Клиническая_лабораторная_диагностика_2019_А_А_Кишкун_2_е_изд_

Источник KingMed.info

-температура тела выше 38 °С или ниже 36 °С;

-число сердечных сокращений (пульс) более 90 в мин;

-число дыханий более 20 в мин или больному проводится искусственная вентиляция легких;

-лейкоцитоз в крови выше 12,0×109/л или ниже 4,0×109/л;

-наличие в лейкоцитарной формуле крови более 10% незрелых форм нейтрофилов

(миелоцитов, метамиелоцитов).

Критериями синдрома полиорганной недостаточности при тяжелом сепсисе являются:

-нарушение сознания;

-лабораторные признаки гипоксемии - парциальное давление кислорода (рО2) в артериальной крови ниже <75 мм рт.ст.;

-наличие метаболического ацидоза - рН артериальной крови ниже 7,3;

-снижение диуреза - олигурия (мочи менее 30 мл/ч);

-лабораторные признаки нарушения свертывания крови: снижение количества тромбоцитов на 50% от нижней границы нормы, увеличение ПВ или АЧТВ на 20% и уровень D-димера более 500 нг/мл.

Диагноз сепсиса не вызывает сомнений при наличии 3 критериев:

-инфекционного очага (микробиологическое событие), определяющего природу патологического процесса;

-признаков генерализованной воспалительной реакции;

-признаков организменной дисфункции - синдрома полиорганной недостаточности.

Этот алгоритм должен служить основой для постановки диагноза «сепсис» в повседневной практике.

Несмотря на то что выделение бактерий из крови не является обязательным критерием диагностики сепсиса, тем не менее установление возбудителя и его чувствительности к антибиотикам по-прежнему остается важнейшим моментом в определении прогноза и эффективности лечения больного.

Этиология сепсиса. Возбудителями сепсиса могут быть почти все существующие патогенные и условно-патогенные бактерии. Наиболее распространенными считаются стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, протейные бактерии, анаэробная флора и бактероиды.

Грамположительные бактерии составляют около 50% от всех микроорганизмов, выделяемых из крови больных сепсисом. На долю стафилококков приходится около 55% в общей структуре возбудителей сепсиса. Среди стафилококков наиболее часто выделяют Staphylococcus aureus. Staphylococcus aureus - грамположительный кокк, обычно присутствующий в носовой полости у 20-30% и на коже у 5-10% здоровых людей. Он часто является причиной хирургической и раневой инфекции, может вызывать инфекционные заболевания кожи, такие как фурункулы и карбункулы. Очагами инфекции при сепсисе чаще всего являются инфицированные раны и внутривенные катетеры.

Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter cloacae являются грамотрицательными палочками, в норме обитают в кишечнике и служат наиболее частой причиной инфекции мочевыводящих путей.

801

Источник KingMed.info

Первичный очаг инфекции в случае, когда возбудителем является один из этих микроорганизмов, находится обычно в мочевом тракте или причиной служит инфицированный мочевой катетер.

В каждом конкретном случае сепсиса возбудителем является единственный вид бактерий. Очень редко (менее чем в 8% случаев) обнаруживают микроорганизмы более чем одного вида.

13.2.10.1.2. Бактериологические аспекты диагностики сепсиса

Диагностика сепсиса включает выявление этиологического фактора - определение возбудителя и изучение его чувствительности к антибактериальным препаратам, так как именно использование соответствующих антибиотиков является при прочих равных условиях залогом окончательного излечения больного.

Как только врач при осмотре больного заподозрит сепсис, необходимо принять все меры для немедленного бактериологического исследования и посева крови, мочи и отделяемого первичного очага.

При взятии проб крови для бактериологического исследования важно соблюдать технику взятия и определенные правила.

Техника взятия проб крови

Необходимо придерживаться асептической техники, чтобы исключить бактериальное загрязнение культуры. При правильном взятии проб в культуре крови присутствует только тот микроорганизм, который находится в крови пациента. Существует ряд правил техники взятия проб крови.

1.Кровь следует брать из периферической вены. Никогда не используйте для этого постоянный катетер, который может быть загрязнен бактериями.

2.Процедуру нужно проводить в стерильных перчатках. Место венепункции необходимо обработать 2% раствором йода или другим антисептиком. Через 1-2 мин йод следует удалить 70% этанолом (Этиловый спирт♠) и убедиться, что кожа сухая. Крышка флаконов с культуральной средой, куда вносят образец крови, тоже должна быть продезинфицирована 70% этиловым спиртом.

3.Кровь берут стерильным шприцем и иглой, стараясь не прикасаться руками к месту венепункции.

4.Перед введением крови из шприца во флакон с культуральной средой через закрывающую его резиновую пробку иглу следует обязательно сменить. Это предупреждает попадание в культуру бактерий, которые могли попасть на иглу с кожи пациента. Никогда не снимайте пробку с флакона с культуральной средой. Это может привести к ее загрязнению бактериями из окружающей среды.

5.Флаконы с культурой крови должны быть снабжены этикеткой с данными о пациенте и вместе с бланком-заявкой немедленно отправлены в лабораторию. Если кровь берут, когда лаборатория закончила работу, флаконы следует поместить в термостат при температуре 37 °С, чтобы мог начаться рост бактерий. В бланке-заявке на бактериологическое исследование крови важно указать клинические данные о пациенте (диагноз) и сведения о терапии антибиотиками, если она проводилась до взятия крови.

802

Источник KingMed.info

Помимо техники, для успешного обнаружения специфического возбудителя сепсиса важно соблюдать определенные правила взятия проб крови для получения гемокультуры:

-многократный в течение суток бактериологический посев крови (обычно не менее 3-5 раз в сутки, кровь берут на фоне повышения температуры тела у пациента за 2-3 ч до ее максимального подъема в 2 флакона - для аэробов и анаэробов); при однократном посеве крови на гемокультуру максимально удается получить 80% положительных результатов, при двухкратном -90% и трехкратном - 99%;

-большинство методов, используемых в бактериологических лабораториях, дают положительный результат исследования гемокультуры при количестве бактерий от 10 до 15 в 1 мл крови; увеличение количества

крови, взятой для исследования на гемокультуру с 2 мл до 20 мл, повышает вероятность получения положительного результата с 30 до 50%, за исключением новорожденных; - у детей с сепсисом количество бактерий в 1 мл крови выше, чем у взрослых, поэтому объем взятия крови рассчитывают следующим образом: у детей до 10 лет - 1 мл крови на каждый год жизни, старше

10 лет - 20 мл;

- оптимальное соотношение между количеством взятой крови для исследования и культуральной средой должно составлять 1:10; - не следует откладывать начало лечения антибиотиками для того, чтобы получить несколько проб крови в течение большого промежутка времени (с целью повысить вероятность положительного результата исследования гемокультуры). Обнаружить источник сепсиса не всегда простая задача. Септический очаг при сепсисе может быть связан с предшествующим хирургическим вмешательством и последующими осложнениями в области операции, а может иметь чисто ятрогенное происхождение, например, как следствие постинъекционного абсцесса.

В ряде случаев септическим очагом могут быть пневмония, легочное нагноение или эмпиема плевральной полости.

Около 60% пациентов с сепсисом приобретают его, находясь в больнице. Это обусловлено тем, что все большее значение в лечении неотложных состояний приобретает широкое внедрение инвазивных пособий, необходимых для интенсивной терапии: длительная интубация трахеи, трахеостомия, при которых трахея неизбежно превращается в гнойную рану и может стать местом локализации септического очага.

Нередко развитие сепсиса связано с очагом инфекции в клетчатых или других соединительнотканных образованиях (костный мозг, суставы, забрюшинная клетчатка при панкреонекрозе и др.).

Вмешательство на мочевых путях, их постоянная катетеризация или мочевые свищи могут стать источником сепсиса, который обычно протекает с выраженной клинической картиной.

Очень часто септическим очагом становится брюшина при локализованном (внутрибрюшной абсцесс) или разлитом гнойном перитоните. Следует помнить, что септическим очагом могут являться желчевыводящие пути. Развитие сепсиса в таких случаях обусловлено бактериальным ангиохолитом и нарушением оттока инфицированной желчи. Кишечная микрофлора при любом сепсисе играет важную роль в формировании синдрома генерализованной воспалительной реакции, но не следует забывать, что развитие сепсиса может исходно определяться наличием тяжелого дисбактериоза и антибиотико-ассоциированного псевдомембранозного колита.

803

Источник KingMed.info

В последние годы септический очаг инфекции все чаще локализуется в различных отделах сердечно-сосудистой системы. Наиболее частой причиной такой формы сепсиса в настоящее время являются не столько гнойные тромбофлебиты, сколько установка внутрисосудистых катетеров для длительной

инфузионной терапии (один из вариантов такой ятрогении назван «катетер-ный сепсис»).

Отсутствие видимого источника инфекции или задержка раневого отделяемого при наличии катетера в крупных венозных сосудах требует тщательного осмотра места его введения. При сомнениях в асептичности и отсутствии других предполагаемых входных ворот обязательно удаление данного катетера с отсечением и посевом его кончика, а при необходимости введение нового катетера для продолжения инфузионной терапии.

У 25% больных с сепсисом не удается обнаружить источник инфекции; в этой ситуации показано назначение антибиотиков широкого спектра действия против как грамположительных, так и грамотрицательных бактерий.

Алгоритм диагностики сепсиса представлен на рис. 13.3.

Оценка результатов бактериологического исследования крови. При посеве крови на гемокультуру бактериологическая лаборатория обычно ежедневно выдает промежуточные заключения о наличии или отсутствии роста бактерий на питательных средах. Окончательный ответ включает идентификацию вида бактерий, выделенных из культуры, вместе со сведениями о чувствительности или устойчивости этого вида к антибиотикам.

Результаты посева крови распределяются на следующие 3 группы:

-нет роста бактерий;

-рост монокультуры (единственного вида бактерий) или чистой культуры;

-смешанный рост (выделено более одного вида бактерий). Отсутствие роста бактерий может быть достоверным результатом, если кровь пациента действительно стерильна. Окончательный отрицательный результат лаборатория выдает, если через 10 дней после посева крови роста бактерий на культуральных средах не обнаружено. Однако следует учесть возможность того, что такой результат является ложноотрицательным, т.е. у пациента есть бактериемия, но ее не удалось выявить. Причинами ложноотрицательного результата могут быть следующие обстоятельства:

-во флакон с культуральной средой было добавлено недостаточно крови;

-до взятия крови больному было начато лечение антибиотиками (антибиотики, содержащиеся в крови взятой пробы, угнетают рост бактерий);

-инкубационный период недостаточен для получения роста редких медленно растущих видов бактерий.

При получении монокультуры или смешанного роста оценка результатов зависит от вида выделенных микроорганизмов и массивности роста.

Выделение патогенных видов бактерий с несомненностью свидетельствует об их этиологической роли в заболевании. В том случае, когда из крови выделены условно-патогенные микроорганизмы, иногда трудно решить, является ли полученный вид бактерий результатом бактериального загрязнения (ложноположительный результат) или отражает наличие сепсиса

804

Источник KingMed.info

(положительный результат). Выделение одного вида микроорганизмов в чистой культуре из крови

Рис. 13.3. Алгоритм обследования больных с подозрением на сепсис (схема)

более вероятно отражает наличие бактериемии, чем бактериальное загрязнение пробы, если:

-тот же вид бактерий был выделен у больного и из какого-либо другого очага инфекции;

-тот же вид бактерий был выделен при повторном взятии пробы крови. Смешанный рост указывает на то, что из культуры крови было выделено более одного вида бактерий. При сепсисе такой результат встречается редко, поэтому в большинстве случаев свидетельствует о

805

Источник KingMed.info

загрязнении культуральной среды, особенно если выделенные бактерии являются частью нормальной микрофлоры кожи.

Вместе с тем при оценке результатов бактериологических исследований необходимо понимать, что рост микрофлоры в крови - важный диагностический признак сепсиса, но только при наличии соответствующей клинической картины заболевания.

При получении чистой культуры спектр антибактериальных препаратов, к которым определяется чувствительность, зависит от выделенного вида микроорганизмов.

В случае выделения штаммов метициллин-резистентного стафилококка дополнительно проводится определение чувствительности к антибактериальным препаратам (см. раздел 13.2.2.2 «Бактериологическое исследование на мети-циллин-резистентный стафилококк и чувствительность к антибиотикам»).

Некоторые штаммы грамотрицательных бактерий семейства Enterobacte-riacеae, высеваемых из крови, могут продуцировать бета-лактамазы расширенного спектра, т.е. относиться к ESBLштаммам, в таких случаях пациенту показано дополнительное исследование «Определение чувствительности ESBL-штаммов микроорганизмов» (см. раздел 13.2.10.6.3 «Определение чувствительности ESBL-штаммов микроорганизмов к антибиотикам»).

13.2.10.2. Бактериологическое исследование мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам

Сбор мокроты для бактериологического исследования применяют в клинической практике для установления этиологии гнойно-воспалительных заболеваний нижних дыхательных путей (пневмония, бронхит, плеврит, бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легкого и др.). Своевременная идентификация инфекционного возбудителя очень важна и для правильного выбора антибактериального препарата для лечения больного.

Возбудителями гнойно-воспалительных процессов нижних дыхательных путей могут быть бактерии, микоплазмы, риккетсии, грибы и простейшие. Наиболее частыми возбудителями среди бактерий являются Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumonia, Haemophilus influenzae и др.

Для бактериологического исследования мокроту следует собирать до начала антибактериальной терапии или через определенный промежуток времени после введения препарата, необходимый для его выведения из организма больного (перед введением очередной дозы препарата). Собирают утреннюю порцию мокроты и немедленно отправляют в лабораторию. Можно хранить мокроту до отправки в лабораторию в холодильнике при 4 °С не более 2-3 ч.

Бактериологическое исследование мокроты включает приготовление и бактериоскопию мазка мокроты и бактериологический посев для получения чистой культуры.

Окраска мазка мокроты по Граму - наиболее распространенный метод окраски всех видов материала, полученного от больного с заболеванием нижних дыхательных путей (мокрота, бронхоальвеолярный смыв и др.), для быстрого и ориентировочного установления инфекционного агента. С помощью бактериоскопии мазка мокроты, окрашенного по Граму, проводят предварительную оценку возможного этиологического агента. Окрашенный по Граму мазок мокроты исследуют до посева ее на питательные среды также и с целью оценки пригодности для культивирования и идентификации вероятного возбудителя. Мокроту считают пригодной, если в мазке, окрашенном по Граму, при малом увеличении микроскопа обнаруживают более 25 лейкоцитов и менее 10 эпителиальных клеток в поле зрения.

806

Источник KingMed.info

Признаками качественного образца мокроты, который можно использовать для культивирования, является преобладание в ней лейкоцитов над эпителиальными клетками, а также наличие бактерий одного вида, которые располагаются внутри лейкоцитов или вокруг них. Грамположительные бактерии в препарате имеют темно-синюю окраску, а грамотрицательные - розовую. Возбудители атипичных пневмоний (микоплазмы, легионеллы, риккетсии и хламидии) не окрашиваются по Граму, поэтому для их выявления в основном используются серологические методы.

Посев мокроты производят на ряд питательных сред, которые инкубируют при 36-37 °С в течение 18-24 ч. Из выросших колоний выделяют чистую культуру, идентифицируют их и определяют чувствительность к антибактериальным препаратам.

При получении чистой культуры спектр антибактериальных препаратов, к которым определяется чувствительность, зависит от выделенного вида микроорганизмов.

В случае выделения штаммов метициллин-резистентного стафилококка дополнительно проводится определение чувствительности к антибактериальным препаратам (см. раздел 13.2.2.2 «Бактериологическое исследование на метициллин-резистентный стафилококк и чувствительность к антибиотикам»).

Окраску мазков мокроты по Цилю-Нильсену используют для идентификации кислотоустойчивых бацилл, в первую очередь микобактерий туберкулеза. Препарат готовят из гнойных частиц мокроты, которые выбирают из 4-6 разных мест. Отобранные частицы тщательно растирают между 2 предметными стеклами до гомогенной массы. Высушивают на воздухе, фиксируют над пламенем горелки. Окрашивают по Цилю-Нильсену. Микобактерии туберкулеза окрашиваются в красный цвет, все остальные элементы мокроты и бактерии в синий. Микобактерии туберкулеза имеют вид тонких, слегка изогнутых палочек различной длины, с утолщениями на концах или посередине, располагаются группами и поодиночке. Обнаружение микобактерий туберкулеза является наиболее достоверным признаком характера процесса в легких. Метод окраски мазков по Цилю-Нильсену при активных формах туберкулеза легких обладает чувствительностью 50% и специфичностью 80-85%.

Бактериологический посев мокроты на микобактерии туберкулеза используют для подтверждения этиологии заболевания легких. Это достаточно длительное исследование, так как микобактерии растут медленно, и окончательный результат бактериологического исследования лаборатория выдает примерно через 45 дней.

13.2.10.3. Бактериологическое исследование мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам

Бактериологический посев мочи - один из наиболее востребованных видов исследования. Обычно его назначают для того, чтобы подтвердить или исключить диагноз инфекции мочевых путей.

Строение и функционирование мочевой системы. Выведение мочи наружу проходит по мочевым путям. Мочевая система состоит из почек и собственно мочевыводящих путей - мочеточников, мочевого пузыря и уретры. В норме мочевыводящие пути от почек до последней трети уретры не содержат бактерий, поэтому моча в мочевом пузыре у здоровых людей стерильна. Бактерии, присутствующие на коже промежности и в кале, могут попадать в уретру. В связи с этим они почти всегда присутствуют в нижней трети уретры, не вызывая каких-либо симптомов и заболеваний. Нормальный механический очищающий эффект стерильной мочи, проходящей через уретру, а также другие антибактериальные механизмы (иммунные и

807

Источник KingMed.info

неиммунные) контролируют бактериальное загрязнение уретры. В норме моча стерильная или содержит очень малое количество бактерий, вымываемых из уретры во время мочеиспускания.

Инфицирование мочевыводящих путей. Инфекция мочевыводящих путей чаще всего является результатом проникновения в нее бактерий, в норме присутствующих в кишечнике или на коже. Бактерии кишечника выделяются вместе с калом при дефекации. Они попадают на кожу промежности, а с нее в уретру, а затем в мочевой пузырь. Помимо этого, кожа промежности и сама по себе содержит бактерии, которые проникают в мочевыводящие пути. Бактерии женских половых путей (влагалища) также инфицируют мочевой тракт, но значительно реже.

Инфицирование, а затем развитие воспалительного процесса в мочевом пузыре называется циститом. Это наиболее частая инфекция мочевого тракта. В случае распространения инфекции далее по восходящим мочевым путям (мочеточникам) в воспалительный процесс могут быть вовлечены лоханки и почечная паренхима. Воспаление лоханок и почек называется пиелонефритом. Он встречается реже, но представляет для больного большую опасность, чем цистит. В ряде случаев пиелонефрит может стать источником проникновения бактерий в кровь и развития сепсиса. Хронический пиелонефрит при длительном течении может привести к развитию почечной недостаточности.

Восходящий путь инфицирования мочевых путей в клинической практике встречается наиболее часто. Однако в ряде случаев бактерии, присутствующие в крови, могут вызвать нисходящую инфекцию мочевого тракта, поражая сначала почки, а затем уже мочевые пути.

Инфицированию мочевого тракта способствуют следующие факторы:

-пол; женщины болеют чаще, чем мужчины; это обусловлено анатомическими особенностями строения уретры; у женщин она короткая и широкая, а также расположена близко к влагалищу и прямой кишке;

-нарушение оттока мочи из мочевого пузыря (застой мочи) вследствие закупорки мочевыводящих путей камнем, опухолью, при заболеваниях предстательной железы (отсутствует очищающий эффект стерильной мочи);

-госпитализация в стационар; около трети внутрибольничных инфекций - инфекции мочевыводящих путей;

-беременность; пиелонефрит нередкое заболевание у беременных, поэтому все беременные должны обследоваться на наличие инфекции мочевыводящих путей;

-роды;

-у женщин в большинстве случаев инфекция мочевых путей связана с половой жизнью

(соблюдение гигиены половой жизни и опорожнение мочевого пузыря до и после полового акта уменьшают возможность инфицирования);

-сахарный диабет; больные сахарным диабетом более подвержены инфекциям вследствие глюкозурии (моча, содержащая глюкозу, хорошая среда для роста), а также снижения иммунитета; периодическое бактериологическое исследование мочи показано пациентам с сахарным диабетом;

-пузырно-мочеточниковый рефлюкс - патологическое состояние, при котором инфицированная моча забрасывается из мочевого пузыря в мочеточники; данная патология наиболее часто встречается у маленьких детей и представляет для них серьезную опасность; постоянно

808

Источник KingMed.info

присутствующий пузырно-мочеточниковый рефлюкс способствует проникновению инфекции в почки, развитию пиелонефрита, а в дальнейшем сморщиванию почки;

-воспаление половых органов при урогенитальных инфекциях;

-охлаждение, запор, употребление веществ, раздражающих слизистую оболочку мочевого пузыря (гексаметилентетрамин - уротропин), облучение мочевого пузыря при лучевой терапии опухолей органов малого таза.

Этиология. Наиболее частыми возбудителями воспалительных заболеваний мочевого тракта являются грамотрицательные бактерии Escherichia coli, Proteus spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp., Staphylococcus saprophyticus. Возбудителями также могут быть Staphilicoccus aureus, Staphilicoccus epidermidis, Candida albicans, Mycoplasma и другие микроорганизмы.

Клинические проявления воспалительных заболеваний верхнего и нижнего отделов мочевого тракта существенно отличаются.

Клинические симптомы цистита включают: - частые позывы к мочеиспусканию, даже при наличии небольшого

количества мочи в мочевом пузыре; - жгучую боль в процессе и сразу после мочеиспускания; - иногда лихорадку. При инфекции верхнего отдела мочевого тракта (пиелонефрит) больные чувствуют себя значительно хуже, чем при цистите. Основные клинические проявления пиелонефрита включают: - лихорадку и озноб;

-общее недомогание, иногда с тошнотой; - боль в спине;

-иногда возможны симптомы цистита.

Для диагностики инфекций мочевого тракта проводят общий анализ мочи, стаканные пробы и бактериологический посев мочи.

Оценка результатов бактериологического исследования мочи. Бактериоскопи-ческое исследование мочи (исследование осадка из пробы мочи под микроскопом) дает минимальную клиническую информацию для диагностики инфекций мочевыводящих путей, поэтому в клинической практике не используется.

Гарантированное подтверждение наличия или отсутствия бактерий и их идентификация возможны только при бактериологическом исследовании мочи. Однако моча в норме может содержать небольшое количество бактерий, происходящих из нижней трети уретры, поэтому только установление факта (роста колоний при посеве мочи на специальных средах) присутствия бактерий (бактериурии) недостаточно для постановки диагноза инфекции мочевыводящих путей. Достоинство бактериологического исследования состоит в том, что оно, помимо установления вида микроорганизма, позволяет определить и количество бактерий. Рост любых бактерий на культуральной среде в чашке Петри проявляется в виде образования колоний на поверхности среды. Каждая колония содержит тысячи микроорганизмов, произошедших от однойединственной бактерии, находившейся в моче. Число колоний прямо отражает число бактерий в моче. Подсчитав количество колоний (КОЕ), выросших при посеве известного объема мочи, можно определить начальную концентрацию бактерий в исследуемой моче. Если моча стерильна, то колоний может не быть.

Рост более 100 000 КОЕ в 1 мл (более 1× 105 КОЕ/мл) свежевыделенной мочи позволяет поставить диагноз инфекции мочевыводящих путей. Правда, в настоящее время доказано, что

809

Источник KingMed.info

инфекция мочевыводящей системы может возникать и при количестве бактерий меньше даже чем 1× 103 КОЕ/мл, тем не менее значение более 1×105 КОЕ/мл остается главным ориентиром в диагностике инфекций.

Клинически значимой бактериурией (т.е. бактериурией, которая свидетельствует об инфекции мочевого тракта) у взрослых считают:

1)≥103 бактерий в 1 мл средней порции мочи у женщин с острым циститом;

2)≥104 бактерий в 1 мл средней порции мочи у женщин с острым пиелонефритом;

3)≥105 бактерий в 1 мл средней порции мочи у женщин или ≥104 уропатоге-нов в 1 мл средней порции мочи у мужчин (или в моче, полученной с помощью катетера у женщин) с осложненной инфекцией мочевыводящих путей (острый цистит и пиелонефрит);

4)любое количество бактерий в моче, полученной путем надлобковой пункции мочевого пузыря.

Асимптоматической бактериурией (т.е. бактериурией, которая выявляется у лиц, не предъявляющих каких-либо жалоб) считается обнаружение ≥105 одного и того же вида бактерий в 1 мл мочи в 2 последовательных анализах, взятых с интервалом более 24 ч. Выделение данной формы бактериурии важно с практической точки зрения. Большинство исследователей не рекомендуют лечение асимптоматической бактериурии.

У детей диагноз инфекции мочевыводящих путей устанавливают на основании следующих критериев бактериологического исследования мочи:

1)при посеве мочи из мочеприемника значимым считается только отрицательный результат;

2)обнаружение любого количества бактерий в моче, полученной с помощью надлобковой пункции мочевого пузыря;

3)обнаружение в моче коагулазонегативных стафилококков в концентрации ≥300 КОЕ/мл;

4)обнаружение в моче, полученной с помощью катетера, бактерий в концентрации 104-5 КОЕ/мл;

5)при исследовании средней порции мочи: обнаружение бактерий в концентрации 104 КОЕ/мл с симптомами инфекции мочевыводящих путей или 105 КОЕ/мл в 2 образцах мочи, взятых с интервалом более 24 ч у детей без симптомов инфекции мочевыводящих путей;

6)значимая пиурия; обнаружение 10 лейкоцитов в 1 мл, в сочетании с концентрацией бактерий 104-5 КОЕ/мл, полученной с помощью катетера, у детей с лихорадкой позволяют провести дифференциальный диагноз между инфекцией и контаминацией; дифференциальный диагноз пиелонефрита и асимптоматической бактериурии.

Особенности бактериологического обследования различных категорий пациентов. Бактериологическое исследование мочи не является обязательным методом

исследования у женщин с циститом. Оно показано при сохранении у женщин симптомов цистита или их рецидивов в течение 2 нед. Бактериологическое исследование мочи необходимо выполнять всем пациентам с острым пиелонефритом.

Бактериологическая диагностика инфекций мочевыводящих путей у беременных женщин имеет свои особенности. У большинства женщин бактериурия возникает еще до беременности. У 2040% женщин с асимптоматической бактериурией (≥105бактерий одного и того же вида в 1 мл средней порции мочи в 2 последовательных анализах, взятых с интервалом 24 ч) во время

810