17.Пиелонефрит у детей. Этиология, патогенез, клиника, классификация, лечение и профилактика.

Пиелонефрит — наиболее частое заболевание почек во всех возрастных группах. Заболевание выявляется в 8—20% вскрытий. Чаще болеют девочки и женщины молодого и среднего возраста — в 6 раз чаще мальчиков и мужчин. У детей пиелонефрит занимает второе место после заболеваний органов дыхания.

Классификация:

По количеству пораженных почек : 1Односторонний. 2Двусторонний

По условиям возникновения : 1Первичный. 2.Вторичный

По характеру течения: 1Острый. 2.Хронический

По пути проникновения инфекционного агента: 1.Гематогенный. 2.Восходящий 3.Лимфогенный

По состоянию проходимости мочевыводящих путей: 1.Необструктивный 2.Обструктивный

Формы острого пиелонефрита:1.Серозный2.Деструктивный3.Апостематозный пиелонефрит4.Карбункул почки5.Абсцесс почки

Фазы течения хронического пиелонефрита:1.Фаза активного воспаления.2.Фаза латентного воспаления .3.Фаза ремиссии

Исходы острого пиелонефрита:1.Выздоровление. 2.Хронизация процесса

Исходы хронического пиелонефрита: 1.Вторичное сморщивание почки. 2.Пионефроз

Осложнения: 1.Острая почечная недостаточность (ОПН).2.Хроническая почечная недостаточность (ХПН) 3.Некротический папиллит.4.Паранефрит. 5. Уросепсис

Редкие формы пиелонефрита:1.Эмфизематозный пиелонефрит. 2.Ксантогранулематозный пиелонефрит

Этиология и патогенез

Наиболее частыми возбудителями, вызывающими воспалительный процесс в почке, являются кишечная палочка(Escherichiacoli), протей(Proteus), энтерококки (Enterococcus), синегнойная палочка (Pseudomonasaeruginosa), стафилококки (Staphylococcus). Проникновение возбудителя в почку при остром пиелонефрите чаще происходит гематогенным путём из любого очага инфекции в организме вследствие развития бактериемии. Реже инфекция в почку проникает уриногенным путём из нижних мочевыводящих путей (уретра, мочевой пузырь) по стенке мочеточника (в этом случае заболевание начинается с развития уретрита или цистита с последующим развитием т. н. восходящего пиелонефрита) или по просвету мочеточника вследствие пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Клиническая картинаМестная симптоматика:

• Боли в поясничной области на стороне поражения. При необструктивных пиелонефритах обычно боли тупые, ноющего характера, могут быть низкой или достигать высокой интенсивности, принимать приступообразный характер (например, при обструкции мочеточника камнем с развитием т. н. калькулёзного пиелонефрита).

• Дизурические расстройства для собственно пиелонефрита не характерны, но могут иметь место при уретрите и цистите, приведших к развитию восходящего пиелонефрита.

Общая симптоматика характеризуется развитием интоксикационного синдрома:

• лихорадка до 38—40°С,

• ознобы,

• общая слабость,

• снижение аппетита,

• тошнота, иногда рвота.

Для детей характерна выраженность интоксикационного синдрома, а также характерно развитие т. н. абдоминального синдрома (выраженные боли не в поясничной области, а в животе). У лиц пожилого и старческого возраста часто развивается атипичная клиническая картина либо со стёртой клиникой, либо с выраженнейшими общими проявлениями и отсутствием местной симптоматики.

Лечение

Консервативное лечение включает антибактериальную, инфузионно-дезинтоксикационную, противовоспалительную терапию, физиотерапию, целесообразно применение дезагрегантов и антикоагулянтов. До получения результата бактериологического исследования мочи антибактериальная терапия назначается эмпирически (чаще лечение начинают с фторхинолонов), а после получения результатов посева мочи лечение может быть скорректировано. Для увеличения эффективности антибактериальной терапии может быть применён метод внутриаортального введения антибиотиков.

К методам консервативного лечения относится также катетеризация мочеточника на стороне поражения с целью восстановления оттока мочи из поражённой почки.

Оперативное лечение включает органосохраняющие и органоуносящие операции..Органосохраняющие: Объем оперативного вмешательства при остром пиелонефите зависит от характера выявленных изменений в почке. Декапсуляция почки выполняется при любых вариантах гнойного пиелонефрита. При апостематозном пиелонефрите производится вскрытие апоспем, при наличии карбункула почки производится рассечение и иссечение карбункула, при абсцессе почки — вскрытие абсцесса и иссечение его стенки. К органосохраняющим операциям также относят нефростомию - как при открытой операции, так и чрезкожную пункционную нефростомию под контролем УЗИ.

18.Этиология, патогенез, классификация диффузногогломерулонефрита у детей.

Диффузный гломерулонефрит — это группа комплексных аутоиммуновоспалительных патологий почек. Представляет собой поражение почечных клубочков — гломерул, выполняющих функции фильтров, а также канальцев и паренхиматозной ткани. Характеризуется их постепенным отмиранием. Бывает острым, подострым быстропрогрессирующим и хроническим.

19.Клиника и лечение острогогломерулонефрита с нефротическим синдромом.

Острый гломерулонефрит (Acute glomerulonephritis) — это группа заболеваний почек, которые отличаются по своей структуре, подходам к лечению и причинам, но все они в первую очередь приводят к повреждению почечных клубочков. Клубочками, или гломерулами, называют пучки кровеносных сосудов с мелкими порами, через которые в почках фильтруется кровь.

Лечение острого гломерулонефрита

При лечении острого гломерулонефрита применяют немедикаментозную, антибактериальную, симптоматическую и иммуносупрессивную терапию. В тяжёлых случаях может потребоваться заместительная терапия.

Лечение может проходить как амбулаторно, так и в больнице.

Показания к госпитализации:

• возраст до 18 лет;

• нарушение работы почек (как с уменьшением диуреза, так и без этого симптома);

• сохраняющаяся или нарастающая гипертония;

• признаки острой сердечной недостаточности;

• нефротический синдром.

Немедикаментозная терапия

• При тяжёлом течении болезни показаны покой и постельный режим. К признакам тяжёлого течения относятся кровь в моче, заметная визуально, отёки по всему телу и симптомы сердечной недостаточности.

• Следует потреблять до 1–2 г соли в сутки. Если появились отёки, особенно если они нарастают, нужно сократить потребление соли до 0,2–0,3 г в сутки.

• При снижении функции почек рекомендуется есть менее 0,5 г/кг белка в сутки. Его количество нужно сократить за счёт животных белков, сохранив при этом калорийность рациона и содержание витаминов.

• В острый период болезни следует меньше пить, необходимый объём жидкости рассчитывают с учётом диуреза за предыдущий день + 300 мл.

Диета и постельный режим помогают жидкости не задерживаться в организме. Питание и режим можно скорректировать после того, как исчезнут отёки и давление придёт в норму [16].

Антибактериальная терапия

Всем пациентам с подтверждённой стрептококковой инфекцией (положительные результаты посевов с кожи, зева и высокие титры антистрептококковых антител в крови) рекомендуется проводить антибактериальную терапию. Её назначают с учётом чувствительности возбудителя. Наиболее часто применяются препараты пенициллинового ряда. Макролиды II и III поколений являются препаратами второй линии терапии.

Симптоматическая терапия

Чтобы уменьшить отёки и предотвратить связанные с ними осложнения, назначаются мочегонные средства (диуретики). Для снижения артериального давления применяются блокаторы медленных кальциевых каналов. При выраженных изменениях со стороны крови, например повышенной свёртываемости, врач может назначить антикоагулянты. Продолжительность терапии зависит от различных факторов: тяжести заболевания, длительности почечных изменений по данным анализов, возраста и т. д.

Иммуносупрессивная терапия

При быстром развитии заболевания, сильных отёках и артериальном давлении выше 130/90 мм рт. ст. назначаются глюкокортикостероиды.

Заместительная почечная терапия

Заместительная терапия показана при развитии почечной недостаточности.

Основные методы заместительной терапии:

• гемодиализ;

• перитонеальный диализ;

• трансплантация почки.

Симптомы острого гломерулонефрита

Острый гломерулонефрит может около трёх недель протекать без симптомов. Затем развивается характерный острый нефритический синдром, включающий основные проявления болезни:

• отёки;

• гематурию (кровь в моче);

• гипертонию.

Отёки возникают у 80–90 % пациентов. Появление отёков при остром гломерулонефрите вызвано задержкой натрия и замедленной фильтрацией крови в клубочках. У детей отёки распространяются по всему телу, у взрослых, как правило, отекают только ноги и лицо. В 10–50 % случаев отёки сопровождаются тупыми болями в пояснице, которые возникают из-за воспаления и растяжения капсулы почки.

Моча приобретает красный оттенок и становится цвета «мясных помоев» у 30–50 % больных. Видимое окрашивание мочи сгустками крови называют макрогематурией. У остальных пациентов развивается микрогематурия — в моче присутствует небольшое количество эритроцитов, но кровь в моче не видна. Гематурия — это самое типичное проявления болезни, она может быть единственным симптомом гломерулонефрита и сохраняться в течение нескольких месяцев после перенесённого заболевания.

Гипертония развивается у 50–90 % пациентов, из них более чем у 75 % больных давление сильно повышено. Гипертония может протекать бессимптомно или проявляться головными болями. Основные причины высокого давления при остром гломерулонефрите — это увеличение объёма циркулирующей крови, связанное с задержкой жидкости и натрия, а также повышение сердечного выброса и периферического сосудистого сопротивления.

С первых дней болезни уменьшается объём выделяемой мочи (диурез). При лечении он восстанавливается через 4–7 дней, после чего исчезают отёки и нормализуется артериальное давление (гипертония обычно наиболее выражена в разгар заболевания ). Однако ещё в течение полугода отдельные симптомы могут сохраняться.

Острый постстрептококковый гломерулонефрит может протекать в двух формах:

• циклически — типичный вариант;

• ациклически — только с одним симптомом, атипичный вариант.

Циклическое течение

Болезнь начинается остро: состояние резко ухудшается, появляется выраженная слабость, тошнота, рвота и повышается температура.

Затем развивается нефритический синдром:

• с почечными симптомами — уменьшается объём выделенной мочи, в ней появляется кровь, белок и цилиндрические тельца;

• с внепочечными симптомами — болит голова, живот или поясница, возникает слабость, астения, снижается или пропадает аппетит.

Пациент, как правило, вспоминает, что этим симптомам предшествовала ангина, тонзиллит, скарлатина или другая бактериальная инфекция. Скрытый период после ангины и обострения хронического тонзиллита составляет 2–4 недели, после стрептодермии — 8–12 недель.

Ациклическое течение

Снижается диурез, появляется гематурия, но внепочечные симптомы не возникают, поэтому заболевание обычно переносится легче. Предугадать, как будет развиваться гломерулонефрит, невозможно — течение болезни зависит от состояния иммунной системы.