Клиническая_лабораторная_диагностика_2019_А_А_Кишкун_2_е_изд_

Источник KingMed.info

железы является вторичным. При первичном гипотиреозе базальный уровень свободного Т4 в крови часто снижен, нередко фиксируют и низкие значения Т3 и Т4. Уровень Т4 у больных гипотиреозом может снижаться в 2 раза и более по сравнению с нормой. Снижение уровня Т3 в крови обычно менее выражено или отсутствует.

Характерная особенность вторичного гипотиреоза - низкий уровень в крови ТТГ на фоне сниженных концентраций свободного Т4, Т4, Т3. При третичном гипотиреозе уровень ТТГ, свободного Т4, Т4, Т3 в крови снижен. Уровень ТРГ в крови при третичном гипотиреозе, в отличие от вторичного, снижен.

С помощью ТРГ можно провести дифференциальную диагностику между различными клиническими формами гипотиреоза. При гипотиреозах могут быть 3 ответа на ТРГ-тест:

-аномальное увеличение уровня ТТГ при первичном гипотиреозе;

-полное отсутствие реакции при вторичном (гипофизарном) гипотиреозе;

-запоздалая и неполная реакция при третичном (гипоталамическом) гипотиреозе.

Алгоритм диагностики гипотиреоза и оценка результатов исследований представлены на рис.

7.13.

Повышение уровня ТТГ в крови служит (за редчайшим исключением) наиболее ранним лабораторным признаком тиреоидной недостаточности. Повышение уровня ТТГ предвещает снижение свободного Т4 по экспоненциальному типу: при снижении свободного Т4 в 2 раза секреция ТТГ возрастает в 100 раз. В связи с этим исследование ТТГ является значительно более чувствительным показателем для обнаружения минимальной тиреоидной недостаточности, а повышение уровня ТТГ на фоне нормального содержания гормонов щитовидной железы (свободные Т3 и Т4) в крови называют субклиническим гипотиреозом. Выделяют 3 степени (стадии) развития субклинического гипотиреоза с различными клинико-гормональными проявлениями:

-I степень - минимальная тиреоидная недостаточность (субклинический гипотиреоз, гипотиреоз с ТТГ на верхней границе нормы, компенсированный вариант субклинического гипотиреоза) - самая легкая форма, для которой характерно отсутствие симптомов у пациентов, уровень ТТГ в пределах референтных величин (2-5 мМЕ/л) или несколько повышен (но меньше 6 мМЕ/л) и отмечается гиперэргическая реакция ТТГ на стимуляцию ТРГ;

-II степень - подобна I, но повышение базального уровня ТТГ прогрессирует и лежит в пределах 6-12 мМЕ/л; прогноз клинической манифестации гипотиреоза значительно возрастает;

-III степень - характеризуется значениями ТТГ в крови выше 12 мМЕ/л, появлением стертой клинической картины гипотиреоза, которая прогрессирует параллельно гиперпродукции ТТГ, а также высоким риском развития явного гипотиреоза, как правило, в течение ближайших 10-20 лет.

Уровень ТТГ и антител к тиреопероксидазе в сыворотке крови является показателем для оценки прогноза манифестации гипотиреоза. Доказано, что уровень ТТГ в пределах 2-4,2 мМЕ/л в сочетании с субклиническим содержанием антител к тиреопероксидазе в сыворотке крови являются угрожаемыми параметрами для прогрессирования снижения функции щитовидной железы. Наличие повышения только ТТГ или только антител определяет меньший, но достоверно повышенный риск возникновения патологии (в 5-8 и 25-44 раза соответственно).

531

Источник KingMed.info

Рис. 7.13. Алгоритм диагностики гипотиреоза и оценка результатов тестов (схема) Клинически гипотиреоз проявляется следующими симптомами:

-сухостью кожных покровов;

-увеличением массы тела;

-снижением аппетита;

-сонливостью;

-заторможенностью;

-непереносимостью холода;

-одутловатостью лица;

-брадикардией (редкие сердечные сокращения).

Лабораторные критерии оценки эффективности лечения первичного гипотиреоза. Для контроля за проводимой заместительной терапией лучше одновременно определять ТТГ и свободный Т4 в крови. Эффективной считается терапия, при которой нормализуются уровни ТТГ и свободного Т4 в крови. Динамический контроль за уровнем ТТГ и свободного Т4 в крови

532

Источник KingMed.info

позволяет подходить к подбору дозы заместительного препарата индивидуально. Уровень ТТГ, как правило, нормализуется медленно, особенно при длительно существующем гипотиреозе, поэтому если состояние больного улучшилось и уровень свободного Т4 в пределах нормы, то повышать дозу тиреоидного препарата только для достижения нормального уровня ТТГ не нужно. После подбора оптимальной дозы гормонального препарата у больного необходимо ежегодно определять уровень ТТГ в крови. С возрастом потребность в гормонах щитовидной железы снижается, и дозу L-Т4 уменьшают в соответствии с уровнем ТТГ в крови. Пониженный уровень ТТГ в крови свидетельствует о передозировке тиреоидных гормонов, которые могут оказывать побочное действие на сердце и печень, а также привести к уменьшению костной массы. В связи с чем, даже если больной лучше себя чувствует, принимая более высокую дозу препарата, нельзя допускать малейшей его передозировки. Период полувыведения Т4 длительный, вследствие чего определять уровень ТТГ в крови следует не ранее чем через 4 нед после изменения дозы L-Т4.

Эксперты Национальной академии клинической биохимии США считают, что с практической точки зрения минимальная тиреоидная недостаточность, как стадия гипотиреоза, должна приниматься во внимание для назначения заместительной терапии. При подборе лечения рекомендуется поддерживать уровень ТТГ в крови в пределах от 0,5 до 1,5 мМЕ/л.

7.5.5.4. Тиреотропинсекретирующие опухоли гипофиза

ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза встречается очень редко. Автономно функционирующая аденома гипофиза секретирует избыточные количества ТТГ, который стимулирует щитовидную железу. В результате в крови повышается уровень свободного Т4, Т4, Т3 и развиваются симптомы гипертиреоза. Основным признаком тиреотропинсекретирующей опухоли гипофиза является резкое повышение уровня ТТГ в крови (в 50-100 раз и более по сравнению с нормой) и отсутствие реакции ТТГ на ТРГ.

Лабораторные критерии оценки эффективности лечения ТТГ-продyцирyющей аденомы гипофиза. Основным методом лечения данного заболевания выступает трансфеноидальная операция. Определение уровня ТТГ в крови в динамике важно для оценки эффективности оперативного лечения и диагностики рецидивов. Эффективное хирургическое лечение аденомы гипофиза сопровождается стойкой нормализацией уровня ТТГ в крови, что приводит к нормализации свободного Т4, Т4 и Т3; отсутствие нормализации ТТГ свидетельствует о неполном удалении аденомы или возникновении рецидива. Для контроля эффективности оперативного лечения аденомы уровень ТТГ в крови следует исследовать в течение нескольких лет.

7.5.5.5. Тиреоидиты

Подострый тиреоидит де Кервена, или гранулематозный тиреоидит, - одна из наиболее распространенных форм заболевания. Этиологическими факторами тиреоидита де Кервена выступают вирусы кори, инфекционного паротита, аденовирусной инфекции, гриппа. Тиреоидит развивается через 3-6 нед после перенесенных вирусных инфекций. У 5-15% больных подострый тиреоидит наблюдается на фоне зоба.

В течении подострого тиреоидита выделяют 4 стадии:

-стадия I - тиреотоксическая, воспалительная деструкция фолликулярных клеток щитовидной железы приводит к высвобождению избыточного количества Т4 и Т3 в кровь, что может вызвать тиреотоксикоз;

-стадия II - промежуточный период (1-2 нед) - эутиреоз, наступает после выведения избыточного количества Т4 из организма;

533

Источник KingMed.info

-стадия III - гипотиреоидная, развивается в тяжелых случаях заболевания;

-стадия IV - восстановительная (эутиреоидное состояние).

При подостром тиреодите уровень в крови ТТГ в норме или снижен, Т4 и Т3 - высокие или выше нормы, затем они нормализуются. Часто определяется нарушение реакции ТТГ на ТРГ. Клинически у больных могут не выявляться симптомы нарушения функции щитовидной железы. Однако изменение уровня тиреоидных гормонов в крови при тиреоидите де Кервена зависит от стадии заболевания. Так, в первой, острой стадии (длительность 1-1,5 мес) наблюдается повышение уровня свободного Т4 (Т4 и Т3) в крови и нормальный или сниженный уровень ТТГ. Клинически наблюдаются симптомы тиреотоксикоза. Эти изменения обусловлены избыточным поступлением в кровь ранее синтезированных гормонов и ТГ вследствие повышенной проницаемости сосудов на фоне воспаления. Через 4-5 нед нарушение синтеза гормонов в воспаленной щитовидной железе ведет к нормализации их уровня в крови, а затем и к понижению (3-4 мес заболевания). Снижение уровня Т4 и Т3 активирует выброс ТТГ гипофизом. Его уровень в крови увеличивается и может быть повышенным 4-6 мес. Примерно к концу 10 мес с момента заболевания нормализуются концентрации ТТГ, Т4 и Т3 в крови. Содержание ТГ в крови повышено в течение длительного времени. Заболевание склонно к рецидивированию, поэтому требует длительного контроля за функцией щитовидной железы. При развитии рецидива уровень ТГ в крови вновь повышается.

Лабораторные критерии оценки эффективности лечения подострого тиреоиди-та. В

зависимости от стадии подострого тиреоидита изменяется и характер лечения. На стадии тиреотоксикоза обычно применяются β-адреноблокаторы, которые способствуют уменьшению симптомов гипертиреоза (все виды антиреоидной терапии абсолютно противопоказаны), что может приводить к снижению уровня свободного Т4 в крови. Появление лабораторных симптомов гипотиреоза (снижение свободного Т4 и увеличение ТТГ) выступает показанием к проведению заместительной терапии тиреоидными гормонами, подбор дозировки которых и оценка эффективности лечения аналогичны изложенным для лечения гипотиреоза. Многие больные с подострым гипотиреозом не нуждаются в лечении. Отсутствие выраженных изменений в уровне ТТГ в крови является дополнительным основанием для отказа в проведении корригирующей гормональной терапии.

Хронический лимфоцитарный тиреоидит (тиреоидит Хашимото) - заболевание, обусловленное генетическим дефектом иммунокомпетентных клеток (Т-супрессоров), что приводит к инфильтрации щитовидной железы макрофагами, лимфоцитами, плазматическими клетками. В результате этих процессов в щитовидной железе происходит образование антител к ТГ, тиреопероксида-зе, микросомальному антигену, рецепторам ТТГ. Взаимодействие антител с антигенами ведет к появлению иммунных комплексов, выделению биологически активных веществ, что в конечном счете вызывает деструктивные изменения в тиреоцитах и ведет к снижению функции щитовидной железы. В результате включения аутоиммунных механизмов в щитовидной железе происходят сложные нарушения гормонообразования.

В процессе развития хронического аутоиммунного тиреоидита функция щитовидной железы претерпевает стадийные изменения с практически обязательным исходом в гипотиреоз. Гипотиреоз различной степени выраженности диагностируется у 36,5% больных с аутоиммуннным тиреоидитом; у 40,5% выявляется субклинический гипотиреоз, у 18,9% - состояние эутиреоза и лишь у 4,1% - гиперфункция щитовидной железы (Сакаева Н.А., 1989). Так как среди пациентов с аутоиммуннным тиреоидитом преобладают больные с субклиническими и манифестными формами заболевания, показатели функции щитовидной железы (уровень ТТГ и

534

Источник KingMed.info

свободного Т4) обычно нормальные, но даже у клинически эутиреоидных больных уровень ТТГ может быть слегка или умеренно повышен. При тиреоидите Хашимото уровень ТТГ нормальный, свободного Т4 снижен, а Т3 нормальный. По мере прогрессирования недостаточности железы снижается концентрация в крови Т4, а затем и Т3, а уровень ТТГ постепенно нарастает. В дальнейшем развивается клиника гипотиреоза с характерными лабораторными проявлениями - низкими значениями свободного Т4 (Т4, Т3) и повышенными ТТГ в крови. У части больных аутоиммунным тиреоидитом в дебюте заболевания выявляют признаки гипертиреоза - снижение в крови уровня ТТГ и увеличение свободного Т4 (Т4, Т3), что обусловлено процессами деструкции ткани щитовидной железы и поступлением в кровь большого количества ранее синтезированных гормонов. Другой причиной транзиторного гипертиреоза (хашитоксикоз) может быть наличие антител, стимулирующих продукцию тиреоидных гормонов. Проявления тиреотоксикоза у больных тиреоидитом Хошимото наблюдаются только в начальной фазе заболевания, продолжительность которой не превышает нескольких месяцев.

Функциональное состояние щитовидной железы при аутоиммунном тирео-идите оценивается по уровню ТТГ и свободного Т4 в крови. Если уровень ТТГ находится в пределах 0,2-5 мМЕ/л, то это расценивается как эутиреоидное состояние. Повышение уровня ТТГ свыше 5 мМЕ/л при нормальной концентрации свободного Т4 расценивается как субклинический гипотиреоз, а повышение уровня ТТГ при снижении свободного Т4 - как манифестный гипотиреоз.

У подавляющего большинства больных тиреоидитом Хашимото повышен титр сывороточных антител к микросомальной фракции, тиреоидпероксидазе и ТГ. Аутоантитела при тиреоидите являются органоспецифическими. Уровень их коррелирует с тяжестью воспалительного процесса и может быть использован в качестве прогностического признака. Под воздействием эффективной терапии титр антител снижается, но не восстанавливается до нормы из-за нарушения иммунорегуляции. Антитела к тиреопероксидазе и ТГ определяют при аутоиммунных тиреоидитах в 80-90% случаев и, как правило, в очень высоких титрах.

Лабораторные критерии оценки эффективности лечения хронического аутоиммунного тиреоидита. Наличие у больных хроническим аутоиммунным тиреоидитом клинической картины и лабораторных признаков гипотиреоза требует проведения заместительной терапии препаратами щитовидной железы. Адекватность заместительной терапии оценивается по уровню ТТГ в крови, который должен составлять 0,2-5 мМЕ/л. Первый контроль уровня ТТГ следует проводить не ранее чем через 2 мес от начала лечения. У лиц пожилого возраста и больных с коронарной недостаточностью можно довольствоваться умеренно повышенным уровнем ТТГ в крови, но не выше 10 мМЕ/л.

Необходимо помнить, что уровень антител у больных хроническим аутоиммунным тиреоидитом даже при эффективном лечении снижается очень медленно, но вместе с тем их снижение свидетельствует об его эффективности.

7.5.5.6. Рак щитовидной железы

Вглаве 4 были рассмотрены основные формы рака щитовидной железы и возможности цитологического исследования по выявлению заболевания. Напомним, что основными формами рака щитовидной железы являются папиллярная карцинома, фолликулярная карцинома, недифференцированная карцинома и медуллярная карцинома.

Вбольшинстве случаев рака щитовидной железы уровень ТТГ и гормонов щитовидной железы

(Т4, Т3) остается в пределах нормы. Однако при метастазах рака щитовидной железы, продуцирующих тиреоидные гормоны, их уровень в крови может быть повышен, а ТТГ снижен, при этом развиваются клинические признаки гипертиреоза. В крови повышен уровень ТГ.

535

Источник KingMed.info

Имеется прямая связь между концентрацией ТГ в крови и степенью метастазирования при раке щитовидной железы. Чем выше уровень ТГ в крови, тем выше вероятность наличия метастазов у больного. Реакция гипофиза на ТРГ снижена.

Довольно часто у больных раком щитовидной железы выявляют повышенные уровни антител к ТГ. Так, у больных с фолликулярной карциномой и наличием метастазов антитела к ТГ выявляют у всех больных. В то же время при других гистологических типах опухоли (независимо от наличия или отсутствия метастазов) повышенные уровни антител к ТГ определяют только у 20-66,7% больных.

Длительное время было принято считать, что тиреотоксикоз и рак щитовидной железы несовместимы. Однако в последние 30 лет появились сообщения, что сочетание рака щитовидной железы с диффузным токсическим зобом или токсической аденомой не столь редко. При различных вариантах токсических зобов рак встречается в 2,5-9%. Одним из вариантов рака щитовидной железы является опухоль Грэхема - склерозирующая аденокорцинома, чаще всего возникающая на фоне диффузного токсического зоба. Такие опухоли щитовидной железы характеризуются высоким уровнем свободного Т4 и низкими значениями концентрации ТТГ в крови.

Лабораторные критерии оценки эффективности лечения рака щитовидной железы. После хирургического удаления опухоли щитовидной железы и лечения радиоактивным йодом больным с фолликулярным или папиллярным раком назначают пожизненное лечение высокими дозами L-Т4 для подавления секреции ТТГ. Необходимость подавления секреции ТТГ обусловлена тем, что ТТГ способен стимулировать рост клеток дифференцированного рака щитовидной железы. Задачей супрессивной терапии L-Т4 является снижение концентрации ТТГ в крови до уровня менее 0,1 мМЕ/л. Для этого используют высокие дозы L-Т4 - от 2,2 до 2,5 мкг/кг массы тела в день. В такой дозе Т4 может вызвать симптомы тиреотоксикоза, последствия которого значительно менее опасны, чем рецидив опухоли. При наличии метастазов дозировка Т4 не должна снижаться и уровень ТТГ должен оставаться в пределах 0,01-0,1 мМЕ/л.

Определение концентрации ТГ в динамике позволяет оценивать эффективность хирургического лечения опухолей щитовидной железы. Стойкое и неуклонное снижение ТГ в крови в послеоперационном периоде говорит о радикальности хирургического лечения. Временное снижение концентрации ТГ в крови в послеоперационном периоде и повышение концентрации в дальнейшем свидетельствует о нерадикальности удаления опухоли или наличии метастазов. Определение уровня ТГ в крови в послеоперационном периоде необходимо проводить каждые 4-6 нед. Его исследование заменяет обычное радио-нуклидное сканирование у таких больных.

При медуллярном раке щитовидной железы в сыворотке крови определяется повышение как базального - выше 500 пг/мл, так и стимулированного уровня КТ при проведении провокационного теста с внутривенным введением кальция. Уровень КТ в крови повышается от 285,6 до 2900-29 100 пг/мл. Между уровнем увеличения КТ в крови после введения кальция и размером опухоли существует высокая корреляция.

При выявлении повышенных значений КТ в крови необходимо помнить, что ряд опухолей, не связанных со щитовидной железой, обладают способностью секретировать эктопический КТ. Увеличенная концентрация КТ в крови может быть выявлена при злокачественных новообразованиях молочной железы, желудка, почек, печени, а также у 40-64% больных мелкоклеточным раком легкого.

Лабораторные критерии оценки эффективности лечения медуллярной карциномы. Единственным методом лечения медуллярной карциномы является оперативное

536

Источник KingMed.info

удаление всей щитовидной железы. Стойкое повышенное содержание КТ в крови после удаления опухоли у больных с медуллярным раком щитовидной железы может указывать на нерадикальность операции или на наличие отдаленных метастазов. Снижение, а затем быстрый подъем уровня КТ после операции свидетельствуют о рецидиве заболевания. После оперативного лечения КТ необходимо исследовать у всех пациентов не реже 1 раза в год, а также у всех родственников (включая детей от 2 лет) - для ранней диагностики возможной семейной формы рака щитовидной железы.

7.6. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ

Репродуктивная система характеризуется только ей присущей функцией - обеспечением репродуктивного процесса. Она состоит из конкретных структурных элементов: определенных структур гипоталамуса и гипофиза, гонад, органов мишеней (маточные трубы, матка и др.). Элементы репродуктивной системы связаны между собой информационными сигналами, позволяющими ей функционировать как единое целое.

Нейрогуморальные механизмы регуляции репродуктивной системы сложны. Они включают ЦНС, которая через нейротрансмиттеры регулирует функции гипоталамуса. В аркуатных ядрах медиобазального гипоталамуса синтезируется и секретируется в портальную систему гонадотропин-рилизинг-гормон. Гонадотропин-рилизинг-гормон стимулирует продукцию двух гормонов гипофиза - ЛГ и ФСГ, которые оказывают стимулирующее воздействие на гонады. Гонады в ответ вырабатывают половые гормоны, которые оказывают тормозящее влияние на секрецию гонадотропных гормонов. Таким образом, нейрогуморальные механизмы регуляции репродуктивной системы обеспечивают состояние физиологического равновесия между гонадотропинами плазмы и половыми стероидами.

7.6.1. Гормоны репродуктивной системы

Важнейшая роль в регуляции репродуктивной системы отводится гормонам. Гормоны репродуктивной системы классифицируются по их химическому строению и месту секреции. Точное определение концентрации этих гормонов в биологических жидкостях человека имеет крайне важное значение для оценки функционального состояния гормональных систем регуляции репродуктивной системы и диагностики заболеваний, вызывающих их нарушения. Определение содержания гормонов широко используется для установления причин как женского, так и мужского бесплодия, при которых во многих случаях на первом месте стоит нарушение гормональной регуляции.

Классификация важнейших гормонов в репродуктивной эндокринологии, исходя из места синтеза.

•Гипоталамус: ГРГ, пролактин-рилизинг-гормон, гонадотропин-ри-лизинг-ингибирующий гормон, пролактин-рилизинг-ингибирующий гормон.

•Гипофиз: ЛГ, лютропин, ФСГ, фоллитропин, пролактин.

•Яичники: эстрогены, гестагены, андрогены, ингибин.

•Плацента: эстрогены, гестагены, ХГ, пролактин.

•Семенники: андрогены, ингибин.

•Кора надпочечников: андрогены, эстрогены.

537

Источник KingMed.info

Рассмотрим отдельные группы гормонов по их происхождению, химической природе и физиологическим функциям.

7.6.1.1. Гонадотропин-рилизинг-гормон и гонадотропины

ГРГ, называемый также гонадолиберин, представляет собой полипептид, который синтезируется в клетках гипоталамуса. В передней доле гипофиза ГРГ стимулирует синтез и освобождение ЛГ и ФСГ. Органом-мишенью ГРГ служит передняя доля гипофиза.

Гонадотропины (ФСГ и ЛГ) - гликопротеины, секретируемые клетками передней доли гипофиза под действием гипоталамического рилизинг-фактора. Органами-мишенями являются гонады (яичники у женщин и яички у мужчин). Регуляция секреции ФСГ и ЛГ осуществляется по типу обратной отрицательной связи.

У мужчин высокий уровень тестостерона в крови оказывает угнетающее действие на секрецию ЛГ. Регуляция секреции гонадотропинов у женщин гораздо сложнее, поэтому она будет рассмотрена ниже (см. раздел 7.6.2 «Гормональная регуляция менструального цикла»). В течение менструального цикла у женщин концентрации гормонов в крови подвержены определенным ритмическим изменениям. Менструальный цикл имеет продолжительность 28+4 дня и подразделяется на:

1)фолликулиновую (фолликулярную) фазу, которая включает все стадии созревания фолликула;

2)фазу овуляции;

3)заключительную лютеиновую фазу, т.е. стадию цикла, продолжающуюся от овуляции до момента децидуации эндометрия и, таким образом, отражающую полный период жизни желтого тела. Началом менструального цикла считается первый день менструального кровотечения.

Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) - пептидный гормон, выделяемый передней долей гипофиза. У женщин ФСГ контролирует рост фолликулов до наступления их зрелости и готовности к овуляции. Совместное действие ФСГ и ЛГ стимулирует синтез гранулезными клетками фолликулов эстрадиола. У мужчин ФСГ контролирует рост и функцию семенных канальцев, в особенности сперматогенез в клетках Сертоли.

Содержание ФСГ в сыворотке в норме представлено в табл. 7.7.

Таблица 7.7. Референтные величины фолликулостимулирующего гормона в сыворотке

Изменения концентрации ФСГ в течение нормального менструального цикла приведены на рис. 7.14. В начале цикла уровень ФСГ выше, чем в заключительных стадиях менструального цикла. Пик концентрации гормона наблюдается в середине цикла, одновременно с овуляторным пиком ЛГ. После овуляции уровень ФСГ падает и вновь достигает значений, наблюдаемых в ранних стадиях фолликулиновой фазы к концу цикла.

538

Источник KingMed.info

Рис. 7.14. Изменение концентрации фолликулостимулирующего гормона в течение нормального менструального цикла

Лютеинизирующий гормон (ЛГ) - пептидный гормон передней доли гипофиза. Мишенями ЛГ у женщин выступают клетки оболочки яичника и желтое тело. ЛГ стимулирует овуляцию и активизирует в клетках яичников синтез эстрогенов и прогестерона. Он активизирует синтез тестостерона в клетках Лейдига семенников у мужчин. Референтные величины ЛГ в сыворотке крови приведены в табл. 7.8.

Таблица 7.8. Референтные величины лютеинизирующего гормона в сыворотке крови

Изменения концентрации ЛГ в течение нормального менструального цикла отражены на рис. 7.15. В течение менструального цикла уровень ЛГ остается низким, за исключением его подъема в середине цикла. Овуляция происходит примерно 12-20 ч спустя после достижения максимальной концентрации ЛГ.

Рис. 7.15. Изменение концентрации лютеинизирующего гормона в течение нормального менструального цикла

539

Источник KingMed.info

Пролактин - гормон передней доли гипофиза. Его синтез и освобождение находятся под стимуляционно-ингибиторным влиянием гипоталамуса. Гормон секретируется эпизодически. Кроме гипофиза, пролактин синтезируется децидуальной оболочкой (наличие пролактина в амниотической жидкости) и эндометрием. В отличие от гонадотропинов пролактин состоит из единственной пептидной цепи, включающей 198 аминокислотных остатков, и имеет молекулярную массу около 22 000-23 000. Органом-мишенью для пролактина является молочная железа, развитие и дифференциация которой стимулируются этим гормоном. В период беременности концентрация пролактина повышается под влиянием усиленного образования эстрогена и прогестерона. Стимулирующее воздействие пролактина на молочную железу приводит к послеродовой лактации. Концентрация пролактина в крови увеличивается во время сна, физических упражнений, гипогликемии, лактации, беременности.

Высокие концентрации пролактина оказывают ингибирующее действие на синтез половых гормонов в яичниках, образование и секрецию ФСГ и ЛГ гипофизом. У мужчин функция его не известна. Пролактин появляется в сыворотке в трех различных формах. Преобладает биологически и иммунологически активная мономерная (малая) форма (около 80%), 5-20% присутствует в виде биологически неактивной димерной («большой») формы и 0,5-5% присутствует в виде тетрамерной («очень большой») формы, имеющей низкую биологическую активность. Референтные величины пролактина в сыворотке крови представлены в табл. 7.9.

Таблица 7.9. Референтные величины пролактина в сыворотке крови

Повышение концентрации пролактина (гиперпролактинемия) в крови (у мужчин и женщин) выступает главной причиной нарушений репродуктивной функции. Исследование пролактина используют в клинической практике при нерегулярных менструальных циклах у женщин, гиперпролактинемиче-ской аменорее (отсутствии менструаций), гинекомастии и азооспермии (полное отсутствие сперматозоидов в семенной жидкости). Пролактин определяют также при подозрении на опухоли гипофиза.

При определении пролактина следует помнить, что выявленная концентрация его зависит от времени взятия крови, так как секреция пролактина происходит эпизодически и подчиняется 24часовому циклу. Выделение пролактина физиологически стимулируется грудным кормлением и стрессом. Кроме того, повышение концентраций пролактина в сыворотке крови вызывает ряд фармацевтических препаратов (например, дибензодиазепины, фенотиазин, тирео-тропин- рилизинг гормон и эстрогены). Секрецию пролактина подавляют производные допамина (Дофамин♠), L-ДОФЫ и эрготамина.

7.6.1.2. Половые стероиды

По биологическому действию, а также последовательности и количеству углеродных атомов (18, 19, 21) в их молекулах половые стероиды делятся на три основные группы:

1)С18 - эстрогены с основными представителями - эстрадиолом;

2)С19 - андрогены с основным представителем - тестостероном;

540