувствительности ESBLштаммов микроорганизмов к антибиотикам»).

Бактериологическое исследование кала на наличие возбудителей кишечных инфекций проводят с целью:

795

Источник KingMed.info

-диагностики этиологии заболевания;

-контроля перед выпиской из лечебного учреждения для выявления бак-териовыделителей среди выздоравливающих;

-обследования лиц, подозрительных на хроническое заболевание;

-обследования лиц, подозрительных как источник инфекции при вспышках заболевания;

-обследования работников объектов питания, лечебных и детских учреждений.

13.2.8. Клостридиоз

Клостридиоз (clostridiosis) - группа острых инфекционных болезней, вызываемых клостридиями; включает ботулизм, столбняк и др. Для клинической практики важнейшее значение имеют бактерии Clostridium difficile, которые вызывают острую, антропонозную, анаэробную инфекцию с энтеральным путем заражения, характеризующуюся различной степенью выраженности клинических проявлений - от бессимптомного бактерионосительства и легких диарей до тяжелых форм заболевания в виде псевдомембранозного колита.

Clostridium difficile - строго анаэробная, спорообразующая, грамположительная бацилла, обладающая способностью продуцировать экзотоксины, среди которых идентифицированы повреждающие кишечную стенку энтеро-токсин (токсин А) и цитотоксин (токсин В). Токсин А, стимулируя гуанилат-циклазу, повышает секрецию жидкости в просвет кишечника и способствует развитию диареи. Токсин В обладает выраженным цитопатогенным действием, которое реализует путем ингибирования процессов синтеза белка в энте-ро- и колоноцитах. Это приводит к потере калия и развитию электролитных нарушений. Споры Clostridium

difficile проявляют высокую устойчивость к факторам внешней среды и стандартным дезсредствам, а вегетативные формы резистентны к большинству антибиотиков (природные и полусинтетические пенициллины, ингибиторзащищенные пенициллины, цефалоспорины, линкозамиды и др.).

Clostridium difficile часто обнаруживаются в окружающей среде и почве. Основной механизм передачи инфекции - фекально-оральный. Источником инфекции является человек (наиболее часто пациенты, получающие антибиотики широкого спектра действия, и дети). Частота контаминации кишечника Clostridium difficile у здоровых новорожденных и младенцев может составлять более 50%, тогда как у детей старше 2 лет, а также у здоровых взрослых не превышает 5%. У взрослых, находящихся на стационарном лечении, частота носительства Clostridium

difficile может достигать 10-20%.

Основной метод диагностики клостридиоза - бактериологическое исследование кала.

13.2.8.1. Бактериологическое исследование кала на Clostridium difficile

Широкое применение антибиотикотерапии для лечения различных заболеваний сопряжено с рядом серьезных последствий, одно из них - проблема антибиотико-ассоциированных поражений кишечника. Самым распространенным вариантом антибиотико-ассоциированных поражений кишечника является синдром диареи, который может протекать по типу кратковременной купирующейся диареи, колита и с развитием псевдомембранозного колита. Наиболее значимым патогеном, ответственным за развитие нозокомиальной диареи, является спорообразующий анаэроб Clostridium difficile. Удельный вес Cl. difficile в развитии различных вариантов антибиотико-ассоциированных поражений кишечника составляет при кратковременной диарее - 20%, антибиотико-ассоциированном колите - 75%, псевдомембранозном колите - 90%. Кратковременная диарея вследствие короткого периода

796

Источник KingMed.info

течения (развивается на 1-3-й день от начала лечения и купируется в течение 2 сут после отмены антибиотиков даже без специального лечения) и невыраженной симптоматики в большинстве случаев этиологически не верифицируется.

В основе кратковременной диареи лежат метаболические растройства. Важнейшим условием развития колита, обусловленного Cl. difficile, является нарушение микробиоценоза толстой кишки, характеризующееся угнетением ин-дигенной анаэробной микрофлоры. Только в этой ситуации Cl. difficile способна колонизировать слизистую оболочку толстой кишки, и только токсигенные штаммы способны вызвать поражение кишечника. Ведущими факторами патогенности Cl. difficile служат экзотоксины: токсин А, являющийся энтероток-сином, ответственным за развитие воспалительной реакции и секрецию жидкости, и токсин В - мощный цитотоксин, обладающий цитопатическим эффектом. Поскольку псевдомембранозный колит - наиболее тяжелая форма инфекции, обусловленной Cl. difficile, с возможным неблагоприятным прогнозом, повышенное внимание уделяется диагностике именно этой формы антибиотикоассоциированных поражений кишечника.

Бактериологический метод (посев кала и выделение чистой культуры возбудителя) - основной метод диагностики антибиотико-ассоциированных поражений кишечника (чувствительность метода при псевдомембранозном колите - 89-100%, специфичность - 84-99%).

Оценка результата. Выделение чистой культуры Clostridium difficile и их идентификация указывает на возможную этиологическую роль микроорганизмов в развитии заболевания. Для окончательного принятия клинического решения в отношении этиологической роли Cl. difficile необходимо провести дополнительный анализ - исследование чистой культуры на наличие на токсин А. Отрицательный результат однократного исследования не позволяет исключить этиологическую роль Cl. difficile.

13.2.8.2. Исследование кала на токсин А Clostridium difficile

Многие штаммы Cl. difficile не токсигенны (только 75% изолятов продуцируют токсин). Кроме того, более 50% новорожденных, менее 1% здоровых взрослых и около 25% пациентов, недавно получавших антибиотики, являются носителями Cl difficile. Поэтому выделение чистой культуры при бактериологическом посеве кала не позволяет в полной мере установить этиологический фактор диареи у ряда пациентов. Бактериологическое исследование необходимо дополнить обнаружением токсинов Cl. difficile в стуле. «Золотым стандартом» в диагностике псевдомембранозного колита является обнаружение токсина А Cl. difficile в стуле (чувствительность - более 94%, специфичность - 99%). Широко используемый в практике микробиологических лабораторий экспресс-тест латекс-агглютинации сегодня не может расцениваться как «базовый» метод для диагностики псевдомембранозного колита, поскольку обладает довольно низкой чувствительностью и специфичностью (56-92 и 80-96% соответственно). Наборы на основе ИФА и метода иммунохроматографии позволяют обнаруживать токсины А и В в стуле и обладают достаточно высокой чувствительностью и специфичностью (83-96 и 100% соответственно).

В последние годы разработан метод ПЦР для обнаружения токсинов Cl. difficile в стуле как альтернатива тесту цитотоксичности культуры клеток. Чувствительность ПЦР при псевдомембранозном колите составляет 97%, специфичность - 100%.

Исследование кала на наличие токсина А Cl. difficile может быть назначено как отдельный анализ при высокой клинической вероятности развития антибиотико-ассоциированных поражений кишечника у пациента в целях получения ускоренного ответа. Анализ выполняется в течение рабочего дня после доставки пробы биоматериала в лабораторию.

797

Источник KingMed.info

Оценка результата. Выявление в чистой культуре Cl. difficile токсина А указывает на этиологическую роль микроорганизмов в развитии заболевания. Отрицательный результат исследования указывает на то, что выделенный от больного штамм Cl. difficile не является токсигенным и его этиологическая роль в развитии заболевания маловероятна.

13.2.9. Гонококковая инфекция

Гонококки (Neisseria gonorrhoeae) вызывают гнойное воспаление половых путей - гонорею, одно из древнейших венерических заболеваний, передающихся половым путем. У мужчин инфицирование приводит к развитию уретрита, простатита, эпидидимита, орхита и других заболеваний яичка. У женщин гонорея может протекать в виде уретрита, бартолинита, эндоцервицита, эндометрита, сальпингита и пельвиоперитонита. Клинические проявления гонореи изменились за последние десятилетия - удлинился инкубационный период, и уменьшилась выраженность клинических проявлений заболевания. У женщин при хронической гонорее симптомы заболевания могут отсутствовать.

Гонококковый конъюнктивит (гонобленнорея), как правило, возникает у новорожденных в первые часы - дни их жизни. Заражение глаз происходит чаще всего в период прохождения плода через зараженные родовые пути матери или иногда инфицированными руками обслуживающего персонала. Возможны случаи внутриутробного заражения плода, если больна беременная. Характерным является обильное слизисто-гнойное отделяемое в виде «мясных помоев», которое буквально струей исторгается из конъюнктивального мешка при раскрытии сомкнутой отечными веками глазной щели.

13.2.9.1. Бактериологическое исследование на N. gonorrhoeae (гонококк) и чувствительность к антибиотикам

Бактериологическое исследование отделяемого, влагалища, шейки матки, цервикального канала, полости матки, уретры, спермы, секрета предстательной железы уретры, отделяемого глаз на наличие N. gonorrhoeae - один из основных методов диагностики гонореи. Он включает бактериоскопическое исследование мазков, приготовленных из взятого биологического материала, и его посев для выделения чистой культуры. N. gonorrhoeae является патогенным микроорганизмом и обнаружение его в исследуемом материале служит безусловным подтверждением этиологии заболевания.

Метод окраски мазков по Граму из цервикального канала у женщин до начала антибактериальной терапии имеет диагностическую чувствительность 45-65% и 16% для мазков из уретры при специфичности более 90%. Окраска мазков из уретры у мужчин имеет чувствительность и специфичность более 95% при наличии клинических проявлений заболевания, без клинических проявлений - 69 и 86% соответственно.

Получение чистой культуры N. gonorrhoeae и ее идентификация являются «золотым стандартом» диагностики гонореи. Бактериологическое исследование для диагностики гонореи показано:

1)всем мужчинам, женщинам и детям, обращающимся к врачу по поводу воспалительных заболеваний мочеполовых органов;

2)детям для подтверждения этиологии заболевания, при обнаружении гонококков в мазках бактериоскопическим методом;

3)больным гонореей после окончания курса лечения (не ранее чем через 8-10 дней) и при снятии их с учета;

798

Источник KingMed.info

4)больным с трихомониазом (вследствие часто встречающейся в клинической практике ассоциации гонококков с трихомонадами);

5)пациентам, у которых при бактериоскопическом исследовании обнаружены измененные микроорганизмы, подозрительные на гонококки;

6)для определения чувствительности к антибактериальным препаратам.

Выделение чистой культуры имеет важное клиническое значение. Это обусловлено тем, что в настоящее время растет число штаммов N. gonorrhoeae, устойчивых к традиционным препаратам для лечения гонореи (пенициллины, тетрациклины, спектомицин, фторхинолоны и др.). Поэтому определение чувствительности чистой культуры гонококков к антибиотикам играет важнейшую роль для достижения эффективного результата лечения пациента. Согласно рекомендациям ВОЗ, если уровень резистентности N. gonorrhoeae к антибактериальному препарату составляет более 5%, он не может рутинно применяться для эмпирической терапии гонореи. В бактериологической лаборатории проводят определение чувствительности, полученной чистой культуры гонококков к бензилпенициллину, цефуроксиму, цефтриаксону, цефепиму, офлоксацину, доксициклину, цефотаксиму. Некоторые штаммы гонококков могут продуцировать β- лактамазы.

13.2.10. Специальные бактериологические исследования

К специальным бактериологическим исследованиям относятся исследования, направленные на выявления широкого спектра этиологически значимых возбудителей инфекционных заболеваний. Главное достоинство таких бактериологических исследований состоит в том, что они направлены на широкий поиск и идентификацию как истинно-патогенных, так и условнопатогенных микроорганизмов с определением их количества и чувствительности к антибиотикам.

В клинической практике врач чаще всего назначает сбор (взятие) биологического материала для бактериологического исследования крови на гемокуль-туру, посева мокроты, мочи, кала и отделяемого мочеполовых органов.

13.2.10.1 Посев крови (гемокультура)

Посев крови с целью выделения гемокультуры микроорганизмов используют в клинической практике, чтобы подтвердить или исключить наличие в крови бактерий (бактериемии). Посев крови полезен в 3 клинических ситуациях:

1)при подозрении на наличие у пациента сепсиса;

2)для диагностики некоторых инфекционных заболеваний, при которых возбудители

(микроорганизмы) болезни распространяются с током крови; к таким заболеваниям относятся инфекционный эндокардит (инфекция клапанов сердца), остеомиелит (инфекция костей) и инфекционный артрит (инфекция суставов); кроме того, посев проб крови показан пациентам с пневмонией средней и тяжелой степеней тяжести;

3) у лиц с лихорадкой неясного генеза; лихорадка неясного генеза определяется как повышение температуры тела в течение более 10 дней без видимой причины.

Кровь в норме стерильна (не содержит бактерий), однако повседневная жизнь связана с риском контакта циркулирующей крови с бактериями, и время от времени у здорового человека может возникать преходящая бактериемия. Например, в полости рта присутствует большое количество микроорганизмов, которые почти всегда попадают в кровоток во время или после

799

Источник KingMed.info

стоматологических манипуляций. Повреждения кожи или слизистых оболочек облегчают доступ в кровоток бактерий, колонизирующих эти покровы. Несмотря на асептическую технику, многие хирургические вмешательства сопровождаются попаданием в кровь небольших количеств бактерий из мест, где они обычно представлены в изобилии. Врожденные и приобретенные механизмы иммунной защиты поддерживают стерильность крови и предупреждают переход транзиторной бактериемии в сепсис, который время от времени развивается у ряда пациентов.

13.2.10.1.1. Сепсис

Длительное время сепсис рассматривался как генерализованный инфекционный процесс, развивающийся на фоне сниженного иммунитета, основополагающим признаком которого считалось присутствие бактерий в крови. Сейчас установлено, что инфекция сама по себе не является непосредственной причиной многочисленных патологических сдвигов, характерных для сепсиса. Скорее всего, они возникают как результат ответной реакции иммунной системы организма на инфекцию. Поэтому в настоящее время сепсис рассматривается как результат неконтролируемого генерализованного (системного) воспалительного ответа на присутствие инфекции. При сепсисе регулирующие системы организма больного не способны контролировать иммунные реакции, в результате чего начинают доминировать повреждающие эффекты медиаторов воспаления этой системы, что способствует нарушению проницаемости и функций эндотелия сосудов, формированию отдаленных очагов генерализованного воспаления, развитию моно- и полиорганной недостаточности.

Бактериемия всегда приводит к развитию генерализованного воспалительного ответа, при котором возникают ответные иммунные реакции организма. Однако если при нормальном течении инфекционного процесса подобные реакции можно расценивать как реакции приспособления или адаптации, то во время сепсиса в силу ряда причин их активность носит избыточный и повреждающий характер в отношении многих органов и систем организма больного.

Современное представление о сепсисе требует понимания новой стандартизованной терминологии, характеризующей течение септического процесса. В настоящее время используется приведенная ниже терминология в отношении сепсиса.

1.Колонизация - микробиологическое событие.

2.Инфекция - микробиологическое событие + местная воспалительная реакция.

3.Сепсис - микробиологическое событие + генерализованная воспалительная реакция.

4.Тяжелый сепсис - микробиологическое событие + генерализованная воспалительная реакция + синдром полиорганной недостаточности.

5.Септический шок - микробиологическое событие + генерализованная воспалительная реакция + синдром полиорганной недостаточности + гипотензия.

В свою очередь, микробиологическое событие характеризуют нижеприведенные признаки:

-рост микрофлоры из крови или нормально стерильных локусов или очагов;

-клинические признаки проникновения инфекции в нормально стерильные среды организма;

-лабораторные и инструментальные признаки инфекционного заболевания (лейкоциты в стерильной жидкости, рентгенографические признаки пневмонии).

О наличии генерализованной воспалительной реакции у больного свидетельствуют:

800