Клиническая_лабораторная_диагностика_2019_А_А_Кишкун_2_е_изд_

Источник KingMed.info

например, СМЖ, экссудаты, все выделенные из него микроорганизмы могут считаться возбудителями заболевания. В тех случаях, когда исследуемый материал имеет собственную микрофлору, как, например, отделяемое влагалища, кал, мокрота, нужно учитывать изменения ее качественного и количественного состава, появление не свойственных ему видов бактерий, количественную обсемененность биоматериала. Так, например, при бактериологическом исследовании мочи степень бактериурии (число бактерий в 1 мл мочи), равная и выше 105, свидетельствует об инфекции мочевых путей. Более низкая степень бактериурии встречается у здоровых людей и является следствием загрязнения мочи естественной микрофлорой мочевых путей.

Установить этиологическую роль условно-патогенной микрофлоры помогают также нарастание количества и повторность выделения бактерий одного вида от больного в процессе заболевания.

Врач-клиницист должен знать, что положительный результат бактериологического исследования в отношении биологического материала, полученного из в норме стерильного очага (кровь, плевральная жидкость, СМЖ, пунктат органа или ткани), всегда тревожный результат, требующий немедленных действий по оказанию медицинской помощи.

13.2. БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Бактерии - микроскопические, обычно одноклеточные организмы растительной природы (отсюда название - микрофлора). Инфекции, вызванные бактериями, относятся к наиболее распространенным заболеваниям человека. Клиническим, микробиологическим и серологическим исследованиям принадлежит важная роль в диагностике бактериальных инфекций. Наиболее часто бактерии являются возбудителями гнойно-воспалительных заболеваний человека. На рис. 13.1 представлен спектр бактериальных возбудителей пневмонии в зависимости от возраста (Marik P.E., 2001).

Рис. 13.1. Спектр бактериальных возбудителей пневмонии в зависимости от возраста

Спектр микроорганизмов и частота их обнаружения у неиммунноскомпро-метированных пациентов с сепсисом приведены в табл. 13.1 (Marik P.E., 2001).

781

Источник KingMed.info

Таблица 13.1. Спектр микроорганизмов и частота его обнаружения у неиммунноскомпрометированных пациентов с сепсисом

13.2.1. Стрептококковая инфекция

Стрептококки относятся к самым распространенным возбудителям бактериальных инфекций у человека. На основании антигенных различий большая часть стрептококков, выделенных от человека, относятся к группам A, B, C, D, F, G.

Стрептококки группы А имеют исключительно важное значение, поскольку часто вызывают инфекционные заболевания (фарингит, скарлатина, пиодермии, целлюлит, рожистое воспаление) у человека и играют существенную роль в развитии ревматизма и гломерулонефрита. Значительная часть выделенных в чистой культуре стрептококков при этих заболеваниях относятся к Streptococcus pyogenes.

Стрептококки группы В часто колонизируют носоглотку, слизистые оболочки женских половых путей и прямой кишки. Преимущественно стрептококки группы В вызывают заболевания у новорожденных: у 30% детей инфекция проявляется бактериемией, у 32-35% - пневмонией, а у остальных развивается менингит. В большинстве случаев в чистой культуре из исследуемого биологического материала выделяют Streptococcus agalactae.

Streptococcus pneumoniae (пневмококк) - один из основных возбудителей внебольничной бактериальной пневмонии. Источник инфекции больные и носители стрептококка (20-50% детей дошкольного возраста и 20-25% взрослых лиц).

Стрептококки групп С и G относятся к комменсалам, однако в отдельных случаях способны вызывать фарингиты.

Стрептококки группы D часто служат причиной инфекции мочевых путей у больных со структурными аномалиями и более чем в 10% случаев являются этиологическим фактором бактериального эндокардита.

Основным методом диагностики стрептококковой инфекции является бактериологический.

782

Источник KingMed.info

Серологическая диагностика основана на выявлении титра антител к полисахариду стрептококка группы А методом ИФА, а также стрептолизину-О, гиа-луронидазе, дезоксирибонуклеазе В в сыворотке больного.

13.2.1.1. Инфекции, вызываемые β-гемолитическими стрептококками

Колонии многих патогенных для человека стрептококков при росте на кровяном агаре окружены зоной полного гемолиза (так называемый β-гемолиз). В связи с этим такие стрептококки получили название β-гемолитических стрептококков. Почти все стрептококки группы A, B, С и G являются β-гемо-лити ческими. β-Гемолитические стрептококки более вирулентны и ассоциируются с острыми инфекционно-воспалительными заболеваниями.

β-Гемолитический стрептококк группы А (пиогенный стрептококк, Streptococcus pyogenes) - грамположительный, неспорообразующий, неподвижный микроорганизм. Встречается повсеместно, часто колонизирует кожные покровы и слизистые оболочки человека. Главными путями передачи являются воздушно-капельный, контактный и пищевой. Основные формы заболевания представлены поверхностными (ангины, фарингит, импетиго, рожа), инвазивными (некротизирующий фасциит, миозит, менингит, эндокардит, пневмония, послеродовой сепсис) и токсин-опосредованными инфекциями (скарлатина, синдром токсического шока).

Стрептококки вырабатывают много внеклеточных веществ, включая ферменты и токсины. Среди них гемолизины, лейкоцидины, стрептокиназа, стрептодорназа, гиалуронидаза, эритрогенный токсин.

Стрептококк вырабатывает два типа стрептолизинов (S и О) и каждый является лейкоцидином и гемолизином. Стрептолизин S продуцируют преимущественно стрептококки группы А. Стрептолизин О - группы А и некоторых других групп. Поскольку стрептолизин О (но не S) обладает иммуногенными свойствами, антитела к нему (анти-О стрептолизин) являются следствием стрептококковой инфекции и их определение используется в диагностике.

Титр АСЛО в сыворотке более 160-200 ЕД считают патологически высоким. Это указывает или на недавно перенесенную стрептококковую инфекцию, или на хронический процесс.

Стрептокиназа (фибринолизин) - активатор фермента, расщепляющего фибрин и другие белки (основные белки сгустков крови). Свертывание крови играет важную роль в заживлении ран, так как оно ограничивает распространение местной инфекции. Стрептокиназа, являясь важным фактором вирулентности, благодаря своему прямому действию способствует распространению инфекции. Под действием этого фермента повышается проницаемость тканей хозяина для кокков и их токсических продуктов.

Основным методом диагностики стрептококковой инфекции является бактериологический. Рост колоний стрептококков обычно удается получить через 24 ч после посева на кровяной агар. В дальнейшем для дифференцировки выделенных микроорганизмов колонии засевают на тиогликолиевую среду или полужидкий агар. В чистой культуре стрептококки отличаются типичной морфологией. При получении чистой культуры стафилококка определяется чувствительность к следующим антибактериальным препаратам: офлоксацину, эритромицину, клиндамицину, пенициллинам, амоксициллину, оксациллину, цефуроксиму, аксетилу, цефазолину, гентамицину, азитромицину, рокситро-мицину, ванкомицину, левофлоксацину, джозамицину, спирамицину, миде-камицину, ципрофлоксацину.

13.2.1.2. Инфекции, вызываемые Streptococcus pyogenes

783

Источник KingMed.info

Среди воспалительных заболеваний бактериального происхождения, возникающих во время беременности, значительное место занимают состояния, обусловленные нарушениями нормальной микрофлоры мочеполовых путей.

Во влагалище здоровых женщин могут присутствовать стрептококки, относящиеся к трем группам: стрептококки группы viridans (зеленящие стрептококки), стрептококки серологической группы В и стрептококки серологической группы D (энтерококки). Частота обнаружения и количество стрептококков, принадлежащих к этим группам, значительно варьирует и составляет

внорме не более 104 КОЕ/мл. Во время беременности с точки зрения возможного инфицирования значение имеют в основном такие возбудители, как Streptococcus pyogenes (β- гемолитический стрептококк группы А) и Streptococcus agalactiae (стрептококк группы В, ставший

впоследнее время наиболее частой причиной инфекций как у новорожденных, особенно недоношенных, так и у их матерей).

Около 20% беременных являются бактерионосителями Streptococcus pyogenes (носоглотка, влагалище и перианальная область), что увеличивает у них риск развития тонзиллита, фарингита, пиодермии, мочевой инфекции, хорионамниони-та, эндометрита, послеродового сепсиса. Инфекция может быть передана ребенку в родах, с последующим риском возникновения неонатального сепсиса.

Основным методом диагностики стрептококковой инфекции является бактериологический - выделение чистой культуры Streptococcus pyogenes из проб биоматериала взятого из носоглотки, влагалища или перианальной области.

При получении чистой культуры Streptococcus pyogenes определяется чувствительность к следующим антибактериальным препаратам: офлоксацину, эритромицину, клиндамицину, пенициллинам, амоксициллину, оксациллину, цефуроксиму, аксетилу, цефазолину, гентамицину, азитромицину, рокситро-мицину, ванкомицину, левофлоксацину, джозамицину, спирамицину, миде-камицину, ципрофлоксацину.

13.2.1.3. Инфекции, вызываемые Streptococcus agalactae

Стрептококк группы В - Streptococcus agalactae (группа В-стрептокок-ков, β-гемолитический стрептококк) является патогенным микроорганизмом. Он вызывает обширный спектр заболеваний - пневмонию, менингит, сепсис.

Streptococcus agalactae даже в индустриально развитых странах является ведущей причиной сепсиса у новорожденных. На его долю приходится почти половина изолятов культур крови, выделяемых в течение первых дней жизни у новорожденных с сепсисом. Инфицирование происходит из родовых путей матери. Частота колонизации Streptococcus agalactae слизистых оболочек влагалища у беременных женщин составляет 10-30%, а риск инфицирования новорожденного в случае колонизации матери - 40-70%. У беременных может наблюдаться бессимптомная бактериальная колонизация влагалища и пери-анальной области, инфекция мочевых путей, хорионамнионит, эндометрит. Инвазивная инфекция развивается только у той части новорожденных, которая постнатально колонизируется β-гемолитическим стрептококком группы B. Чем интенсивнее инфицированность беременной, тем вероятнее заражение ребенка. Летальность у доношенных колеблется от 2 до 8%, у недоношенных приблизительно 30%.

Источником инфицирования β-гемолитическим стрептококком группы B является человек, у которого может быть клинически выраженная или субклиническая инфекция либо носительство.

784

Источник KingMed.info

Применение антибиотикопрофилактики инфекций стрептококками группы В позволяет снизить заболеваемость неонатальной инфекцией в несколько раз, равно как и инфекции у матерей во время и после родов.

В основе стратегии, основанной на проведении скрининга, лежит выделение чистой бактериальной культуры из биоматериала вагинального и ректального мазка беременной, взятого на 35-37-й неделе беременности. Материал для исследования берется стерильным ватным тампоном и в течение двух часов должен быть доставлен в лабораторию.

При выделении β-гемолитического стрептококка рекомендуется проведение антибиотикопрофилактики.

13.2.1.4. Инфекции, вызываемые пневмококками

Пневмококк (Streptococcus pneumoniae) чаще всего является возбудителем пневмонии. У маленьких детей он может вызывать менингит, а у взрослых изредка сепсис. Лабораторная диагностика пневмококковых инфекций базируется в основном на бактериоскопическом (обнаружение в мазках окрашенных по Граму и Романовскому-Гимзе грамположительных диплококков с капсулой более 10 пар в поле зрения) и бактериологическом (культуральный рост пневмококков в разведении 105 мкл/мл и выше) исследованиях, серологическая диагностика играет вспомогательную роль.

При проведении бактериологического исследования необходимо доставленный биологический материал быстро засеять на питательную среду, так как стрептококки склонны к быстрому аутолизу вследствие высокой активности внутриклеточных протеолитических ферментов.

При выделении чистой культуры Streptococcus pneumoniae определяется чувствительность к следующим антибактериальным препаратам: эритромицину, офлоксацину, азитромицину, клиндамицину, левофлоксацину, моксифлокса-цину, кларитромицину, цефотаксиму, спирамицину, цефтриаксону, джозами-цину, ампициллину, мидекамицину, ванкомицину, хлорамфениколу.

13.2.2. Стафилококковая инфекция

Стафилококк - один из наиболее часто встречающихся микроорганизмов, который у человека чаще всего вызывает гнойные заболевания и осложнения при соматических и хирургических заболеваниях.

Стафилококки - грамположительные шаровидные бактерии, 0,5-1,5 мкм в диаметре, неподвижны, образуют скопления, напоминающие гроздья винограда, что позволяет легко отличить их от других бактерий при микроскопическом исследовании.

Основные проявления стафилококковой инфекции - гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки (фурункулы, карбункулы, мастит, абсцессы), воспалительные заболевания респираторного тракта (бронхиты, пневмонии, плевриты), уха (отиты), носоглотки и придаточных пазух носа (ангины, синуситы), стафилококковый сепсис, синдром токсического шока, энтероколит, отравление стафилококковым энтеротоксином и поражение ЦНС. Самая распространенная токсическая стафилококковая инфекция - пищевое отравление.

Основные поражения человека вызывают Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк), Staphylococcus epidermidis (эпидермальный стафилококк) и Staphylococcus saprophyticus.

785

Источник KingMed.info

Ведущим методом диагностики заболеваний, вызываемых стафилококком, является бактериологический - выделение чистой культуры.

При получении чистой культуры стафилококка определяется чувствительность к следующим антибактериальным препаратам: пенициллину, амкси-циллину, оксациллину, цефуроксиму, аксетилу, цефазолину, гентамицину, эритромицину, азитромицину, рокситромицину, ванкомицину, левофлокса-цину, клиндамицину, джозамицину, спирамицину, мидекамицину, ципроф-локсацину, офлоксацину.

Серологическая диагностика направлена на выявление титра антител к стафилококкам в сыворотке крови больного.

13.2.2.1. Бактериологическое исследование на золотистый стафилококк и чувствительность к антибиотикам

Стафилококк золотистый (Staphylococcus aureus) выделен из гноя фурункула Л. Пастером (1880), описан как возбудитель многих нагноительных процессов. Факторами патогенности возбудителя являются микрокапсула (способствует адгезии микроорганизмов и их распространению по тканям), компоненты клеточной стенки (стимулируют синтез цитокинов), ферменты (коагулаза - вызывает свертывание крови; β-лактамазы - разрушают молекулы β-лактамовых антибиотиков), гемолизины (вызывают гемолиз эритроцитов) и токсические субстанции (эксфолиатины А и В; токсин синдрома токсического шока, энтеро-токсины A-F). Примерно 50% штаммов золотистых стафилококков выделяют энтеротоксин - яд, вызывающий сильнейший понос, рвоту, боли в животе.

Бактерии способны поражать практически все ткани организма человека. Наиболее часто Staphylococcus aureus вызывает вариабельные инфекции кожи. Он также является

основным возбудителем маститов у женщин и инфекционных осложнений ран и пневмоний.

Золотистый стафилококк распространен повсеместно и часто входит в состав нормальной микрофлоры человека у носителей, колонизируя носовые ходы, желудочно-кишечный тракт и кожные покровы. Микроорганизмы выявляют у 15-30% клинически здоровых взрослых лиц. Обычно носительство ограничивается несколькими неделями или месяцами. Однако хроническое носительство типично для персонала медицинских учреждений, а также пациентов, страдающих атопическим дерматитом, сахарным диабетом, наркоманией (если наркотические препараты вводятся путем инъекций).

Бактериологический метод - посев позволяет не только обнаружить стафилококка, но и определить его чувствительность к антибактериальным препаратам, после чего провести курс эффективной терапии.

Обнаружение золотистого стафилококка в исследуемом биоматериале в большинстве случаев (кроме бактерионосительства) свидетельствует о его этиологической роли в инфекционновоспалительном процессе, особенно если он выделен из в норме стерильных сред организма (кровь, моча, плевральная, СМЖ и др.). При выделении золотистого стафилококка с кожных покровов и слизистых оболочек (нос, зев, пазухи носа, отделяемое влагалища, кал) необходимо ориентироваться на его количество в исследуемом материале. Выделение более 104 колоний/мл (г) золотистого стафилококка указывает на его ведущую роль в инфекционно-воспалительном процессе. Во всех этих случаях проводится определение чувствительности Staphylococcus aureus к антибактериальным препаратам.

786

Источник KingMed.info

При выделении чистой культуры Staphylococcus aureus в бактериологической лаборатории определяют чувствительность к следующим антибактериальным препаратам: пенициллину, амоксициллину, оксациллину, цефуроксиму, аксе-тилу, цефазолину, гентамицину, эритромицину, азитромицину, рокситроми-цину, ванкомицину, левофлоксацину, клиндамицину, джозамицину, спира-мицину, мидекамицину, ципрофлоксацину, офлоксацину.

Продолжительность бактериологического исследования с выделением чистой культуры стафилококка и определением чувствительности к антибактериальным препаратам составляет 3- 9 сут.

В случае выделения штаммов метициллин-резистентного стафилококка дополнительно проводится определение чувствительности к антибактериальным препаратам (см. раздел 13.2.2.2 «Бактериологическое исследование на мети-циллин-резистентный стафилококк и чувствительность к антибиотикам»).

13.2.2.2. Бактериологическое исследование на метициллин-резистентный стафилококк и чувствительность к антибиотикам

Стафилококки синтезируют большой спектр ферментов. Для клинической практики наибольшее значение имеют стафилококки, синтезирующие ферменты β-лактамазы (известно более 100), которые обладают способностью разрушать активный центр молекул β-лактамовых антибиотиков, обеспечивая устойчивость бактерий к проводимому лечению. Кроме того, ряд штаммов стафилококков продуцирует пенициллинсвязывающий белок.

Синтез β-лактамаз кодируют плазмидные гены, которые у стафилококков представлены внехромосомными молекулами ДНК. Механизм резистентности бактерий обусловлен разрушением ферментами β-лактамового кольца молекул антибиотиков. Стафилококки секретируют ферменты после попадания антибиотика в окружающую их среду (т.е. β-лактамазы более интенсивно образуются в присутствии антибиотика), в результате концентрация препарата снижается, что обусловливает эффект резистентности.

В отношении стафилококка проблема проведения адекватной антибактериальной терапии носит еще более сложный характер. На фоне длительного применения антибактериальных препаратов (пенициллина) произошла селекция ряда штаммов золотистого стафилоккока, резистентных к антибиотикам группы пенициллина, и их доминирование в популяции бактерий. Впервые проблема устойчивости Staphylococcus aureus к антибиотикам возникла в отношении метициллина, поэтому эти штаммы золотистого стафилококка получили широко известную в настоящее время аббревиатуру MRSA - methicillin resistant Staphylococcus aureus (метициллин-

резистентный золотистый стафилококк). Метициллин-резистентные штаммы содержат дополнительный ген (mecA), кодирующий синтез пептидогликановой транспептидазы (пенициллинсвязывающий белок), что обеспечивает повышенную устойчивость к β-лактам ным антибиотикам и цефалоспоринам. В литературе можно встретить обозначение MRSE - methicillin resistant Staphylococcus epidermidis (метициллин-резистентный эпидермальный стафилококк), что обусловлено высокой устойчивостью и данного штамма к антибиотикам пенициллинового ряда. Лекарственная устойчивость - важнейший патогенетический фактор стафилококковых инфекций, который затрудняет элиминацию возбудителя, стабилизирует очаговые процессы и повышает вероятность развития осложнений. Штаммы MRSA/MRSE стафилококков составляют от 50 до 80% от всех внутрибольничных штаммов золотистого стафилоккка. Своевременное выявление MRSA/MRSE - штаммов стафилококка позволяет повысить эффективность лечения больных.

787

Источник KingMed.info

Традиционно для выявления стафилококков в исследуемом материале и установления чувствительности к антибактериальным препаратам используются методы классической бактериологии. При определении чувствительности стафилококков к антибактериальным препаратам вместо метициллина используют оксациллин, который выпускается промышленностью и более устойчив после разведения, поэтому в литературе можно встретить аббревиатуру - me-thicillin (oxacillin) resistant (MR/ОR).

Метициллин-резистентные штаммы Staphylococcus aureus и коагулазоне-гативные стафилококки являются устойчивыми ко всем цефалоспоринам и другим β-лактамным антибиотикам, включая ингибиторозащищенные, и имипене-му, даже если они проявляют к ним чувствительность in vitro. Поэтому терапия β-лактамными антибиотиками инфекций, вызванных метициллинрезистентными стафилококками, в большинстве случаев является малоэффективной. При устойчивости к оксациллину препаратом выбора является ванкомицин.

В случае выделения штаммов стафилококка, продуцирующих β-лактамазы и чувствительных к оксациллину, препаратами выбора для лечения являются цефалоспорины III поколения или ингибиторозащищенные β-лактамы, к которым в бактериологической лаборатории проводят определение чувствительности. Дополнительно исследуют чувствительность к макролидам (фузидину), тетрациклину, ципрофлоксацину, триметоприму, которые могут быть использованы для лечения пациента при наличии аллергических реакций на β-лактамы.

13.2.3. Инфекции, вызываемые гемофильной палочкой

Палочка инфлюэнцы (Haemophilus influenzae) инфицирует только людей и локализуется прежде всего в верхних дьгхательньгх путях. За последние 30-45 лет заболеваемость системными формами инфекции, вызываемой палочкой инфлюэнцы типа b, увеличилась в 4 раза, причем чаще стали распознаваться случаи поражения у взрослых. Выделение палочки инфлюэнцы при бактериологических посевах из носоглотки диагностического значения не имеет ввиду широкого распространения носительства палочки среди здоровых людей (у 90%). Для диагностики инфекции исследуют кровь, мочу, жидкость из плевры, суставов, СМЖ и др.

При выделении чистой культуры Нaemophilus influenzae определяется чувствительность к следующим антибактериальным препаратам: ампициллину, амоксициллину + клавулановой кислоте (Амоксиклав♠), тетрациклину, цефа-лотину, ко-тримоксазолу, офлоксацину, рифампицину, цефаклору, хлорамфе-николу, цефотаксиму, цефуроксиму.

13.2.4. Дифтерия

Дифтерия - острое инфекционное воспаление верхних дыхательных путей и кожных покровов, характеризующееся общей интоксикацией и образованием фиброзных пленок. Возбудитель дифтерии - коринебактерия дифтерии

(Сorynebacterium diphtheriae), продуцирующая токсин, который оказывает повреждающее действие на органы и ткани организма. Corynebacterium diphtheriae был выделен в чистом виде Леффлером в 1884 г. Источник инфекции - больной человек или бациллоноситель. Ведущий путь передачи возбудителя дифтерии - воздушно-капельный. Возможно заражение через различные контаминированные предметы (мягкие игрушки и др.).

Возбудитель дифтерии неоднороден по культуральным, морфологическим и ферментативным свойствам и подразделяется на три биовара: mitis, gravis и intermedicus. Сorynebacterium diphtheriae продуцирует мощный экзотоксин. Токсигенные коринебактерии всех биоваров продуцируют идентичный токсин. Нетоксигенные штаммы коринебактерий токсин не

788

Источник KingMed.info

продуцируют и не вызывают заболевания, поэтому установление принадлежности штаммов Сorynebacterium diphtheriae (токсигенные или нетоксигенные) имеет важное практическое значение.

В последние годы отмечается резкий рост заболеваемости дифтерией. Диагностика дифтерии основывается на клинических и эпидемиологических данных. Для подтверждения диагноза используют бактериологический метод исследования, направленный на выявление этиологического фактора - палочки Леффлера. Возбудители дифтерии могут быть выделены через 8-12 ч, в том случае если больной не принимал противобактериальных препаратов. Однако следует учитывать, что при лечении антибиотиками (особенно пенициллином или эритромицином) до взятия материала на бактериологическое исследование роста бактерий можно не получить в течение 5 дней либо роста не бывает совсем. В этих случаях используются серологические методы диагностики.

13.2.4.1. Бактериологическое исследование отделяемого из носа, зева и придаточных пазух на дифтерию

Бактериологическое исследование позволяет не только получить чистую культуру и идентифицировать ее, но и определить токсигенность штаммов Сorynebacterium diphtheriae.

Больные дифтерией или с подозрением на это заболевание, а также носители токсигенных коринобактерий дифтерии должны быть госпитализированы в специализированные отделения инфекционных больниц.

Всем больным в день поступления в стационар и затем в течение 2 дней подряд независимо от назначения антибиотиков проводится бактериологическое обследование на наличие возбудителя дифтерии. В день поступления носителя токсигенных коринебактерий дифтерии в стационар и затем в течение 2 дней подряд до назначения антибиотиков проводится бактериологическое обследование на наличие возбудителя дифтерии. При получении 2 отрицательных результатов обследования носителя токсигенных коринебактерий дифтерии при поступлении в стационар выписывают и назначают лечение хронической патологии носоглотки и ротовой полости.

У каждого привитого ребенка или взрослого, заболевшего дифтерией, в первые 5 дней от начала заболевания и до начала введения противодифтерийной сыворотки должна быть взята кровь для серологического исследования для верификации потсвакцинального иммунитета. Если кровь заболевшего не взята до начала лечения противодифтерийной сывороткой, наличие антител в ней определяется через 2-3 мес после введения сыворотки.

Выписка больного дифтерией должна проводиться после полного клинического выздоровления и 2-кратного бактериологического обследования на наличие возбудителя дифтерии с отрицательным результатом. Больного обследуют с интервалом 1-2 дня и не ранее 3 дней после отмены антибиотиков.

В целях раннего выявления дифтерии больным ангиной с патологическими наложениями на миндалинах (включая паратонзилярные абсцессы) в течение 3 дней от первичного обращения показано обязательное бактериологическое обследование на дифтерию.

Профилактические бактериологические обследования на дифтерию обязательны для лиц, поступающих на работу в детские дома, дома ребенка, интернаты психоневрологического профиля для детей и взрослых, противотуберкулезные детские санатории, а также детей и взрослых, направляемых в эти учреждения.

789

Источник KingMed.info

Поскольку патогенез поражений при дифтерии обусловлен действием токсина, то основу специфической терапии составляет противодифтерийная сыворотка (антитоксин), поэтому определять чувствительность Сorynebacterium diphtheriae к антибактериальным препаратам нет необходимости. Тем не менее антибактериальная терапия больному проводится и включает β- лактамы, тетрациклины или хинолоны.

Оценка результата. Выделение чистой культуры Сorynebacterium diphtheriae, ее идентификация и способность бактерий синтезировать токсин указывают на этиологическую роль микроорганизмов в развитии заболевания. Отрицательный результат однократного исследования не позволяет исключить этиологическую роль Сorynebacterium diphtheriae.

13.2.5. Коклюш

Коклюш - острое инфекционное заболевание, передающееся воздушно-капельным путем и сопровождающееся развитием воспалительного процесса в гортани, трахее и бронхах. Возбудитель коклюша Bordetella pertussis - короткая палочка с закругленными концами, грамотрицательная, неподвижная. Чаще болеют дети до 5 лет, у взрослых болезнь нередко протекает атипично. Для клинического течения заболевания характерно 3 периода: катаральный, конвульсивного кашля и выздоровления. Выявление больных коклюшной инфекцией и лиц с подозрением на заболевание осуществляют врачи всех специальностей, средние медицинские работники лечебно-профилактических, детских, подростковых, оздоровительных и других организаций, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности, врачи и средние медицинские работники, занимающиеся частной медицинской деятельностью. Основной метод лабораторной диагностики - бактериологический (выделить культуру можно максимум у 90% больных, окончательный ответ на 5-7-е сутки), серологические методы непригодны для ранней диагностики коклюша.

13.2.5.1. Бактериологическое исследование отделяемого из носа, зева и придаточных пазух на коклюш

Бактериологическое исследование отделяемого из носа, зева и придаточных пазух на коклюш - основа диагностики заболевания. В целях раннего выявления коклюша необходимо следующее:

-каждого ребенка, кашляющего в течение 7 дней и более, направляют на двукратное бактериологическое обследование (два дня подряд или через день), а также устанавливают за ним медицинское наблюдение;

-каждого взрослого, работающего в родильных домах, детских больницах, санаториях, яслях, детских садах, школах, оздоровительных и закрытых организациях для детей дошкольного и школьного возраста, при подозрении на коклюшную инфекцию и у которого кашель продолжается в течение 7 дней и более, при наличии контакта с больным коклюшем направляют на двукратное бактериологическое обследование (два дня подряд или через день).

В первые 3 дня поступления в стационар независимо от назначения антибиотиков проводят 2- кратное бактериологическое обследование на наличие возбудителя коклюша.

Бактериологическое обследование переболевших коклюшем после лечения не проводят, кроме детей, госпитализированных из закрытых детских коллективов, которых выписывают при наличии 2 отрицательных результатов бактериологического обследования.

Для дифференциальной диагностики в клинически неясных случаях и при отсутствии бактериологического подтверждения дети и взрослые могут быть обследованы серологическими методами (реакция агглютинации, реакция пассивной гемагглютинации и реакция ИФА).

790