Клиническая_лабораторная_диагностика_2019_А_А_Кишкун_2_е_изд_

Источник KingMed.info

повреждения плаценты. Низкая активность ЩФ у беременных говорит о недостаточности развития плаценты.

ЩФ продуцируется остеобластами костей - крупными одноядерными клетками, лежащими на поверхности костного матрикса в местах интенсивного формирования кости. У детей ЩФ повышена до периода полового созревания.

Увеличение активности ЩФ сопровождает рахит любой этиологии, болезнь Педжета, костные изменения, связанные с гиперпаратиреозом. Быстро растет активность фермента при остеогенной саркоме, метастазах рака в кости, мие-ломной болезни, поражении костей при лимфогранулематозе.

При нарушении оттока желчи (холестазе) повышается активность ЩФ и ГГТП. При тяжелой обструктивной желтухе активность ЩФ в сыворотке крови может превышать верхний предел нормы в 10 раз и более. Однако в клинической практике у пациентов с заболеваниями печени часто возрастает активность обоих ферментов, хотя активность одного из них может преобладать. В свою очередь, повышенную активность ГГТП выявляют как при холестазе, так и при поражении гепатоцитов. Активость этого фермента выступает очень чувствительным, но не специфичным показателем заболевания печени.

Рис. 5.19. Алгоритм для проведения дифференциальной диагностики этиологии поражения печени по значениям активности щелочной фосфатазы (схема)

Динамика активности ферментов при остром вирусном гепатите представлена на рис. 5.20.

351

Источник KingMed.info

На оси абсцисс - недели после появления желтухи, на оси ординат - активность ферментов, МЕ/л.

Таким обазом, при различных заболеваниях печени могут выявляться различные сочетания повышения активности ферментов в сыворотке крови. Они не являются специфическими показателями нарушения функции печени, а больше всего отражают активность течения заболевания печени. Однако определение активности ферментов в сыворотке крови очень полезно для отслеживания течения заболевания печени, после того как диагноз установлен. Снижение активности АЛТ и АСТ свидетельствует об уменьшении повреждения гепатоцитов, а падение активности ЩФ предполагает устранение причины холестаза.

Рис. 5.20. Динамика активности ферментов при остром вирусном гепатите

5.6.3.3. Маркеры токсического повреждения гепатоцитов

Синдром токсического повреждения гепатоцитов возникает при различных интоксикациях (например, алкоголем), когда явления цитолиза практически отсутствуют, но токсическое средство нарушает функции различных органел гепатоцитов.

При острой интоксикации алкоголем и его метаболитами (ацетальальдегид) поражаются митохондрии, а нарушения целостности полазматических мембран в гепатоцитах не происходит. Поэтому при остром алкогольном гепатите в крови преимущественно повышается активность АСТ за счет поступления в кровоток не цитоплазматического, а митохондриального изофермента АСТ. Наиболее характерно для токсического гепатита, вызванного алкоголем, выраженное повышение активности ГГТП на фоне незначительного увеличения активности ЩФ. Повышение

352

Источник KingMed.info

активности ГлДГ также характерно для повреждения митохондрий гепатоцитов алкоголем. Однако 8-10-кратное повышение активности ГлДГ при умеренной активности АСТ и АЛТ характерно для механической желтухи.

5.6.3.4. Маркеры нарушения белковосинтетической функции печени

Морфологической основой этого синдрома выступают дистрофические и цитолитические изменения гепатоцитов с мезенхимальной воспалительной реакцией. Синдром проявляется, как правило, нарушением подавляющего большинства функций печени. Однако снижение белковосинтетической функции выступает наиболее важным, определяющим тяжесть течения заболевания.

Наиболее ярким признаком снижения белоксинтезирующей функции печени стало резкое снижение в сыворотке крови преальбумина, альбумина (см. раздел 5.1.6 «Маркеры недостаточности питания») и активности ХЭ.

В тканях человека встречаются два различных фермента этого типа: ацетил-холинэстераза («истинная» ХЭ), которая преимущественно находится в нервной ткани, скелетных мышцах и в низкой концентрации в эритроцитах, и сывороточная, или псевдохолинэстераза, которая широко распространена, присутствует в печени, поджелудочной железе, секретируется печенью в кровь. Сывороточная ХЭ выступает ферментом, катализирующим реакцию гидролиза ацетилхолина. Референтные величины активности ХЭ в сыворотке составляют 5300-12 900 МЕ/л.

Степень снижения активности ХЭ прямо пропорциональна тяжести течения заболевания. Наиболее низкие показатели отмечаются у больных за несколько дней до развития печеночной комы, однако длительный период полураспада сывороточной ХЭ (7-10 дней) снижает ее возможности в диагностике острой печеночной недостаточности.

Активность ХЭ наиболее резко снижается при тяжелых хронических заболеваниях печени, особенно при циррозе. Значительное снижение активности ХЭ наблюдается при распространенных бластоматозных поражениях печени. В начальных стадиях обтурационной желтухи снижение активности ХЭ встречается очень редко.

В печени синтезируюся все факторы свертывания (за исключением VIII), ингибиторы свертывания и белки фибринолитической системы. Она участвует также в выведении активированных факторов свертывания крови.

Нарушение синтеза белков при заболеваниях печени приводит к снижению уровня факторов системы свертывания крови. Особенно демонстративно изменение уровня проконвертина, показательны также определение ПВ, проак-целерина, содержание фибриногена.

При тяжелых формах заболеваний печени наибольшее значение для оценки нарушений белково-синтетической функции печени имеют факторы гемостаза, синтезируемые в печени и имеющие очень короткий период биологического полураспада. Особенно ценным индикатором этого класса с очень коротким периодом полураспада (4-6 ч) выступает проконвертин (VII фактор свертывающей системы). Определение его концентрации у больных с острой печеночной недостаточностью позволяет буквально по часам отслеживать нарастание деструктивных процессов или наоборот, их затихание. При развитии острой печеночной недостаточности уровень проконвертина становится ниже 20%, а при развитии комы снижается до 5-1% и ниже.

При хронических заболеваниях печени (цирроз печени) и печеночной недостаточности происходит снижение уровня альбумина в сыворотке крови.

353

Источник KingMed.info

5.6.3.5. Маркеры нарушения метаболизма желчных пигментов

Пациенты с заболеваниями печени часто имеют характерные симптомы и признаки. Наиболее характерна для многих пациентов желтая окраска кожи, склер и слизистых оболочек. Раньше всего она заметна на конъюнктиве глаз. Этот клинический признак называется желтухой. Желтуха наблюдается не только при заболеваниях печени, но и при других заболеваниях (например, при гемолитической анемии). Она возникает из-за высокой концентрации в крови желтого пигмента - билирубина. Накопление в крови билирубина - частый лабораторный симптом заболеваний печени, сопровождающихся холестазом.

Содержание общего билирубина в сыворотке крови в норме составляет 3,4- 17,1 мкмоль/л, прямого - 0,0-3,4 мкмоль/л, непрямого - 3,4-13,7 мкмоль/л. Возрастание уровня общего билирубина в сыворотке крови выше значения 17,1 мкмоль/л называется гипербилирубинемией. Это состояние может быть следствием трех основных групп заболеваний:

-болезней, связанных с повышенным образованием билирубина (в большем количестве, чем то, которое нормальная печень может экскре-тировать), при этом печень и желчные пути обычно не вовлечены в патологический процесс; наиболее частым заболеванием этой группы болезней выступает гемолитическая анемия, для которой характерно усиленное разрушение эритроцитов;

-болезней, связанных с повреждением клеток печени или врожденными ферментопатиями, а следовательно, с нарушением их способности конъюгировать билирубин (болезни печени); - болезней, связанных с нарушением оттока желчи (следовательно, снижением экскреции билирубина) вследствие закупорки желчевыводя-щих протоков печени (болезни желчевыводящих путей). Во всех этих случаях билирубин накапливается в крови и, по достижении определенных концентраций, диффундирует в ткани, окрашивая их в желтый цвет. Желтушная окраска кожи появляется тогда, когда содержание билирубина в крови превышает 30-35 мкмоль/л. Различают легкую форму желтухи - при концентрации билирубина в крови до 86 мкмоль/л, среднетяжелую - 87159 мкмоль/л и тяжелую - свыше 160 мкмоль/л.

В зависимости от того, какой тип билирубина присутствует в сыворотке крови - неконъюгированный (непрямой) или конъюгированный (прямой), гипербилирубинемия классифицируется как неконъюгированная и конъюгированная соответственно. В клинической практике наиболее широкое распространение получило деление желтух на гемолитические, паренхиматозные и обтурационные. Гемолитические и паренхиматозные желтухи - это неконъюгированная, а обтурационные - конъюгированная гипербилирубинемия. В некоторых случаях желтуха может быть смешанной по патогенезу. Так, при длительном нарушении оттока желчи (механическая желтуха) в результате вторичного поражения паренхимы печени может нарушаться экскреция прямого билирубина в желчные капилляры, и он непосредственно попадает в кровь; кроме того, снижается способность печеночных клеток синтезировать билирубин-глюкурониды, вследствие этого количество непрямого билирубина также увеличивается.

Гемолитические анемии - группа болезней, при которых анемия вызвана усиленным разрушением (гемолизом) эритроцитов. В результате усиленного гемолиза происходит интенсивное образование в ретикулоэндотелиальных клетках билирубина из гемоглобина. В то же время печень оказывается неспособной к связыванию (конъюгации) столь большого количества билирубина, что и приводит к накоплению свободного билирубина в крови и тканях. Однако даже при значительном гемолизе гипербилирубинемия обычно незначительна (менее 68,4 мкмоль/л) вследствие большой способности печени в отношении конъюгирования билирубина. Гемолиз также может быть усилен при В12-дефицитных анемиях, малярии,

354

Источник KingMed.info

массивных кровоизлияниях в ткани, инфарктах легких, при синдроме размозжения мягких тканей (неконъюгирован-ная гипербилирубинемия). Помимо увеличения уровня общего билирубина при гемолитической желтухе выявляют повышенное выделение уробилино-гена с мочой и калом, так как он образуется в кишечнике в большом количестве.

Наиболее частой формой гемолитической желтухи и гипербилирубинемии выступает «физиологическая желтуха» у новорожденных (встречается у 60% младенцев в первые недели жизни). Причиной этой желтухи выступает ускоренный гемолиз эритроцитов и незрелое состояние печеночной системы поглощения, конъюгации и секреции билирубина. В связи с тем что билирубин, накапливающийся в крови, находится в неконъюгированном (свободном) состоянии, когда его концентрация в крови превышает уровень насыщения альбумина (34,2- 42,75 мкмоль/л), он способен преодолевать гематоэнцефаличе-ский барьер. Это может привести к гипербилирубинемической токсической энцефалопатии. В первые сутки после рождения уровень билирубина нередко увеличивается до 135 мкмоль/л, у недоношенных детей он может достигнуть величины 262 мкмоль/л. Для лечения такой желтухи эффективно стимулирование системы конъюгации билирубина фенобарбиталом.

Гемолитическими по своему происхождению могут быть желтухи, вызванные действием лекарственных средств, усиливающих распад (гемолиз) эритроцитов (например, ацетилсалициловой кислоты, тетрациклина и др.).

При паренхиматозной желтухе наступает деструкция гепатоцитов, нарушается экскреция прямого (конъюгированного) билирубина в желчные капилляры. И он попадает непосредственно в кровь, где содержание его значительно увеличивается. Кроме того, снижается способность печеночных клеток синтезировать билирубин-глюкурониды; вследствие чего количество непрямого билирубина также увеличивается. Повышение концентрации в крови прямого билирубина приводит к его появлению в моче вследствие фильтрации через мембрану почечных клубочков. Непрямой билирубин, несмотря на увеличение концентрации в крови, в мочу не поступает. Поражение гепатоцитов сопровождается нарушением их способности разрушать до ди- и трипирролов всосавшийся из тонкого кишечника мезобилиноген (уробилиноген). Повышение содержания уробилиногена в моче может наблюдаться еще в дожелтушный период. В разгар вирусного гепатита возможно снижение и даже исчезновение уробилиногена в моче. Это объясняется тем, что увеличивающийся застой желчи в печеночных клетках ведет к уменьшению выделения билирубина и, следовательно, к уменьшению образования уробилиногена в желчевыводящих путях. В дальнейшем, когда функция печеночных клеток начинает восстанавливаться, желчь выделяется в большом количестве, и снова уробилиноген появляется в больших количествах, что в данной ситуации расценивается как благоприятный прогностический признак. Стеркобилиноген попадает в большой круг кровообращения и выделяется почками с мочой в виде уробилина.

Основными причинами паренхиматозных желтух являются острые и хронические вирусные гепатиты, циррозы печени, токсические вещества (хлороформ, четыреххлористый углерод, ацетаминофен¤), массивное распространение в печени раковой опухоли, альвеолярный эхинококк и множественные абсцессы печени.

При вирусных гепатитах степень билирубинемии в какой-то мере коррелирует с тяжестью заболевания. Так, при легкой форме течения вирусного гепатита В содержание билирубина в сыворотке крови не выше 90 мкмоль/л (5 мг%), при среднетяжелой - в пределах 90-170 мкмоль/л (5-10 мг%), при тяжелой - свыше 170 мкмоль/л (выше 10 мг%). При развитии печеночной комы уровень билирубина может повышаться до 300 мкмоль/л и выше.

355

Источник KingMed.info

К паренхиматозным желтухам (неконъюгированный тип гипербилирубине-мии) относится целый ряд редко встречающихся синдромов, в основе которых лежат наследственные дефекты метаболизма билирубина.

Синдром Криглера-Найяра типа I (врожденная негемолитическая желтуха) - метаболическое нарушение конъюгации билирубина. В основе синдрома лежит наследственный дефицит фермента - билирубин-UDP-глюкуронил-трансферазы. При исследовании сыворотки крови выявляют высокий уровень общего билирубина (выше 42,75 мкмоль/л) за счет непрямого (свободного). Болезнь обычно заканчивается летально в первые 15 мес, лишь в очень редких случаях она может проявляться в юношеском возрасте. Прием фенобарбитала не эффективен, а плазмаферез дает лишь временный эффект. При фототерапии уровень билирубина в сыворотке удается снизить почти на 50%. Основным методом лечения выступает трансплантация печени, которую необходимо проводить в молодом возрасте, особенно если проведение фототерапии невозможно. После пересадки органа обмен билирубина нормализуется, гипербилиру-бинемия исчезает, прогноз улучшается.

Синдром Криглера-Найяра типа II - редкое наследственное заболевание, обусловленное менее серьезным дефектом в системе конъюгирования билирубина. Характеризуется более доброкачественным течением по сравнению с типом I. Концентрация билирубина в сыворотке крови не превышает 42,75 мкмоль/л, весь накапливающийся билирубин относится к непрямому. Отдифференцировать I и II типы синдрома Криглера-Найяра можно, оценив эффективность лечения фенобарбиталом путем определения фракций билирубина в сыворотке и содержания желчных пигментов в желчи. При типе II (в отличие от I) уровни общего и неконьюгированного билирубина в сыворотке снижаются, а содержание моно- и диглюкуронидов в желчи увеличивается.

Синдром Криглера-Найяра типа II не всегда протекает доброкачественно, и в некоторых случаях концентрация общего билирубина в сыворотке крови может быть выше 450 мкмоль/л, что требует проведения фототерапии в сочетании с назначением фенобарбитала.

Болезнь Жильбера - заболевание, включающее гетерогенную группу нарушений, многие из которых являются следствием компенсированного гемолиза, имеются также нарушения, обусловленные снижением поглощения билирубина гепатоцитами. У таких больных снижена и активность билирубин-UDP-глюкуронилтрансферазы. Болезнь Жильбера проявляется периодическим повышением в крови общего (за счет непрямого) билирубина, редко превышающим 50 мкмоль/л (17-85 мкмоль/л); эти повышения часто бывают связаны с физическим и эмоциональным напряжением и различными заболеваниями. При этом отсутствуют изменения других показателей функции печени, нет клинических признаков печеночной патологии. Важное значение в диагностике этого синдрома имеют специальные диагностические пробы: проба с голоданием (повышение уровня билирубина на фоне голодания), проба с фенобарбиталом (прием фенобарбитала, индуцирующего конъюгирующие ферменты печени, вызывает снижение уровня билирубина), проба с никотиновой кислотой (внутривенное введение никотиновой кислоты, которая уменьшает осмотическую резистентность эритроцитов и тем самым стимулирует гемолиз, приводит к повышению уровня билирубина). В клинической практике в последние годы легкую гипербилирубинемию, обусловленную синдромом Жильбера, выявляют довольно часто (у 2-5% обследованных лиц). Нарушения утилизации билирубина в печени встречаются при сердечной недостаточности и наличии портокавального шунта. При этих состояниях билирубин в крови повышается за счет непрямого.

356

Источник KingMed.info

К паренхиматозному типу желтух (конъюгированная гипербилирубинемия) относится синдром Дабина-Джонсона - хроническая идиопатическая желтуха. В основе этого аутосомнорецессивного синдрома лежит нарушение печеночной секреции конъюгированного (прямого) билирубина в желчь (дефект АТФ-зависимой транспортной системы канальцев). Заболевание может встречаться у детей и взрослых (преимущественно среди иранских евреев). В сыворотке крови длительное время определяется повышенная концентрация общего и прямого билирубина. Активность ЩФ и уровень желчных кислот сохраняются в пределах нормы. При синдроме Дабина-Джонсона нарушается секреция и других конъюгированных веществ (эстрогенов и индикаторных веществ). На этом основана диагностика данного синдрома с применением красителя сульфобромфталеина (бромсульфалеиновая проба). Нарушение секреции конъюгированного сульфобромфталеина приводит к тому, что он снова возвращается в плазму крови, в которой наблюдается вторичное повышение его концентрации (через 120 мин после начала пробы концентрация сульфобром-фталеина в сыворотке выше, чем через 45 мин).

Синдром Ротора - форма хронической семейной гипербилирубинемии с повышением неконъюгированной фракции билирубина. В основе синдрома лежит сочетанное нарушение механизмов глюкуронидирования и транспорта связанного билирубина через мембрану клетки. При проведении бромсульфа-леиновой пробы, в отличие от синдрома Дабина-Джонсона, вторичного повышения концентрации красителя в крови не происходит.

При обтурационной желтухе (конъюгированная гипербилирубинемия) нарушается желчевыведение вследствие закупорки общего желчного протока камнем, опухолью или вследствие других причин. Нарастание давления в желчных капиллярах приводит к увеличению проницаемости или нарушению их целостности и попаданию билирубина в кровь. В связи с тем что концентрация билирубина в желчи в 100 раз выше, чем в крови, и билирубин конъюгирован-ный, в крови резко повышается концентрация прямого (конъюгированного) билирубина. Несколько повышается концентрация и непрямого билирубина. Обтурационная желтуха обычно приводит к наиболее высокому уровню билирубина в крови, величина которого иногда достигает 800-1000 мкмоль/л. В кале резко снижается содержание стеркобилиногена, полная обтурация желчного протока сопровождается полным отсутствием желчных пигментов в кале. Если концентрация конъюгированного (прямого) билирубина превышает почечный порог (13-30 мкмоль/л), то билирубин выделяется с мочой.

Ниже приведена патогенетическая классификация желтухи, которая позволяет легко установить этиологию гипербилирубинемии.

По патогенетической классификации выделяют 2 вида гипербилирубинемии. I. Гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина.

1.Избыточное образование билирубина. А. Гемолиз (внутри- и внесосудистый). Б. Неэффективный эритропоэз.

2.Сниженный захват билирубина в печени. А. Длительное голодание.

Б. Сепсис.

3. Нарушение конъюгации билирубина.

А. Наследственная недостаточность глюкуронилтрасферазы.

- Сидром Жильбера (легкая недостаточность глюкуронилтрасферазы). - Синдром КриглераНайяра II типа (умеренная недостаточность глюку-

357

Источник KingMed.info

ронилтрасферазы). - Синдром Криглера-Найяра I типа (отсутствие активности глюкуронилтрасферазы).

Б. Физиологическая желтуха новорожденных (преходящая недостаточность глюкуронилтрасферазы; повышенное образование непрямого билирубина).

В. Приобретенная недостаточность глюкуронилтрасферазы.

-Прием некоторых препаратов (например, хлорамфеникола).

-Желтуха от материнского молока (угнетение активности глюкуронилтрасферазы прегнандиолом и жирными кислотами, содержащимися в грудном молоке). - Поражение паренхимы печени (гепатиты, цирроз). II. Гипербилирубинемия за счет прямого билирубина.

1. Нарушение экскреции билирубина в желчь. А. Наследственные нарушения.

-Синдром Дабина-Джонсона.

-Синдром Ротора.

-Доброкачественный рецидивирующий внутрипеченочный холестаз.

-Холестаз беременных.

Б. Приобретенные нарушения.

-Поражение паренхимы печени (например, при вирусном или лекарственном гепатите, циррозе печени).

-Прием некоторых препаратов (пероральные контрацептивы, андрогены, хлорпромазин).

-Алкогольное поражение печени.

-Сепсис.

-Послеоперационный период.

-Парентеральное питание.

-Билиарный цирроз печени (первичный или вторичный).

2. Обструкция внепеченочных желчных протоков. А. Обтурация.

-Холедохолитиаз.

-Пороки развития желчных путей (стриктуры, атрезия, кисты желчных протоков).

-Гельминтозы (клонорхоз и другие печеночные трематодозы, аскаридоз).

-Злокачественные новообразования (холангиокарцинома, рак фатерова соска).

-Гемобилия (травма, опухоли).

-Первичный склерозирующий холангит.

Б. Сдавление.

- Злокачественные новообразования (рак поджелудочной железы, лимфо-мы, лимфогранулематоз, метастазы в лимфатические узлы ворот печени).

358

Источник KingMed.info

-Доброкачественные объемные образования панкреатодуоденальной области (кисты, аденомы).

-Воспаление (панкреатит).

5.6.3.6. Маркеры нарушения детоксикационной функции печени

Печень выполняет барьерную функцию в отношении многих эндогенных и экзогенных соединений, которые в первую очередь поступают из желудочно-кишечного тракта.

Детоксикация токсических соединений (в том числе и лекарственных средств) осуществляется в микросомальном аппарате гепатоцитов путем их ги-дроксилирования. При повреждении гепатоцитов скорость инактивации токсических соединений снижается.

Выраженность нарушения детоксикационной функции печени во многом зависит от тяжести повреждения печени.

Наиболее яркие клинические симптомы тяжелых заболеваний печени обусловлены нарушением деятельности ЦНС с развитием печеночной энцефалопатии и отека головного мозга с повышением внутричерепного давления. Печеночная энцефалопатия представляет собой обратимое нейросинаптическое расстройство, осложняющее течение острой печеночной недостаточности.

Патогенез печеночной энцефалопатии обусловлен неспособностью печени удалять токсичные, в основном азотсодержащие вещества из сосудистого русла. Кроме того, извращение всех видов обмена веществ вследствие поражения гепатоцитов приводит к накоплению токсичных метаболитов обмена белков и ароматических аминокислот (индолы, фенолы), жиров (низкомолекулярные жирные кислоты), углеводов (ацетоин, бутиленгликоль). Поврежденные гепа-тоциты не способны полностью метаболизировать вещества, содержащиеся в крови портальной системы, поэтому они поступают необезвреженными в общий кровоток. Важнейшим следствием патологии белкового обмена при острой печеночной недостаточности выступает нарушение в печени синтеза мочевины из аммиака.

В патогенезе энцефалопатии участвуют несколько нейротоксинов, особенно аммиак, и несколько нейромедиаторных систем, взаимодействующих между собой.

Аммиак - продукт белкового обмена, который образуется во всех тканях. Самое большое его количество (80%) образуется внутри кишечника под воздействием бактерий. Азотистые соединения типа аминокислот, мочевой кислоты, мочевины в присутствии бактериальных ферментов (протеазы, уреазы, аминовой оксидазы) метаболизируются в кишечнике до аммиака. Аммиак образуется также в клетках слизистой оболочки кишечника из глутамина. Метаболизм аммиака до мочевины происходит в печени в ходе орнитинового цикла. Этот процесс относительно уязвим (в результате как гиперпродукции в кишечнике, так и уменьшения преобразования аммиака больной печенью), поэтому гипераммониемия часто наблюдается при заболеваниях печени. Нормальные величины содержания аммиака в сыворотке составляют 1132 мкмоль/л.

Определению уровня аммиака в крови при заболеваниях печени отводится роль индикатора шунтирования печени, под которыми подразумевают вещества, в норме поступающие главным образом из кишечника в систему воротной вены и печень. В патологических условиях, при развитии острого массивного повреждения гепатоцитов или венозных коллатералей (например, при циррозе печени) эти вещества попадают в систему общего кровотока, минуя печень, и становятся, таким образом, показателями сброса портальной крови.

359

Источник KingMed.info

Повышение концентрации аммиака в крови нередко отмечают при вирусном гепатите. Выраженная гипераммониемия у таких больных встречается при развитии острой печеночной недостаточности, что объясняется развитием массивного некроза печени. При повреждении более 80% паренхимы печени нарушается синтез мочевины из аммиака. Уровень аммиака в крови повышен у 90% больных с печеночной энцефалопатией. Развитие гипераммониемии соответствует прогрессированию острой печеночной недостаточности и наблюдается в прекоматозном состоянии. При острой печеночной недостаточности, развившейся после отравления гепатотропными ядами, концентрация аммиака может повышаться до 174 мкмоль/л. Степень нарушения сознания больных находится в прямой зависимости от величины гипераммониемии.

При хронических заболеваниях печени, таких как хронический вирусный гепатит В и С, жировая инфильтрация печени, цирроз печени, для оценки деток-сикационной функции печени получили распространение нагрузочные тесты: проба с образованием гипуровой кислоты при введении бензойнокислого натрия и бромсульфалеиновая проба, основанная на внутривенном введении бромсуль-фалеина. При заболеваниях печени, сопровождающихся снижением ее детоксикационной функции, количество образовавшейся гипуровой кислоты резко снижается и резко замедляется выведение бромсульфалеина. Высокоинформативны для оценки детоксикационной функции печени индоциановая и антипириновая пробы. В норме клиренс антипирина ρ, составляет 58,7+4,8 мл/мин. У больных с острой печеночной недостаточностью выявляют резкое снижение клиренса анти-пиринаρ.

5.6.3.7. Маркеры мезенхимально-воспалительного синдрома

Заболевания печени сопровождаются не только повреждением гепатоцитов, но и повреждением мезенхимы и стромы печени. Мезенхимально-воспали-тельный синдром выступает выражением процессов сенсибилизации иммунокомпетентных клеток и активации ретикулогистиоцитарной системы в ответ на антигенную стимуляцию.

Наиболее характерно для мезенхимально-воспалительного синдрома повышение в крови уровня белков острой фазы, таких как С-реактивный белок, кислый α-1-гликопротеин, фибриноген. При электрофорезе белков сыворотки крови выявляют диспротеинемию за счет увеличения γ-фракции. В последнее время для оценки выражености мезенхимальновоспалительного синдрома используют исследование фактора некроза опухолей и других цитокинов.

Мезенхимально-воспалительный синдром определяет активность патологического процесса, его эволюцию и представляет собой сложную биологическую реакцию приспособительного характера, направленную на устранение патогенных воздействий

5.6.3.8. Маркеры морфологических изменений в печени

Хронические заболевания печени сопровождаются не только некрозом ге-патоцитов, но и разрастанием соединительной ткани по портальным трактам, результатом чего выступает фиброз ткани печени, который, в свою очередь, выступает обязательным условием формирования цирроза.

Фиброз печени - это локальное или общее увеличение коллагеновой волокнистой ткани печени без перестройки ее структуры. В основе фиброза лежит повышение выработки коллагена, что приводит к увеличению количества соединительной ткани. Фиброз печени - ранняя стадия прогрессирования различных заболеваний печени в цирроз. Это также и основной патологический базис развития цирроза. Фиброз печени выступает обратимым процессом.

360