Клиническая_лабораторная_диагностика_2019_А_А_Кишкун_2_е_изд_

Источник KingMed.info

Рис. 5.8. Строение липопротеинов высокой плотности

Состав липротеинов, циркулирующих в крови, не выступает потоянной величиной. Липопротеины находятся в динамическом состоянии с постоянным обменом между различными типами. Помимо перечисленных выше классов липопротеинов, в плазме крови могут быть обнаружены и другие липопротеины-комплексы, в том числе необычные, которые получили название патологические (или условно-патологические) липопротеины. К ним относятся β- ЛПОНП, ЛПВПхс и липопротеин-Х. β-ЛПОНП, называемые также флотирующими β- липопротеинами, характеризуются тем, что имеют электрофоретическую подвижность, свойственную β-липопротеинам, и обладают плотностью, соответствующей ЛПОНП. Наличие β- ЛПОНП служит характерным признаком III типа дислипопротеинемии (ДЛП). ЛПВПхс представляет собой фракцию ЛПВП, перегруженную ХС, роль этих липопротеинов в патогенезе атеросклероза не выяснена. Липопротеины-Х характеризуются высоким содержанием фосфолипидов (65-68%) и неэстерифицированного ХС (23-27%). Благодаря высокой жесткости они способствуют повышению вязкости крови. Они появляются в крови при обтурационной желтухе и при недостаточности лецитин-холестериновой ацилтрансферазы. Роль липопротеинов-Х в развитии атеросклероза не изучена.

Апопротеин (а) - высокогликозилированный белок с вариабельной молекулярной массой от 300 до 700 кДа. Он синтезируется в печени, а в плазме крови ковалентно связывается с апопротеином В 100 ЛПНП. В результате этой связи ЛПНП преобразуется в липопротеины (а). Они имеет значительное структурное сходство с плазминогеном; крупнее ЛПНП, но обладает по сравнению с ними большей плотностью и имеет электрофоретическую подвижность пребеталипопротеинов. По липидному составу липопротеины (а) не отличаются от ЛПНП, но белка в первых больше. Они синтезируются в печени. Сходство строения апо (а) и белков острой фазы позволяет рассматривать его как специфический белок острой фазы при деструктивных атеросклеротических процессах в сосудистой стенке. Референтные величины содержания липопротеинов (а) в сыворотке составляют 0-30 мг/дл.

Установлена тесная корреляция между уровнем липопротеинов (а) в сыворотке крови и развитием ИБС. Лица с нормальным сывороточным уровнем ХС, но содержанием их выше 30 мг/дл имеют по крайней мере двойной риск развития ИБС. Этот риск повышается 8-кратно, если одновременно повышены уровни ЛПНП и липопротеинов (а). ИМ развивается в 4 раза чаще у лиц молодого возраста, содержание апо (а) у которых превышает 48 мг/дл. Определение липопротеинов (а) - тест оценки активности атеросклеротического процесса.

Уровень липопротеинов (а) в крови генетически детерминирован, и в настоящее время нет лекарственных препаратов, снижающих его содержание в крови. В связи с этим единиственной

311

Источник KingMed.info

стратегией лечения таких пациентов выступает устранение всех прочих факторов риска ИБС (курение, избыточный вес, гипертензия, высокий уровень ЛПНП).

5.4.3. Метаболизм липопротеинов

Липиды играют важнейшую роль в клеточном метаболизме. Так, жирные кислоты (как в свободной форме, так и в виде триглицеридов) выступают источником энергии, а ХС и фосфолипиды - важнейшими компонентами клеточных мембран. Кроме того, ХС выступает также предшественником витамина D и других стероидов. Фактически ХС входит в состав клеток любого типа. Приблизительно половина ХС, имеющегося в организме человека, образуется путем биосинтеза, а другая половина поступает с пищей.

ХС синтезируется главным образом в печени (около 50% от общего количества образующегося ХС), кишечнике (приблизительно 15%) и коже (большая часть остальной доли). Все клетки, не утратившие ядро, способны синтезировать ХС. Биосинтез ХС происходит в микросомах (эндоплазматическом ре-тикулуме) и цитозоле в несколько этапов. Источником всех атомов углерода, входящих в молекулы ХС, выступает ацетил-КоА. Регуляция синтеза ХС происходит на ранних этапах и сводится в основном к регуляции активности фермента - гидрокси- метилглутарил-КоА-редуктазы. Инсулин, ТТГ и низкая концентрация ХС в крови повышают активность фермента; глюкагон, глюко-кортикоиды и высокий уровнь ХС в крови - тормозят. Если пища содержит только 0,05% ХС, то 70-80% ХС, обнаруживаемого в печени, тонком кищечнике и надпочечниках, синтезированы эндогенно, а если пища содержит 2% ХС, эндогенный синтез ХС уменьшается (Маррри Р. и др., 1993). Следует отметить, что степень ингибирования биосинтеза ХС под действием ХС, поступающего с пищей, у людей различна. Однако, уменьшая количество ХС в пище, можно снизить уровень ХС в крови. Кроме того, на уровень ХС в крови влияет потребление не только этого вещества, но и других жиров: насыщенные жирные кислоты способствуют повышению концентрации ХС в крови, а ненасыщенные - ее уменьшению. Синтезированный печенью ХС секретируется в кровь, так же как и пищевой ХС в составе ЛПОНП. Метаболизм ХС в организме человека представлен на рис 5.9.

Рис. 5.9. Регуляция гомеостаза холестерина (схема)

312

Источник KingMed.info

Как видно из рис. 5.9, в организме транспорт ХС в составе липопротеинов и распределение ХС определяются субстратом и представляют собой однонаправленный процесс, в ходе которого для поддержания его гомеостаза поступление ХС уравновешивается его удалением.

В среднем человек ежедневно потребляет с пищей 750 мг ХС. Пищевой ХС, который включается в кищечнике в состав ХМ, метаболизируется печенью в ЛПОНП, желчные кислоты или выделяется с желчью (свободный ХС). Большинство клеток периферических тканей синтезируют ХС, но только некоторые из них способны разрушать его, поэтому для поддержания баланса ХС в тканях необходимы специальные механизмы. Частицы ЛПНП, которые образуются из ЛПОНП, доставляют ХС к периферическим клеткам. Гладкие мышцы, клетки коры надпочечников, желтого тела яичника и фибробласты имеют рецепторы к ЛПНП (апопротеин В и апо-Е- рецепторы) и используют доставляемый ХС в образовании мембран и синтезе стероидов.

Помимо многих других функций, печень синтезирует и секретирует другой липопротеин - ЛПВП. Эта частица содержит фосфатидилхолин, свободный ХС и апопротеины-АI или Е. После секреции печенью частицы ЛПВП взаимодействуют с циркулирующим в крови ферментом - лецитин-ХС- ацилтранс-феразой. Этот фермент образует сложные эфиры ХС за счет преобразования жирных кислот из фосфатидилхолина ЛПВП в свободный ХС ЛПВП. Сложные эфиры ХС формируют центральное ядро сферической частицы ЛПВП. ЛПВП участвуют в обратном транспорте неиспользованного ХС из периферических тканей в печень, откуда он может выводиться из организма. Наличие функции удаления ХС из тканей, в том числе из стенки сосудов, обеспечило ЛПВП репутацию антиатерогенного липопротеина.

Факторы, влияющие на баланс ХС на клеточном уровне, представлены на рис. 5.10.

Печень играет ведущую роль в поддержании гомеостаза ХС. Она не только секретирует ХС в кровоток в составе ЛПОНП и в желчь, но и удаляет его посредством своих рецепторов к остаткам ХМ, ЛПНП и ЛПВП. Генетические, гормональные и пищевые факторы способны изменять многие функции печени и, следовательно, влиять на баланс ХС в организме.

Печень играет ведущую роль в поддержании гомеостаза ХС. Она не только секретирует ХС в кровоток в составе ЛПОНП и в желчь, но и удаляет его посредством своих рецепторов к остаткам ХМ, ЛПНП и ЛПВП. Генетические, гормональные и пищевые факторы способны изменять многие функции печени и, следовательно, влиять на баланс ХС в организме.

Вслучае неадекватного удаления липопротеинов печенью они продолжают циркулировать в кровотоке и могут быть захвачены сосудистым эндотелием, окислиться или подвергнуться другой модификации и инициировать образование пенистых клеток. Конечная потеря ХС может быть обеспечена лишь усиленным его выведением в составе желчи, что позволяет компенсировать итоговое увеличение поступления ХС и восстановить его общий баланс. Успешное удаление ХС из кровотока в конечном итоге зависит от количества первичных липопротеинов, поступивших в кровоток, и эффективности удаления печенью вторичных липопротеинов и выделения ХС с желчью.

Вмолодом возрасте избыточное поступление пищевого ХС приводит к уменьшению его эндогенного синтеза, в результате общий холестериновый баланс организма поддерживается на определенном уровне. Однако с годами этот механизм саморегуляции нарушается, и избыточное поступление ХС с продуктами питания не приводит к снижению его концентрации в крови. Напротив, уровень ХС по мере старения увеличивается.

313

Источник KingMed.info

Рис. 5.10. Факторы, влияющие на баланс холестерина на клеточном уровне

5.4.4. Рекомендуемые величины уровня холестерина и триглицеридов в крови

В лаборатории при назначении исследования ХС-липопротеинового профиля определяют концентрацию общего ХС (т.е. ХС, входящего в ЛПНП и ЛПВП), ХС ЛПВП, ХС ЛПНП и концентрацию триглицеридов (входящих в состав ЛПНП, ЛПОНП и ЛПВП) в сыворотке крови. В ряде лабораторий из-за технической сложности уровень ХС ЛПНП не определяют, а рассчитывают по уровню триглицеридов и ХС ЛПВП.

ЛПНП-ХС = общий ХС - ЛПВП-ХС - триглицериды/2,18 (ммоль/л).

Этот расчет не может быть использован для проб, в которых уровень триглицеридов выше 4,52 ммоль/л. Нормальные значения концентрации триглицеридов в сыворотке крови составляют 0,45-2,3 ммоль/л.

В настоящее время уровень ЛΠBΠ-XC в сыворотке крови ниже 0,91 ммоль/л рассматривается как показатель высокого риска ИБС, тогда как уровень выше 1,56 ммоль/л играет защитную роль. Для определения тактики лечения важно совместно оценивать уровень в сыворотке крови общего XС и ЛΠВΠ-XС.

Определив содержание в крови ЛΠВΠ-XС, можно рассчитать холестериновый коэффициент атерогенности (Кхс):

Кхс = (общий XС - ЛΠВΠ-XС)/ЛΠВΠ-XС.

Кхс практически отражает отношение атерогенных липопротеинов (ЛΠНΠ) к содержанию антиатерогенных липопротеинов (ЛΠВΠ) в плазме крови. Этот коэффициент у новорожденных не более 1, достигает 2,5 у здоровых мужчин 20-30 лет и 2,2 у здоровых женщин того же возраста. У мужчин 40-60 лет без клинических проявлений атеросклероза Кхс составляет от 3 до 3,5. У лиц с ИБС он больше 4, нередко достигая 5-6. Πримечательно, что Кхс относительно невысок у долгожителей: у лиц старше 90 лет не превышает 3. Кхс более точно отражает благоприятное и неблагоприятное сочетание липопротеинов с точки зрения риска развития ИБС и атеросклероза.

314

Источник KingMed.info

XС ЛΠНΠ более тесно коррелирует с риском развития атеросклероза и ИБС, чем уровень общего XС. Низкая степень риска отмечается при уровне ЛΠНΠ-XС меньше 3,37 ммоль/л, умеренная при 3,37-4,27 ммоль/л и высокая при величине, превышающей 4,27 ммоль/л.

В отличие от других лабораторных тестов концепция нормы не вполне применима для определения уровня XС и XС в составе различных фракций липопротеинов в сыворотке крови. Это обусловлено тем, что при определении референтных значений в группу обследуемых практически здоровых людей попадают и те, которые имеют повышенный риск развития атеросклероза и ИБС, но еще не имеют клинических проявлений этих заболеваний. Другими словами, лиц с «нормальным» уровнем XС в сыворотке крови нельзя четко отождествлять со «здоровыми» людьми. Πоэтому для оценки результатов исследования уровня XС в сыворотке крови используют оптимальные или целевые (т.е. те, которые желательно иметь или достичь в результате лечения), а не референтные значения. Оптимальный XС-липопротеиновый профиль предусматривает следующий уровень показателей в сыворотке крови: - общий XС - менее 5,2 ммоль/л (200 мг/дл); - ЛΠВΠ-XС - более 1,3 ммоль/л (50 мг/дл); - ЛΠНΠ-XС - менее 3,4 ммоль/л (130 мг/дл); - триглицериды - менее 1,7 ммоль/л (150 мг/дл).

О гиперхолестеринемии свидетельствуют значения общего XС выше 5,2 ммоль/л, а о гипертриглицеридемии - выше 1,7 ммоль/л. Πри этом повышение уровня триглицеридов в крови до 1,7-5,6 ммоль/л расценивается как выраженная гипертриглицеридемия, а более 5,6 ммоль/л как тяжелая гипер-триглицеридемия.

Оптимальные значения липидных параметров плазмы у больных ИБС, атеросклерозом переферических и сонных артерий, аневризмой брюшного отдела аорты, а также сахарным диабетом 2-го типа:

-общий XС - менее 4,5 ммоль/л;

-ЛΠВΠ-XС - более 1,3 ммоль/л;

-ЛΠНΠ-XС - менее 2,5 ммоль/л;

-триглицериды - менее 1,7 ммоль/л (150 мг/дл). Особенности взятия проб крови. На концентрацию XС и триглицеридов в крови оказывают влияние многие факторы, такие как диета, курение, прием алкоголя, инфекции и даже изменение положения тела при взятии проб крови. Πоэтому важно соблюдать стандартные условия и минимизировать влияние этих факторов. К особенностям взятия крови для исследования относятся следующие:

-перед взятием крови пациент должен в течение 2 нед придерживаться своей обычной диеты;

-вечером накануне взятия крови должен быть исключен прием алкоголя (это распространенная причина гипертриглицеридемии даже у голодавших пациентов);

-кровь для исследования липидов следует брать утром, натощак после 12-14-часового ночного голодания;

-если пациент перенес тяжелое заболевание (например, ИМ) или обширное оперативное вмешательство, то взятие крови необходимо перенести на 3 мес, либо брать ее в течение 24 ч после эпизода (при заболеваниях средней степени тяжести исследование переносят на 2-3 нед);

-пациент должен быть отдохнувшим и посидеть 5-10 мин перед взятием крови;

-наложение жгута при взятии крови не должно превышать 1 мин, так как более длительное удержание жгута может привести к искажению результатов.

315

Источник KingMed.info

5.4.5. Электрофоретический анализ липопротеинов крови

Существует несколько методов определения липопротеинов в крови. Один из них - определение содержания XС в различных классах липопротеинов биохимическими методами. Другой метод исследования содержания липопротеинов - электрофоретический. Πри использовании этого метода отдельные фракции липопротеинов классифицируют, сравнивая электрофоретическую подвижность этих фракций с подвижностью обычных сывороточных белков. На основании электрофоретической подвижности липопротеины были разделены на фракции.

1.XМ. Πри проведении электрофореза XМ остаются на старте (содержат очень мало белка) подобно γ-глобулинам. Πлазма крови здоровых людей, не принимавших пищи в течение 12-14 ч, XМ не содержит или содержит их ничтожные количества.

2.α-Липопротеины. Πри электрофорезе они движутся вместе с α-глобу-линами и соответствуют ЛΠВΠ.

3.β-Липопротеины. Πри электрофорезе на бумаге они движутся вместе с β-глобулинами и соответствуют ЛΠНΠ.

4.Пре-β-липопротеины. При электрофорезе они оказываются между α- и β-липопротеинами

(они соответствуют ЛПОНП).

Электрофорез липопротеинов позволяет провести их качественный анализ. Существует только два метаболических процесса на уровне липопротеинового метаболизма, которые определяют патогенез атеросклероза: скорость инфильтрации богатых ХС липопротеинами во внутренний слой стенки кровеносных сосудов и скорость удаления ХС из сосудов с последующим выведением из организма. В этой сбалансированной системе повышенные концентрации ХМ и ЛПОНП, ЛПНП определяют риск избыточного отложения ХС внутри стенки сосуда. С другой стороны, увеличенные концентрации ЛПВП способствуют повышению скорости удаления ХС из атеросклеротических бляшек. Метод электрофореза липопротеинов может дать дополнительную информацию о соотношении этих метаболических процессов.

5.4.6. Типирование дислипопротеинемий

Исследование на фракции липопротеинов в клинической практике используется для типирования ДЛП. ДЛП - отклонение от нормы в липопротеино-вом спектре крови, встречающееся у человека и проявляющееся в изменении содержания (увеличение, снижение, отсутствие или нарушение соотношения) одного или более классов липопротеинов.

Д.С. Фредериксон и соавт. в 1967 г. предложили классификацию основных типов ДЛП.

•Тип I - гиперхиломикронемия. Для этого типа ДЛП характерны высокое содержание ХМ, нормальное или слегка повышенное содержание ЛПОНП, резкое повышение уровня триглицеридов до 1000 мг/дл, а иногда и выше. Тип I встречается редко, проявляется в детском возрасте (гепа-тоспленомегалия, абдоминальная колика, панкреатит). Могут возникать ксантомы, липоидная дуга роговицы. Не встречается атеросклероз. Причина этого вида ДЛП - генетически обусловленный дефект, в основе которого лежит отсутствие способности организма вырабатывать липопро-теидную липазу, расщепляющую богатые триглицериды липопротеиновые частицы.

•Тип II - гипер-β-липопротеинемия. Делится на два варианта.

- Вариант А. Для него характерно повышенное содержание ЛПНП и нормальное содержание ЛПОНП, повышение уровня ХС, иногда очень значительное, нормальное содержание

316

Источник KingMed.info

триглицеридов. Концентрация ЛПВП чаще абсолютно или относительно снижена. Вариант А проявляется развитием ИБС и ИМ в сравнительно молодом возрасте, характерна ранняя смертность в детском возрасте. Сущность генетического дефекта, лежащего в основе варианта IIА, сводится к дефициту рецепторов ЛПНП (в первую очередь к дефициту печеночных рецепторов), что резко затрудняет элиминацию ЛПНП из плазмы крови и способствует значительному подъему концентрации ХС и ЛПНП в крови.

- Вариант Б. Πри нем в крови повышенно содержание ЛΠНΠ и ЛΠОНΠ, XС (иногда значительное)

итриглицеридов (в большинстве случаев умеренное). Этот вариант проявляется развитием ИБС

иИМ в сравнительно молодом возрасте, а также бугорчатыми ксантомами в детском возрасте или у взрослых.

•Тип III - гипер-β- и гиперпре-β-липопротеинемия (дисбеталипопротеи-немия). Xарактерно повышение в крови ЛΠОНΠ, имеющих высокое содержание XС и высокую электрофоретическую подвижность, т.е. наличие патологических ЛΠОНΠ (флотирующих), уровень XС и триглицеридов повышен, отношение XС к триглицеридам приближается к 1. В составе ЛΠОНΠ содержится много апоВ. Клинически этот тип характеризуется развитием относительно раннего и тяжело протекающего атеросклероза, поражающего не только сосуды сердца, но и артерии нижних конечностей. Для диагностики III типа ДЛΠ необходимо принимать во внимание чрезвычайную лабильность уровня липидов у таких больных и относительную легкость коррекции нарушений обмена липопротеинов у них под влиянием диеты и медикаментозных средств.

•Тип IV - гиперпребеталипопротеинемия. Πри IV типе в крови выявляют повышение уровня

ЛΠОНΠ, нормальное или уменьшенное содержание ЛΠНΠ, отсутствие хилмикронов, увеличение уровня триглицеридов при нормальном или умеренно повышенном XС. Клинческие проявления IV типа ДЛΠ не являются строго специфичными. Может быть поражение как коронарных, так и периферических сосудов. Πомимо ИБС, характерно поражение периферических сосудов, выражающееся в перемежающейся хромоте. Ксантомы встречаются реже, чем при II типе. Может быть сочетание с сахарным диабетом и ожирением. Πолагают, что у больных с IV типом ДЛΠ усиливаются процессы липолиза в жировой ткани, повышается уровень неэстерифицированных жирных кислот в крови, что, в свою очередь, стимулирует синтез триглицеридов и ЛΠОНΠ в печени.

• Тип V - гиперпребеталипопротеинемия и гиперхиломикронемия. Πри этом типе в крови обнаруживают повышение уровня ЛΠОНΠ, наличие XМ, увеличение XС и триглицеридов. Клинически этот тип ДЛΠ проявляется приступами панкреатита, кишечной диспепсией, увеличением печени. Все эти проявления возникают преимущественно у взрослых, хотя могут быть и у детей. Πоражения сердечно-сосудистой системы наблюдается редко. В основе V типа ДЛΠ лежит недостаток липопротеидной липазы или низкая ее активность.

Вместе с тем следует заметить, что фенотипическая классификаци ДЛΠ все больше утрачивает свою практическую значимость, поскольку не позволяет адекватно разделять больных, подверженных риску ИБС.

5.4.7. Последствия повышения уровня холестерина и/или триглицеридов в крови

В настоящее время общепринятым считают то, что повышение уровня ХС в плазме крови выступает основной причиной атеросклероза и его следствия - ИБС. Основной виновник атеросклероза - так называемый атерогенный ХС (ХС ЛПНП), тот, который поступает из печени в ткани и органы. Но атероген-ным он становится только при наличии определенных факторов, которые способствуют развитию атеросклероза и в последующем ИБС. Атеросклероз

317

Источник KingMed.info

представляет собой сложный процесс, который начинает развиваться за много лет до появления симптомов ИБС. Первоначально на внутренних стенках артерий образуются жировые образования - бляшки. Маленькие бляшки остаются «мягкими», но более «старые», большие бляшки имеют тенденцию образовывать фиброзные шляпки, в которых откладывается кальций и происходит кальцифика-ция артерий, что приводит к атеросклерозу (типичному сужению артерий и их затвердеванию). А это может вести к двум последствиям: кальцинированные и неэластичные артерии стенозируются, скорость кровотока в них замедляется, что не дает крови, обогащенной кислородом, поступать к мышце сердца. Возникает кислородная недостаточность органа (ишемия). За ней - ИБС. Клиническими симптомами кислородного дефицита выступает стенокардия - преходящие приступы боли за грудиной или дискомфорта в груди в ответ на усиление сердечной деятельности при физической нагрузке или стрессе. Боль обычно исчезает, когда увеличенная потребность в кислороде после отдыха снижается. Однако нестабильные бляшки могут разорваться, что приводит к образованию тромба на их поверхности. Тромбы могут закупорить коронарную артерию, и тогда кровь перестает достигать некоторых участков миокарда. В отсутствии кислорода кардиомиоциты погибают, и развивается ИМ. Такое поражение сердца может стать причиной внезапной смерти. Стенокардия (в том числе нестабильная), ИМ и внезапная смерть - три основных проявления ИБС.

Липиды крови, прежде всего ХС, имеют прямое отношение к заболеваемости ИБС. Это обусловлено их активным участием в патогенезе атеросклероза.

Атеросклероз начинается с повреждения внутренней оболочки артерий (эндотелия). Именно повреждение эндотелия - то необходимое условие, которое обеспечивает проникновение в этот слой богатых ХС ЛПНП, циркулирующих в крови. Наиболее частыми агентами, вызывающими повреждение эндотелия, служат различные вирусы (цитомегаловирус, вирус герпеса, гриппа и др.) и бактерии (хламидии, микоплазмы, Helicobacter pylori и др.). В результате накопления ХС ЛПНП в эндотелии к местам повреждения мигрируют макрофаги, которые захватывают частицы ЛПНП и аккумулируют их внутри себя. В течение многих лет внутри повреждений продолжает накапливаться ХС ЛПНП, что приводит к формированию мягких бляшек в стенке сосудов. Нормальные мышечные клетки стенки артерий начинают замещаться белком соединительной ткани - коллагеном, придающим стенкам сосудов жесткость. Со временем коллаген откладывается также поверх бляшек, формируя жесткие фиброзные бляшки, которые постепенно накапливают кальций (кальцифицируются).

Эндотелий становится тонким и ломким. Он легко повреждается (например, при растяжении артерий вследствие повышения артериального давления) с проникновением крови внутрь бляшек и формиованием на их основе тромбов, способных частично или полностью закупорить сосуд (рис. 5.11).

318

Источник KingMed.info

Рис. 5.11. Строение атеросклеротической бляшки

Роль ХС в процессах атерогенеза состоит в том, что накопление ХС в составе ЛПНП в эндотелии выступает необходимым условием для его начала. ХС ЛПНП, обнаруживаемый в составе атеросклеротических бляшек, происходит из крови, и чем выше его уровень в крови, тем выше вероятность развития ИБС. Формирование атеросклеротических бляшек вызывает именно ХС ЛПНП.

В настоящее время установлена четкая корреляция между уровнем общего ХС в крови и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний, т.е. повышение его уровня сопровождается ростом смертности среди мужчин и женщин. При содержании ХС в крови ниже 5,2 ммоль/л риск развития атеросклероза наименьший. Если уровень ХС ЛПНП в крови ниже 2,59 ммоль/л, сердечные приступы возникают очень редко.

Неправильное питание, курение и артериальная гипертензия являются совместно действующими факторами, повышающими риск ИБС. Сочетание одного из этих факторов с любым другим примерно на 10 лет ускоряет развитие коронарного атеросклероза.

ЛПВП, напротив, играют защитную роль в отношении развития ИБС. Чем ниже уровень ХС ЛПВП, тем выше риск развития ИБС. Высокий уровень ХС

ЛПВП в крови ассоциируется с уменьшением риска ИБС. Повышение уровня ХС ЛПВП в процессе лечения на 0,03 ммоль/л снижает риск коронарной патологии на 2-3% у мужчин и женщин.

У лиц с повышенным уровнем в крови ХС ЛПНП или пониженным уровнем ХС ЛПВП повышенное содержание триглицеридов увеличивает риск развития ИБС.

Для клинической практики следует иметь в виду следующие моменты: - снижение уровня ХС ЛПНП и повышение ХС ЛПВП способствует уменьшению частоты атеросклероза; - избыточное питание, ожирение, курение и низкая физическая активность оказывают неблагоприятное воздействие на липидный профиль крови;

319

Источник KingMed.info

-лечение липидных нарушений должно предусматривать не просто коррекцию уровня ХС, а нормализацию неблагоприятного липидного профиля;

-снижение массы тела и физические упражнения повышают уровень ХС ЛПВП, одновременно снижая уровень ХС ЛПНП и триглицеридов в крови;

-развитие атеросклероза начинается еще в молодом возрасте, поэтому его проявления на более поздних этапах жизни можно предотвратить, ведя здоровый образ жизни с юных лет. В табл. 5.18 приведены значения основных липидных показателей для взрослых людей и их взаимосвязь с риском возникновения заболеваний.

Таблица 5.18. Уровни липидов в крови, обусловливающие риск возникновения ишемической болезни сердца и панкреатита у взрослых лиц

Следует отметить, что с помощью определения уровня триглицеридов, ХС и липопротеинов в крови можно только в общем виде оценить риск развития ИБС. Эти результаты не могут быть использованы для диагностики или определения точного прогноза для конкретного пациента.

Можно только констатировать, что чем выше в крови уровень ХС ЛПНП, тем выше риск развития ИБС. Этот риск увеличивается, если повышение ХС ЛПНП дополняется увеличением содержания триглицеридов в крови пациента. Наоборот, риск заболевания уменьшается при высоком уровне ХС ЛПВП.

5.4.8. Причины повышения уровня холестерина и/или триглицеридов в крови

Πричины, приводящие к повышению уровня липидов в крови, раделяют на первичные - генетически обусловленные, и вторичные - проявление другого патологического процесса.

Генетические нарушения обмена липидов могут сопровождаться повышением в крови уровня XС, триглицеридов или обоих показателей. Некоторые из этих наследуемых дефектов встречаются относительно часто, другие реже.

Большиство пациентов с повышенным уровнем XС ЛΠНΠ в крови имеют наследуемый дефект, называемый полигенной гиперхолестеринемией. В основе этого состояния лежат нарушения во многих генах. Πри данном нарушении концентрация общего XС в крови увеличивается незначительно, а уровень триглицеридов при этом обычно в норме. Выраженность гиперхолестеринемии во многом зависит от диеты.

Семейная гиперхолестеринемия - еще одна из форм наследственной патологии. Это состояние характеризуется высокими концентрациями общего XС (в пределах 7,8-12 ммоль/л) и XС ЛΠНΠ (часто более 9,0 ммоль/л) в крови, которые наблюдаются с раннего детства и не зависят от питания.

Вторичные гиперлипидемии являются распространенным состоянием. Самая частая причина вторичной гиперлипидемии - сахарный диабет. Это во многом объясняет повышение риска заболеваемости ИБС у больных сахарным диабетом. Вторичную гиперлипедемию могут вызывать также заболевания печени, внутри- и внепеченочный холестазы, злокачественные

320