Клиническая_лабораторная_диагностика_2019_А_А_Кишкун_2_е_изд_

Источник KingMed.info

двух эффектов: 1) сужение просвета кровеносных сосудов приводит к повышению давления крови раньше, чем восстановление объема циркулирующей крови; 2) альдостерон способствует задержке натрия в организме, что сопровождается задержкой воды и восстановлением объема циркулирующей крови.

Очень высокие значения ренина в крови наблюдаются при рениномах.

Для оценки результатов исследования ренина в плазме наиболее значимы лишь стимулированные показатели (например, после стимуляции фуросемидом). При определении уровня ренина, стимулированного фуросемидом, необходимо одновременно проводить определение натрия и креатинина в суточной моче и калия, натрия и креатинина в крови. Для диагностики гипертензии, связанной со стенозом почечных артерий или поражением паренхимы одной почки, исследуется активность ренина в крови, взятой непосредственно из обеих почечных вен. Если абсолютная активность ренина в крови из почечных вен повышена или активность ренина из вены пораженной почки более чем в 1,5 раза превышает активность ренина на здоровой стороне, можно с уверенностью говорить о стенозе почечной артерии, который нарушает функцию почки.

Следует отметить, что активность ренина в крови постепенно снижается с возрастом.

7.7.3. Альдостерон

Альдостерон - стероидный гормон, синтезируется из холестерина в клетках клубочкового слоя коры надпочечников. Это самый сильнодействующий минералокортикоид, по своей активности он в 30 раз превосходит дезоксикор-тикостерон. За сутки в надпочечниках синтезируется 0,05- 0,23 г альдостерона. Синтез и высвобождение альдостерона в кровь регулирует ангиотензин II. Альдостерон приводит к увеличению содержания натрия в почках, что сопровождается усиленным выделением К+ и Н+. Механизм действия альдостерона заключается в активации синтеза фермента - протеинкиназы А, которая влияет на резорбцию Na+ в клетках дистальных канальцев почек. Протеинкиназа А катализирует превращение фосфолипидов в апикальной мембране клеток канальцев, благодаря чему ее проницаемость для Na+ и Н2О повышается. В конечном счете результатом этих процессов является задержка в организме натрия (преобладающая над задержкой воды) и выделение ионов калия и водорода. Концентрация натрия в моче низка, если в кровотоке много альдостерона. Помимо клеток почечных канальцев, альдостерон оказывает действие на выведение натрия с фекалиями и распределение электролитов в организме. Референтный уровень альдостерона в плазме у новорожденных составляет 10605480 пмоль/л (38-200 нг/дл); у младенцев до 6 мес - 500-4450 пмоль/л (18160 нг/дл); у взрослых в положении лежа - 100-400 пмоль/л (4-15 нг/дл).

Нормальная секреция альдостерона зависит от многих факторов, включая активность системы ренин-ангиотензин, содержание калия, АКТГ, магния и натрия в крови. У больных с альдостеронизмом выявляют значительные повышения активности альдостерона в плазме по сравнению с нормой.

Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона) - довольно редкое заболевание, причиной которого чаще всего бывает аденома клеток, синтезирующих альдостерон. Повышенный синтез и секреция этого гормона у больных с синдромом Кона не регулируется, но, поскольку функции регулирующих систем сохраняются, повышение уровня альдостерона в крови через повышение содержания Na+ угнетает активность ренина (его продукцию). Для этого заболевания характерна высокая степень задержки натрия в организме (гипернатрие-мия) и повышенное выделение К+ с мочой, что приводит к гипокалиемии (при сочетании артериальной гипертензии и гипокалиемии

561

Источник KingMed.info

вероятность наличия первичного гиперальдостеронизма составляет 50%). Мышечная активность снижается; часто бывает гипертензия (из-за задержки Na+). Характерным для данного синдрома является высокий уровень альдостерона в плазме (у 72% больных) и постоянно низкий уровень ренина (вплоть до нуля). Это единственная форма артериальной гипертензии, при которой уровни ренина и альдостерона в крови находятся в обратных соотношениях. Если выявляют такие соотношения в концентрациях альдостерона и ренина в плазме, диагноз первичного альдостеронизма можно считать доказанным. Для уточнения локализации патологического процесса проводят исследование уровня альдостерона в крови, взятой из вен правого и левого надпочечников. Это исследование инвазивное и должно проводится в тех случаях, когда не удается уточнить локализацию патологического процесса другими методами (УЗИ, комьютерная томография).

Вторичный гиперальдостеронизм выступает следствием нарушений в регуляции системы ренин-ангиотензин-альдостерон. В отличие от синдрома Кона в этом случае повышается активность ренина и ангиотензина в крови. Вторичный гиперальдостеронизм обычно сопровождает заболевания, характеризующиеся образованием отеков и задержкой Na+ (цирроз печени с асцитом, нефротический синдром, сердечная недостаточность). На функционирование системы ренин-ангиотензин-альдостерон влияет как низкий объем внутрисосудистой жидкости и низкий почечный кровоток, так и увеличение объема внесосудистой жидкости (гипоальбуминемия при циррозе печени и нефротическом синдроме является причиной выхода воды из сосудов). Секреция альдостерона также повышается, когда из-за нарушения почечного кровотока усиливается секреция ренина, например, при стенозе почечной артерии. Иногда ренин секретирует опухоль Вильямса или опухоли из юкстагломерулярных клеток (рениномы), которые также могут служить причиной вторичного гиперальдостеронизма. Для опухолей характерна очень высокая активность ренина в крови.

Синдром Барттера характеризуется гиперренинемией на фоне гиперплазии юкстагломерулярных клеток, гиперальдостеронемией, дефицитом калия, метаболическим алкалозом, резистентностью сосудов к ангиотензину. Впервые заболевание было описано J. Bartter и соавт. в 1992 г. Изучение патогенетических механизмов развития данного заболевания показало связь синдрома с аутосомно-рецессивным наследованием, при котором может отсутствовать чувствительность сосудов к прессорному эффекту ангиотензина II. Не исключается и первичный почечный дефект, вызывающий потерю калия почками. Клинически данное заболевание характеризуется адинамией, полиурией, по-лидисписией, головной болью.

К заболеваниям, в патогенезе которых важную роль играет вторичный аль-достеронизм, относится синдром периодических отеков - распространенная болезнь, возникающая у женщин в возрасте 30-55 лет и редко встречающаяся у мужчин. Патогенез этого заболевания обусловлен рядом нейрогенных, гемодинамических и гормональных нарушений. Клинически синдром периодических отеков характеризуется развитием отеков, уменьшением мочеотделения до 300600 мл/сут, жаждой, быстрым нарастанием массы тела, дисбалансом половых гормонов (низким уровнем прогестерона и гиперпролактинемией) и повышенным уровнем альдостерона в крови.

Алгоритм диагностики альдостеронизма представлен на рис. 7.21.

При псевдогиперальдостеронизме повышение уровня альдостерона связано с дефектом рецепторов минералокортикоидов в тканях, что приводит к активации ренин-альдостероновой системы. Повышенная активность ренина в плазме крови свидетельствует о вторичности гиперальдостеронизма по отношению к гиперактивности ренин-ангиотензиновой системы. Отсутствие реакции на большие дозы 9α-фторкортизола указывает на дефект рецепторов минерало-кортикоидов. Помимо дистальных канальцев почек, дефект может проявляться в

562

Источник KingMed.info

слюнных и потовых железах, а также в клетках слизистой оболочки толстого кишечника. При псевдогиперальдостеронизме на фоне высокого уровня альдостерона и ренина в плазме отмечается резко сниженный уровень натрия (<110 ммоль/л) и гиперкалиемия. Заболевание носит транзиторный характер и спустя 1-2 года лечение можно прекратить.

Недостаточная продукция альдостерона (гипоальдостеронизм) приводит к снижению уровня натрия и хлоридов в плазме, гиперкалемии и метаболическому ацидозу. Уровень альдостерона в плазме резко снижен, а активность ре-

нина значительно повышена. Для оценки потенциальных запасов альдостерона в коре надпочечников используют тест стимуляции альдостерона АКТГ. При выраженной недостаточности альдостерона, особенно врожденных дефектах его синтеза, тест отрицательный, т.е. уровень альдостерона после введения АКТГ остается низким.

Рис. 7.21. Алгоритм диагностики альдостеронизма (схема)

При исследовании активности альдостерона в крови необходимо учитывать, что выделение альдостерона в кровь подчинено суточному ритму, подобно ритму выделения кортизола. Пик концентрации гормона отмечается в утренние часы, самая низкая концентрация - около полуночи. Концентрация альдостерона увеличивается в лютеиновую фазу овуляторного цикла и во время беременности.

Синдром Лиддла - редкое семейное заболевание почек, которое можно спутать с гиперальдостеронизмом, так как у больных имеется артериальная гипертензия и гипокалиемический метаболический алкалоз. Однако у большинства больных активность ренина плазмы и уровень альдостерона снижены. Основные метаболические нарушения обусловлены

563

Источник KingMed.info

повышением реабсорбции натрия и усилением экскреции калия в дистальных почечных канальцах. Артериальная гипертензия и гипокалиемия уменьшаются при лечении триамтере-ном (100-300 мг/сут внутрь в дробных дозах).

7.7.4. Натрийуретические пептиды

Важное значение в регуляции объема натрия и воды отводится натрийуретическим пептидам, которые представляют собой группу гормонов, уникальной структуры с остатками 17 аминокислот, определяющих их биологическую активность.

Первым был открыт АНП, или атриальный натрийуретический пептид типа А. АНП - пептид, состоящий из 28 аминокислотных остатков (99-126). Синтезируется и хранится в виде прогормона (126 аминокислотных остатков) в кардиоцитах правого и левого предсердия (в гораздо меньшей степени в желудочках сердца) и секретируется в виде неактивного димера, который превращается в активный мономер в плазме. Главными факторами, регулирующими секрецию АНП, являются увеличенный объем циркулирующей крови и повышенное центральное венозное давление. Среди других регуляторных факторов необходимо отметить высокое артериальное давление, повышенную осмоляр-ность плазмы, учащенное сокращение сердечной мышцы и повышенный уровень катехоламинов в крови. Глюкокортикоиды также увеличивают синтез АНП, влияя на ген АНП. Первичной тканью-мишенью для АНП являются почки, но он действует также на периферическое сопротивление артерий. Все эти механизмы в конечном счете направлены на то, чтобы вернуть к норме увеличенное количество натрия и увеличенный объем воды в организме, возникшие в результате каких-то патологических воздействий. Следствием всех этих эффектов является снижение артериального давления. Факторы, активирующие АНП, противоположны тем, которые стимулируют образование ангиотен-зина II.

Механизм действия АНП выступает уникальным с различных точек зрения. На плазматической мембране клеток-мишеней имеется рецептор к АНП. Мембранный рецептор является белком, встроенным в мембрану клетки и обладающим внутренней гуанилатциклазной активностью. Его связывающий участок находится в экстрацеллюлярном пространстве. Внутриклеточный участок АНП-рецептора сильно фосфорилирован в неактивной форме. Как только АНП присоединяется к экстрацеллюлярному участку рецептора, происходит активация гуанилатциклазы, которая катализирует образование циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) из гуанилаттрифосфата. В гломерулезных клетках надпочечников цГМФ ингибирует синтез альдостерона прямо и опосредованно через ингибирование образования цАМФ. Кроме этого, цГМФ ингибирует саму секрецию альдостерона в кровь. В клетках-мишенях почек и сосудов активация цГМФ ведет к фосфорилированию внутриклеточных белков, которые осуществляют биологический эффект АНП в этих тканях (механизм этого действия подробно еще не установлен).

В плазме крови АНП находится в виде нескольких форм прогормона. Существующие диагностические системы основаны на способности определять концентрацию С-концевого пептида про-АНП с 99-126 аминокислотными остатками (α-АНП) или двух форм с N-концевым пептидом - про-АНП с 3167 аминокислотными остатками и про-АНП с 78-98 аминокислотными остатками. Референтные величины концентрации в плазме крови составляют: для α-АНП - 8,5+1,1 пмоль/л (период полужизни 3 мин); N-про-АНП с 31-67 аминокислотными остатками - 143,0+16,0 пмоль/л (период полужизни 1-2 ч); N-про-АНП с 78-98 аминокислотными остатками - 587+83 пмоль/л (Hunter M.E.F. et al., 1998). Считается, что про-АНП с N-концевым пептидом более устойчив в крови, поэтому его исследование предпочтительно для клинических целей. Высокая концентрация АНП может играть роль в уменьшении задержки натрия почками. АНП

564

Источник KingMed.info

оказывает влияние на симпатическую и парасимпатическую системы, на почечные канальцы и сосудистую стенку.

В настоящее время описан целый ряд структурноподобных, но генетически различных гормонов семейства натрийуретических пептидов, которые участвуют в поддержании гомеостаза натрия и воды. Помимо атриального натрийуретического пептида типа А, клиническое значение имеет мозговой натрийуретический пептид типа В (впервые получен из мозга быка) и натрийуретический пептид С-типа (состоит из 22 аминокислот). Мозговой натрийуретический пептид типа В синтезируется в миокарде правого желудочка в виде прогормона - промозгового натрийуретического пептида, а С-тип в ткани мозга и сосудистом эндотелии. Каждый из 3 пептидов является продуктом экспрессии отдельного гена. Регуляция секреции и механизм действия мозгового натрийуретического пептида типа В аналогичен АНП. АНП и натрийуретический пептид типа В являются циркулирующими гормонами с широким спектром действия на все ткани, включая ОЦК и артериальное давление, а С-тип оказывает только локальный эффект.

Мозговой натрийуретический пептид типа В и N-терминальный про-мозговой натрийуретический пептид рассматривают как потенциальные маркеры оценки функционального состояния сократительной способности сердечной мышцы (маркер выраженности сердечной недостаточности) и самые важные прогностические показатели исхода заболеваний сердца, особенно инфаркта миокарда.

Содержание натрийуретического пептида типа В в плазме крови больных с сердечной недостаточностью коррелирует с толерантностью к нагрузкам и имеет большее значение в определении выживаемости больных.

Уровень мозгового натрийуретического пептида типа В, равный 17,9 пг/мл и выше, обладает 76% чувствительностью и 87% специфичностью для выявления дисфункции левого желудочка. Наличие сердечной недостаточности может быть исключено в 98% случаев при уровне АНП ниже 18,1 пмоль/л (62,6 пг/мл) и мозгового натрийуретического пептида типа В - ниже 22,2 пмоль/л (76,8 пг/мл). Для уровня мозгового натрийуретического пептида типа В в 100 пг/мл в отношении диагностики сердечной недостаточности чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная предсказательная ценность теста составляют 90, 76, 79 и 89% соответственно, диагностическая эффективность (точность) - 83% (McCullough P. et al., 2002). В качестве cutoff в отношении диагностики сердечной недостаточности для N-терминального промозгового натрийуретического пептида используют значения выше 80 пмоль/л.

Динамика уровня натрийуретических пептидов - хороший показатель для оценки проводимой терапии (по уровню мозгового натрийуретического пептида типа В можно титровать дозу ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента) и мониторинга хода болезни у пациентов с сердечной недостаточностью.

Уровень натрийуретических пептитов повышен в плазме у пациентов с застойной сердечной недостаточностью, отеками, острой и хронической почечной недостаточностью, при циррозе печени с асцитом.

7.8. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СИМПАТИКОАДРЕНАЛОВОЙ СИСТЕМЫ

Подобно задней доле гипофиза, мозговой слой надпочечников представляет собой производное нервной ткани. Его можно рассматривать как специализированный симпатический ганглий, инервируемый длинным преганглионарным холинергическим нейроном, который образует симпатические контакты с хромаффинными клетками. Скопления хромаффинной ткани

565

Источник KingMed.info

обнаруживаются в симпатической нервной системе (параганглиях). Цепочка хромаффинных телец расположена кпереди от брюшной аорты, в области бифуркации аорты; ка-ротидные тельца также составляют часть хромаффинной системы организма.

Хромаффинные клетки надпочечников секретируют в основном адреналин и в меньшей степени норадреналин, тогда как постганглионарные клетки симпатической нервной системы - преимущественно норадреналин.

Сходство продуктов и способов реагирования симпатической нервной системы и мозгового слоя надпочечников явилось основанием для объединения этих структур в единую симпатикоадреналовую систему с выделением нервного и гормонального ее звеньев.

7.8.1. Гормоны симпатикоадреналовой системы

Адреналин - гормон мозгового вещества надпочечников. Оттуда он поступает в кровоток и действует на клетки отдаленных органов. Его содержание в крови зависит от тонуса симпатической системы. В гепатоцитах адреналин стимулирует распад гликогена и тем самым повышает содержание глюкозы в крови. В жировой ткани адреналин активирует липазу и процесс расщепления триглицеридов. Адреналин активирует гликогенолиз и в мышечных клетках. Он усиливает сердечные сокращения и увеличивает их частоту, повышает артериальное давление в основном за счет систолического. Адреналин расширяет сосуды мышц и сердца и суживает сосуды кожи, слизистых оболочек и органов брюшной полости. Он играет большую роль в реакции организма на стрессовые ситуации. Под его влиянием увеличивается продукция АКТГ, а следовательно, и кортикостероидов. Он повышает чувствительность щитовидной железы к действию ТТГ. Уровень адреналина в крови характеризует гуморальную часть симпатической нервной системы.

В отличие от адреналина норадреналин по своему химическому строению не имеет в своем составе метильной группы. Плазменный норадреналин происходит из симпатических нервных окончаний. Бóльшая его часть вновь поглощается нейронами, а 10-20% попадает в кровь. Только очень небольшая часть норадреналина в крови происходит из мозгового слоя надпочечников. Его действие связано с преимущественным влиянием на α-адренорецепторы, в то время как адреналин действует на α- и β-адренорецепторы. Норадреналин отличается от адреналина более сильным сосудосуживающим и прессорным действием, меньшим стимулирующим влиянием на сокращение сердца, слабым бронхолитическим эффектом, слабым влиянием на обмен веществ (отсутствие выраженного гипергликемического эффекта). Уровень норадреналина в крови характеризует активность нейронов симпатической нервной системы.

Синтез адреналина и норадреналина начинается с аминокислоты тирозина, которая поступает в организм с пищей или образуется при гидроксилировании фенилаланина. Метаболизм тирозина в клетках симпатической нервной системы представлен на рис. 7.22.

7.8.2. Нарушения функционального состояния симпатикоадреналовой системы

Основные нарушения функционального состояния симпатикоадреналовой системы обусловлены опухолями, продуцирующими катехоламины.

Хромаффинные клетки и клетки симпатических ганглиев образуются в эмбриогенезе из клеток зародышевого нервного гребешка, называемых симпато-гониями. Эти клетки служат предшественниками симпатобластов (из которых развиваются клетки симпатических ганглиев) и феохромобластов (дающих начало хромаффинным клеткам). Из хромаффинных клеток может развиться феохромоцитома. Из других клеток нервного гребешка возникают другие типы катехоламин-продуцирующих опухолей (рис. 7.23):

566

Источник KingMed.info

-из симпатобластов - симпатобластома;

-из феохромобластов - феохромобластома;

-из клеток симпатического ганглия - ганглионейрома.

Опухоли 1-го и 2-го видов называют нейробластомами, а 3-го - ганглио-нейромой (ганглионейробластома). Эти типы опухолей встречаются у новорожденных и детей и очень редко - у молодых людей. Нейробластомы чаще обнаруживаются в возрасте от 1 до 3 лет и очень злокачественны. Не менее 50% этих опухолей локализуется в брюшной полости (до 35% - в надпочечниках) (Лавин Н., 1999). Ганглионейробластома образуется путем трансформации клеток нейробластомы, содержит как нейробласты, так и ганглиозные клетки на разных стадиях дифференцировки. Ганглионеврома - доброкачественная опухоль, состоящая из зрелых ганглиозных клеток.

567

Источник KingMed.info

Рис. 7.22. Метаболизм тирозина (схема)

Рис. 7.23. Опухоли из клеток нервного гребешка (схема)

Хромаффинома (доброкачественная и злокачественная), феохромоцитома, феохромобластома - синонимы опухоли, развивающейся из клеток, расположенных в мозговом слое надпочечников, симпатических ганглиях и параганглиях. Вненадпочечниковые опухоли из хромаффинной ткани иногда называют параганглиомами. У взрослых наиболее часто встречается феохромоцитома, которая растет из хромаффинных клеток. В 90% случаев продуцирующая катехоламины опухоль хромаффинной ткани локализуется в мозговом веществе надпочечников, а в 10% - вне этих желез. Примерно в 10% случаев заболевание имеет наследственный характер, причем более чем у 70% больных выявляют двусторонние опухоли. Злокачественными бывают менее 10% феохромоцитом.

При хромаффинных опухолях надпочечниковой и вненадпочечниковой локализации в кровоток поступает большое количество адреналина и норадреналина. Это обусловливает возникновение гипертонических кризов, на фоне нормального артериального давления (пароксизмальная форма заболевания), стойко повышенного артериального давления и периодически повторяющегося на этом фоне еще большего подъема давления (смешанная форма); стойкой гипертензии без кризов (постоянная форма). Иногда встречается необычная форма заболевания, при которой преобладают симптомы сердечно-сосудистой недостаточности, связанной с кардиомиопатией; при этом гипертензия может отсутствовать.

Феохромоцитома вырабатывает различные катехоламины. Поэтому для оценки функционального состояния симпатикоадреналовой системы используют целый спектр показателей: адреналина и норадреналина в крови и моче, метанефрина, норметанефрина, ванилилминдальной гомованилиновой кислот в моче. Приблизительно один из двухсот пациентов с повышенным артериальным давлением страдает от феохромоцитомы. При диагностике феохромо-цитомы следует иметь в виду, что клинические проявления заболевания

568

Источник KingMed.info

и выраженные изменения в лабораторных показателях возникают, когда опухоль уже достигает 5 см в диаметре и веса 5-100 г.

Алгоритм диагностики феохромоцитомы представлен на рис. 7.24.

Рис. 7.24. Алгоритм диагностики феохромоцитомы (схема)

В связи с тем, что хромаффинные клетки относятся к АПУД-системе, при опухолевом перерождении они способны секретировать серотонин, вазоактивный интестинальный полипептид, АКТГ, КТ и др. Этим и объясняется разнообразие клинической картины заболевания (феохромоцитомы).

Aдреналин и норадреналин в крови. Определение адреналина и норадреналина используется в клинической практике главным образом для диагностики фео-хромоцитомы и дифференциальной диагностики артериальной гипертензии. Референтные величины в плазме крови составляют: адреналин 112-658 пг/мл; норадреналин - менее 10 пг/мл.

У больных феохромоцитомой концентрация катехоламинов в крови увеличивается в 10-100 раз. Соответствия между размерами опухоли, уровнем катехоламинов в крови и клинической

569

Источник KingMed.info

картиной не существует. Мелкие опухоли могут синтезировать и секретировать в кровь большие количества катехоламинов, тогда как крупные опухоли метаболизируют катехоламины в собственной ткани и серетируют лишь небольшую их долю. Большинство феохромоцитом секретируют в кровь в первую очередь норадреналин и меньше адреналин. При гипертонической болезни уровень катехоламинов в крови находится на верхней границе нормы или увеличен в 1,5-2 раза. Если в состоянии покоя концентрация катехоламинов в плазме крови превышает 2000 мкг/л, то следует с большой степенью вероятности предполагать наличие феохромоцитомы. Значения 550-2000 мкг/л должны вызывать сомнения в отношении наличия опухоли и требуют проведения дополнительных исследований. В таких случаях проводят клонидиновую пробу с отдельным определением норадреналина в крови, которая позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз феохромоци-томы в спорных случаях. Проба основана на способности клонидина снижать тонус симпатической нервной системы и таким образом уменьшать уровень норадреналина в крови. Кровь забирают дважды: натощак и через 3 ч после перорального приема 0,3 мг клонидина (Клофелин♠). У больных с феохромоци-томой уровень норадреналина после приема препарата существенно не изменяется или снижается менее чем на 50% от исходного, у лиц с артериальной гипертензией другого происхождения и у здоровых людей концентрация норадреналина уменьшается более чем на 50%.

Следует отметить, что при надпочечниковой феохромоцитоме в крови увеличивается концентрация адреналина и норадреналина, вненадпочечниковые феохромоцитомы обычно дают повышение только норадреналина.

Для уточнения локализации опухоли используется катетеризация вен для определения в образцах крови на различных путях ее оттока по ходу нижней и верхней полых вен уровней катехоламинов. По максимальному содержанию катехоламинов в крови определенных вен можно косвенно судить о приблизительной локализации функционирующего новообразования. Около 96% фео-хромоцитом локализуется в пределах брюшной полости и забрюшинного пространства (надпочечники, парааортально, орган Цуккеркандля - аортальный поясничный параганглий, бифуркация аорты, мочевой пузырь, связки матки, яичники), а 4% располагается в грудной полости (область шеи, перикарда, черепа, спинномозгового канала).

Исследование уровня катехоламинов в крови и их экскреция с мочой важны не только для диагностики феохромоцитомы, но и для контроля за эффективностью лечения. Радикальное удаление опухоли сопровождается нормализацией экскреции этих веществ, а рецидив опухоли приводит к повторному увеличению экскреции катехоламинов.

Чувствительность методов определения концентрации адреналина и норадреналина в крови для диагностики феохромоцитомы ниже, чем для их определения в моче.

Aдреналин и норадреналин в моче. При нормальной функции почек исследование экскреции катехоламинов с мочой является адекватным методом оценки состояния симпатикоадреналовой системы. Моча собирается за сутки. Референтные величины выделения с мочой составляют:

адреналина - до 20 мкг/сут; норадреналина - до 90 мкг/сут.

Перед сбором мочи для исследования катехоламинов необходимо исключить из пищи некоторые продукты: бананы, ананасы, сыр, крепкий чай, продукты, содержащие ванилин. Нельзя принимать антибиотики тетрациклинового ряда, хинин, хинидин, метилдопа (Альдомет♠¤), резерпин, диазепам (Седуксен♠), седуксен♠, хлордиазепоксид (Элениум♠), имипрамин (Мелипрамин♠), психотропные вещества тиазинового ряда, адреноблокаторы, ингибиторы моноаминооксидазы. Обследуемому необходимо предоставить полный физический и эмоциональный покой. При стрессе или незначительной гипогликемии отмечается

570