Клиническая_лабораторная_диагностика_2019_А_А_Кишкун_2_е_изд_

Источник KingMed.info

(чувствительность, специфичность и др.) позволяют оценить вероятность ошибок, присущую данному тесту.

Для врача-клинициста чувствительный тест особенно информативен в том случае, когда он дает отрицательный результат (т.е. из больных исключает здоровых), а специфический тест наиболее эффективен, когда дает положительный результат (т.е. выявляет больных среди здоровых).

Поэтому чувствительные тесты рекомендуется применять на ранних стадиях диагностического поиска для сужения его рамок, когда возможных вариантов много и диагностические тесты позволяют исключить некоторые из них, т.е. сделать вывод, что эти заболевания маловероятны. Тесты с высокой специфичностью нужны для подтверждения (установления) диагноза, предположенного на основании других данных. Такой тест не должен давать положительного результата при отсутствии заболевания. Его необходимо применять, если ложноположительный результат может нанести пациенту вред. Например, прежде, чем назначать пациенту со злокачественным новообразованием химиотерапию, сопряженную с риском, эмоциональной травмой, требуется морфологическое подтверждение диагноза (результат гистологического исследования), так как результаты повышения уровня ОМ и данные других методов исследования (например, рентгенографии или ультразвукового исследования [УЗИ]) недостаточны.

Врач-клиницист должен понимать, что диагностическая чувствительность и специфичность теста зависят от величины референтного диапазона, т.е. выбора точки разделения (cutoff), при использовании которой любая величина результата теста выше этой точки рассматривается как патология (рис. 1.8). Клинические цели могут влиять на выбор точки cutoff. Если взять за позицию cutoff точку А, то тест будет иметь 100%-ную чувствительность в отношении болезни и очень низкую специфичность. В случае если в качестве cutoff будет выбрана точка С, то тест будет иметь 100%-ную специфичность, но очень низкую чувствительность. Поэтому для большинства тестов точка cutoff (точка В) определяется референтным диапазоном, т.е. диапазоном результатов теста, которые располагаются в диапазоне ±2SD при средней величине «В». В некоторых случаях величину cutoff изменяют в зависимости от целей исследования, что увеличивает или чувствительность, или специфичность.

Рис. 1.8. Гипотетическое распределение результатов теста среди здоровых и больных

51

Источник KingMed.info

Другой подход при назначении лабораторных тестов в рамках доказательной медицины основан на создании в каждой клинике собственного проекта ведения больного (диагностической карты) с учетом имеющихся в распоряжении технических, финансовых и кадровых возможностей.

Основой для составления диагностической карты, определения перечня лабораторных исследований, частоты их повторяемости должны служить клинические руководства международных врачебных ассоциаций. Данный подход применим для обследования пациента с установленным клиническим диагнозом.

Клиническое руководство (рекомендации) - систематически обновляемые положения, созданные для того, чтобы помочь врачу и пациенту в принятии решений относительно врачебной тактики в определенных клинических ситуациях.

Клиническим руководством выступает документ, отвечающий следующим требованиям:

•содержит перечень основных этапов и элементов оказания медицинской помощи;

•дает характеристику степени эффективности используемых способов диагностики, лечения и профилактики, основанную на результатах их оценки в многоцентровых контролируемых исследованиях;

•ранжирует применяемые мероприятия при оказании помощи по трем классам:

-класс I - обязательные (с доказанной эффективностью); - класс II - необязательные (при отсутствии убедительных доказательств эффективности в контролируемых исследованиях);

-класс III - противопоказанные или непоказанные (при наличии доказательств ухудшения течения заболевания при их использовании на основе результатов контролируемых исследований или отсутствии контролируемых исследований и используемых в практике только на основе «мнения эксперта»);

• систематически обновляется в соответствии с полученными новыми данными многоцентровых исследований по проверке эффективности новых методов диагностики и лечения;

• принимается и утверждается авторитетным международным или национальным профессиональным сообществом врачей после согласования и обсуждения на международных форумах и конгрессах.

Из клинических руководств должны браться лишь те элементы, которые проверены научными исследованиями. Соответственно, в диагностическую карту целесообразно включать только тот спектр лабораторных исследований, полезность которого продемонстрирована в контролируемых многоцентровых исследованиях.

Главное достоинство доказательной медицины состоит в том, что она позволяет выбрать наиболее оптимальные лабораторные тесты для выявления повреждения при той или иной предполагаемой патологии, нарушений обмена веществ и приспособительных реакций, а также дает четкое вероятностное представление о возможностях лабораторных анализов выявлять определенное заболевание (повреждение).

Рассмотрим один пример того, как можно составить диагностическую карту лабораторного обследования пациента с инфарктом миокарда (ИМ) на основании клинических руководств.

За последние два десятилетия были проведены многочисленные рандомизированные исследования с целенаправленностью на оценку эффективности и безопасности обследования и

52

Источник KingMed.info

лечения больных с ИМ. Результаты исследований были положены в основу международных и отечественных руководств по ведению больных ИМ, которые регулярно обновляются.

Руководства ориентированы на диагностику и лечение пациентов с ИМ. Они основаны на доказательствах, полученных в результате проведенных исследований, значение которых определено тремя уровнями.

•Уровень доказательности А: данные получены в результате многочисленных рандомизированных клинических исследований с включением большого числа больных и в результате метаанализа.

•Уровень доказательности В: данные получены на основании ограниченного количества рандомизированных исследований на небольшом контингенте больных или тщательного анализа нерандомизированных клинических исследований.

•Уровень доказательности С: в основе лежат рекомендации, согласованные опытными экспертами.

Кроме того, руководства содержат общие и частные рекомендации по диагностике, оценке состояния пациента и терапии ИМ, которые основаны на приведенных уровнях доказательности (А и В) и мнении экспертов и

ранжируют применяемые мероприятия при оказании помощи по трем классам:

•класс I - состояния, для которых имеются доказательства и/или согласованное мнение экспертов о том, что данная процедура исследования или лечения выступает полезной и эффективной;

•класс II - состояния, о которых имеются неоднозначные доказательства и/или противоречивые мнения экспертов о пользе/эффективности процедуры/лечения;

-класс IIа - вес доказательства/мнения склоняется в сторону полезности/эффективности процедуры/лечения;

-класс IIб - польза/эффективность процедуры/лечения недостаточно доказаны/согласованы;

• класс III - состояния, для которых имеются доказательства и/или мнения о том, что процедура/лечение не полезны/не эффективны, а в ряде случаев могут быть вредны.

В приведенных клинических рекомендациях указывается, что кардиальные тропонины Т и I имеют почти абсолютную специфичность для ткани миокарда, а также высокую чувствительность, что позволяет выявлять даже микроскопические участки повреждения миокарда. Исследование тропонинов руководства относят к I классу (имеются доказательства полезности и эффективности данных исследований) и уровню доказательности А.

Кардиальные тропонины должны быть определены при поступлении больного и повторно через 6-9 ч. Дальнейшие повторные исследования проводятся через 12-24 ч, если результаты предыдущих исследований были отрицательными, а клинический индекс подозрения на ИМ высок. В случае рецидива ИМ определение уровня тропонинов возобновляется через 4-6 ч от начала рецидива и далее повторно через 6-9 ч.

При недоступности исследования тропонинов альтернативным выступает определение МВфракции креатинкиназы (КК-МВ mass) (также относится к I классу рекомендаций и уровню доказательности А). Этот показатель менее специфичен, чем кардиальные тропонины, но данные, полученные во многих рандомизированных исследованиях, свидетельствуют, о том, что

53

Источник KingMed.info

при необратимом повреждении миокарда определение КК-МВ mass имеет достаточную клиническую специфичность.

Определение уровня миоглобина в сыворотке крови и/или активности КК-МВ должны проводиться при недавнем (менее 6 ч) появлении клинических симптомов (как ранние маркеры ИМ) и у больных с повторной ишемией после недавнего (менее 2 нед) ИМ для выявления рецидива (относится ко IIа классу рекомендаций и уровню доказательности С). В случае рецидива ИМ значение исследований миоглобина и КК-МВ возрастает, поскольку содержание тропо-нина может оставаться еще повышенным от первоначального эпизода некроза миокарда.

Определение активности общей КК (без МВ фракции), аспартатамино-трансферазы (АСТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее изоферментов не рекомендуется для диагностики ИМ из-за широкого распространения этих энзимов в тканях (относятся к III классу рекомендаций и уровню доказательности С).

О некрозе миокарда, характерном для ИМ, говорят следующие отклонения, если:

-максимальную концентрацию кардиального тропонина, превышающую 99 перцентиль контрольных значений (при оптимальной точности, соответствующей менее 10% коэффициента вариации), выявляют по меньшей мере в одном случае в течение первых суток после клинического проявления острого коронарного синдрома (ОКС);

-максимальная концентрация КК-МВ превышает 99 перцентиль в 2 последовательных образцах (результаты определения КК-МВ должны повышаться и/или снижаться).

Рекомендации по использованию биохимических маркеров для стратификации риска включают следующие положения:

-больные с подозрением на ОКС должны проходить раннее ранжирование по риску на основании комплексной оценки симптомов, клинического обследования, данных электрокардиографии (ЭКГ) и результатов измерения биомаркеров;

-кардиальный тропонин служит предпочтительным маркером при стратификации риска, и его, по возможности, следует измерять у всех пациентов с подозрением на ОКС. У пациентов с клинической картиной, характерной для ОКС, максимальную (пиковую) концентрацию, превышающую перцентиль, следует рассматривать как указание на повышенный риск смерти и повторного ишемического события (относится к I классу рекомендаций и уровню обоснованности А);

-у больных с клиническим синдромом, соответствующим ОКС, для оценки риска может быть полезным, в дополнение к определению кар-диального тропонина, определение C-реактивного белка (относится ко IIа классу рекомендаций и уровню обоснованности А);

-у больных с клиническим синдромом, соответствующим ОКС, для оценки риска может быть полезным, в дополнение к определению кар-диального тропонина, определение мозгового натрийуретического пептида или N-терминального промозгового натрийуретического пептида (уровень обоснованности А) (относится ко IIа классу рекомендаций и уровню обоснованности А).

Данные общеклинического исследования крови (гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула, скорость оседания эритроцитов (СОЭ)), концентрация фибриногена позволяют оценить интенсивность воспалительно-деструктивной реакции организма, риск использования интенсивных или ин-вазивных методов лечения.

54

Источник KingMed.info

Результаты биохимических исследований (с обязательным определением электролитов) позволяют оценить состояние основных систем поддержания гомеостаза и внести изменения в проводимое лечение.

Большое значение для выбора адекватной противоишемической терапии имеет исследование газов крови. Оно показано всем больным с признаками цианоза или дыхательной недостаточности (относятся к I классу рекомендаций и уровню доказательности С). Насыщение гемоглобина кислородом должно поддерживаться на уровне выше 90%.

При проведении тромболизиса больным показано исследование коагуло-граммы через 4 ч (3 раза в первые 12 ч), далее через 6 ч 2 раза. Учитывая тот факт, что тромболитическая терапия может приводить к развитию внутреннего кровотечения, в первые сутки больным ИМ показано исследование кала на скрытую кровь.

Для успешной терапии ИМ необходимо в первые сутки нахождения больного в стационаре провести исследование липидного профиля для решения вопроса о раннем назначении липидоснижающих препаратов (статинов), полезность которых доказана в целом ряде рандомизированных исследований.

В соответствии с требованиями международных клинических руководств диагностическая карта обследования больных с ИМ будет включать спектр лабораторных исследований, приведенных в табл. 1.6.

Таблица 1.6. Диагностическая карта для лабораторного обследования больного с инфарктом миокарда

Источник KingMed.info

Использование клинических руководств - очень важный инструмент научно обоснованного назначения лабораторных тестов в клинической практике и должно постоянно применяться врачами-клиницистами.

У нас в стране организационные вопросы диагностического процесса при каждой нозологической форме заболевания, необходимый объем и частоту повторения лабораторных тестов регламентируют документы - отраслевые стандарты и протоколы ведения больных. Согласно международному определению, стандарт - это документ, разработанный на основе консенсуса и утвержденный признанным органом, в котором устанавливаются для всеобщего и многократного использования правила, общие принципы или характеристики, касающиеся различных видов деятельности или их результатов, и который направлен на достижение оптимальной степени упорядочения в определенной области. Стандарт для каждой нозологической формы заболевания вырабатывают эксперты - врачи-клиницисты, специалисты клинической лабораторной диагностики и медицинского страхового общества.

Стандарты также следует использовать при создании диагностической карты. Стандарт - обязательный уровень медицинской помощи, в то время как клиническое руководство - ряд положений рекомендательного характера в помощь практическому врачу при принятии клинического решения. Элементы, составляющие стандарт, не всегда имеют доказательную основу. Однако отклонение от принятого в России стандарта оказания медицинской помощи может привести к негативным последствиям юридического характера. Именно поэтому в диагностической карте должны найти отражения требования стандарта, как правило, детерминирующего минимальный уровень обследования больных.

Для оптимального выбора лабораторных тестов в рамках доказательной медицины применяются следующие подходы:

-составление перечня лабораторных анализов для обследования пациента на основании известных операционных характеристик тестов (диагностическая чувствительность и специфичность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результата, общая точность или диагностическая эффективность); обычно такой подход используют для проведения дифференциальной диагностики при обращении пациента за медицинской помощью;

-для пациентов с установленным диагнозом на основе клинических руководств международных врачебных ассоциаций должны быть разработаны диагностические карты обследования и ведения больных, в которые необходимо включить элементы, проверенные в контролируемых многоцентровых исследованиях. Не менее важно для врача-клинициста при составлении заявки на лабораторные исследования сопоставлять время назначения тестов с динамикой протекания патологического процесса. Например, бессмысленно назначать исследование миоглобина для диагностики ИМ на 5-е сут после острого сердечного приступа, так как к этому времени уровень миоглобина в крови будет в норме, или исследовать коагулограмму через 1 ч после введения больному гепарина, когда все показатели свертывающей системы крови вследствие действия гепарина будут существенно отклонены от референтных значений.

Кроме того, врач-клиницист должен учитывать закономерности изменения исследуемого показателя (период полураспада, особенности метаболизма) у пациента при назначении исследований. Например, при назначении исследований ОМ необходимо учитывать

56

Источник KingMed.info

особенности их метаболизма (их период полураспада) и не назначать эти исследования на 2-3-и сут после оперативного лечения опухоли. Результаты таких исследований неинформативны, так как уровень ОМ в крови вследствие длительного периода полувыведения еще не успел снизиться и не будет объективно отражать радикальность проведенной операции.

Более детальная информация об особенностях метаболизма лабораторных показателей и связи с динамикой протекания патологического процесса приведена в специальных главах данного учебника.

Таковы основные подходы к составлению заявки на лабораторные исследования, которые должен использовать современный врач в своей работе. Однако существует целый ряд технических моментов, связанных с оформлением бланка-заявки на исследования и оказывающих существенное влияние на качество лабораторного обследования пациента.

В большинстве случаев врачу-клиницисту приходится иметь дело с бумажным вариантом заказа лабораторных исследований. Обычно при назначении пациенту лабораторных исследований врач-клиницист или медицинская сестра заполняют бланк-заявку произвольной или установленной формы. В бланке-заявке приводятся необходимые сведения о пациенте, ЛПУ, страховой компании и т.д., а также перечень исследований, которые необходимо выполнить пациенту. При этом в лаборатории может использоваться несколько разных форм (типов) бланков-заявок. Примеры бланков-заявок на лабораторные исследования приведены на рис.

1.9-1.11.

Медицинская сестра играет важную роль в правильном заполнении бланка-заявки. Ошибки в направлении могут привести к тому, что пациент с опозданием получит сообщение о важных изменениях в результатах исследований, или к тому, что анализы вообще не попадут в амбулаторную карту или историю болезни. Внимание к деталям в сопроводительных документах жизненно важно при направлении проб для определения группы крови и резус-фактора.

57

Источник KingMed.info

Рис. 1.9. Бланк-заявка на основные виды лабораторных исследований

58

Источник KingMed.info

Рис. 1.10. Бланк-заявка на общеклинические и цитологические исследования

59

Источник KingMed.info

Рис. 1.11. Бланк-заявка на серологические исследования

Большинство случаев трагичных трансфузий крови - результат ошибок в сопроводительной документации. Обучить медицинскую сестру правильному оформлению бланка-заявки на лабораторные тесты - обязанность врача-кли-ни циста.

Все бланки-заявки должны включать следующие сведения: - данные о пациенте, включая фамилию, имя, отчество, дату рождения, пол;

- отделение, номер палаты, номер истории болезни или амбулаторной карты;

60