Клиническая_лабораторная_диагностика_2019_А_А_Кишкун_2_е_изд_

Источник KingMed.info

Основные формы диффузных болезней соединительной ткани представлены системной красной волчанкой (СКВ), системной склеродермией, дерматомиозитом/полимиозитом, синдромом Шегрена.

СКВ - аутоиммунное заболевание, при котором наблюдается развитие иммунной реакции в отношении неизмененных компонентов собственных клеток (ядерных и цитоплазматических). Свое название болезнь получила по характерному покраснению кожи, напоминающему, как говорили когда-то, полосы красноты на коже после волчьих укусов или красноватые волчьи щеки (латинское название заболевания - lupus erythematosus происходит от lupus -

волк, erythema - покраснение). Для заболевания характерно поражение суставов, серозных оболочек, кожи, внутренних органов и ЦНС. Болезнь чаще начинается с рецидивирующего артрита, недомогания, повышения температуры

тела, кожных высыпаний, быстрого похудания, реже - с высокой лихорадки, острого артрита и выраженного характерного кожного синдрома. В последующем развивается прогрессирующая патология со стороны различных органов.

Системная склеродермия - хроническое заболевание, характеризующееся поражением соединительной ткани и сосудов микрососудистого русла. При этом соединительная ткань уплотняется и твердеет. Возникает так называемый склероз (от греческого sklerosis - затвердение). При системной склеродермии преимущественно поражается кожа. Кроме того, могут повреждаться мелкие сосуды и внутренние органы: желудочно-кишечный тракт, легкие, почки, сердце. Женщины болеют системной склеродермией в 3 раза чаще мужчин. Средний возраст пациенток - 30-40 лет. Наиболее ранние изменения кожи проявляются отеком кистей и стоп. В этой стадии процесса могут также появляться телеангиэктазии. Характерны изменения капилляров в виде светлых (аваскулярных) участков и расширенных сосудов в проксимальной части ногтевого ложа. Со временем кожа пальцев утолщается и склерозируется. Дерматомиозит/полимиозит - системное заболевание скелетной и гладкой мускулатуры и кожи. Поражения кожи проявляются пятнами, папулами и бляшками эритематозно-фиолетовой окраски преимущественно на разгибательных поверхностях. Полимиозит характеризуется поражением одних только мышц, без вовлечения в процесс кожи. Мышечные нарушения характеризуются слабостью проксимальных мышц, иногда сопровождающейся болезненностью, в поздние сроки - атрофией. Мышцы плечевого и тазового пояса уплотняются, увеличиваются в объеме, значительно нарушаются активные движения, больной не может самостоятельно сесть, поднять конечности, голову с подушки, удержать ее сидя или стоя. Вовлечение в патологический процесс мышц может предшествовать изменениям кожи, следовать за ними или появляться одновременно, а в некоторых случаях - протекать малосимптомно (амиопатический дерматомиозит).

Синдром Шегрена - воспаление слезных, слюнных желез и желез слизистых оболочек (гениталий, дыхательных путей). В результате воспаления возникает дисфункция желез, что приводит к выработке малого количества секрета. При поражении слезных желез вырабатывается очень мало слезной жидкости, что приводит к раздражению конъюнктивы. В результате этого наблюдается гиперемия глаз и появляется чувство присутствия в глазу инородного тела. При поражении слюнных желез заметно уменьшается количество слюны, в результате чего возникает сухость полости рта. Жжение глаз и сухость полости рта являются частыми симптомами синдрома Шегрена. Поражение желез слизистых оболочек приводит к сильно выраженной сухости, чаще в носовой полости и области гениталий. Сухость полости рта и жжение глаз не

661

Источник KingMed.info

всегда означают, что речь идет о синдроме Шегрена. К подобным нарушениям могут приводить заболевания обмена веществ (например, сахарный диабет).

Для диагностики диффузных болезней соединительной ткани наиболее часто используют следующие лабораторные тесты:

1)определение антинуклеарного фактора;

2)выявление клеток красной волчанки - LE-клеток;

3)определение антител к одно- и двухспиральной ДНК;

4)определение антител к экстрагированным ядерным антигенам.

Основным иммунологическим тестом при обследовании больных с подозрением на заболевание соединительной ткани является выявление антинуклеарного фактора с помощью метода непрямой иммунофлюоресценции.

10.6.2.1. Антинуклеарный фактор

Антинуклеарный фактор - антитела к цельному ядру. Это гетерогенная группа аутоантител, реагирующих с различными компонентами ядра. Определение антител к нуклеарным антигенам в сыворотке - тест на системные заболевания соединительной ткани. Скрининг на наличие АНА в сыворотке можно проводить и методами РИА, реакцией связывания комплемента (РСК), ИФА или гемагглютинации. Однако положительные результаты этих исследований должны быть подтверждены методом непрямой иммунофлюо-ресценции. При подозрении на наличие диффузного заболевания соединительной ткани методом непрямой иммунофлюоресценции необходимо определить титр АНА. В качестве клеточного субстрата используют препараты, приготовленные из суспензии клеток с крупными ядрами - из человеческих клеток линии НЕp-2 - human epithelial cells (клетки рака гортани) или срезов мышиной печени. Определение АНА проводят в следующей последовательности:

1)клеточный субстрат инкубируют с исследуемой сывороткой;

2)отмывают от несвязавшихся сывороточных белков;

3)инкубируют в присутствии меченных флюоресцеином антител к человеческим иммуноглобулинам, после чего вновь отмывают;

4)исследуют с помощью флюоресцентного микроскопа.

АНА, содержащиеся в исследуемой сыворотке, связываются с клеточным субстратом, а затем с мечеными антителами против иммуноглобулинов. Если сыворотка не содержит АНА, меченные антитела, добавленные к клеточному субстрату, при отмывке удаляются.

Для определения титра АНА исследование проводят с серийными разведениями исследуемой сыворотки. У здоровых людей титр антител к нуклеар-ным антигенам в сыворотке 1:40-1:80, клинически значимый титр обычно >1:160, при использовании метода непрямой иммунофлюоресценции; при использовании скрининговых методов - ниже 1:50. Вместе с тем каждая лаборатория сама устанавливает нормальные значения титра АНА, поскольку они зависят от типа клеточного субстрата и способа его фиксации. Клиническое значение определения АНА зависит от титров антител и типа иммуно-флюоресценции (типа окрашивания). Тип окрашивания (характер распределения флюоресцентной метки в клетках) при разных заболеваниях неодинаков и определяет направление дальнейшего установления специфичности АНА (рис.

10.7).

662

Источник KingMed.info

Диффузное окрашивание (равномерное распределение метки) наименее специфично и встречается чаще всего при СКВ, лекарственном волчаночном

Рис. 10.7. Алгоритм диагностики ревматических заболеваний (схема)

синдроме и других аутоиммунных заболеваниях, а также у пожилых лиц. При диффузном окрашивании клеток реакцию необходимо повторить с большим разведением исследуемой сыворотки. Если тип окрашивания остается прежним, наиболее вероятно, что антиген, против которого направлены АНА, - дезоксирибонуклеопротеид.

663

Источник KingMed.info

Гомогенное или периферическое окрашивание наблюдается, когда в исследуемой сыворотке преобладают антитела к двухспиральной ДНК. Этот тип окрашивания наиболее часто встречается при СКВ.

Пятнистое или крапчатое окрашивание обусловлено антителами к экстрагируемым ядерным антигенам и обычно наблюдается при смешанном заболевании соединительной ткани, синдроме Шегрена, лекарственном волчаночном синдроме.

Ядрышковое или нуклеолярное окрашивание (распределение метки в районе ядрышек) обусловлено антителами к рибонуклеопротеиду. Этот тип окрашивания характерен для системной склеродермии, изредка встречается и при других аутоиммунных заболеваниях.

Центромерное или дискретное крапчатое окрашивание обусловлено антителами к центромере (специализированный домен хромосом) и характерно для CREST-синдрома и других аутоиммунных ревматических заболеваний.

Основная цель исследования на наличие АНА - исключить СКВ, поскольку при этом заболевании АНА появляются в сыворотке 95% больных в течение 3 мес после его начала.

Определение антител к нуклеарным антигенам имеет большое значение для диагностики коллагенозов.

При узелковом периартериите титр (при использовании скрининговых методов) может увеличиваться до 1:100, при дерматомиозите - 1:500, при СКВ - 1:1000 и выше. При СКВ тест на выявление антинуклеарного фактора обладает высокой степенью чувствительности (89%), но умеренной специфичностью (78%) по сравнению с тестом на определение антител к нативной ДНК (чувствительность - 38%, специфичность - 98%). Корреляции между высотой титра и клиническим состоянием больного нет, однако выявление антител к нуклеарным антигенам служит диагностическим критерием и имеет важное патогенетическое значение. Антитела к нуклеарным антигенам высокоспецифичны для СКВ. Они входят в состав 11 критериев диагностики СКВ, которые приведены ниже.

1.Симптом волчаночной бабочки.

2.Дискоидные поражения кожи.

3.Фоточувствительность.

4.Безболезненные изъязвления во рту или носоглотке.

5.Неэрозивный артрит 2 и более суставов.

6.Серозит (плеврит/перикардит).

7.Поражение почек (протеинурия >0,5 г/л или цилиндрурия).

8.Поражения ЦНС (судороги или психоз).

9.Гематологические проявления (гемолитическая анемия с ретикулоцито-зом, лейко-/лимфо- /тромбоцитопения).

10.Результаты иммунологических исследований (обнаружение LE-клеток, повышенный титр антител к двухспиральной ДНК, обнаружение антител к Sm-антигену, ложноположительная реакция Вассермана).

11.АНА.

664

Источник KingMed.info

Для постановки диагноза СКВ требуется наличие не менее 4 из перечисленных критериев.

Сохранение высокого уровня АНА в течение длительного времени является неблагоприятным признаком для пациента с СКВ. Снижение уровня предвещает ремиссию или (иногда) летальный исход.

При склеродермии частота выявления антител к нуклеарным антигенам составляет 60-80%, однако титр их ниже, чем при СКВ. Между уровнем антинуклеарного фактора в крови и степенью тяжести заболевания не существует взаимосвязи.

При ревматоидном артрите часто выделяют СКВ-подобные формы течения, поэтому довольно часто выявляют антитела к нуклеарным антигенам. При дерматомиозите антитела к ядерным антигенам в крови встречаются в 2060% случаев (титр до 1:500), при узелковом периартериите - в 17% (1:100), при болезни Шегрена - в 56% в сочетании с артритом и 88% случаев при комбинации с синдромом Гужеро-Шегрена. При дискоидной красной волчанке антинуклеарный фактор выявляется у 50% больных.

Кроме ревматических заболеваний, антитела к ядерным антигенам в крови обнаруживают при хроническом активном гепатите (в 30-50% наблюдений). Титр иногда достигает 1:1000. Аутоантитела к нуклеарным антигенам могут выявляться в крови при инфекционном мононуклеозе, острых и хронических лейкозах, приобретенной гемолитической анемии, болезни Вальденстрема, циррозе печени, билиарном циррозе печени, гепатитах, малярии, лепре, хронической почечной недостаточности, тромбоцитопениях, лимфопролифера-тивных заболеваниях, миастении и тимомах.

Почти в 10% случаев антинуклеарный фактор обнаруживается у здоровых людей, однако титр у них не превышает 1:50. Целый ряд лекарственных препаратов может приводить к ложноположительному повышению уровня АНА: аминосалицилаты, карбамазепин, хлорпромазин, изониазид, метилдопа (Аль-домет♠¤), метилдопа, прокаинамид, иодиды, оральные контрацептивы, тетрациклины, тиазидные диуретики, сульфаниламиды и др.

Взаимосвязь заболеваний между частотой обнаружения АНА, типом окрашивания и их титром представлена в табл. 10.12.

10.6.2.2. Клетки красной волчанки (LE-клетки крови)

Волчаночные клетки являются морфологическим (клеточным) проявлением иммунологического феномена, характерного для СКВ (lupus erythematosus - LE, отсюда и сокращенное название - LEклетки). Они образуются в результате фагоцитоза нейтрофильными лейкоцитами (реже моноцитами) остатков ядер собственных погибших клеток тканей (в том числе и самих лейкоцитов). Этот ядерный материал, поглощенный другими лейкоцитами, можно выявить

после окраски под микроскопом. Соответственно, лейкоциты, которые содержат остатки ядерного материала, являются LE-клетками. При СКВ клетки тканей гибнут в результате их повреждения аутоантителами. Из погибших клеток ядра попадают в кровоток, где фагоцитируются лейкоцитами. Обнаружение LE-клеток - специфический симптом СКВ. В норме LE-клетки в крови отсутствуют.

Таблица 10.12. Частота обнаружения антинуклеарных факторов при ревматических заболеваниях и у здоровых лиц (Насонова В.А., Бунчук Н.В., 1997)

665

Источник KingMed.info

Обнаружение в крови LE-клеток является важным диагностическим признаком СКВ. Исследование на наличие LE-клеток у пациента необходимо проводить до начала кортикостероидной терапии. Для анализа берут пробу венозной крови (2-3 мл) в пробирку или вакутейнер с антикоагулянтом (ЭДТА). LE-клетки обнаруживаются в раннем периоде болезни, а также при выраженном нефротическом синдроме и потере с мочой большого количества белка. Чаще волчаночные клетки обнаруживают в крови при обострении заболевания. Появление их в большом количестве - прогностически неблагоприятный признак. При улучшении состояния больного в процессе его лечения количество LE-клеток уменьшается, а иногда они и совсем исчезают. Частота обнаружения LE-клеток у больных острой СКВ колеблется от 40 до 95%. Отрицательный результат исследования не исключает возможность наличия СКВ у пациента.

10.6.2.3. Антитела к двухспиральной дезоксирибонуклеиновой кислоте

Причиной образования аутоиммунных антител к двухспиральной (натив-ной) ДНК является сенсибилизация лимфоцитов к компонентам ядерного материала, высвобождающегося из ядер клеток в ходе апоптоза. Так как при диффузных болезнях соединительной ткани происходит усиленная гибель клеток, то аутоиммунные антитела к двухспиральной ДНК образуются в больших количествах.

Антитела к двухспиральной (нативной) ДНК высокоспецифичны для СКВ. Они могут быть обнаружены у 40-50% больных СКВ и входят в состав 11 критериев для диагностики СКВ. Существует хорошая корреляция между активностью СКВ и уровнем антител к двухспиральной ДНК в сыворотке крови. Уровень антител к двухспиральной ДНК в сыворотке в норме - менее 30 МЕ/мл, 30-40 МЕ/мл - пограничные значения. Однократное повышенное определение антител к двухспиральной ДНК позволяет сделать диагностический, но не прогностический вывод. Уровень к двухспиральной ДНК коррелирует с активностью СКВ и наличием гломерулонефрита. При исследовании уровня антител к ДНК в динамике отсутствие снижения его уровня или его нарастание является неблагоприятным прогностическим признаком. Снижение уровня предвещает ремиссию или (иногда) летальный исход. Антитела могут исчезать при ремиссии заболевания.

Одновременное определение АНА с их высокой чувствительностью и антител к двухспиральной ДНК в сыворотке с их высокой специфичностью является наилучшей комбинацией тестов для диагностики СКВ.

10.6.2.4. Антитела к односпиральной дезоксирибонуклеиновой кислоте

Антитела к односпиральной ДНК обнаруживаются как при ревматических болезнях, так и при других соматических и инфекционных заболеваниях. Однако наибольшая частота выявления повышенного уровня этих антител наблюдается при СКВ (приблизительно у 70% больных) и

666

Источник KingMed.info

склеродермии, особенно при ее активных и злокачественных формах. Уровень антител к односпиральной ДНК в сыворотке в норме - менее 300 МЕ/мл, 300-350 МЕ/мл - пограничные значения.

При оценке результатов определения антител к односпиральной ДНК следует иметь в виду, что многие воспалительные или онкологические процессы, сопровождающиеся деструкцией тканей, могут приводить к повышению уровня этих антител в сыворотке крови. Неспецифичность обнаружения этих ауто-антител в значительной степени ограничивает их применение в клинической практике.

10.6.2.5. Антитела к ядерным антигенам

В состав фракции ядерных антигенов входят растворимые белки, которые могут быть получены из ядра клеток. В ее состав входят 6 основных рибону-клеопротеиновых антигенов, к которым у больных диффузными болезнями соединительной ткани могут образовываться аутоантитела. К таким антигенам относятся RNP/Sm, Sm, SS-A(Ro), SS-В(Lа), Jo-I, Scl-70 и многие другие.

Референтные значения уровня аутоантител к ядерным антигенам:

-к антигенам RNP/Sm <20 МЕ/мл, 20-25 МЕ/мл - пограничные значения;

-к антигенам Sm <20 МЕ/мл, 20-25 МЕ/мл - пограничные значения; - к антигенам SS-A(Ro) <20 МЕ/мл, 20-25 МЕ/мл - пограничные значения;

-к антигенам SS-В(Lа) <20 МЕ/мл, 20-25 МЕ/мл - пограничные значения;

-к антигенам Jo-I - отсутствуют; - к антигенам Scl-70 - отсутствуют.

Аутоиммунные антитела против различных ядерных антигенов являются весьма важным диагностическим признаком для мониторинга и диагностики различных ревматических заболеваний

Антитела к антигенам RNP/Sm (антитела к белковым компонентам U1 малого ядерного рибонуклеопротеида - U1РНК) обнаруживаются при смешанном заболевании соединительной ткани, реже при СКВ и других аутоиммунных ревматических заболеваниях. Уровень антител не коррелирует с активностью и развитием обострения. У больных СКВ, в сыворотке крови которых присутствуют антитела к Sm-антигенам, антитела к рибонуклеопротеиду не обнаруживаются. Sm-антиген состоит из пяти малых ядерных РНК (U1, U2, U4, U5, U6), ассоциированных с 11 или бóльшим числом полипептидов (А|, В|/В|, С, D, Е, F, G). Антитела к антигенам Sm являются специфичными для СКВ и присутствуют у 30-40% больных с данным заболеванием. Эти антитела весьма редко встречаются при других заболеваниях соединительной ткани, а если и выявляют, то указывают на сочетание заболеваний. Однако уровень антител к антигенам Sm не коррелирует с активностью и клиническими субтипами СКВ (Насонова В.А., Бунчук Н.В., 1997).

Антитела SS-A(Ro) и SS-В(Lа) получили свое название в результате объединения аббревиатур имен больных, у которых они были впервые выявлены, Ro и Lа и названия заболевания - Sjogren syndrome A and B antigents (SS-A и SS-В).

SS-A(Ro)-антиген - ядерные рибонуклеопротеины с молекулярной массой 60 и 53 кДа, с которыми связаны hY1-hY5 цитоплазматические РНК, транскрибируемые РНК-полимеразой. Антитела к антигенам SS-A(Ro) наиболее часто обнаруживаются при синдроме Шегрена, болезни Шегрена и при СКВ. При СКВ продукция данных антител ассоциируется с определенным набором клинических проявлений и лабораторных нарушений: фотосенсибилизацией, синдромом Шегрена, гиперпродукцией ревматоидного фактора. Присутствие этих антител в крови

667

Источник KingMed.info

беременных увеличивает риск развития неонатального волчаночноподобного синдрома у новорожденных. Антитела к антигенам SS-A(Ro) могут быть повышены у 10% больных ревматоидным артритом.

SS-В(Lа)-антиген - нуклеоцитоплазматический фосфопротеиновый комплекс малых ядерных РНК (hY1-hY5), являющийся транскриптором РНК-полимеразы III. Антитела к антигенам SS-В(Lа) обнаруживаются при болезни и синдроме Шегрена (в 40-94%). При СКВ антитела к SS-В(Lа)- антигенам чаще встречаются в начале болезни, развивающейся в пожилом возрасте (в 9-35%), и ассоциируются с низкой частотой развития нефрита.

Антитела Jo-I направлены к гистидил-тРНК-синтетазе и выявляют у 2040% взрослых больных полимиозитом/дерматомиозитом, включая первичный идиопатический полимиозит/дерматомиозит и перекрестные синдромы. Особенно часто они обнаруживаются при наличии у больного с полимиозитом интерстициального поражения легких. Антитела Jo-I также выявляют при системной склеродермии с миозитом.

Scl-70-антиген - топоизомераза I - белок с молекулярной массой 100 000 и его фрагмент, имеющий молекулярную массу 67 000. Антитела к Scl-70 чаще выявляют при диффузной (40%), чем при ограниченной (20%), форме системной склеродермии. Они высокоспецифичны для данного заболевания (чувствительность 20-55% в зависимости от аналитического метода) и являются плохим прогностическим признаком. Присутствие антител Scl-70 при системной склеродермии в сочетании с носительством генов HLA-DR3/DRw52 в 17 раз увеличивает риск развития легочного фиброза. Обнаружение антител Scl-70 в крови у больных с изолированным феноменом Рейно указывает на высокую вероятность возникновения системной склеродермии.

10.6.3. Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит - системное аутоиммунное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу хронического прогрессирующего полиартрита. Он характеризуется неумолимым прогрессирующим течением. По статистике, от этого заболевания страдает каждый сотый житель Земли - преимущественно женщины среднего и пожилого возраста.

Последствиями ревматоидного артрита является деградация суставного хряща с последующей эрозией кости, приводящая к значительному разрушению сустава с потерей его функции. Критерии диагностики ревматоидного артрита приведены ниже.

1.Утренняя скованность.

2.Активный артрит более 3 суставов на момент обследования.

3.Артрит суставов кисти.

4.Симметричное поражение суставов.

5.Ревматоидные узелки.

6.Наличие ревматоидного фактора в сыворотке крови.

7.Рентгенологические признаки периартикулярных поражений кости. Для установления диагноза необходимо наличие не менее 4 критериев. Критерии 1-4 должны персистировать не менее 6 мес.

Лабораторная диагностика ревматоидного артрита базируется на определении ревматоидного фактора и антител к циклическому цитруллиновому пептиду в сыворотке крови.

668

Источник KingMed.info

10.6.3.1. Ревматоидный фактор

Ревматоидный фактор (РФ) - антитела (аутоантитела) к собственным иммуноглобулинам G, которые часто присутствуют в крови больных ревматоидным артритом. Эти аутоантитела (РФ) могут относиться к иммуноглобулинам класса М, G и А.

Аутоантитела могут образовывать иммунные комплексы, соединяясь как с белками системы комплемента, так и с другими белками. Иммунные комплексы, попадая в синовиальную жидкость, фагоцитируются нейтрофилами и в процессе фагоцитоза разрушаются. В результате выделяются различные медиаторы воспаления, которые оказывают повреждающее действие на ткани сустава и способствуют формированию у них ревматоидных узелков. Кроме того, в результате взаимодействия иммуноглобулинов и ревматоидного фактора (ауто-антител) образуются крупные белковые комплексы, которые не фагоцитируются, а откладываются в межклеточном пространстве вокруг сосудов, что приводит к возникновению воспаления (васкулита). Большинство внесуставных (системных) проявлений ревматоидного артрита связано с развитием васкулита, а также с непосредственным повреждением различных тканей аутоантителами.

Обнаружение в крови РФ имеет важное диагностическое значение, особенно в распознавании ранних форм ревматоидного артрита.

Наибольшее клиническое значение имеет определение РФ IgM, которое выполняют с помощью латекс-агглютинации (частицы латекса, нагруженные IgG человека) или реакции Волера-Роуза (эритроциты барана, нагруженные IgG кролика). Реакция Волера-Роуза - менее чувствительный, но более специфичный метод определения РФ при ревматоидном артрите. Для определения РФ используются также методы нефелометрии, турбидиметрии и иммуноферментный метод (позволяет определять РФ, относящийся к различным классам иммуноглобулинов G, M, A). У здоровых людей уровень РФ в сыворотке крови составляет менее 14 МЕ/мл. При оценке результатов определения РФ методом нефелометрии значения в диапазоне 30-50 МЕ/мл следует рассматривать как слабоположительные в отношении ревматоидного артрита.

Повышение уровня РФ в сыворотке крови характерно для ревматоидного артрита и может определяться почти у 90% больных. Оно выявляется не ранее чем через 6-8 нед после начала клинических проявлений заболевания. Наличие РФ в крови больных указывает на тяжелую форму заболевания (протекает с выраженным воспалительным процессом в суставах, зачастую с их деструкцией).

Повышение уровня РФ возможно при синдроме Фелти - особой форме ревматоидного артрита, характеризующейся лейкопенией и острым началом; при Стилл-синдроме (тест положителен в 20% случаев заболевания) - юношеской форме ревматоидного артрита, который характеризуется одинаковой симптоматикой с синдромом Фелти, но в отличие от него сопровождается лейкоцитозом.

Отрицательный результат исследования не всегда позволяет отвергнуть диагноз. РФ может быть обнаружен в низких значениях при инфекционном мононуклеозе, острых воспалительных процессах, СКВ с поражением суставов, ауто иммунном гепатите.

10.6.3.2. Антитела к циклическому цитруллиновому пептиду

Наличие белков, содержащих редко встречающуюся аминокислоту цитрул-лин, особенно характерно для воспалительно-измененной синовиальной оболочки суставов при ревматоидном

669

Источник KingMed.info

артрите. Основными индукторами появления аутоантител к циклическому цитруллиновому пептиду служат α- и β-цепи дезиминированного фибрина, которые в большом количестве накапливаются в воспаленной синовиальной оболочке и ко-локализуются с отложениями цитруллиновых белков.

Аутоантитела направлены к циклическому цитруллиновому пептиду, содержащему измененные аргининовые остатки, и относятся к классу IgG. Они выявляют в сыворотке крови у 76% больных ревматоидным артритом. Диагностическая чувствительность этих антител для ревматоидного артрита составляет 78%, специфичность - 96%. Исследование антител к циклическому цитруллиновому пептиду необходимо использовать для ранней диагностики ревматоидного артрита, так как частота их обнаружения выше у пациентов с непродолжительным анамнезом заболевания по сравнению со всеми другими маркерами. Кроме того, наличие антител к циклическому цитруллиновому пептиду может служить прогностическим маркером развития эрозивного ревматоидного артрита.

10.6.4. Антифосфолипидный синдром

Антифосфолипидный синдром (АФС) относится к группе ревматических заболеваний и характеризуется наличием аутоантител к фосфолипидам. Причины формирования аутоантител точно не установлены. Полагают, что большинство вирусов человека тропны к эндотелию сосудов. Персистируя в них, вирусы вызывают морфологические и функциональные изменения клеток; происходящее при этом разрушение основной мембраны стенок сосудов, обусловленное повреждением эндотелия, ведет к активации XII фактора Хагемана свертывающей системы крови и развитию гиперкоагуляции, а также выработке аутоантител. Аутоантитела блокируют белки мембраны эндотелия (протеин С, S, тромбомодулин), которые препятствуют тромбообразованию, подавляют активацию компонентов коагуляционного каскада, ингибируют продукцию антитромбина III и простациклина, оказывают непосредственное повреждающее действие на эндотелиальные клетки сосудов. Взаимодействие антител с фосфолипидами клеточных мембран приводит к конформационным и метаболическим изменениям в мембранах, нарушению функции клеток, стазу крови в капиллярах и венулах, тромбозу. Выделяют несколько клинических вариантов АФС, которые с учетом частоты встречаемоcти располагаются в следующем порядке (Насонов Е.Л., 2003):

1)вторичный АФС, ассоциированный с СКВ и другими заболеваниями, в первую очередь системными;

2)вторичный АФС у больных с волчаночноподобными проявлениями;

3)первичный АФС;

4)«катастрофический» АФС (острая диссеминированная коагулопатия/ва-скулопатия) с острым полиорганным тромбозом (встречается в 70% в основном у женщин любого возраста и детей);

5)другие микроангиопатические синдромы (тромботическая тромбоцитопеническая

пурпура/гемолитико-уремический синдром), HELLP-синд-ром (гемолиз, повышение активности печеночных ферментов, снижение содержания тромбоцитов, беременность), ДВС-синдром, гипопротром-бический синдром; 6) «серонегативный» АФС.

У одних больных АФС проявляется преимущественно венозными тромбозами, у других - инсультом, у третьих - акушерской патологией или тромбоцитопенией. Частота выявления АФС при различных состояниях представлена в табл. 10.13.

670