Клиническая_лабораторная_диагностика_2019_А_А_Кишкун_2_е_изд_

Источник KingMed.info

состав вводят специальную метку, позволяющую идентифицировать образование комплекса. В качестве метки используют различные индикаторы: радиоактивные изотопы, флюоресцеины, биотоп (с дальнейшим проявлением комплексом «авидин-фермент») и т.д. Методы детекции образовавшегося комплекса зависят от того, что используется в качестве метки.

ДНК-биочипы способны анализировать так называемые линейные молекулы ДНК и РНК, например, находить мутации в генах, сравнивая «больные» и «здоровые» ДНК, или выявлять вирусные и бактериальные ДНК. Биочипы на основе метода геномной гибридизации позволяют проводить одновременный анализ множества локусов генома при высоком уровне разрешения, недоступном для обычного цитогенетического анализа, в короткие сроки и тем самым выявлять множество аномалий в геноме, в том числе трисомии хромосом 13, 18 и 21.

ДНК-биочипы на основе гибридизации амплифицированных ДНК участков генов используются в КДЛ для диагностики туберкулеза и одновременного определения чувствительности к противотуберкулезным препаратам - рифампицину и изониазиду.

Врачу необходимо иметь представление об аналитической чувствительности, специфичности и точности (смещении) метода, который будет использоваться в КДЛ для определения уровня назначаемого специфического белка и метаболита, подсчета клеток, вирусов или выявления генетических мутаций.

Аналитическая чувствительность метода - наименьшее количество вещества (концентрации), которое можно обнаружить данным методом. Это понятие следует отличать от чувствительности метода в отношении обнаружения определенной патологии.

При выборе метода исследования необходимо обращать самое пристальное внимание на аналитическую чувствительность метода, так как от этого во многом зависит результат исследования назначенного теста. О важности знаний об аналитической чувствительности метода свидетельствуют данные табл. 1.3 о возможности метода ИФА для обнаружения HBsAg, одного из маркеров вирусного гепатита В.

Таблица 1.3. Эволюция иммуноферментных тест-систем на HBsAg

Для клинической практики это означает, что при использовании в КДЛ тест-систем II поколения для обнаружения HBsAg у многих пациентов с хроническим вирусным гепатитом В HBsAg мог бы быть не выявлен, так как его уровень в крови носит персистирующий характер, соответственно, при скрининге заболевание могло быть пропущено.

Из всех неизотопных методов определения уровня специфических белков и метаболитов метод иммунохемилюминесценции обеспечивает наиболее высокую аналитическую чувствительность, поэтому данному методу отдается предпочтение для обнаружения маркеров инфекционных заболеваний, определения низких концентраций гормонов, онкомаркеров, специфических белков и метаболитов (табл. 1.4).

Таблица 1.4. Чувствительность лабораторных методов в отношении определения концентрации гормонов, онкомаркеров, специфических белков при использовании меток различных типов

Источник KingMed.info

Не меньшее значение при выборе лабораторных тестов имеет специфичность метода. Специфичность - способность метода измерять лишь тот компонент, для определения которого он предназначен. Низкая специфичность и влияние интерференции приводят к получению неправильного результата (не следует путать со специфичностью метода в отношении патологии).

Наиболее наглядно роль специфичности метода для клинической практики можно продемонстрировать на примере исследования гликозилированного гемоглобина для диагностики сахарного диабета.

Гликозилированные гемоглобины - стабильные минорные компоненты гемоглобина, которые формируются медленно и неэнзиматически из гемоглобина и глюкозы. В крови взрослого человека содержится гемоглобин А (HbA), состоящий из α2β2-цепей (по начальной букве английского слова adult - «взрослый, зрелый»), составляющий 96-98% всей массы гемоглобина. Сам гемоглобин А (HbA) состоит из нескольких вариантов: HbA1а, HbA1b и HbA1c. Наряду с этой формой у взрослого человека обнаружен гемоглобин A2 (HbA2), на долю которого приходится около 2,5% всего гемоглобина (состоит из двух α-цепей и двух δ-цепей). У детей может выявляться фетальный гемоглобин F (HbF) - гемоглобин новорожденных, имеющий структуру α2g2, который после 3-го месяца является основным гемоглобином плода. У пациентов наряду с перечисленными формами гемоглобина могут присутствовать и ряд других гемоглобинов. Так, замена в HbA глутаминовой кислоты валином обусловливает появление гемоглобина S (HbS), который имеет структуру α2s2 и обнаружен у больных серповидноклеточной анемией. Гемоглобин С (HbC) - одна из му-тантных форм: в 6-м положении β-цепи глутаминовая кислота замещена лизином. Назван «С» по названию города, у жителя которого была впервые обнаружена мутация, - Christchurch в Новой Зеландии. Данная мутация встречается преимущественно в Западной Африке и снижает пластичность эритроцитов. В гетерозиготном организме (один мутантный аллель) 28-44% гемоглобина представлены HbC, анемия не развивается. У гомозигот почти весь гемоглобин находится в мутантной форме, вызывая умеренную гемолитическую анемию (кристаллы HbC можно обнаружить в мазке крови). Присутствие комбинации гемоглобинов С и S вызывает более тяжелые формы анемии. Гемоглобин D (HbD) - аномальный гемоглобин, отличающийся от гемоглобина А заменой в β- цепи глутаминовой кислоты в 121-м положении глутамином. При высоком содержании гемоглобина D (у гомозигот) развивается легкая форма гемолитической анемии.

При сахарном диабете гликозилированию преимущественно подвержен гемоглобин А1 (HbA1), но другие формы также гликозилируются.

В 2010 г. Американская диабетическая ассоциация приняла новые критерии диагностики сахарного диабета, где значения HbA1c более 6,5% служат основанием для постановки диагноза. Лица с уровнем HbA1c более 6, но менее 6,5% имеют высокую вероятность (риск) развития сахарного диабета. В связи с установленными критериями диагностики сахарного диабета специфичность метода определения HbA1c играет важную роль в установлении диагноза, так как если метод, наряду с гликозилированным гемоглобином HbA1c, определяет и другие формы гликозилированного гемоглобина, то этот дополнительный вклад может быть существенным для превышения значений HbA1c более 6,5%.

Для определения гликозилированного гемоглобина в крови в КДЛ используют следующие методы (рис. 1.3):

32

Источник KingMed.info

•катионообменная хроматография (измеряет HbA1c) - разделение достигается за счет использования различий в ионных взаимодействиях между группой катионообменной поверхности смолы в колонке и компонентами гемоглобина в образце;

•аффинная хроматография (измеряет общий гликозилированный гемоглобин) - борная кислота реагирует с цис-диол группой глюкозы, связанной с гемоглобином, негликированный гемоглобин не связывается в колонке и вымывается первым;

•иммунный анализ (измеряет HbA1c) - агглютинация покрытых моно-клональными антителами латексных частиц (иммунотурбидиметрия). HbA1c в образце реагирует с антителами, измеряется снижение мутности.

Рис. 1.3. Возможности методов определения гликозилированного гемоглобина

Как видно из рис. 1.3, при использовании в КДЛ метода аффинной хроматографии для определения уровня HbA1c у пациента можно получить завышенные результаты вследствие интерференции, обусловленной другими вариантами гемоглобина А.

Интерференция, обусловленная вариантами гемоглобина, может влиять и на результаты метода иммунного анализа, если в крови больного присутствуют патологические формы гемоглобина: HbS - самый распространенный вариант во всем мире, далее следуют HbE и HbС; HbD (Пенджаб/Лос-Анджелес) является четвертым по распространенности вариантом.

Еще одна характеристика метода, о которой должен знать врач-клиницист, - точность, т.е. степень близости результата измерений к принятому опорному значению. В настоящее время понятие «точность» в лабораторной диагностике заменено понятием «смещение» (неправильность метода измерений) - систематическая погрешность в показаниях метода измерения. На примере определения уровня HbA1c методы, используемые в КДЛ, согласно клиническим рекомендациям по диагностике сахарного диабета, должны иметь смещение ±0,75% в диапазоне 4-10% для HbA1c. Если смещение для метода превышает указанные значения, то метод в КДЛ, используемый для определения уровня HbA1c, необходимо заменить.

Национальная образовательная программа по заболеваниям почек (National Kidney Disease Education Program - NKDEP) (США) рекомендует при выборе метода определения креатинина использовать следующие требования к аналитической неточности: общая ошибка - менее 7,1 мкмольl/л (0,08 мг%), а аналитическая bias - менее 4,4 мкмоль/л (0,05 мг%) при концентрации креатинина в сыворотке крови до 88,4 мкмоль/л (1 мг%) (Myers G.L. et al., 2006).

Существующие в настоящее время портативные глюкометры (с использованием тестовых полосок) не могут обеспечить точность измерения концентрации глюкозы с достаточной

33

Источник KingMed.info

аналитической надежностью. Именно поэтому для диагностики сахарного диабета эти приборы не должны применяться. Клинико-диагностические лаборатории должны использовать для определения концентрации глюкозы в крови методы, имеющие аналитическую вариацию не более 3,3% (0,23 ммоль/л от 7,0 ммоль/л), а общую неточность - ниже 7,9% (т.е. аналитическая погрешность используемого для измерения глюкозы фотометра или анализатора не должна превышать 4,6%).

1.1.3. Основные этапы выполнения лабораторных исследований

Лабораторные исследования представляют собой единый процесс, начиная от их назначения и заканчивая получением результатов анализов, их интерпретацией и действиями, предпринятыми клиницистом по оказанию пациенту медицинской помощи. Этот непрерывный процесс в медицинской литературе получил название «Общий процесс тестирования» (Total Testing

Process).

Концепция Total Testing Process была впервые сформулирована S.R. Gambino в 1970 г., а позже, в 1981 г., преобразована Дж. Лундбергом в привычный и понятный для клиницистов девятиэтапный цикл «Мозговая петля» (рис. 1.4).

Главное достоинство цикла «Мозговая петля» состоит в том, что он не только дает цельное представление о сложности процесса лабораторных исследований, но и указывает на то, что когнитивная (мыслительная) деятельность врача-клинициста и врача клинической лабораторной диагностики являются его ключевыми этапами.

В настоящее время единый процесс проведения лабораторных исследований общепринято делить на три этапа: преаналитический, аналитический и постаналитический (рис. 1.5). Для врача важно понимать, что происходит на каждом этапе, так как все этапы тесно взаимосвязаны и любые отклонения в их проведении могут приводить к задержке результатов анализов и снижению их качества.

34

Источник KingMed.info

Рис. 1.4. Цикл «Мозговая петля», изображающий шаги в процессе назначения, выполнения и использования лабораторных тестов для диагностики

Преаналитический этап частично проводится вне лаборатории и включает: - прием пациента врачом и назначение необходимых лабораторных исследований; - заполнение бланка-заявки на анализы;

- получение пациентом инструкций у медицинской сестры об особенностях подготовки к сдаче анализов или сбору биоматериала; - взятие проб биоматериала у больного в процедурном кабинете или коечном отделении; - доставку биоматериала в лабораторию. Эта важнейшая часть преаналитического этапа. Она полностью находится в компетенции не только врача-клинициста, но и медицинской сестры (в еще

большей степени). В следующем разделе все эти составляющие преаналитического этапа, которые проходят вне лаборатории, будут рассмотрены более детально.

35

Источник KingMed.info

Рис. 1.5. Временные затраты на этапах выполнения лабораторных исследований

Заканчивается преаналитический этап в лаборатории, где в отношении биоматериала осуществляются следующие процедуры: - прием; - регистрация; - обработка;

-подготовка к проведению исследований. Аналитический этап проходит непосредственно в лаборатории и состоит из следующих процедур:

-подготовка анализаторов, реактивов, калибраторов к проведению исследований; - калибровка анализаторов;

-проведение внутрилабораторного контроля качества; - проведение различных видов исследований; - обработка полученных результатов, их регистрации. Постаналитический этап частично происходит в лаборатории и включает следующие процедуры:

-написание заключений по результатам исследований;

-доставку результатов исследований в отделения или регистратуру;

-консультации врачей-клиницистов по результатам исследований;

-составление статистических отчетов;

-обслуживание и уход за анализаторами.

Вне лаборатории постаналитический этап включает: - получение бланков с результатами анализов медицинской сестрой; - оценку результатов анализов медицинскими сестрами и врачами; - документирование результатов анализов;

- эффективное использование результатов анализов в лечении и уходе за больными.

Взаимосвязь трех этапов выполнения лабораторных исследований и их составляющих представлена на рис. 1.6. Следствием этих трех этапов выступает лабораторная информация - результаты лабораторных анализов.

Временные затраты на проведение каждого этапа единого технологического процесса производства результатов лабораторных анализов распределяются следующим образом:

- преаналитический - 57,3%, при этом временные затраты вне лаборатории составляют 20,2%; - аналитический - 25,1%; - постаналитический - 17,6%.

36

Источник KingMed.info

Главное требование, которое врач-клиницист должен предъявлять к лабораторной диагностической информации, - объективно и с высокой надежностью отражать состояние внутренней среды организма и выявлять ее изменения, вызванные определенным патологическим процессом, т.е. получаемая лабораторная информация должна быть качественной.

Обеспечение качества результатов анализов базируется на едином технологическом процессе их производства, начиная от составления обоснованной заявки врачом-клиницистом, взятия биоматериала, его доставки, проведения исследований и кончая получением и использованием результатов для оказания пациенту качественной медицинской помощи. Качество процесса производства анализов должно обеспечиваться совместными усилиями врачей, среднего медицинского персонала и специалистов лаборатории.

В едином процессе проведения лабораторных исследований наибольшая часть времени приходится на преаналитический этап, причем 20,2% времени затрачивается на различные процедуры вне лаборатории. На преаналитиче-ском этапе преобладает ручной труд и принимает участие многочисленный персонал, обслуживающий пациента, который имеет разное административное подчинение и разное по уровню и содержанию образование. Если врачи-клиницисты, медицинские сестры, санитарки работают вне лаборатории, то врачи клинической лаборатории, технологи, лаборанты, регистраторы выполняют процедуры этого этапа внутри лаборатории.

Вместе с тем появление даже незначительных ошибок на преаналитическом этапе неизбежно приводит к искажению качества окончательных результатов лабораторных исследований. Как бы хорошо в дальнейшем лаборатория не выполняла исследования, ошибки на преаналитическом этапе не позволят получить достоверные результаты.

Наиболее частыми причинами неправильного результата лабораторных исследований выступают ошибки, допущенные на преаналитическом этапе: неправильное взятие пробы, неправильные манипуляции с полученной пробой и нарушения условий и сроков ее транспортировки. На преаналитический этап приходится 46-68% всех лабораторных ошибок.

Рис. 1.6. Этапы выполнения клинических лабораторных исследований (схема)

37

Источник KingMed.info

Лабораторные ошибки чреваты потерей времени и средств на проведение повторных исследований, а их более серьезным следствием может стать неправильный диагноз. Вследствие лабораторных ошибок до 6% пациентов могут получать неправильное лечение, которое может привести к ухудшению состояния здоровья, а примерно 19% больным назначаются ненужные дополнительные исследования, что ведет к удлинению сроков лечения и пребывания в стационаре.

Преаналитический этап занимает 57,3% времени выполнения исследований и служит самым большим источником ошибок. Поэтому необходимо обращать особое внимание на то, в каких условиях, с использованием каких приспособлений и как осуществляется взятие и хранение проб и их доставка в лабораторию.

Прогресс лабораторных технологий, оснащение КДЛ современными автоанализаторами позволил получать существенно более точные результаты анализов. Новые автоанализаторы весьма чувствительны к качеству исследуемого биоматериала, и это предъявляет более высокие требования к условиям взятия, хранения и срокам доставки проб.

Самый эффективный путь предотвращения ошибок преаналитического этапа - стандартизация каждой процедуры данного этапа. На уровне ЛПУ ответственность за выработку и внедрение этих стандартов лежит в первую очередь на главном враче и главной медицинской сестре ЛПУ. Важный шаг на пути к улучшению качества преаналитического этапа - использование одноразовых приспособлений для взятия проб крови и сбора биоматериала.

1.2. РОЛЬ ВРАЧА В ОБЕСПЕЧЕНИИ КАЧЕСТВЕННОГО ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ

Преаналитический этап, который проводится вне лаборатории, включает прием пациента врачом и назначение необходимых лабораторных исследований, заполнение бланка-заявки на анализы, получение пациентом инструкций об особенностях подготовки к сдаче анализов или сбору биоматериала, взятие проб биоматериала у больного в процедурном кабинете или коечном отделении и доставку биоматериала в лабораторию. Трудно переоценить важность всех этих процедур для получения качественных результатов лабораторных исследований. Главную роль в обеспечении качественного выполнения перечисленных процедур принадлежит врачуклиницисту и медицинской сестре.

Первоначальная процедура преаналитического этапа - составление заявки на лабораторные исследования. Каждая проба биоматериала должна сопровождаться заполненным направлением - бланка-заявки, подписанным врачом-клиницистом и медицинской сестрой.

1.2.1. Технология составления заявки на лабораторные исследования

Врач-клиницист - основной заказчик лабораторных анализов для лабораторий, а следовательно, и их пользователь. Он инициирует запрос на лабораторные исследования, составляя заявку на желаемые анализы в истории болезни или амбулаторной карте. Эта информация поступает в виде заказа, написанного от руки, или через информационную компьютерную систему медицинской сестре, которая забирает необходимый для исследований биоматериал у пациента. В ряде случаев заявка на анализы поступает в лабораторию, специалисты которой также непосредственно работают с больным, осуществляя взятие капиллярной крови (из пальца) на анализы.

От того, насколько правильно и рационально будет составлена заявка на исследования каждым врачом-клиницистом, во многом зависит качество результатов лабораторных исследований.

38

Источник KingMed.info

Неправильно составленный перечень исследований (избыточный или недостаточный) может привести к ненужным расходам на дорогостоящие лабораторные исследования без пользы для пациента, или, наоборот, отсутствие нужного теста, который может сыграть важную роль в постановке правильного диагноза, приводит к ошибочной оценке состояния больного или эффективности проводимого лечения. Избыточное назначение лабораторных тестов - потеря времени на ожидание результатов исследований, которые не несут полезной информации о состоянии пациента, и дополнительные финансовые расходы. Кроме того, избыточность исследований приводит к перегрузке лаборатории и увеличению числа ошибок при выполнении анализов. Даже заведомо ценный тест никому не приносит пользы, если результат анализа никак не используется. Пациент подвергается болезненной процедуре (венепункция), а общество оплачивает ненужные финансовые затраты на проведения исследований. Поэтому заявка на исследования должна включать минимально достаточный перечень лабораторных тестов для обследования пациента в конкретной ситуации.

При составлении заявки на лабораторные исследования выбор тестов клиницистом базируется на наиболее вероятном «рабочем» диагнозе (диагностической гипотезе), который влияет на величину предсказательной ценности (ПЦ) теста. Вероятность диагноза определяется врачомклиницистом путем анализа физикально-анамнестической информации о пациенте и выявления преобладающих нарушений. Поэтому сбор анамнеза и физикальное обследование пациента должны предшествовать назначению лабораторных анализов.

При тщательном обследовании больного врач-клиницист обнаруживает некоторые характерные признаки (симптомы) заболевания и понимает, что для перевода их в патогномоничные или специфические необходима дополнительная информация. На основании возникших сомнений он формулирует вопросы, на которые необходимо получить ответы, в том числе с помощью тех или иных лабораторных исследований. Все врачи проходят этот этап, реализация которого в значительной степени зависит от степени их профессиональной подготовки и индивидуальных способностей. Исходя из клинического представления и четко сформулированных вопросов, врач рассматривает множество лабораторных тестов, которые можно заказать для получения ответов на возникшие вопросы. Перечень тестов, рассматриваемых при этом, зависит от таких факторов, как способность клинициста связать патогенез с определенными лабораторными показателями, отражающими его, от предыдущего опыта работы врача с подобными клиническими случаями, его способности отличать наличие заболевания от отсутствия, понимания информационного содержания каждого теста, знания диагностических возможностей лаборатории и алгоритмов или руководящих принципов клинической практики, которым он должен следовать. Прежде чем составить заявку на исследования, врач-клиницист должен не только четко сформулировать вопросы, на которые помогут ответить результаты анализов, и дать себе ответ, почему назначается именно этот тест, но должны сопровождать каждый вопрос терпеливо определенной оценкой вероятности наличия у пациента предполагаемого заболевания. Эта оценка вероятности, проведенная перед составлением заявки на исследования, называется претестовой (априорной) вероятностью. Она может быть основана на истории болезни пациента, предыдущем опыте клинициста, данных специальной литературы. Позже претестовая вероятность может быть объединена с полученными результатами исследований и может быть рассчитана посттестовая вероятность для данного пациента, но она будет сильно зависеть от точности оценки претестовой вероятности. Используя данный метод, врач может объективно оценивать свои индивидуальные способности для правильного выбора лабораторных тестов. Если полученная лабораторная информация не оказывает влияния на увеличение посттестовой вероятности, то лабораторные тесты заказаны напрасно и не принесли

39

Источник KingMed.info

пользы пациенту. Только на основании анализа всей этой информации, с учетом стоимости лабораторных тестов, врач составляет заявку на исследования (рис. 1.7).

Таким образом, при формировании диагноза врачом-клиницистом можно выделить несколько этапов:

-обнаружение патологических отклонений в состоянии организма (симп томов);

-трактовка этих отклонений - их значимость, физиологический или патологический характер, возможная связь с определенной нозологической формой;

-формирование диагностического предположения (предварительный диагноз);

-составление плана диагностического обследования больного для подтверждения диагноза (проверка альтернативных версий). Осознание необходимости использования приведенного подхода при назначении лабораторных исследований в полной мере придет к врачу-клиницисту не сразу, а только с опытом практической работы. Поэтому начинающему врачу-клиницисту полезно при составлении оптимальной заявки на лабораторные исследования задать самому себе ряд вопросов:

-повлияет ли на диагноз полученный из лаборатории результат исследования (в зависимости от того, будет ли результат анализа высоким, низким, соответствующим норме)?

Рис. 1.7. Этапы составления заявки на лабораторные исследования (схема)

-повлияет ли результат анализа на ход лечения больного? - повлияет ли результат анализа на мою оценку прогноза состояния больного?

-возможно ли существование патологии, которую я стремлюсь обнаружить, без соответствующих клинических симптомов?

40