Клиническая_лабораторная_диагностика_2019_А_А_Кишкун_2_е_изд_

Источник KingMed.info

Рис. 5.5. Типы кривых содержания глюкозы в крови при глюкозотолерантном тесте.

Изменение концентрации глюкозы при гиперинсулинизме (1); у здоровых лиц (2); при тиреотоксикозе (3); при легкой форме (4) и тяжелой форме (5) сахарного диабета

5.3.1.3.4. Гипогликемия

Клинические признаки гипогликемии появляются при уровне глюкозы в крови ниже 2,2 ммоль/л, однако у части пациентов ее симптомы могут наблюдаться и при более высоких концентрациях.

Глюкоза - основной энергетический источник для головного мозга. Поэтому функционирование головного мозга в наибольшей степени зависит от адекватного поступления глюкозы. Клинические признаки гипогликемии являются результатом нарушения функции головного мозга и влияния катехоламинов (адреналин, норадреналин), которые выбрасываются в кровь в ответ на понижение концентрации глюкозы. К наиболее ярким клиническим проявлениям гипогликемии относятся:

-чувство голода;

-чувство тревоги;

-заторможенность;

-головная боль;

-спутанность сознания;

-состояние опьянения (неуверенная походка, сбивчивая речь);

-тремор;

-усиленное потоотделение;

-учащенное сердцебиение;

-судороги и потеря сознания.

Гипогликемию могут вызывать определенные причины.

•Длительное голодание.

•Нарушение всасывания углеводов (заболевания желудка и кишечника, демпинг-синдром).

301

Источник KingMed.info

•Хронические заболевания печени вследствие нарушения синтеза гликогена и уменьшения печеночного депо углеводов.

•Заболевания, связанные с нарушением секреции контринсулярных гормонов (гипопитуитаризм, хроническая недостаточность коры надпочечников, гипотиреоз).

•Передозировка или неоправданное назначение инсулина и пероральных противодиабетических препаратов. У больных с сахарным диабетом, получающих инсулин, наиболее тяжелые гипогликемические состояния, вплоть до гипогликемической комы, обычно развиваются при нарушении режима питания - пропуске приема пищи, а также рвоте после еды.

•Легкие гипогликемические состояния могут наблюдаться при заболеваниях, протекающих с так называемой функциональной гиперинсулине-мией: ожирении, сахарном диабете 2-го типа легкой степени. Для последнего характерно чередование эпизодов умеренной гипергликемии и небольшой гипогликемии через 3-4 ч после приема пищи, когда развивается максимальный эффект инсулина, секретируемого в ответ на алиментарную нагрузку.

•Наиболее тяжелые гипогликемии (за исключением случаев передозировки инсулина) наблюдаются при гиперинсулинизме у пациентов с инсулиномой или гиперплазией β-клеток островков поджелудочной железы. В некоторых случаях содержание глюкозы в крови больных гиперинсули-низмом составляет менее 1 ммоль/л. • Спонтанные гипогликемии при саркоидозе.

Самая частая причина гипогликемии - передозировка инсулина. Такая гипогликемия может возникать в отсутствие приема пищи после инъекции инсулина. Кроме того, физическая нагрузка у больных сахарным диабетом приводит к понижению уровня глюкозы в крови, поэтому пациент нуждается в меньшей дозе инсулина. Введение ее в прежней дозировке может приводить к развитию гипогликемии. Без лечения гипогликемия переходит в кому - состояние, угрожающее жизни больного.

5.3.1.3.5. Осложнения сахарного диабета и их лабораторный мониторинг

Наиболее распространенные осложнения сахарного диабета - сосудистые поражения, получившие название диабетических ангиопатий. Это понятие включает поражение крупных артерий (макроангиопатии) и мелких сосудов: капилляров, венул, артериол (микроангиопатии). Диабетические ангиопатии являются основной причиной инвалидизации больных диабетом и в большинстве случаев определяют прогноз для больных с сахарным диабетом. Различают следующие виды диабетических ангиопатий:

-ишемическая болезнь сердца (ИБС);

-нарушения мозгового кровообращения;

-облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей и облитерирующие сосудистые поражения других локализаций; - диабетическая нефропатия; - диабетическая ретинопатия.

Поражение коронарных, церебральных и периферических сосудов представляет собой основу макрососудистых осложнений сахарного диабета 1 и 2-го типа. Диабетические макроангиопатии по своему механизму развития являются атеросклеротическими. Атеросклероз у больных сахарным диабетом протекает более тяжело, имеет большую распространенность и возникает в более молодом возрасте.

302

Источник KingMed.info

Атеросклероз коронарных сосудов, и как следствие ИБС, выступает ведущей причиной высокой смертности больных сахарным диабетом. Частота развития ИБС у мужчин, страдающих диабетом, в 2 раза, а у женщин, больных диабетом, в 3 раза превышает частоту ИБС в общей популяции. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей - второе по клинической значимости проявление диабетических макроангиопатий. У больных сахарным диабетом он наблюдается значительно раньше (с 20 лет) и служит непосредственной причиной смерти у 9,9% больных.

Атеросклероз мозговых артерий у больных сахарным диабетом начинается рано и быстро прогрессирует.

Частота развития диабетической нефропатии колеблется от 40 до 50% у больных с сахарным диабетом 1-го типа и от 15 до 30% у больных с сахарным диабетом 2-го типа. Опасность этого осложнения состоит в том, что оно развивается медленно и постепенно, поэтому диабетическое поражение почек долгое время остается незамеченным. Наиболее ранним критерием развития диабетической нефропатии (до появления протеинурии) выступает микроальбуминурия (повышенный уровень альбумина в моче).

Диабетический кетоацидоз - одно из наиболее острых и тяжелых осложнений сахарного диабета.

Воснове развития кетоацидоза и кетоацидотической комы лежит, с одной стороны, нарастающий дефицит инсулина, с другой стороны, резкая активация контринсулярных гормонов (глюкагона, СТГ, кортизола, катехоламинов).

Вотсутствии инсулина глюкоза не может проникать в клетки различных тканей, кроме мозга и печени, и, следовательно, требуется другой источник энергии для выживания. Таким альтернативным источником являются жиры (триглицериды), хранящиеся в клетках жировой ткани. Многие из симптомов кетоацидоза являются результатом мобилизации жиров для обеспечения энергетических потребностей клеток в отсутствие глюкозы.

Врезультате расщепления триглицеридов (липолиз) в жировой ткани образуется много жирных кислот, которые поступают в кровь и транспортируются к органам и тканям. В печени и тканях жирные кислоты окисляются с получением молекул АТФ. При диабетическом кетоацидозе липолиз усиливается настолько, что кровь и печень буквально заполнены липидами. Вызванное дефицитом инсулина энергетическое клеточное голодание приводит к повышению активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (стрессу), в результате чего увеличивается секреция гормонов (адреналина, кортизола), обладающих жиромобилизующим действием, что еще больше увеличивает поступление жирных кислот в кровоток. В результате окисления жирных кислот в избытке образуются и накапливаются в крови токсические продукты - прежде всего D-3-гидроксибутират, ацетоуксусная кислота, ацетон, которые называются кетоновыми телами. Все они являются обычными продуктами обмена жиров, которые в норме метаболизируются дальше и не оказывают токсического действия на органы и ткани. При диабетическом кетоацидозе, однако, кетоновые тела накапливаются в избыточном количестве в крови и выводятся с мочой. Часть избыточного ацетона выводится через легкие, поэтому его запах может чувствоваться в воздухе, выдыхаемом больным сахарным диабетом. Накапливающиеся в тканях и крови кетокислоты (ацетоуксусная кислота), кроме прямого токсического действия, приводят к изменению рН крови и развитию метаболического ацидоза. Основным механизмом компенсации метаболического ацидоза выступает усиление дыхания (гипервентиляция) для максимального удаления углекислого газа (угольная кислота) из крови, что позволяет поддерживать нормальное значение рН крови. У больных с диабетическим кетоацидозом гипервентиляция проявляется в виде глубокого дыхания (дыхание Куссмауля).

303

Источник KingMed.info

Вследствие гипергликемии увеличивается осмотическое давление во внеклеточной жидкости и развивается внутриклеточная дегидратация, так как вода и клеточные электролиты (калий, фосфор и др.) поступают из клеток в межклеточное пространство. Одновременно с нарушениями КОС при диабетическом кетоацидозе развивается водно-электролитный дисбаланс. Когда гипергликемия превышает почечный порог для глюкозы, наступает осмотический диурез, в результате чего происходит интенсивная потеря жидкости и электролитов, что ведет к дегидратации и гиповолемии с развитием сердечно-сосудистой и почечной недостаточности. При кетоацидотической коме содержание глюкозы в крови нередко превышает 30,6 ммоль/л, достигая 55,5 ммоль/л и даже 111 ммоль/л (2000 мг%). При этом имеется четкая корреляция между уровнем гликемии и наличием характерной комы. Решающее значение в диагностике кетоацидоза имеет определение в крови концентрации глюкозы и кетоновых тел в моче.

Следует отметить, что кроме классических симптомов гипергликемии (глю-козурия, полиурия, жажда, полидипсия и дегидратация) больные с диабетическим кетоацидозом имеют:

-повышенный уровень кетоновых тел в крови и моче (кетонемия и кето-нурия);

-запах ацетона при дыхании;

-метаболический ацидоз (низкий уровень рН крови); - гипервентиляцию (дыхание Куссмауля);

-гипотензию вследствие существенного нарушения водно-электролитного баланса (потеря калия и натрия с мочой) и рвоты.

5.3.1.3.5.1. Γликозилированный гемоглобин

Белки, в том числе и гемоглобин, если их долго выдерживать в растворе, содержащем глюкозу, связываются с ней, и, что принципиально, такое связывание происходит самопроизвольно - без участия ферментов. Гликозилирован-ный (или гликированный) гемоглобин образуется в результате такой медленной, неферментативной (неэнзиматической) реакции между гемоглобином А, содержащимся в эритроцитах, и глюкозой сыворотки крови. Референтные величины содержания гликозилированного гемоглобина в крови составляет 4,0- 5,2% от общего гемоглобина.

Степень гликозилирования гемоглобина (а следовательно, его концентрация) зависит от концентрации глюкозы в крови и от длительности контакта глюкозы с гемоглобином (срока жизни эритроцита). Эритроциты, циркулирующие в крови, имеют разный возраст, поэтому для усредненной характеристики уровня связанной с ними глюкозы ориентируются на полупериод жизни эритроцитов (60 сут). Есть по крайней мере три варианта гликозилированных гемоглобинов: НbA1a, HbA1b, HbA1c, но только вариант последний количественно преобладает и дает более тесную корреляцию со степенью выраженности сахарного диабета.

Исследование концентрации глюкозы в крови недостаточно для эффективного мониторинга лечения сахарного диабета. Определив уровень глюкозы в крови, можно оценить текущий (сиюминутный) уровень глюкозы, который может зависеть:

1)от приема (или неприема) пищи;

2)ее состава;

3)физических нагрузок и их интенсивности;

4)эмоционального состояния пациента;

5)времени суток (рис. 5.6).

304

Источник KingMed.info

Рис. 5.6. Динамика концентрации глюкозы в крови на протяжении 9 нед

При исследовании только текущего уровня глюкозы в крови высока вероятность того, что ее значения не будут отражать действительную степень компенсации сахарного диабета, а это может привести либо к передозировке лекарственных препаратов, либо к неоправданному уменьшению дозировки. Ценность определения гликозилированного гемоглобина в том, что он характеризует средний уровень глюкозы в крови на протяжении длительного промежутка времени, т.е. действительную степень компенсации сахарного диабета на протяжении последних 1-2 мес.

Концентрация глюкозы изменяется между 7 и 12 ммоль/л. Уровень гликозилированного гемоглобина в течение всего периода постоянен (10%).

В целом определение гликозилированного гемоглобина дает усредненное, интегрированное представление об уровне гликемии при всех формах сахарного диабета. Зависимость между концентрациями глюкозы в крови и уровнем гликозилированного гемоглобина приведена в табл. 5.16.

Результаты исследования гликозилированного гемоглобина оценивают следующим образом: 4- 6% свидетельствуют о хорошей компенсации сахарного диабета в последние 1-2 мес, 6,2-7,5% - удовлетворительный уровень, выше 7,5% - неудовлетворительный уровень. Для оценки эффективности лечения целесообразно повторить исследование через 2-3 мес.

Уровень гликозилированного гемоглобина не зависит от времени суток, физических нагрузок, приема пищи, назначенных лекарственных средств, эмоционального состояния пациента.

Таблица 5.16. Взаимосвязь между концентрациями глюкозы в крови и уровнем гликозилированного гемоглобина

305

Источник KingMed.info

Ложные сниженные значения гликозилированного гемоглобина имеют место при уремии, острых и хронических геморрагиях, а также при состояниях с уменьшением длительности жизни эритроцитов (например, при гемолитической анемии).

5.3.1.3.5.2. Кетоновые тела в моче

К кетоновым телам относятся D-3-гидроксибутират, ацетоуксусная кислота и ацетон, которые в избытке образуются при диабетическом кетоацидозе в крови и выводятся с мочой. В норме кетоновые тела в моче отсутствуют.

Наиболее частая причина кетонурии - выраженная декомпенсация сахарного диабета типа 1, а также длительно протекающий диабет 2-го типа при истощении β-клеток поджелудочной железы и развитии абсолютной инсулиновой недостаточности. Резко выраженная кетонурия отмечается при гиперкето-немической диабетической коме.

У больных сахарным диабетом мониторинг кетонурии используется для контроля правильности подбора пищевого режима: если количество вводимых жиров не соответствует количеству усваиваемых углеводов, то кетонурия увеличивается. При уменьшении введения углеводов (лечение без инсулина) и обычном количестве жиров начинает выделяться ацетон. При лечении инсулином снижение глюкозурии достигается лучшим усвоением углеводов и не сопровождается кетонурией.

5.3.1.3.5.3. Альбумин в моче (микроальбуминурия)

Микроальбуминурия - экскреция альбумина с мочой, превышающая допустимые нормальные значения, но не достигающая степени протеинурии. В норме экскретируется не более 30 мг альбумина в сутки, что эквивалентно концентрации альбумина в моче менее 20 мг/л при ее разовом анализе. При появлении протеинурии экскреция альбумина с мочой превышает 300 мг/сут. Поэтому диапазон колебаний концентрации альбумина в моче при микроальбуминурии составляет от 30 до 300 мг/сут или от 20 до 200 мкг/мин (табл. 5.17). Появление у больного сахарным диабетом постоянной микроальбуминурии свидетельствует о вероятном развитии (в течение ближайших 5-7 лет) выраженной стадии диабетической нефропатии.

Таблица 5.17. Классификация видов альбуминурии

Исследование на микроальбуминурию используют для скриннинга поражения почек и необходимости лечения диабетической нефропатии. Своевременное начало лечения нефропатии существенно снижает затраты и улучшает прогноз в отношении развития почечной недостаточности.

5.3.1.3.6. Мониторинг уровня глюкозы в крови самим пациентом

Важнейшей составляющей адекватного лечения больных ИЗСД 1-го и 2-го типа выступает поддержание уровня глюкозы в крови как можно ближе к норме. Основная трудность в

306

Источник KingMed.info

проведении инсулинотерапии связана с вероятностью развития гипогликемии при необходимости снижения уровня глюкозы в крови. Хороший контроль сахарного диабета подразумевает поддержание уровня глюкозы в крови не ниже 4,4 и не выше 10,0 ммоль/л. Нормализация уровня глюкозы в крови не только предупреждает развитие основных симптомов сахарного диабета (дегидратация, полиурия, жажда, кетоацидоз, эпизоды гипогликемии), но и существенно снижает риск развития отдаленных осложнений - заболеваний почек (диабетическая нефропатия), расстройств нервной системы (диабетическая нейропатия) и нарушений зрения (диабетическая ретинопатия). В связи с этим больные сахарным диабетом, особенно те, кому необходима инсулинотерапия, должны регулярно, в том числе и сами, следить за уровнем глюкозы в крови. Для проведения регулярного мониторинга уровня глюкозы в крови пациенты используют диагностические тест-полоски и портативные глюкометры.

В настоящее время существует разнообразное количество диагностических тест-полосок и портативных глюкометров. Время исследования составляет 1-2 мин, и для определения глюкозы достаточно одной капли капиллярной крови. В основе всех тестов лежит один принцип. Капля крови помещается на реагентную зону тест-полоски, которая пропитана цветочувствительными реактивами. Изменение цвета реагентной зоны тест-полоски - результат реакции между глюкозой, присутствующей в исследуемой крови, и реактивами, иммобилизованными на полоске. Степень изменения цвета реагентной зоны определяется уровнем глюкозы в крови. Результаты можно оценивать 2 способами. При первом способе сравнивают получившуюся в результате реакции окраску реагентной зоны с прилагаемой цветной шкалой и визуально определяют концентрацию глюкозы. При втором способе тест-полоску помещают в глюкометр, который измеряет интенсивность развившейся окраски и обеспечивает, таким образом, определение уровня глюкозы в крови. Использование глюкометров позволяет получить более точные результаты анализа. Выработанный навык нанесения крови на тест-полоску и правильная работа глюкоме-тра - необходимые условия получения достоверных результатов.

При использовании глюкометров необходимо соблюдать определенные правила.

1.Кровь на анализ следует брать из сухого чистого пальца или мочки уха.

2.Кровь после прокола должна капать на тест-полоску свободно, так как при снимании с пальца получаются заниженные результаты. Для стимуляции тока крови палец можно растереть или согреть.

3.При нанесении капли крови на реагентную зону тест-полоски необходимо точно следовать прилагаемой инструкции. Различные фирмы-производители глюкометров и тест-полосок используют тонкие модификации метода, поэтому даже нюансы в нанесении капли крови на полоску могут существенно сказаться на результате измерения.

4.Необходимо очень точно соблюдать время реакции, которое начинается сразу после того, как капля крови соприкасается с реагентной зоной полоски. Если время реакции увеличивается, могут быть получены ложно-высокие результаты, если уменьшается - ложнонизкие.

5.Реактивы, нанесенные на реагентную зону, могут инактивироваться, поэтому их надо хранить в соответствии с прилагающейся инструкцией. Нельзя использовать тест-полоски с истекшим сроком годности, который указан на упаковке.

6.Портативный глюкометр требует контроля за своей работой. Главное - правильная калибровка прибора. В зависимости от его марки это может быть калибровка глюкометра с использованием раствора глюкозы определенной концентрации (необходимо следить за его сроком годности).

Некоторые глюкометры имеют внутреннюю калибровку. Тем не менее все виды глюкометров

307

Источник KingMed.info

необходимо регулярно (через определенный промежуток времени) тестировать, используя внешний стандартный раствор. Проведение такого тестирования позволяет проверить качество прибора и обеспечивает получение надежных результатов определения концентрации глюкозы крови больного. Обычно тестированием глюко-метров занимаются КДЛ.

Врач должен знать, что все существующие в настоящее время глюкометры не могут обеспечить точность измерения концентрации глюкозы с достаточной аналитической надежностью. Поэтому для диагностики сахарного диабета у лиц с повышенным риском развития заболевания концентрацию глюкозы в крови необходимо исследовать в лицензированной КДЛ.

Портативные глюкометры с тест-полосками могут применяться для установления факта гипергликемии, тяжелой гипогликемии, а также для мониторинга содержания глюкозы в крови у пациентов с установленным диагнозом сахарного диабета.

Глюкометры рекомендуется использовать всем пациентам, получающим инсулин. Пациенты с сахарным диабетом 1-го типа должны измерять концентрацию глюкозы крови по крайней мере 3 раза в день. Эффективность применения глюкометров у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, не получающих инсулин, не установлена.

5.4. ХОЛЕСТЕРИН, ТРИГЛИЦЕРИДЫ И ЛИПОПРОТЕИНЫ

Липиды в плазме крови представлены в основном жирными кислотами, триглицеридами, ХС и фосфолипидами. Они поступают в организм человека в составе мяса и молочных продуктов. ХС особенно богаты куриные яйца. Кроме того, триглицериды, ХС и фосфолипиды синтезируются в организме человека. ХС синтезируется преимущественно в печени, триглицериды - в печени и жировой ткани. Треть ХС, который нужен организму человека, он получает с пищей, две трети синтезируется в печени. Синтез ХС стимулируют насыщенные жиры, а они также содержатся в животной и молочной пище. Поэтому пища, если она содержит жиры, не только поставляет ХС в организм, но и стимулирует его синтез в печени и других тканях.

Поскольку липиды нераствормы в воде, они транспортируются в плазме крови в комплексе с белками. Основным переносчиком свободных жирных кислот выступает альбумин, в то время как триглицериды и ХС циркулируют в составе белковых комплексов, известных под названием «липопротеины».

В клинической практике исследования липидов (триглицеридов и ХС) и липопротеинов используют для оценки риска развития ИБС. В настоящее время достоверно установлено, что чем выше в крови уровень триглицеридов и ХС, тем выше риск ИБС. Эти тесты имеют также важное значение для определения стратегии лечения ИБС и оценки его эффективности.

5.4.1. Функции холестерина, триглицеридов и липопротеинов

Важнейшее значение ХС и триглицеридов в организме человека состоит в том, что они выступают незаменимыми компонентами клеточных мембран. ХС также служит исходным материалом при биосинтезе стероидных гормонов (кортизола в надпочечниках, прогестерона в яичниках, тестостерона в яичках). В коже из модифицированного ХС образуется витамин D. В печени ХС превращается в желчные кислоты и их соли и экскретируется из желчного пузыря в желудочно-кишечный тракт в составе желчи. Желчные кислоты и их соли в составе желчи необходимы для всасывания жиров, поступающих с пищей. Триглицериды состоят из глицерина и 3 молекул жирных кислот. Они синтезируются в печени и жировой ткани. Главная их функция (вернее, жирных кислот, входящих в состав триглицеридов) - энергетическая. Они служат альтернативным глюкозе источником энергии, используемым при голодании, когда запасы гликогена и глюкозы истощаются. В условиях относительного недостатка глюкозы триглицериды,

308

Источник KingMed.info

находящиеся в клетках жировой ткани (адипо-цитах), расщепляются при участии фермента липазы в процессе, называемом липолизом. Освобождающиеся в результате липолиза свободные жирные кислоты доставляются кровью в другие клетки органов и тканей, где окисляются (сжигаются) с выделением энергии, запасаемой в АТФ. Одновременно другой продукт липолиза (глицерин) превращается в печени в глюкозу.

Как все липиды, ХС и триглицериды нерастворимы в воде, поэтому транспортируются плазмой крови в связанном с растворимыми белками виде. Эти белки, транспортирующие липиды, называются апопротеинами, а комплексы липидов (в том числе ХС и триглицериды) с ними - липопротеинами. Каждая липопротеиновая частица состоит из липидной сердцевины, окруженной растворимым апопротеином. Липопротеины - частицы сферической формы, оболочка которых состоит из фосфолипидов, а внутри содержатся транспортируемый ХС (если точно, то эфир ХС) и триглицериды. Апопротеины - белки, которые расположены на поверхности липопротеинов. Иногда для краткости их называют апобелками. Именно апопротеины и определяют, что будет с ХС - или он высвободится из «упаковки» и будет поглощен клетками, чтобы потом выполнить свои жизненно важные функции, или наоборот - излишний ХС, содержащийся в организме, будет удален из тканей и крови и упакован внутрь липопротеиновой частицы, которая затем унесет его в печень. Апопро-теины не только направляют метаболизм липопротеинов путем связывания со специфическими рецепторами, но и действуют в качестве кофакторов (активаторов) ферментов, участвующих в этих процессах. Липопротеиновые рецепторы, которые присутствуют на плазматических мембранах клеток, контролируют скорость поглощения клетками и деградацию липопротеиновых частиц.

Липопротеины, содержащие ХС, мы все привыкли называть ХС. Это определенная условность, так как ХС в свободном виде в плазме крови никогда не присутствует. Это водонерастворимый спирт, поэтому в плазме крови ХС всегда связан с липопротеинами.

5.4.2. Классификация липопротеинов

В крови циркулирует 4 типа липопротеинов, различающихся содержанием в них ХС, триглицеридов и апобелков. Они имеют разную относительную плотность и размеры. В соответствии с данными характеристиками различают следующие типы липопротеинов:

1.ХМ - представляют собой богатые жиром частицы, поступающие в кровь из лимфы и транспортирующие пищевые триглицериды. Они содержат около 2% апобелка, около 5% ХС, около 3% фосфолипидов и 90% триглицеридов. ХМ - самые крупные липопротеиновые частицы. ХМ синтезируются в эпителиальных клетках тонкой кишки, а их основная функция состоит в транспорте поступивших с пищей триглицеридов. Последние доставляются в жировую ткань, где они депонируются, и в мышцы, где используются в качестве источника энергии. Плазма крови здоровых людей, не принимавших пищи в течение 12-14 ч, ХМ не содержит или содержит их ничтожные количества.

2.ЛПОНП - содержат около 10% апобелка, около 15% ХС, около 15% фосфолипидов и 60% триглицеридов. ЛПОНП синтезируются в печени, а их основная функция состоит в транспорте триглицеридов, синтезированных в печени, в жировые и мышечные клетки. Они служат предшественниками ЛПНП.

3.ЛПНП - содержат около 25% апобелка, около 55% ХС, около 10% фосфолипидов и 8-10% триглицеридов. ЛПНП превращаются в ЛПОНП после того, как они доставят триглицериды в жировые и мышечные клетки. Они являются основными переносчиками синтезированного в организме ХС ко всем тканям (рис. 5.7). Основной белок ЛПНП - апопротеин В. Так как ЛПНП

309

Источник KingMed.info

поставляют ХС, синтезированный в печени в ткани и органы, и тем самым способствуют развитию атеросклероза, то их называют атерогенными липопротеинами.

4. ЛПВП - содержат до 50% апобелка, около 25% фосфолипидов, примерно 20% ХС и очень немного триглицеридов (3%). По своим размерам это самые маленькие липопротеиновые частицы. Они синтезируются в печени и при поступлении в кровоток состоят преимущественно из апо-протеина, но по мере циркуляции в крови обогощаются ХС (рис. 5.8). ЛПВП разделяют по плотности на 2 метаболически различных подтипа: ЛПВП2 и ЛПВП3. Основной белок ЛПВП - апопротеин А. Основная функция ЛПВП состоит в связывании и транспортировке излишка ХС из всех непеченочных клеток обратно в печень для дальнейшего выделения в составе желчи. В связи со способностью связывать и удалять ХС ЛПВП называют антиатерогенными (препятствуют развитию атеросклероза).

Атерогенность ХС определяется в первую очередь его принадлежностью к тому или иному классу липопротеинов. В связи с этим особо следует выделить ЛПНП, которые наиболее атерогенны в силу следующих причин.

ЛПНП транспортируют около 70% всего ХС плазмы и являются частицами, наиболее богатыми ХС, содержание которого в них может доходить до 45-50%. Размеры частиц (их диаметр 21-25 нм) позволяют ЛПНП наряду с ЛПВП проникать в стенку сосуда через эндотелиальный барьер, но в отличие от ЛПВП, которые легко выводятся из стенки, способствуя выведению избытка ХС, ЛПНП задерживаются в ней, поскольку обладают избирательным сродством к ее структурным компонентам. Последнее объясняется, с одной стороны, наличием в составе ЛПНП апопротеина В, а с другой - существованием на поверхности клеток стенки сосуда рецепторов к этому апопротеину. В силу указанных причин ЛПНП являются основной транспортной формой ХС для нужд клеток сосудистой стенки, а при патологических условиях - источником накопления его в стенке сосуда. Именно поэтому при гиперлипопротеинемии, характеризующейся высоким уровнем ХС ЛПНП, часто наблюдается относительно ранний и резко выраженный атеросклероз и ИБС.

Рис. 5.7. Строение липопротеинов низкой плотности

310