ГОСЫ / Инф учебник

препарата бактериофага фаговые частицы обнаруживаютсяез1 ч крови,чер 1-1,5 - чна поверхности ожоговых ран и в бронхиальном содержи- в СМЖ и моче. Длительность пребывания фага в организме зави

фагочувствительного возбудителя инфекции. При наличии инф обусловленного чувствительным к препарату бактериальным ш выявляли в течение-6 сут5после однократного приема препарата.

концентрация фаговых частиц в образцах мочи свидетельство процессе их размножения в очаге инфекции. У здоровых лиц, как и фагорезистентным возбудителем, фаг в незначительном колич мочой в пределах 2 сут.

Благодаря возможности адаптации к актуальным возбудителямпрофилактические бактериофагиютсянаиболееявля перспективными антимикробными препаратами для решения проблемы госпиталь (инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи), ког фагового препарата могут использоваться выделенные в конк эпидемиологически значимые внутрибольничные бактериальные образом, преодолевая их первичную фагоустойчивость путем состав препарата высокоактивных фаговых штаммов, возможно промышленных серий препарата целенностивойнаправлдля конкретного стационара.

В 2014 г. под эгидой Национальной ассоциации специалистов связанных с оказанием медицинской помощи, и Минздрава Рос методические рекомендации «Принципы использования бактерибы с инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи».

Современные лечебно-профилактические бактериофаги представляют стерильные очищенные фильтраты фаголизатов бактерий, осво продуктов жизнедеятельности бактерий,- экзотоксинов,эндопродуктов фаголи бактериальной клетки, среды выращивания. Фаговые штаммы, препаратов, подобраны против наиболее часто встречающихся бактериальных инфекций.

Специфическая направленность бактериофагов ании,отраженапо своемуих составу они подразделяются на:

•монокомпонентные бактериофаги - ЛС, содержащие вирулентные фаги б одного рода или вида;

•комбинированные бактериофаги - ЛС, содержащие несколько видов монокомпонентных бактериофагов.

Лечебно-профилактические бактериофаги выпускают в виде раст аэрозоли), таблеток, суппозиториев, линиментов и мазей. В препараты, производящиеся в РФ.

Таблица 9.3. Лечебно-профилактические бактериофаги, зарыегистриров Российской Федера-

ции, и их целевая направленность

101

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Акимкин Г.В., Покровский В.И. Нозокомиальный сальмонелле- М., 2002. - 136 с.

2.Анпилов Л.И., Прокудин А.А. Профилактическаяэффективность сухого поливалентного дизентерийного бактериофага в организованн коллективах //-медицинскийВоенно журнал-.С.198439-40. .

3.Парфенюк Р.Л., Дарбеева О.С., Майская Л.М. и др. Динамикпрофилактических бактериофагов при пероральном приеме. // Фундаме прикладные проблемы медицинской биотехнологииТезисы докладов. международной конференции, посвященной памяти академика Р Блохиной.-2625апреля 2000- М.,г.Нижний Новгород,- 74 2000с. .

4.Перепанова Т.С., Дарбеева О.С., Майская Л.М., Парфенюк Р препаратов бактериофагов при лечении воспалительных уроло // Урология1995. - № 5.- С. 14-17.

5.Послова Л.Ю. Материалы всероссийской-практическойнаучнференциико «Вакцинология 2006»-22 ноября21 2006 г., Москва.

6.Солодовников Ю.П., Павлова Л.И., Емельянов П.И., Гарнова Профилактическое применение сухого поливалентного дизенте с пектином в детских дошкольныхСообщениеучреждениях1. .Результаты стр контролируемого эпидемиологического опыта в г. Ярославле Микробиология1970. . - № 5.- С. 131-137.

7.Солодовников Ю.П., Павлова Л.И., Гарнова Н.А., Ногтева Ю Профилактическое применениеивалентногосухого пол дизентерийного бак с пектином в детских дошкольных учреждениях. Сообщение 2. и схемы применения бактериофага в современных условиях- . /

1971. № 2.- С. 123-127.

8.Rohwer F., Edwards R. The Phage Proteomic Tree: a genome-based taxonomy for

phage // J Bacterid. 2002. - № 184-.Р. 4529-4535.

9. Veiga-Crespo P., Barros-Vel zquez J. et al. What can bacteriophages do for us? Communicating-Current Research and Educational Topics and Trends in Applied Microbiology / Ed. Mendez-Vilas A. Formatex. - Spain, 2007. - V. 2. - P. 885-893.

9.3. ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Противогрибковые препараты (антимикотики)- препараты, обладающие специфической активностью в отношениископическихм крогрибов (микроми-тов). Антимикотики относятся к разным химическим соединениям, р активности, фармакокинетическим параметрам. Различают сис

102

и антимикотики для местного применения. В зависимостикойструктурыот разделяют на несколько групп.

Классификация противогрибковых препаратов.

• Полиены:

-нистат;ин

-леворин;

-натамиц;ин

-амфотерицин В;

-липосомальный амфотерицин В;

-липидный комплекс амфотерицина В;

-микогептинP.

• Азолы.

Для системного применения:

-кетокона(можетзол применяться и местно);

-флуконазол;

-итракона;зол

-вориконазо;л

-позакона.зол

Для местного применения:

-клотрима;зол

-миконаз;ол

-бифоназ;ол

-изоконазол;

-амиказолP

-эконаз;ол

-тиоконазол;

-бутокона;зол

-фентикона;зол

-оксикона;зол

-омоконазол;

-терконазолP.

• Эхинокандиды:

-каспофунгин;

-микафунгин;

-анидулафун.гин

103

• Флюоропиримидины:

- флуцитоз(5ин-фторцитозин).

• Аллиламины.

Для системного применения:

-тербинафин(может применяться и местно). Для местного приме

-нафтифи;н

-бутенафин?.

• Противогрибковые лекарственные препараты разных групп.

Для системного применения:

-гризеофульвин;

-калия йо.дид

Для местного применения:

-аморолфин;

-циклопир;окс

-хлорнитрофе.нол Полиены

Полиены имеют природное происхождение, широкий спектр про активности, используются для лечения тяжелых инвазивных-терицинмик В, липосомальный амфотерицин В и липидный комплекс амфоте применяемые внутривенно) и поверхностных грибковых пораже (нистат,инлеворин, атамицин, микогептин?, применяемые местно и вн Технология получения липосомального амфотерицина В и его обеспечивает высвобождение активного вещества только при клетками гриба и существенно меньшее воздействиеальныеткани. норм

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

Полиены необратимо связываются с эргостеролом мембраны гр образованию пор в мембране, нарушению ее проницаемости, п составляющих цитоплазмы и к гибели клетки гриба. Полиены концентрации могут оказывать фунгистатическое и фунгицидно

СПЕКТР ДЕЙСТВИЯ

Широкий. К амфотерицину В чувствительны большинство возбу человека, включаяCandida spp., C. neoformans, Aspergillus spp., возбудителей эндемичных микозов. capsulatum,(H B. dermatitidis, P. brasiliensis, C. immitis и др.). Чувствительность возбудителей(Mucorзигомикозаspp., Rhizopys spp. и др.) к амфотерицину В снижена. К амфотерицину В устойчивы дерматомицеты(Trichophyton spp., Microsporum spp. иEpidermophyton spp.), C.

lusitaniae, A. terreus, A. nudilans, A. conicus, Trichosporon spp., P. boydii, S. prolificans, M. furtur, Fusarium spp.

При местном применении полиены действуют преимущественноCandida spp. используются в основном дляповерхностноголечения кандидоза кожи и с оболочек. Полиены активны в отношениинатамицинтрихомонад),лейшма-ний( и амеб (амфотерицин В). Вторичнаятьрезистентноснаблюдается редко.

104

ФАРМАКОКИНЕТИКА

Все полиены практически не всасываются при приеме внутрь применении. При внутривенном введении амфотерицин В очень ткани (легкие, печень, почки, надпочечники, мышцы и др.). амфотерицина В в ликворе низкая. Амфотерицин В медленно в

высокотоксичен. Липидные формы амфотерицина В создают бол концентрации в крови, лучше проникают в ликвор, менее неф более выраженные кумулятивныесвойства.

ПОКАЗАНИЯ

• Нистатин, леворин:

- кандидоз кожи, полости рта и глотки,- кандидозныйкишечника;вульвовагинит

• Натамицин:

- кандидоз кожи, полостиртаглотки, кишечника;- кандидозный вульвовагинит баланопостит;

- трихомонадный вульвовагинит;-- микоз наружного слухового прохода.

• Амфотерицин В:

-инвазивные микозы (кандидоз, аспергиллез, криптококкоз, кокцидиоидоз, паракокцидиоидоз,гистоплазмоз, трихоспороноз, фузарио споротрихоз, зигомикоз, феогифомикозы);

-кандидоз пищевода при неэффективности азольныхэмпиричесантимикаяот противогрибковая терапия;

-кандидоз кожи и слизистых оболочеклейшманиоз,(местно);амебный менингоэнцефалит, вызванныйN. fowleri.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Аллергия на препараты группы полиенов, длякроамефотого,ерицина В выраженные нарушения функции печени и почек, сахарный диа противопоказания относительны, поскольку препаратяпо жизненнымприменя показаниям.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЯВЛЕНИЯ

При использовании амфотерициналихорадка,В озноб, головная боль, рвота, гипотензия могут развиваться при внутривеннойфлебит,инфу тромбофлебит, боль в месте инъекции.цииНарушениепочек -гоанурия,(олифунк повышение уровня креатинина) и печени, нарушение электрол анемия, лейкопения, тромбоцитопения, боли в животе, аноре диарея, головная боль, головокружение, парезы, нарушение тремор, судороги, аллергические реакции (сыпь, зуд, бронхо

При местном применении нистатина и натамицина нежелательн возникают редкораздражение кожи и слизистых, ощущение жжения Стивенса-Джонсона. Аллергическиесыпь,реакциизуд и др. При приемевн боль в животе, тошнота и рвота, диарея.

Полиены для местного примененнистат,иннатамиця ( )иниспользуются в осно для лечения поверхностного кандидоза кожи и слизистых обо

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ПРЕПАРАТОВ

105

Амфотерицин В усиливает нефротоксический эффект некоторых аминогликозидов, противоопухолевых средств и др.). Кортико усугублять вызванную амфотерицином В потерю калия, следуе амфотерицина В вместе с обычными (не сберегающими калий и диуретиками. Развивающаяся на амфотерицинафонеп ема В -гипокалиемия усиливает действие сердечных гликозидов и курареподобных-сантов. Амфотерицин В несовместим с 0,9% раствором натрия хлорида растворами, содержащими электролиты.

Азолы

Азолынаиболее многочисленная тетическихгруппасин антимикотиков (дл системного применения- итракона,золфлуконазол, ворикона,золкетокона,золдля местного применения- клотрима,золмиконаз,олизоконазол, бифоназ,ол амиказолP, эконаз,олтиоконазол,бутокона,золфентикона,золоксикона,золомоконазол, терконазP; кетоконал можетз л применяться как при системных местных поражениях).

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

Фунгистатическое действие азолов вызвано угнетением-рола,образ который является основным компонентом грибковой мембраны, ингибирования цитохром-зависимойР450 14а деметилазы, катализирующ превращение ланостерола в эргостерол.

СПЕКТР ДЕЙСТВИЯ

Широкий, системные азолы активны в отношении большинства возбудителей поверхностных и инвазивных микозовпротив.Азолы не зигомицетов(Mucor spp., Rhizopus spp. и др.), а также против некоторых встречающихся микромицетов(Rhodotorula spp., Trichoderma spp. и др.). Азолы, используемые местно, активны Candidaв отношении

spp., дерматомицетов(Trichophyton spp., Microsporium spp. иEpidermophyton spp.), M. furtur. Действуют на ряд других грибов, вызывающих поверхност чувствительны некоторые грамположительные кокки и коринеб

ФАРМАКОКИНЕТИКА

Азолы системного применения хорошов всасываютсяЖКТ,флуконазол, вориконазо иитраконазолприменяются внутрьпарентерально,и кетоконаизолпозаконазолтолько внутрьКетоконазо. лиитраконазводонерастворимы,л в кислой сре желудка превращаются в растворимые гидрохлориды, поэтому препаратов оказывает влияотностьиекислжелудочного сока. Всасыван препаратов существенно ухудшается, если препараты принима после приема средств, подавляющих желудочную секрецию- . Вс коназола и вориконазола на рН желудочногоФлуконасоказолиневоривлияет- . коназол создают высокие концентрации в различных органах, секретахФлукона. золивориконазхорошол проникают через ГЭБ и гематоофтальмический барьеры,кетоконаизолитраконазол- плохоИтракона. золпроникает в основном в ткани с повышенным со (печень, почки и др.), накапливается в коже, ногтевых пла генитальном тракте, где его концентрация почти в 7 раз вы системные азолы,флуконазола,кроме который выводится почками, метаболизируются в печени и выводятся преимущественно чер ЖКТ.Позаконазолпо спектру активности превосходитняемыевсе настоящприме время антимикотики, действует против возбудителей микозов противогрибковым препаратам.

106

При нанесении на кожу азолы практически не всасываются, с длительно сохраняющиеся концентрации нижележащихвэпидермисеслояхи кож

ПОКАЗАНИЯ

• Кетоконазол:

-кандидоз кожи, пищевода, кандидозная паронихия, вульвова местно);

-отрубевидный лишай (системнодери матомикозыестно); (местно);

--? себорейная экзема --(местно);?паракокцидиоидоз.

• Флуконазол:

-инвазивный кандидоз;

-кандидозный вульвовагинит, кандидоз слизистых оболочек п МВП, кандидоз кожи, ногтей;

-системные поражения, вызванныеCryptococcus,грибамивключая менингит, инфекции легких и кожи, ву томпациентовчисле ис различными формами иммунодефицита;

-микозы кожи, стоп, тела, ногтей, волосистой части головы дерматомицетами;

-отрубевидный лишай;

-трихоспороз;

-некоторые эндемичные микозы (бластомикоз, кокц-дидоиоидоз,доз).

ЭМПИРИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Первичная профилактика микозов у реципиентов трансплантат недоношенных новорожденных с массой тела менее 1500 г, хи Первичная и вторичная профилактика микозов при трансплант цитостатической терапии.

• Итраконазол:

-обусловленные дерматомицетами микозы кожи, ногтей, волос отрубевидный лишай;

-кандидоз пищевода, кожи и слизистых оболочек, ногтей, ка вульвовагинит;

-криптококкоз (в томкриптококковыйчисле менингит);

-системный аспергиллез;

-споротрихоз;

-эндемичные микозы (бластомикоз, гистоплазмоз, -цидиоидкокцидиоз,ид пенициллиоз);

-первичная и вторичная профилактика микозов при трансплан клеток, цитостатичойтерапии;сквторичная профилактика микозов при

• Вориконазол: - аспергиллез;

-инвазивный кандидоз, кандидоз пищевода;

107

-фузариоз, сцедоспориоз. Другие инвазивные микозы при неэ непереносимости другого лечения;

-профилактика«прорывных» грибковых инфекций у лихорадящих бо высокого риска.

• Азолы для местного применения:

-кандидоз кожи, полости рта и глотки, кандидозныймикозы вульвовкожи, обусловленные дерматомицетами при ограниченных поражениях

-отрубевидный лишай;- эритразма.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Аллергия на препараты группы азолов. Беременность. Кормле нарушения функции печени (для кетоконазола и итраконазола недостаточностьитракона( )зол. Возраст до итракона16 лет (),золвозраст до 2 л (ворикона)зол.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЯВЛЕНИЯ

Для системных азоловболи в животе, нарушение аппетита, тошнота запор, головная боль, головокружение, сонливость, нарушен тремор, судороги, аллергические реакции (сыпь, зуд, редкосин Джонсона), тромбоцитопения, агранулоцитоз, повышение акти ферментов, холестатическая желтуха. При местномзуд, жжение,прим нени гиперемия, отечность, мацерация,др.шелушение и

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ПРЕПАРАТОВ

Поскольку азолы являются ингибиторами цитохрома Р450, они метаболизм в печени одновременно принятых других ЛС. Напр пероральными антидиабетическими средствами возможномии,развис антикоагулянтами группыкровотечениякумарина. Концентрации азолов при одновременном приеме рифампицина и изониазида. Под вл повышаются концентрации терфенадина, астемизола, цизаприд пимозида, повышая рискх фатальныхтяжелы желудочковых аритмий, в с сочетание азолов с этими препаратами опасно.

Эхинокандиды

Группа эхинокандидов представленакаспофунгином, микафунгином, ани-дулафунгином.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

Антимикотическое действие эхинокандидовлокадойсвязасинтезао-bс-D-б1,3 глюкана, являющегося важным компонентом клеточной стенки

СПЕКТР ДЕЙСТВИЯ

Каспофунгин активен в отношенииAspergillus spp. (включая резистентные к амфотерицинуCandidaВ), spp. (в том числе резистентныеP. к азолам), carinii. Эхинокандиды действуют также на такие редкиеAcremoniumвиды гри spp., Curvularia spp., Bipolaris spp. Возбудитель зигомикозов,Criptococcus spp., Scedosporium spp., Fusarium spp. не чувствительны к эхинокандидам- . У дов нет перекрестной резистентности с другими классами ан

ФАРМАКОКИНЕТИКА

Каспофунгинвводится внутривенно, высокие концентрации препар в почках, печени, селезенке. Метаболизируется в печени, б системы цитохрома Р450.

108

ПОКАЗАНИЯ

Инвазивный кандидоз, кандидоз пищевода.

Инвазивный аспергиллрефрактерностизпри к другим антимикотикам переносимости.

Эмпирическая терапия у больных с фебрильной нейтропенией.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Повышенная чувствительность к каспофунгину или компонента

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЯВЛЕНИЯ

Каспофунгинхорошо переносится, так-Ь-D-глюканкак1,3отсутствует в орга человека, нежелательные явления минимальны, возможны лихо боль,флебит, тошнота, диарея, сыпь, зуд, повышениеактивно

наминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ), гемоглобина и гематокрита.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ПРЕПАРАТОВ

При одновременном применении каспофунгина с рифампицином,- карбамазепином может потребоваться коррекция дозы каспофу препараты умеренно повышают клиренс каспофунгина, другие (циметид)инснижают его.

Микафунгин применяют при лечении инвазивного кандидоза, канд пациентов, профилактике кандидоза у пациентов послеацииаллог кроветворных стволовых клеток или больных, у которых пред (количество нейтрофилов <500/мкл) в течение 10 дней и бол

Анидулафунгин продемонстрировал безопасность, хорошую переноси эффективность при терапии инвазивного кандидоза и кандидо является отсутствие клинически значимых лекарственных вза анидулафунгина при его использовапациентов,у получающих сопутст терапию, а также у пациентов с почечной и печеночной недо необходимости в коррекции его доз).

Флюоропиримидины

Единственный представитель -этойфлуцитозингруппы(или-фторцитозин)5 .

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

Нарушение синтеза ДНК и РНК. Характеризуется быстрым разв резистентности.

СПЕКТР ДЕЙСТВИЯ

Спектр ограничен. К флуцитозину Candidaчувствительныspp., C. neoformans, S. cerevisiae, некоторые возбудители феогифомикозов. Целесообразн сочетании с другими антимикотиками-за высокогоиз риска резистентности

ФАРМАКОКИНЕТИКА

При приеме внутрь биодоступность достигает 90%,проникаетпрепаратв различные ткани организма, в том числе в СМЖ, брюшину, су преимущественно почками (в моче создается высокая концент печени минимальный.

ПОКАЗАНИЯ

109

Криптококковый менингит.

Инвазивный кандидоз, рефранктимикотическойерный терапии. Примен в комбинации с амфотерицином В или флуконазолом.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Аллергические реакциифлуцитоназин.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЯВЛЕНИЯ

Высокая дозозависимаямиелогепатотоксичность, нарушения сердеч парестезии, нейропатии и др.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ПРЕПАРАТОВ

Цитозин арабинозид снижает противогрибковую активность фл снижающие фильтрационную функ,циюмогутпочеувеличивать период полувыведения флуцитозина.

Аллинамины

Синтетические антимикотики длятербинафинсистемного)местного( примене (нафтифин, бутенафин*).

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

Фунгицидное действие обусловлено нарушением синтеза эргос состав мембраны грибов.

СПЕКТР ДЕЙСТВИЯ

Широкий спектр антимикотического действия, однако клиничес активность только против дерматомицетов(Trichophyton, Microsporium

spp. иEpidermophyton spp.).

ФАРМАКОКИНЕТИКА

Хорошо всасываются при приеме внутрь. Создают высроговомкиекон слое эпидермиса, в ногтевых пластинках, волосах. Метаболи выводится почками. При местном применении создают в разли высокие концентрации, превышающие минимальную подавляющую (МПК для большинствателейвозбудерматомикозов.

ПОКАЗАНИЯ

•Микозы кожи, вызванные дерматомицетами (при ограничеместнномо, при распространенномвнутрь).

•Микроспория, трихофития волосистой части головы (внутрь)

•Онихомикоз (внутрь).

•Хромомикоз (внутрь).

•Споротрихоз кожный,-лимфатическийкожно.

•Кандидоз кожи (местно).

•Отрубевидный лишай (местно).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Аллергия на препараты группы аллиламинов. Беременность. К Возраст до 2 лет.

110