Клиническая_лабораторная_диагностика_2019_А_А_Кишкун_2_е_изд_

Источник KingMed.info

антителами донора. Этот процесс может наблюдаться при трансфузиях донорской плазмы, содержащей антитела к антигенам эритроцитов реципиента. Для описания такого осложнения переливания крови или плазмы используют термины «гемолитическая трансфузионная реакция» или «посттрансфузионное гемолитическое осложнение».

Если плазма реципиента не содержит антител к антигенам эритроцитов донора, их кровь называется совместимой, и донорскую кровь можно безопасно переливать.

В основе развития гемолитической трансфузионной реакции важнейшим является механизм образования антител к антигенам эритроцитов в организме реципиента. Для клинической практики важно понимать, что существует два случая, когда лимфоциты реципиента могут вступать в контакт с чужеродными антигенами эритроцитов. Первый из них - переливание донорской крови, а второй - беременность. В первом случае антиген непосредственно поступает в организм с эритроцитами донора и иммунная система реципиента отвечает на них синтезом специфических антител. Во время беременности эритроциты плода могут проникать в кровоток матери. Если они содержат на своей поверхности антигены, унаследованные от отца, а эритроциты матери не имеют этих антигенов, то иммунная система матери рассматривает такие клетки как «чужие» и начинает синтезировать антитела к ним.

При первичном контакте с чужеродным антигеном иммунная система продуцирует небольшое количество антител. Поэтому при первом переливании крови или беременности они не оказывают выраженного повреждающего действия. Однако в результате первичного контакта с чужеродным антигеном формируются В-лимфоциты памяти, которые хранят информацию об антигене. При повторном контакте с чужими эритроцитарными антигенами они синтезируют большое количество антител, способных разрушать эритроциты донора. Такие антитела называются антиэритроцитарными антителами.

Наибольшее практическое значение такой механизм появления антител имеет в отношении антител к эритроцитам, несущим RhD-антиген (антиген системы резус-фактора). Безусловно, только те люди, которые не имеют RhD-антигена (15% населения, резус-отрицательные), могут быть иммунизированы и вырабатывать анти-D-антитела. Примерно 1% населения имеет такие антитела в результате предыдущего переливания крови или беременности. Если таким лицам переливают резус-положительную кровь, антитела, имеющиеся в их плазме, связываются с антигенами на поверхности донорских эритроцитов, что вызывает их гемолиз.

Однако проблема гемолитических трансфузионных реакций состоит в том, что иммунные антиэритроцитарные антитела не единственные, представленные в плазме реципиента. Поэтому не только лица, имеющие в анамнезе переливание крови и беременность, подвержены риску переливания несовместимой крови.

Клиническое значение групп крови системы AB0 состоит в том, что антитела к антигенам эритроцитов присутствуют в плазме крови изначально (являются врожденными), а не появляются в результате предшествующей иммунизации чужеродными эритроцитами. Лица с группой крови 0 (на эритроцитах нет антигенов A и B) имеют в сыворотке крови антитела к обоим антигенам (анти-A и анти-B). У людей с группой крови А (A-антиген на эритроцитах) имеются антитела к B-антигену (анти-B). Лица с группой крови B имеют анти-A-антитела. Примерно 3-4% населения имеют группу крови AB (на эритроцитах присутствуют A- и B- антигены) и, следовательно, не содержат антител в сыворотке крови.

691

Источник KingMed.info

Широкая распространенность и потенциальная опасность наличия анти-A-и анти-B-антител определяют первостепенное клиническое значение определение группы крови по системе AB0 у донора и реципиента.

Bсе остальные антитела, имеющие значение для клинической практики, появляются, подобно анти-D-антителам, в результате иммунизации и отсутствуют в сыворотке крови, если в анамнезе пациента не было переливания крови или беременности.

Таким образом, важнейшее клиническое значение имеют только изначально существующие в организме человека антитела - анти-A и анти-B. Поэтому, если обеспечена совместимость донора и реципиента по системе AB0, переливание крови на 97% иммунологически безопасно.

11.3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ, РЕЗУС-ФАКТОРА, ТИТРА АНТИТЕЛ И СОВМЕСТИМОСТИ КРОВИ ДОНОРА И РЕЦИПИЕНТА

Предупреждение переливания пациенту несовместимой крови предусматривает проведение целого комплекса мероприятий и анализов в отношении крови реципиента и донора. Частично эти анализы выполняют в лечебном отделении ЛПУ, но в основной части - в КДЛ.

Для определения группы крови, резус-фактора и титра антител достаточно взять у пациента 6-8 мл крови в обычную пробирку (вакутейнер) без каких-либо добавок. Допускается хранение проб крови до 1 сут при температуре 4-8 °С.

Переливание донорской крови представляет потенциальную опасность для пациента. B первую очередь необходимо исключить возможность переливания донорской крови «не тому» пациенту. Для этого чрезвычайно важное значение имеют точная идентификация пациента и скрупулезность при оформлении сопроводительной документации, когда производят взятие крови для определения группы крови и резус-фактора. Перед взятием крови необходимо убедиться, что перед вами именно тот пациент, которому назначены анализы, спросив его фамилию, имя и отчество и проверив, совпадают ли они с данными бланка-заявки.

На этикетке пробирки и бланке-заявке должна быть отражена следующая информация:

-фамилия, имя и отчество пациента;

-пол и дата рождения;

-номер истории болезни (амбулаторной карты);

-отделение и палата;

-данные врача, назначившего анализы;

-дата и время взятия крови;

-фамилия и инициалы лица, берущего кровь. Прежде чем приступить к переливанию крови, необходимо провести ряд исследований по предупреждению несовместимости при переливании крови. Согласно существующим у нас в стране руководящим документам, перед отправкой крови пациента для исследования в лабораторию необходимо определить группу крови в процедурном кабинете. Это исследование должен выполнить врач-клиницист. Однако в практической жизни определение группы крови проводит медицинская сестра, а врач оценивает результаты теста. Поэтому медицинская сестра должна знать методику проведения исследования. Эта методика аналогична той, что выполняется в лаборатории с моноклональными антителами (цоликлонами), и приведена ниже. Результат определения группы крови в процедурном

692

Источник KingMed.info

кабинете вносится в направление, подписывается врачом-клиницистом и вместе с пробой крови доставляется в лабораторию.

Первый анализ, который проводят в лаборатории, - определение группы крови пациента. Одновременно определяют резус-фактор.

Для определения группы крови используют различные методы. В России определение группы крови АВ0 проводят по антигенам, содержащимся на исследуемых эритроцитах, либо по антигенам эритроцитов и антителам, содержащимся в исследуемой сыворотке. В первом случае для исследования используют стандартные изогемагглютинирующие сыворотки или моноклональные антитела (цоликлоны), во втором - стандартные изогемагглютинирующие сыворотки или моноклональные антитела, а также стандартные эритроциты групп крови А, В и 0 (перекрестный метод). Наибольшее распространение у нас в стране получил метод с использованием моноклональных антител (цоли-клонов) и стандартных эритроцитов (перекрестный метод).

Определение группы крови. Группу крови по системе АВ0 определяют простым смешиванием на плоскости планшета эритроцитов пациента с тремя сыворотками: одна из них содержит анти- А, а другая анти-В-, а третья анти-А+ В-антитела (цоликлоны). Связывание антител с соответствующими антигенами проявляется агглютинацией эритроцитов. Этот феномен отражает другое название для эритроцитарных антигенов и антител. Антитела к эритроцитам называются агглютининами, а антигены - агглютиногенами. При добавлении сывороток к антигенам эритроцитов эритроциты либо агглютинируют, либо остаются во взвешенном состоянии. Оценка результатов проводится в соответствии с данными табл. 11.2. Эту часть исследования выполняет врач-клиницист в процедурном кабинете.

Таблица 11.2. Оценка результатов реакции агглютинации эритроцитов с моноклональными антителами

В лаборатории данное исследование повторяют, а также выполняют еще и дополнительный проверочный тест, при котором сыворотка крови пациента добавляется к стандартным эритроцитам группы крови 0, А и В.

Учет реакции производят путем сопоставления результатов, полученных при помощи стандартных сывороток и стандартных эритроцитов. Результаты обеих реакций должны совпадать, т.е. указывать на содержание агглютиноге-нов и агглютининов, соответствующих одной и той же группе крови.

Определение резус-фактора. Резус-фактор определяют смешиванием эритроцитов пациента с раствором моноклональных антител анти-D. Агглютинация указывает на присутствие D-антигена на эритроцитах. Такая кровь является резус-положительной. Отсутствие агглютинации указывает, что кровь пациента резус-отрицательна.

Определение антител. Определение группы крови пациента по системе АВ0 позволяет установить, какие антитела (агглютинины) к эритроцитам имеются в крови у пациента. Плазма крови может содержать либо анти-А-, либо анти-В-антитела, или те и другие, либо ни те, ни другие. Примерно в 97% случаев другие антитела в сыворотке крови у пациента отсутствуют. В

693

Источник KingMed.info

подавляющем большинстве случаев все остальные антитела к эритроцитам, включая антитела к резус-фактору (анти-D-антитела), появляются в сыворотке крови пациента только в результате предшествующей иммунизации при гемотрансфузии или беременности. Вместе с тем необходимо понимать, что в случае присутствия таких нетипичных антиэритроцитарных антител в крови пациента они потенциально способны вызвать гемолитическую реакцию, если переливаемые эритроциты несут соответствующий антиген. Поэтому в сыворотке крови всех пациентов, которым назначено переливание крови, проводится поиск нетипичных антиэритроцитарных антител.

Тест проводится путем добавления капли сыворотки крови пациента к набору образцов разных эритроцитов группы 0, каждый из которых несет известную комбинацию антигенов, способных вызвать иммунную реакцию.

В основе теста лежит иммунологическая особенность эритроцитов группы 0 - они не несут на себе ни А-, ни В-антигенов. Поэтому любая агглютинация при добавлении к ним сыворотки пациента будет обусловлена присутствием в ней нетипичных антител. Отсутствие агглютинации указывает и на их отсутствие.

При положительной реакции на наличие антител их идентификацию проводят таким же методом с использованием панели эритроцитов, содержащих 12-15 образцов с различными антигенами.

В практической медицине антитела к эритроцитам определяют в следующих случаях:

- у доноров перед кроводачей, чтобы быть уверенным, что заготовленная кровь (или гемотрансфузионная среда - тромбовзвесь, плазма, эритро-концентрат) не содержит антител, способных вызвать гемолиз эритроцитов реципиентов; - у реципиентов перед переливанием крови, чтобы предотвратить гемо-трансфузию, несовместимую по антигенам эритроцитов донора с антителами реципиента; - у беременных женщин для выявления возможного иммунологического конфликта с плодом по антигенам эритроцитов (для предупреждения гемолитической болезни новорожденных). Исследование донорской крови. После определения группы крови, резус-фактора и антител к эритроцитам у пациента необходимо провести подбор подходящей донорской крови. Подбирают кровь, эритроциты которой не несут антигенов, реагирующих с антителами в сыворотке реципиента. Пациентам, у которых не обнаружено дополнительных антител, достаточно подобрать кровь, совместимую по АВ0 и резус-фактору. В большинстве случаев это означает подбор крови той же АВ0-группы и резуспринадлежности, что и у пациента.

Пациентам, у которых обнаружены нетипичные антитела, необходимы дальнейшие шаги по подбору донорской крови. Первоначально отбирают кровь, соответствующую по системе АВ0 и резус-фактору, как описано выше. В дальнейшем эритроциты этой донорской крови проверяют на присутствие антигенов, антитела к которым обнаружены в сыворотке крови пациента. Если такие антигены отсутствуют, эту кровь можно переливать, если нет, подбирают другую донорскую кровь.

Определение совместимости крови донора и реципиента. Проведя подбор донорской крови,

эритроциты которой не несут антигенов, реагирующих с антителами в плазме реципиента, осуществляют последнюю проверку, чтобы гарантировать совместимость. Для этого выполняют анализ, который моделирует переливание крови, но проводят его в пробирке. Сущность анализа состоит в том, что донорские эритроциты смешивают с образцом сыворотки крови пациента (реципиента) и наблюдают за появлением агглютинации. Если агглютинация не происходит, то это указывает на отсутствие реакции антиген-антитело, а значит, на совместимость эритроцитов донора с плазмой пациента и безопасность предстоящего переливания крови.

694

Источник KingMed.info

11.4. ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ГЕМОТРАНСФУЗИЙ

Термин «посттрансфузионные реакции и осложнения» используется для обозначения всех нежелательных последствий, возникающих у реципиента после переливания крови. При проведении гемотрансфузий у реципиентов возможны реакции и осложнения иммунологического и неиммунологического типа. Осложнения иммунологического типа обусловлены иммунологическим конфликтом между компонентами крови донора и реципиента, в основе которых лежит реакция антиген-антитело. Осложнения неиммунологического типа обусловлены многими причинами: трансфузиями гемолизированных эритроцитов; переливаниями инфицированной вирусами и бактериями крови; метаболическими нарушениями в результате трансфузии, нарушениями техники трансфузии.

11.4.1. Иммунные гемолитические трансфузионные реакции

Гемолитические реакции и осложнения обусловлены разрушением эритроцитов доноров антителами реципиентов. Гораздо реже гемолитические реакции и осложнения наступают в результате разрушения эритроцитов реципиента антителами доноров (наблюдаются при трансфузиях плазмы, содержащих антитела к антигенам эритроцитов реципиента). Частота осложнений иммунного гемолитического типа составляет от 0,002 до 0,2% от числа всех гемотрансфузий.

Самой частой причиной иммунных гемолитических трансфузионных реакций являются переливания крови, несовместимые по антигенам эритроцитов АВ0. Анти-А-, анти-В-антитела, присутствующие в плазме крови у лиц, не имеющих соответственного антигена А или В на эритроцитах, реагируют с эритроцитами донора, несущими этот несовместимый антиген. Такая реакция может начаться уже после введения нескольких миллилитров крови. Рассмотрим закономерности развития гемолитической реакции на примере донора с группой крови В, кровь которого перелили пациенту с группой крови А (рис. 11.2).

В этом случае анти-В-антитела в плазме пациента (реципиента) связываются с антигеном В на поверхности эритроцитов донора. Происходят реакция антиген-антитело и агглютинация эритроцитов. Образовавшийся комплекс антиген-антитело активирует систему комплемента. Белки системы комплемента ответственны за многие проявления гемолитической трансфузионной реакции. Они принимают участие в разрушении эритроцитов (гемолизе) путем образования в клеточной мембране эритроцитов отверстия, через которые в эритроцит из плазмы крови поступает вода. Эритроциты содержат много белка (гемоглобина), поэтому притягивают воду. В результате эритроциты набухают и их мембраны разрываются, а содержимое (гемоглобин) попадает в плазму. Интенсивность разрушения эритроцитов в основном зависит от уровня антител в плазме пациента. В наиболее тяжелых случаях АВ0несовместимости могут разрушиться все донорские эритроциты. Кроме того, белки системы комплемента запускают воспалительный ответ, который включает высвобождение биологически высокоактивных веществ из активированных тучных клеток (гистамин, брадикинин), что приводит к появлению озноба, лихорадки и резкому падению артериального давления.

695

Источник KingMed.info

Рис. 11.2. Реакция на переливание несовместимой крови

Падение артериального давления вызывает развитие шока и снижает кровоснабжение почек, а следовательно, скорость клубочковой фильтрации. В наиболее тяжелых случаях развивается острая почечная недостаточность. Другие осложнения тяжелой гемолитической трансфузионной реакции включают диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови и желтуху, так как гемоглобин, вышедший из разрушенных эритроцитов, превращается в билирубин.

Если донорская кровь совместима с кровью реципиента по системе АВ0, то остается риск гемолитической трансфузионной реакции при наличии в плазме пациента других антиэритроцитарных антител. В большинстве случаев эти антитела приобретаются на протяжении жизни в результате перенесенных переливаний крови или беременности. Наиболее значимы из них анти-D-антитела (антитела к резус-фактору). Гемолитические реакции и осложнения, обусловленные анти-D-антителами, занимают второе место среди всех таких осложнений после несовместимости по антигенам эритроцитов АВ0. Значительно реже гемолитические трансфузионные реакции связаны с наличием антител к другим антигенам системы Резус, такими как анти-С-, анти-с-, анти-Е- и анти-е-антитела. Еще реже гемолитические реакции связаны с наличием антител к другим антигенам эритроцитов: анти-К (к группе

696

Источник KingMed.info

антигенов Kell), анти-Fy (к группе антигенов Duffy) и др. Клинические проявления гемолитической трансфузионной реакции, которая развивается из-за присутствия этих антител, менее тяжелые, чем при несовместимости по группе АВ0. Довольно часто они могут носить отсроченный характер (на срок до 10 дней). В результате разрушения эритроцитов развиваются гемолитическая анемия и умеренная желтуха.

Клинические проявления острого гемолиза обусловлены развивающимся острым диссеминированным свертыванием крови, циркуляторным шоком и острой почечной недостаточностью. Начальные клинические признаки острого гемолиза могут проявляться уже непосредственно во время переливания крови или вскоре после него. Они включают боли в груди, животе или пояснице, чувство жара, кратковременное возбуждение. При исследовании крови выявляют разнонаправленные сдвиги в системе гемостаза (тромбоцитопения, повышение уровня продуктов деградации фибриногена и фибрина, уровня D-димера), признаки внутрисосудистого гемолиза - гипербилируби-немия, в моче - гемоглобинурия, позже - признаки острой почечной недостаточности.

В случае развития тяжелой гемолитической реакции необходимо повторно направить в лабораторию пробу донорской крови и свежий образец крови пациента для выяснения причины реакции. В обеих пробах крови лаборатория повторно определяет группу крови, резусфактор, нетипичные антитела в плазме крови пациента и совместимость крови донора и реципиента.

11.4.2. Другие трансфузионные реакции

Помимо гемолитических, существуют и другие реакции, которые могут происходить во время переливания крови. Среди них чаще встречаются негемолитические иммунные реакции. Они происходят при участии иммунной системы реципиента, но не сопровождаются гемолизом.

Антитела, вызывающие негемолитические реакции, направлены к антигенам лейкоцитов и тромбоцитов донора. Чаще всего клиническое течение негемолитических осложнений менее тяжелое, смертельные исходы наблюдаются редко.

Фебрильные негемолитические реакции клинически проявляются повышением температуры тела реципиента в течение 8-24 ч после трансфузии. Сопровождаются ознобом, иногда головной болью и болью в спине. Негемолитические реакции обусловлены взаимодействием между антителами, присутствующими в плазме реципиента, и антигенами, находящимися на перелитых реципиенту лимфоцитах, гранулоцитах и тромбоцитах донора. Они не опасны для жизни пациента и встречаются в одном случае на 130-140 трансфузий крови или в 20% при трансфузиях тромбоцитарной массы. Такие реакции чаще наблюдаются у реципиентов, имеющих в анамнезе множественные трансфузии или многократные беременности.

Аллергические реакции (крапивница) обусловлены аллергией к одному или нескольким белкам плазмы переливаемой крови. Реакция характеризуется сыпью, кожным зудом, обычно без повышения температуры тела. Она проявляется через 15-20 мин после трансфузии. Очень редко аллергия может проявляться тяжелым анафилактическим шоком - неотложным состоянием, характеризующимся падением артериального давления, болью в груди и одышкой. Причиной анафилактического шока является дефицит IgА у реципиентов и образование анти-IgА-антител после ранее проводимых гемотрансфузий или пере несенных беременностей.

Бактериальная инфекция. Очень редко в клинической практике могут встречаться случаи переливания крови, загрязненной бактериями. В таких ситуациях клинические симптомы у пациента в связи с бактериемией могут варьировать и зависят от вида и количества бактерий, попавших в кровь реципиента. В наиболее тяжелых случаях возможно развитие сепсиса и

697

Источник KingMed.info

септического шока. Риск бактериальной контаминации возрастает по мере увеличения срока хранения компонентов крови, используемых при переливании.

Трансмиссивные инфекции, передающиеся при переливании крови. Наиболее частым инфекционным заболеванием, осложняющим переливание крови, является вирусный гепатит. Передача вирусного гепатита А наблюдается крайне редко, так как при этом заболевании период виремии очень короток. Наиболее высок риск передачи вирусного гепатита В и С. Все компоненты крови, не подвергающиеся вирусной инактивации, несут в себе риск передачи гепатита. Основной путь снижения вероятности инфицирования реципиента - постоянный скрининг всех доноров компонентов крови на наличие инфицирования вирусными гепатитами, а также внедрение карантизации донорской крови.

Передача ВИЧ трансфузионным путем составляет около 2% всех случаев СПИД. Обследование доноров на наличие антител к ВИЧ существенно снижает риск передачи этой инфекции. Однако наличие длительного периода синтеза специфических антител к ВИЧ после инфицирования (6-12 нед) вызывает значительные трудности в плане полного исключения передачи ВИЧ.

11.5. ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННЫХ

Гемолитическая болезнь новорожденного и плода развивается при наличии в крови у матери антител к антигенам эритроцитов плода, способных проходить через плаценту в кровоток ребенка и взаимодействовать с его эритроцитами, вызывая их гемолиз.

Наиболее частой причиной гемолитической болезни новорожденных являются антитела к антигенам резус-системы. Если ребенок унаследовал от отца эритроцитарные антигены, с которыми реагируют материнские антитела, происходит гемолитическая реакция, и эритроциты плода разрушаются.

В наибольшей степени риск развития гемолитической болезни выражен при беременности, когда мать принадлежит к группе 0RhD(-), а отец 0RhD(+). Согласно законам наследования, имеется один шанс из четырех, что ребенок будет резус-положительным. Если это происходит, то эритроциты плода, несущие D-антиген, проходя через плаценту в кровь матери, распознаются лимфоцитами матери как чужеродные антигены. В ответ на поступление чужеродных антигенов В-лимфоциты продуцируют анти-D-антитела. При первой беременности количество синтезированных антител недостаточно для того, чтобы вызвать иммунную реакцию и массовый гемолиз эритроцитов плода. Однако в крови матери образуются В-лимфоциты памяти, которые хранят информацию о чужеродном D-антигене и могут ответить массивной продукцией антител при повторном поступлении антигена. Поэтому при последующих беременностях резусположительным плодом в организме женщины образуется большое количество анти-D-антител. Они поступают из крови матери в кровь плода и связываются с антигеном на его эритроцитах, вызывая их массивный гемолиз.

Гемолиз эритроцитов влечет за собой повышенное образование билирубина и гипербилирубинемию, так как печень плода еще функционально незрела и не может осуществлять его связывание с глюкуроновой кислотой (в печени отсутствует фермент, обеспечивающий связывание свободного билирубина с глюкуроновой кислотой). Поэтому во время внутриутробного развития билирубин в крови плода находится в несвязанном (свободном) состоянии. Он может проходить через плаценту в кровь матери и подвергаться связыванию и удалению ее печенью. Этот процесс приводит к снижению уровня гипербилирубинемии плода. Однако в наиболее тяжелых случаях развивающаяся гемолитическая анемия может привести к внутриутробной гибели плода.

698

Источник KingMed.info

После рождения в связи с функциональной недостаточностью печени новорожденного превращение свободного билирубина в связанный (конъюгированный) в печеночных клетках идет замедленно. Поэтому концентрация свободного билирубина в крови, который не может выделяться почками, начинает быстро возрастать. В результате развивается гипербилирубинемия. Повышение концентрации свободного билирубина в крови плода оказывает токсическое действие на все ткани новорожденного. Так как свободный билирубин хорошо растворим в жирах, то при высокой концентрации происходит его накопление в богатых липидами нервных клетках. Под действием гипербилиру-бинемии поражаются преимущественно подкорковые и стволовые ядра головного мозга, в результате развивается билирубиновая энцефалопатия.

В целях предотвращения развития гемолитической болезни новорожденных, вызванной резуснесовместимостью, всем резус-отрицательным женщинам, впервые беременным резусположительным плодом, показано введение (в виде инъекции) иммуноглобулина анти-D (анти- D-антитела). Иммуноглобулин анти-D должен быть введен до того, как началась иммунизации, или при любом сроке беременности, если имеются подозрения, что эритроциты плода проникли в кровь матери. Введенные анти-D-антитела разрушают эритроциты плода в крови матери, прежде чем они вызовут иммунный ответ, и тем самым предупреждают продукцию собственных антител, которые могут осложнить последующие беременности.

Другие антитела, которые принадлежат к системе резус-фактора (анти-С, анти-Е и анти-е), также могут вызвать гемолитическую болезнь. Однако такие варианты заболевания встречаются редко.

Как причина гемолитической болезни новорожденных несовместимость по системе группы крови АВ0 встречается крайне редко. Это обусловлено тем, что анти-А- и анти-В-антитела не могут проникать через плаценту и вступать в контакт с эритроцитами плода. В редких случаях при осложненном течении беременности возможно развитие гемолитической болезни новорожденных, обусловленной АВ0-несовместимостью. Однако клинически она протекает легко.

Учитывая серьезные последствия, которые могут оказывать нетипичные антиэритроцитарные антитела на плод, необходимо обследовать женщин на наличие таких антител в ранние сроки беременности.

699

Источник KingMed.info

Глава 12. Серологические исследования

В основе всех серологических реакций лежит взаимодействие антигена и антитела. Серологические исследования в клинической практике используются в двух направлениях.

Первое заключается в обнаружении с диагностической целью специфичных для устанавливаемого возбудителя инфекционного заболевания антител в сыворотке крови обследуемого. В этом случае из двух компонентов реакции (антитело, антиген) неизвестным является сыворотка крови, так как постановка реакции проводится с заведомо известными антигенами. Положительный результат реакции свидетельствует о наличии в крови антител, гомологичных применяемому антигену; отрицательный результат указывает на отсутствие таковых. Достоверные результаты получают при исследовании «парных» сывороток крови больного, взятой в начале заболевания (3-7-й день) и через 10-12 дней. В этом случае удается наблюдать динамику нарастания антител.

С внедрением в практику лабораторий метода ИФА, а затем методов иммунофлюоресцентного и иммунохемилюминесцент-ного анализа стало возможным определять в крови больных антитела, относящиеся к различным классам иммуноглобулинов (IgM и IgG), что существенным образом повысило информативность серологических методов диагностики. При первичном иммунном ответе, когда иммунная система человека взаимодействует с инфекционным агентов в первый раз, синтезируются преимущественно антитела, относящиеся к иммуноглобулинам класса М, которые можно обнаружить в крови на 5-7-й день. Лишь позднее, на 8-12-й день после попадания антигена в организм, в крови начинают накапливаться антитела иммуноглобулинов класса G. При повторном контакте с антигеном уже с первых часов развития иммунного ответа количество сывороточных антител IgG против данного возбудителя инфекционного заболевания превышает количество антител класса IgM. Поэтому количественное определение в крови пациента антител классов

IgG и IgM к соответствующему антигену позволяет не только судить о наличии заболевания, но и оценить первичное это инфицирование или вторичное. При иммунном ответе на инфекционные агенты вырабатываются также и антитела класса А (IgA), которые играют важную роль в защите от инфекционных агентов кожи и слизистых оболочек.

В последние годы прогресс в области серологических исследований связан с разработкой тестсистем для определения авидности специфических антител к возбудителям различных инфекционных заболеваний.

Авидность - характеристика прочности связи специфических антител с соответствующими антигенами. В ходе иммунного ответа организма на проникновение инфекционного агента стимулированный клон лимфоцитов начинает вырабатывать сначала специфические IgMантитела, а несколько позже и специфические IgG-антитела. IgG-антитела обладают поначалу низкой авид-ностью, т.е. достаточно слабо связывают антиген. Затем развитие иммунного процесса постепенно (это могут быть недели или месяцы) идет в сторону синтеза лимфоцитами высокоспецифичных (высокоавидных) IgG-антител, более прочно связывающихся с соответствующими антигенами. На основании этих закономерностей иммунного ответа организма в настоящее время разработаны тест-системы для определения авидности специфических IgG-антител при различных инфекционных заболеваниях. Высокая авидность специфических IgG-антител позволяет исключить недавнее первичное инфицирование и тем самым с помощью серологических методов установить период инфицирования пациента. В клинической практике наиболее широкое распространение нашло определение авидности антител класса IgG при токсоплазмозе и цитомегало-вирусной инфекции, что дает

700