ГОСЫ / Инф учебник

Следует учитывать возможность наследственных болезней, ра пациента. При сборе анамнеза жизни максимально нияточно выяс проведенных профилактических прививках. Для получения мак сведений о больном следует сбор анамнеза и осмотр проводи родственников и посторонних лиц.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Возникновение инфекционных болезнейсреализациейсвязано цепочки «ист возбудителя инфекциимеханизм передачивосприимчивый организм». При контакт с теми или иными источниками возбудителя инфекции реализации различных механизмов передачи обусловлены соци составляющими жизни больного. Эпидемиологический анамнез по оценить спектр возбудителей инфекционных болезней, с кото больной, а также оценить круг контактных лиц, что имеет б проведении профилактическихвоэпидемическихпроти мероприятий. Прав собранный эпидемиологический анамнез во многих случаях по основные направления диагностического поиска.

В результате сбора данных эпидемиологического анамнеза вр для себя «социальный портрет» больного. Для этого необходимо вы нижеследующее.

•В каком населенном пункте больной проживает в данный мом приехал, каким видом транспорта.

•Характеристику места проживания больного (квартира итие,илич казарма), наличие централизованного водоснабжения и канал

•Кто проживает с больным, не было ли в доме гостей, в том регионов.

•Характер питания больного: где питается (дома, на работе питания), нелибылов последнее время праздничного застолья, н больной пищевые продукты, привезенные частным порядком из т.п.

•Было ли приобретение пищевых продуктов вне мест организо употребление термически неыхобрабмолочныхтанн продуктов, мяса, ры промытых или не мытых овощей, фруктов и т.п.

•Имело ли место питье воды из открытых и непроверенных во

•Пребывание в организованном коллективе.

•Профессию больного, род деятельности, возможныесиональныепркофеснтакт большим количеством людей, детьми, коллегами из других ре

•Возможные контакты с больными инфекционными заболеваниям заболевания родственников, знакомых, коллег; известные бо случаях инфекционных болезней на работе, по месту жительства, возможного пребывания. Отсутствие сведений о контактах с инфекционными заболеваниями ни в коем случае не исключает инфекционной патологии.

•Выезды в другие ,странырегионы, за пределы населенного пункта. жителейналичие загородного дома, характер водоснабжения и

•Контакт с животными и птицами.

•Увлечения больного (охота, рыбалка, туризм и др.).

41

•Сексуальные контакты -больногоколичество половых партнеров, имела л смена партнера, применение барьерных методов контрацепции инфекционных заболеваний у половых партнеров.

•Обращение за медицинской помощью: любые парентеральные м производимые в течение последнихмес;оперативные6 вмешательства,- г трансфузии, произведенные в течение жизни.

•Парентеральные немедицинские манипуляции: внутривенное у наркотических и психостимулирующих веществ, татуировки,- п тологические процедуры.

•Особенности социального статуса больного (беженцы, лица бе места жительства).

•Пребывание в районах стихийных бедствий.

Сбор эпидемиологического анамнеза следует проводить с уче инфекционной патологии.

Спектр вопросов, которые задатьнеобходимобольному, достаточно широ Приведенные выше вопросы достаточно примерны и должны быт зависимости от конкретной ситуации. При подозрении на опр инфекционное заболевание сбор анамнеза проводится более ц это недолжно сужать круг вопросов, касающихся других эпидем аспектов жизни больного, так как первичные представления оказаться ошибочными, и недостаточный сбор данных эпидеми анамнеза может привести к последующимниям взатруднедиагностике. Необх учитывать, что иногда больные в силу разных причин умышле какие-либо данные эпидемиологического анамнеза. При первичн может также забыть некоторые сведения, поэтому приедующемвозмож необходимые данные следует уточнять.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Физикальное обследование больного с подозрением на инфекц проводится по общепринятым принципам и в то же время треб знаний о частной инфекционнойпатологии. Знание патогномоничных и факультативных симптомов инфекционных болезней облегчает поиск. Например, пятна-КопликаФи атоваговорят о наличии кори,- сли кровянистый стул («ректальный плевок») заставляет уднаязаподоз розеолезная сыпь на животе характерна для брюшного тифа, «перчаток», «носков» позволяют предположить наличие иерси именно на этом этапе допускается большое число диагностич в подавляющемольшинствеб случаев связаны не со сложностями в выявленных изменений, а с недостаточно внимательным осмот Часто совершаемая -ошибканеполный осмотр больного, лимитированн яркими жалобами. Например, больному с жалобамилев ряденаболислучаев осматривают только ротоглотку и шейную группу лимфатическ позволяет обычно установить диагноз «ангина» или «ОРВИ». число различных инфекционных и неинфекционных болезней мо изменениямивротоглотке, и осмотр других органов позволяет диагностический поиск значительно более полным (например, полилимфаденопатией и гепатолиенальным синдромом возможно мононуклеозе, аденовирусной инфекцвии,чныхстадиипроявлернийВИЧ инфекции и др.). Осмотр больного необходимнезависимово всех отслучаяжал с ног до головы, не оставив без внимания ни одну систему тщательно обследовать кожный покров, раздев больного.

42

После выяснения ,жалсбора анамнеза болезни и осмотра необход полученные данные и выделить имеющиеся симптомы (синдромы

-изменения кожного покрова (экзантема, первичный аффект, элементы саркомы Капоши, вторичные изменения элементовжелтуха;сы

-конъюнктивит, инъекция сосудов склер и др.;

-изменения слизистых оболочек (энантема, эрозивные, язвен признаки кандидозного поражения, элементыизменениясаркомыКапоши) ротоглотки (фарингит, тонзиллит: ликулярный,катаральный,лакунарный,фол ложнопленчатый, язвенно-некротическ- ий);зменения подкожной жировой к (например, отек подкожной клетчатки шеи при дифтерии);

-изменения мышц (например, боли в мышцах при движениях и трихинеллезе, лептоспирозе);

-лимфаденопатия (ЛАП) (полилимфаденопатия, увеличение рег отношению к месту поражениясуставнойЛУ,буб н);синдром (артралгии, поражение околосуставныхкатаральнотк ней);-респираторный синдром (рин ларингит, трахеит, бронхиолит), пневмония, дыхательная не (ДН), респираторный-синдромдистресс(РДС);

-миокардит, сердечная недостаточность (недостаточностькр изменения языка («малиновый», «земляничный», «фулигинозны лейкоплакия и др.);

-синдром поражения желудо-кишечного тракта (ЖКТ): гастрит, энт аппендицит, подозрение на кровотечение из различных отдел обезвоживания;

-гепатит, гепатолиенальный синдром,-асцитическийотечно синдром, «сосуд звездочки», «печеночныеостраяладони»;печеночная энцефалопатия- (О синдром холестаза; уретрит, цистит, пиелонефрит, нефрозон недостаточность (ОПН) и др.;

общемозговая симптоматика, менингеальный синдром, очагово

нервной системы и др.;

-синдром интоксикации;

-астеновегетативный синдром;

-полиорганная недостаточность;

-шок.

Приведенный список симптомов (синдромов) примерен и может расширен. После выделения симптомов (синдромов) тьнеобходимкруг болезней, которые могут сопровождаться подобным набором п сочетание признаков, время появления, быстроту развития, клинической картины установить предварительный диагноз, с лабораторных и инструментальных исследований. В ряде случаев при диагнозе ведущие клинические синдромы определяют лечебную ближайший период времени.

ТЕРМОМЕТРИЯ

Лихорадкаодно из наиболее частых проявлений инфекционных б Измерение температурынеобходимоетела условие обследования боль инфекционных болезнях термометрия производитсяобычно по

43

нятым критериям (дважды в сутки), но во многих случаях эт изменить. Так, возникновение озноба должно служитьию поводо температуры независимо от времени суток. При лихорадке не обычно представляющей значительные диагностические сложно полного представления о колебаниях температуры тела больн следует проводить термометриюкаждые3 ч и/или при изменении самоч (появлении озноба, жара).

При выяснении анамнеза болезни необходимо уточнить: степе температуры тела; колебания температуры тела в течение су

характер начала болезни (постепенное илиениебыстроетемпературы);повыш изменения уровня температуры, связанные с приемом лекарст (жаропонижающих, антибактериальных и других); продолжител поступления в стационар. Температурная кривая при многих имеетопределенный характер и может служить дополнительным помогающим составить предположения о диагнозе; высокий и уровень температуры тела может служить одним из признаков больного. Однако следует помнитьособенностинек торые.

•Характерная для той или иной болезни температурная крива всегда. Например, брюшной тиф, в прошлом классически хара постепенным повышением уровня температуры тела, в настоящ начинается остроыскойсвлихорадки. Малярия, вызванная Plasmod многих случаях сопровождается ежедневными малярийными пар ч), а не классическим трехдневным характером температурно возникновением приступов через 48 ч.

•Лихорадка очастявляется спутником и проявлением синдрома инт нередко отражает ее выраженность, но эта закономерность н Возможна как лихорадка без интоксикации (например, при це при «асептической» лихорадке), ия,так неиинтоксикацсопровождающаяся лихорадкой (например, при ВГВ температура тела может быть субфебрильной при выраженной интоксикации). У больных- с и токсическим шоком (ИТШ) нередко отмечают нормальный или с уровень температурыела. т

•Лихорадка далеко не всегда сопутствует именно инфекционн классическом понимании. Повышением температуры тела сопро локальные воспалительные процессы различной локализации ( пиелонефрит, апостематозныйпневмоннефрит,я синусит, абсцесс, фле др.), системные и аутоиммунные болезни, онкологические- и заболевания, некоторые другие состояния. Необходимо помни встречающемся в настоящее время туберкулезе.

•Лихорадка может вязанабытьс с приемом ЛС.

•Пациент может различными способами симулировать лихорадк

•При характеристике лихорадки принято оценивать соответст сокращений уровню температуры. При повышении температуры сердечных сокращений увеличивается на 10 в минуту. Менее выра учащения сердцебиения при повышении температуры называют брадикардией. Относительная брадикардия считается характе тифа, -лихорадкику и некоторых других болинфезнейкционных.

•Типы температурных кривых и степень повышения температур «Лихорадочно-интоксикационный синдром».

44

Лабораторные методы

Несмотря на то что клинические анализы крови и мочи, биох крови, анализы желчинеспецифическиекала методы исследования в инфектологии, их результаты имеют большое значение в диаг дифференциальной диагностике и прогнозировании инфекционн настоящем разделе представлены наиболее распространенные используемыв практике инфекциониста.

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ* КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МОЧИ* БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ*

АНАЛИЗ ЖЕЛЧИ* КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КАЛА*

ИССЛЕДОВАНИЕ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ*

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ

Методы лабораторной диагноики,стпользуемые в клинике инфекцион болезней, разделяют на две большиеобщеклиническиегруппы и специальны данном разделе речь специальныхпойдет методах, направленных на установл этиологии заболевания, идентификацию его делениевозбудителя и оп специфических биомаркеров инфекционного процесса.

* Материалы доступны в электронном виде по ссылке,-м форзацеуказан.

К специальным методам лабораторной диагностики инфекционн микроскопический, микробиологический,логический,вирусобиологический, иммунологический, молеку-биологическийярно и комбинированные мето

Микроскопический метод

Основной задачей микроскопического метода исследования яв возбудителя в биологическом материале от больногочаевопределениев ряд его видовой принадлежности.

В процессе микроскопического исследования выявляются две возбудителяего морфология и отношение к окраске, которые не видовым признакам микроорганизма, а характеризуютродовую лишь ег принадлежность. В связи с этим микроскопия не позволяет в определить вид возбудителя и поставить на этом основании Только при сочетании микроскопического метода с методами возможна идентификации возбудителя.

Современная микроскопия в зависимости от способа визуализ базируется на трех принципах- световом, электронном, лазерном.

Световая микроскопия позволяет исследовать как нативные препараты биологического материала,такокрашенные препараты (рис. 6.3).

В нативных препаратах определяют не только морфологию воз подвижность (спирохеты, амебы, холерные вибрионы и др.). окрашенных красителями мазках выявляют тинкториальныедителя,свот есть наличие у него определенных химических структур, при воздействием специального красителя определенную окраску. распространенный способ окраскиокрасбакатерийпо Граму, которая по выявлять в составечнойих клетостенки высокое содержание пептидог усваивающего один из красителей. В результате бактерии с пептидогликана окрашиваются в фиолетовыйграмположительныецвет бактер

45

с низким в красныйграмотрицательныецвет бактерииТакоеразделение. бакт имеет очень важное значение в их систематике, оценке пато чувствительности к химиотерапевтическим средствам. Наприм грамположительные бактерии в большинстве случаев образуют грамотрицательным бактериям присуще содержание липополисахари (эндотоксина) в составе клеточной стенки. Кроме того, сущ между окраской по Граму и возможностью проникновения конк или другого химиопрепарата в бактериальнуюреализациейклеткуего с внутриклеточного эффекта.

В оптической микроскопической технике нашло применение и люминесценции микроскопических объектов как естественное, специальными красителями-флюорохромами(люминесцентная микроскопия). Чтокасается используемой в оптической микроскопии техники, широким набором микроскоповот традиционных до сложных видеосист позволяющих применять любой из существующих видов микроск изображение на экран монитора.4). (рис. 6

Световая микроскопия до настоящего времени используется в диагнос гельминтозов, инфекций, вызванных простейшими и грибами. свое значение при обнаружении в биологическом материале

Рис. 6.3. Препараты для микроскопии:- нативныеа, бпрепараты для изучени подвижности микроорганизмов методами темнопольной (а) и ф микроскопии;- фиксированный и окрашенный мазок для иммерсионн микроскопии

46

Рис. 6.4. Современные оптические микроскопы и видеосистемы

бактерий и бактериеподобных микроорганизмовмикобактерий, вибрионов, б кокковой группы, спирохет, актиномицетов, т.е. таких микр уникальные тинкториальные свойства или характерная подвиж оптически зарегистрироватьприсутствиеих в материале от больного.

Комбинация световой микроскопии с иммунологическим методом в виде обработки микроскопических препаратов антителами, меченными-мами, к флюорохнаиболе характерным видовым микробным антигенам последующей люмин микроскопией значительно повышает ее диагностическую знач еще будут охарактеризованы в последующем как разновидност

- иммунофлюоресцентный илииммуногистохимиче-ский методы.

Значительно реже в инфекционной практикезуетсяэлектроннаяисполь или конфокальная микроскопиямикроскопический метод, в котором вмест потока для визуализации микроскопических объектов использ или лазерные лучи, позволяющие тысячекратно увеличить раз способность метода и обнаруживать в биологическом материале микроорганизмы, но и вирусы (рис. 6.5). Однако высокая ст микроскопов, сложность их обслуживания резко ограничивают диагностике инфекционных заболеванийраздошире. Гоэлектронная и конф микроскопия используются-исследовательскиминаучно целями. Преимущества микроскопического метода заключаются в его ш возможности использования для ранней предварительной диаг бактериальныхинфекций. Однако при протозоозах и грибковых ин диагностическое значение микроскопии резко возрастает, а например, последняя становится практически единственным м Микроскопический метод может использоватьсяиагностике ивирусныхд инфе но в этом случае обнаруживают не отдельного возбудителя, малые размеры, а внутриклеточныескопвключениявозбудителя в кл макроорганизма или продуктов измененного метаболизма6-6.8 клет представлены основные принципы микроскопической диагности заболеваниях, где этот метод играет значительную роль.

47

Рис. 6.5. Электронный микроскоп (слева) и вирус гепатита А в б электронной микроскопии (справа)

Таблица 6.6. Микроскопический метод в диагностике заболеваний, гельминтами

Микробиологический метод

Микробиологический метод до настоящего времени остается о методов лабораторной диагностики целого ряда инфекционных

Суть метода заключается в выделении микробногочистойкультурывозбудителя материала от больного с его последующей идентификацией.

Наиболее часто микробиологический метод используется в ди бактериальных инфекций (бактериологический метод), микозо метод), в этом случаеьтуручистуюполкучаютл путем посева на искус питательные среды.

Выделить чистую культуру вирусов путем посева на искусств среды не удается, так как вирусы размножаются только в жи цели используют культуры тканей,ыеэмбрионы,курин что входит- в поняти вирусологическогомет да диагностики.

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД

Бактериологический метод служит одним из самых широко исп диагностике бактериальных инфекций. Алгоритм его осуществ рис. 6.6, а его отдельныена рисэтапы.6.7.

Эффективность бактериологического метода диагностики зави обстоятельств.

Во-первых, необходимо учитывать сроки отдельных стадий пат инфекционного процесса, которые влияют надителяприсутствие воз исследуемом биологическом материале. Например, при брюшно удается выделить гемокультуру возбудителя в первые дни ли последующие дни интенсивность бактериемии значительно сни возможность выделенияистой чкультуры возбудителя из крови,-3в то нед болезни резко повышается возможность получения копрок

50