4 курс / Акушерство и гинекология / Материалы_XI_Всероссийского_научного_форума_Мать_и_дитя_Москва_28

рации, 50 женщин, больных ГБ, и 50 практически здоровых женщин.

При исследовании состояния вегетативной регуляции использовали кардиоритмографию (КРГ) с оценкой показателей вариабельности ритма сердца (ВРС). Показатели гемодинамики определяли методом компьютерной биполярной интегральной реографии тела. Среднее артериальное давление (САД) рассчитывали на основании величин систолического (СД) и диастолического (ДД) артериального давления, а удельного общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) — с использованием значений САД, СИ и площади тела. Реактивность системного кровообращения оценивали по изменениям показателей кровообращения при выполнении пробы с задержкой дыхания на 20

спосле глубокого нефорсированного вдоха.

Входе исследования обнаружена гетерогенность изучавшегося контингента пациенток, которая проявлялась значительным разбросом величин показателей регуляции, состояния и реактивности системного кровообращения. Необходимость предупреждения формирования клинической формы ГБ у отдельно взятой пациентки в периоде послеоперационной реабилитации предполагает разработку критериев оценки степени риска развития заболевания для назначения в дальнейшем патогенетически обоснованного превентивного терапевтического пособия.

При разработке способа прогнозирования риска развития ГБ после перенесенной гистерэктомии использовали дискриминантный метод анализа показателей ВРС. Совокупность женщин, перенесших гистерэктомию, с помощью кластерного анализа на основании величин ВРС была разделена на два кластера: первый кластер составили 57 больных, второй — 28.

Дисперсионный анализ выявил достоверное снижение значений всех изучавшихся показателей ВРС в первом кластере по сравнению с аналогичными показателями пациенток второго кластера и практически здоровыми женщинами (р<0,000…). Во втором кластере уровни временных показателей ВРС (SDNN и pNN50), общей мощности спектра частот КРГ (Total power) и его высокочастотной составляющей (HF) были достоверно меньшими аналогичных показателей женщин без явной патологии (р<0,001).

При сравнении показателей гемодинамики в изучавшихся кластерах достоверных отличий не выявлено. Как первый, так и второй кластеры от практически здоровых женщин отличали достоверно более низкие показатели сердечного выброса, а также рост значений ЧСС и сопротивления сосудов на периферии.

Приведенные данные позволяют отнести пациенток первого кластера к фенотипу с высокой степенью риска развития гипертонической болезни, а женщин второго кластера — к фенотипу с повышенным риском развития заболевания.

Пошаговый дискриминантный анализ выявил, что классифицировать совокупность женщин, пере-

несших гистерэктомию, по степени риска развития ГБ возможно на основании величин Total power и HF.

Результатом дискриминантного анализа явились две формулы расчета показателей классификации риска (ПКР) развития гипертонической болезни:

ПКР1=-1,58516+0,01087×Totalpower+0,00842×HF ПКР2=-13,5076+0,0344× Totalpower+0,0317×HF где: ПКР 1 — показатель классификации риска при определении принадлежности пациентки к со-

вокупности с высоким риском развития ГБ; ПКР 2 — показатель классификации риска при

определении принадлежности пациентки к совокупности с повышенным риском развития ГБ.

Пациентка считается принадлежащей той совокупности, для которой получена наибольшая величина показателя классификации риска развития гипертонической болезни.

Для проверки работоспособности предложенных математических моделей был произведен расчет величин показателя классификации риска для каждого из субъектов совокупности. Результаты его показали, что все пациентки первого кластера относятся к фенотипу высокого риска ГБ. Из 28 пациенток второго кластера к фенотипу повышенного риска ГБ были отнесены 24 (88,9 %), а 4 пациентки — к фенотипу высокого риска. Работоспособность предлагаемых математических моделей составила 96,5 %, что свидетельствует о высокой степени достоверности получаемых при их применении результатов.

КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ЯИЧНИКОВЫХ ВЕН У ЖЕНЩИН

Семендяев А.А.,Бачурина С.М., Семендяева М.А., Бочков В.В.

Россия, г. Москва, ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Россия, г. Иркутск, ГОУ ВПО «ГОУ ВПО «ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России»

Варикозная болезнь вен малого таза (ВБВТ) обнаруживается у 10-25 % женщин репродуктивного возраста. Выявляемость заболевания на основании клинических проявлений — хронического тазового болевого синдрома, диспареунии и дисменорреи составляет 10,2 % (по данным Соколова А.А., 1998 и Озерской И.А., 2009).

Впоследние годы ведутся интенсивные поиски по выявлению маркеров варикозной трансформации вен. Ключевым моментом возникновения цепи реакций перестройки венозных стенок является эндотелиальные клетки, которые окаймляют кровеносную стенку и осуществляют контроль за сосудистой системой. К факторам участвующим в эндотелиальном повреждении относят атерогенные стимулы (гомоцистеин и липопротеины низкой плотности).

Впостроении сосудистой стенки вен большое значение отводится фибронектину, гликопротеину

внеклеточного матрикса, который являясь общей адгезивной молекулой связывает клетки с различными субстратами (коллаген, протеогликаны). Изменение содержания фибронектина по-всей вероятности может приводить к снижению каркасности стенок вен.

Уровень гомоцистеина и фибронектина определяли методом спектрофотометрии на автоматическом анализаторе «Modular P», Roche, а концентрацию липопротеинов методом иммунонефелометрии на автоматизированном приборе «BN Prospec», Siemens.

При ультразвуковом ангиосканировании с цветовым допплеровским картированием у 30 женщин (основная группа) в возрасте от 20 до 40 лет было обнаружено варикозное расширение яичниковых вен различной степени выраженности. Во время эхографии оценивали геометрию сосуда, его диаметр, наличие пульсации, скорость кровотока

истепень обратного сброса крови в них, выраженность овариоцелле. Состояние клапанного аппарата оценивали с помощью пробы с натуживанием (Вальсавы). Выраженность (диаметр) варикозно расширенных вен таза определяли по классификации предложенной И.А. Озерской и М.И. Агеевой (2009), выделяющих 3 степени: I ст. — диаметр вены от 5 до 7 мм, II ст. — диаметр вены от 7 до 10 мм, III ст. — диаметр вены — более 10 мм.

У22 больных имелась I степень (диаметр от 5 до

7 мм) варикозного расширения вен, у 8 — вторая ст. (диаметр от 7 до 10 мм). Контрольную группу составили 10 относительно здоровых женщин, без варикозно расширенных вен таза или других сосудистых заболеваний.

В контрольной группе женщин уровни гомоцистеина (9±2,1 мкмоль/л), фибронектина (0,34±0,05 г/л), липопротеина-а (0,16±0,03), также как показатели липидограммы (общий холестерин, холестерин липопротеидов высокой плотности Х-ЛПВП, холестерин липопротеидов низкой плотности Х-ЛПНП, холестерин липопротедов очень низкой плотности Х-ЛПОНП, коэффициент атерогенности КА, триглицериды, фрсфолипиды, аполипопротеин А, аполипопротеин В, отношение аполипопротеин А/аполипопротеин В, отношение общий холестерин/фосфолипиды) находились в пределах референтных значений.

Упациентов с ВБВТ первой степени концентрация гомоцистеина, фибронектина, липопротеина-а были выше, но достоверно (р>0,05) не отличались чем у здоровых женщин. Показатели липидограмм в этой группе больных были не изменены.

Упациентов с ВБВТ второй степени уровни гомоцистеина, фибронектина, липопротеина-а были достоверно выше (р<0,05) чем у здоровых женщин

ине отличалась (р>0,05) от больных с ВБВТ первой степени. В показателях липидограмм преобладали (р>0,05) значения Х-ЛПОНП, Х-ЛПНП и фосфолипидов в сравнении с уровнем их в контрольной группе женщин.

На основании полученных результатов можно предположить, что высокие концентрации гомоцистеина при ВБВТ влияют на внутреннюю стенку

вен — интиму, путем повреждения структуры эндотелия. В ответ на это фибронектин и липопротеин-а входящие в состав сосудистой стенки, подвергаются окислению и частичному протеолизу, что ведет к снижению прочности венозной стенки. На поврежденную стенку осаждается холестерин переносчиком которого является Х-ЛПНП и кальций, в результате чего образуются бляшки, просвет сосуда начинает сужаться, происходит снижение пропускной способности вен, которые начинают перерастягиваться, с формированием варикозной диллятации.

Таким образом, изучение содержания вышеуказанных биологических субстанций активно участвующих в развитии различных сосудистых заболеваний, у пациентов группы риска по развитию варикозной болезни, позволит еще на доклиническом этапе выявить начальные проявления развития заболевания, а в случаях где оно уже имеет место, установить стадийность процесса, а в дальнейшем оценить эффективность проводимого лечения.

ЭНДОТЕЛИАЛЬНЫЕ СТИМУЛЫ РАЗВИТИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН МАЛОГО ТАЗА

Семендяева М.А., Семендяев А.А., Бачурина С.М., Бочков В.В.

Россия, г. Москва, ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Россия, г. Иркутск, ГОУ ВПО «ГОУ ВПО «ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России»

Варикозная болезнь вен (ВБВ) — одно из самых распространенных заболеваний сосудистой системы. Большинство больных ВБВ органов малого таза отмечают хронические боли, диспареунию и дисменорею, а нередко и нарушение репродуктивной функции. У женщин репродуктивного возраста воспалительные заболевания женских придатков матки занимают одно из первых мест в структуре гинекологических заболеваний, а трубно-перито- неальный фактор является одной из ведущих причин бесплодия (Галкин Е.В., 1991. и Soysal M.E., 2001.). В связи с этим представляет интерес проблема ведения пациенток, страдающих трубноперитонеальной формой бесплодия в сочетании с ВРВ органов малого таза. Важная роль в развитии ВБВ отводится эндотелию, вырабатывающему важнейшие биологически активные вещества, которые участвуют в поддержании сосудистого тонуса, ремоделировании сосудов, местном воспалительном ответе и др. При наличии воспалительного процесса одной из причин развития эндотелиальной дисфункции рассматривается хроническая эндотоксиновая агрессия. Целью настоящего исследования явилось изучение медиаторов дисфункции эндотелия при ВРВ органов малого таза МТ и поиск его возможных маркеров. Обследовано 300 женщин (19 - 43 года, в среднем 29,5 ± 4,2 года), всем им проводили ультразвуковую ангиографию и лапароскопию. Критериями включения в исследование

являлись: хроническая тазовая боль, диспареуния, дисменорея, наличие хронических воспалительных заболеваний придатков матки, двустороннее варикозное расширение вен маточно-яичникового сплетения, отсутствие в анамнезе родов). Из общего числа пациенток были выделены 2 группы, статистически сопоставимые по возрасту и факторам риска возникновения ВРВ (р<0,05). Первую (исследуемая группа) составили 26 женщин с верифицированным хроническим сальипгноофоритом в сочетании с трубно-перитонеальным бесплодием и ВРВ органов малого таза, вторую (контрольная группа)

—10 пациенток, у которых было выявлено изолированное двустороннее варикозное расширение вен маточно-яичникового сплетения. Женщинам сравниваемых групп определяли уровень цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, фактор некроза опухолей ФНО) и проводили исследование полиморфизма гена синтетазы окиси азота NOS3, участвующего в кодировании фермента, функцией которого является выработка оксида азота (NO). В группе контроля, значения ИЛ-1 составляли и находились на верхней границе референтных параметров (< 5 пг/мл). Концентрация ИЛ-6 превышала референтные значения (< 4,1 пг/мл) и составляла. Уровень фактора некроза опухолей не превышал допустимый предел (< 8,1 пг/мл)..

Установлено наличие в обеих группах 5-кратного (4b) тандемного повтора 27 пар нуклеотидов в интроне 4, что свидетельствовало об отсутствии генетического риска экспрессии гена NOS3. Учитывая то, что оксид азота является мощным вазодилататором, то генетически запрограммированное уменьшение его выработки способствовало изменению состояния сосудистого тонуса. В исследуемой группе выявлено достоверное увеличение средних показателей ИЛ-1 и ИЛ-6 в сравнении с пациентками контрольной группы (соответственно 5,0 пг/мл против 4,9 ± 0,26 пг/мл (р<0,05) и <4,1 пг/мл против 6,34 ± 1,13 пг/мл (р<0,05)), концентрация ФНО превышала нормальные значения, но не отличалась от таковой в группе контроля (соответственно 0 - 8,21 пг/мл против 12,3 ± 0,4 пг/мл). Полученные данные позволяют предположить, что при неосложненном варикозном расширении тазовых вен в результате локального травматического повреждения происходит активизация эндотелиального воспалительного ответа, в виде увеличения уровней цитокинов

—медиаторов острого и хронического воспаления. Более выраженный цитокиновый ответ у больных при сочетании ВРВ и спаечного процесса в малом тазу можно объяснить хроническим эндотоксическим воздействием на эндотелий венозных сосудов. Таким образом, одним из стимулов развития ВРВ органов малого таза у женщин с генетически запрограммированным уменьшением выработки оксида азота является дисфункция эндотелия венозных сосудов. Возможно, уровень медиаторов воспаления у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки и трубно-перитеаль- ным бесплодием может служить маркером риска сочетания их с ВРВ органов малого таза.

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИЗУЧЕНИЯ РЕЦЕПТИВНОСТИ ЭНДОМЕТРИЯ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРОГРАММАМ ВРТ

Серебренникова К.Г., Лапшихин А.А., Самойлов М.В., Бессмертная В.С., Кузнецова Е.П., Аглямова Д.Р.

Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова Центральная клиническая больница РАН, Москва, Россия

Дифференцированный подход к подготовке эндометрия к программам вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) с учетом его морфологической и иммуногистохимической характеристики

— позволяет существенно повысить результативность методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Адекватная подготовка эндометрия к периоду возможной имплантации и ремоделирование эндометрия в стимулированном цикле, для воссоздания оптимальных параметров естественного менструального цикла, достоверно повышает процент успешных программ ВРТ. Целью исследования явилось изучение прогностического значения изучения рецептивности эндометрия при подготовке к программам ВРТ.

Материал и методы исследования. Проведено обследование 181 пациентки в возрасте от 18 до 44 лет, средний возраст пациенток с преимущественно трубно-перитонеальным фактором бесплодия (n=54) составил 33,6±0,59 лет, с эндокринным фактором бесплодия (n=47) 32,4±0,72 лет, с эндометри- оз-ассоциированный бесплодием (n=50) 34,3±0,69 лет, и в группе сравнения с бесплодием, обусловленным мужским фактором (n=30) 33,2+0,93 года. Всем пациенткам проведено комплексное клини- ко-лабораторное и инструментальное обследование, включающее — УЗИ органов малого таза с допплерометрией кровотока, изучение гормонального профиля в I и II фазы менструального цикла, бактериологическое исследование содержимого полости матки. В 21-24 дни менструального цикла пациенткам проводились гистероскопия, биопсия эндометрия или, по показаниям, раздельное выскабливание слизистой цервикального канала и слизистой полости матки с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием. В зависимости от полученных результатов, проводилась подготовка эндометрия к программам ВРТ по разработанному алгоритму.

Результаты. Рецепция к эстрогенам и прогестерону в группах с различными факторами бесплодия не проявила существенных особенностей. В железах количество эстрогеновых (ЭР) и прогестероновых рецепторов (ПР) было выше при с трубноперитонеальным бесплодии, а в строме рецепция

кэстрогенам и прогестерону имела тенденцию

кболее высоким показателям у женщин с эндокринным фактором бесплодия, чем в остальных. Пролиферативная активность значительно преобладала при трубно-перитонеальном и в железах и в строме, в то время как, при эндокринном фак-

торе была выше, чем при эндометриозе. Сильная положительная корреляция обнаружена между количеством ПР и ЭРα в железах и показателем пролиферации в железах. Показатели ПР в строме и маркером пролиферативной активности Ki67 в железах имеют слабую отрицательную корреляционную связь. Особенностью явилось отсутствие ка- ких-либо значимых корреляционных связей между значениями стероидных рецепторов (и в железах, и

встроме) и стромальной экспрессией Ki67. Это указывает на дисбаланс стероидной рецепции и пролиферативной активности, в первую очередь, в строме эндометрия, которая является наиболее важным компонентом полноценного «окна имплантации». У пациенток, обследованных нами групп, выявлены только единичные отрицательные корреляционные коэффициенты между прогестероном крови и ЭРα

вжелезах, а по остальным показателям не выявлено какой-либо статистически значимой корреляционной зависимости, что может отражать дефекты стероидной регуляции рецепции на эндометриальном уровне. У пациенток обследованных групп выявлено значимое (p<0,05) снижение экспрессии эстрогеновых рецепторов β по сравнению с группой сравнения.

Упациенток всех трех основных групп, на этапе планирования программы ВРТ фиксировались плохие прогностические факторы адекватного созревания эндометрия, в связи с чем, проводилась подготовка пациенток к программе ВРТ. В тоже время, в группе сравнения перед началом протокола не фиксировалось отклонений от общепринятых критериев оценки эндометрия для данного дня менструального цикла(p<0,05). Пациенткам трех основных групп в цикле предшествующем программе ВРТ проводилась комплексная подготовка, включавшая в себя помимо гормональной (заместительная гормональная терапия), курс физиотерапии на аппарате Андро-гин, по показаниям — противовоспалительную и антибактериальную терапия, это пациентки с подтвержденным хроническим эндометритом, у которых при посеве из полости матки был получен рост микрофлоры. Нами впервые был использован препарат Гептрал, в комплексе методов подготовки к программам ВРТ, обладающий выраженным антиоксидантным, гепатопротекторным, а также антидепрессивным действием. В I фазу цикла, предшествующего программе ВРТ

— проводилось внутривенное капельное введение Гептрала в течение 5 дней, а в последующие 5 дней препарат — принимался в пероральной форме в эквивалентной дозировке. Нами не было отмечено ни одного случая негативного влияния этого препарата. По нашим наблюдениям, применение препарата Гептрал на этапе подготовки к программам ВРТ позволяет получить значимо более выраженный ответ на стимуляцию суперовуляции, особенно у пациенток с истощенным овариальным резервом, чем у пациенток, не получавших данный препарат (p<0,05). В то же время, у пациенток группы риска по развитию синдрома гиперстимуляции яичников, получавших терапию Гептралом, синдром

протекает в более легкой форме и купируется быстрее, чем у пациенток не получавших данный вид лечения(p<0,05).

Всем пациенткам основных групп, в процессе индукции овуляции, потребовалась терапия препаратами эстрогенов. У пациенток I группы на фоне проводимой терапии эстрогенами отмечалась невыраженная динамика прироста толщины М-ЭХО, зачастую, толщина М-ЭХО не соответствовала дню менструального цикла. Показатели эхографического состояния эндометрия в III исследуемой группе были наиболее приближены к таковым в естественном цикле, в целом, совпадали с показателями группы сравнения. Частота наступления беременности была достоверно чаще у пациенток, прошедших подготовку эндометрия заместительной гормонотерапией с применением гепатопротекторной и антиоксидантной терапией (p<0,05).

Выводы. Подготовка пациенток к программам вспомогательных репродуктивных технологий с учетом иммуногистохимической характеристики рецептивности эндометрия позволяет индивидуализировать подход к гормонотерапии, улучшает прогноз ответа эндометрия на индукцию овуляции и применение препаратов эстрогенов, применение гепатопротекторных и антиоксидантных препаратов в комплексе подготовки к программам ВРТ позволяет улучшить свойства рецептивности эндометрия, что в конечном итоге приводит к более высокому проценту имплантации и наступления клинической беременности.

РЕПРОДУКТИВНАЯ ФУНКЦИЯ У ЖЕНЩИН С КИСТАМИ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ЯИЧНИКОВ

Серебренникова К.Г., Кузнецова Е.П., Халилов Р.З., Лапшихин А.А., Протопопова Т.А., Иванова Т.В.

Россия, г. Москва, ГОУ ВПО « Московская медицинская академия имени Сеченова»,

г. Ижевск, ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»,

г. Москва, ЦКБ РАН, отделение вспомогательных репродуктивных технологий

Целью нашего исследования стало совершенствование тактики ведения больных с опухолевидными образованиями и доброкачественными опухолями яичников.

Под наблюдением находилось 975 больных в возрасте от 15 до 67 лет с новообразованиями яичников, находящихся на лечении в отделении ВРТ ЦКБ РАН г. Москва и гинекологических отделениях г. Ижевска УР. Средний возраст больных составил 32,33±9,73 года (ДИ 95% 31,72; 32,04; m=0,31). На первом этапе проведено клинико-лаборатор- ное обследование, определение уровней СА-125, оценка овариального резерва, ультразвуковое исследование с доплерометрией. При выявлении небольших новообразований яичника (до 4-5 см), не-

высоком уровне СА-125, положительных результатах допплерометрии выполнялось консервативное лечение, включающее противовоспалительную и гормональную терапию. На втором этапе проведено хирургическое лечение.

Для клинического исследования были отобраны 847 пациенток репродуктивного возраста (средний возраст 31,83±8,03 года, 95%ДИ 31,29-32,35, m=0,3) после завершения хирургического этапа лечения. Формирование клинических групп проведено по результатам морфологического исследования удаленных тканей яичника, согласно основным нозологическим формам заболеваний (МКБ X, 1999). Выделены следующие группы: I (основная) группа наблюдения — больные с опухолевидными образованиями (n=681). II (основная) группа наблюдения

— больные с доброкачественными опухолями яичников (n=166).

С целью реабилитации прооперированным больным в послеоперационном периоде была назначена антиоксидантная (витамин Е) и метаболическая терапия (витамины А, В, С), иммуномодулирующая и системная энзимотерапия. Комбинированные оральные контрацептивы рекомендовались пациенткам с функциональными кистами и доброкачественными опухолями яичников не заинтересованным в деторождении в настоящее время как с противорецидивной целью, так и для восстановления менструальной функции и контрацепции. С учетом гистологического заключения и изменений гормонального статуса пациенткам с бесплодием рекомендовались для подготовки эндометрия препараты заместительной гормональной терапии, а также (по показаниям) прогестагены и агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона. Отказались от дальнейшего лечения 86 больных, что составило 10,15%±0,01 (86/847 случаев). Данные больные составили группу сравнения. Средний возраст больных группы сравнения составил 33,0±2,04 лет (ДИ 95% 32,61; 33,38; m=0,68) (р=0,64 и р=0,74 по сравнению с группами наблюдения).

В результате комбинированной терапии у больных I группы положительный эффект в виде полного разрешения болевого синдрома достигнут в 83,70%±0,01 (570/681 случаев), нормализация менструальной функции в 94,13%±0,009 (641/681 наблюдений), наступление беременности — в 41,11%±0,02 (280/681 случаев). В I группе сравнения в 71,01%±0,05 (49/69 случаев), 81,16%±0,05 (56/69 случаев), 18,84%±0,06 (13/69 случаев) соответственно. Больные II группы отмечали исчезновение болевого синдрома в 95,18%±0,02 (158/166 случаев), менструальная функция нормализовалась в 89,76%±0,02 (149/166 наблюдений), восстановление репродуктивной функции отмечено — в 46,99%±0,04 (78/166 наблюдений). Во II группе сравнения 70,59%±0,11 (12/17 случаев), 76,47% ±0,1 (13/17 случаев), 17,65%±0,09 (3/17 случаев) соответственно. На четвертом этапе лечения в связи с неэффективностью предложенного комплексного лечения 85 больных с бесплодием были включены в программу ВРТ. Среди больных с первичным бес-

плодием клиническая беременность наступила у 16 из 33 больных (48,48%±0,09), с вторичным бесплодием у 17 из 33 больных (51,52%±0,09). Из группы с опухолевидными образованиями яичников беременность клиническая была у 26 из 734 больных (3,54%±0,007) и доброкачественными опухолями яичников у 7 из 189 больных (3,70%±0,01).

Всего в результате нашего клинического наблюдения и проведения комплексной терапии беременность наступила у 377 больных, что составило 44,51%±0,02 от 847 больных репродуктивного возраста. Среди больных с бесплодием беременность наступила у 206 из 317 больных с бесплодием (64,98%±0,03): из них в 85,92%±0,02 (177/206 случаев) у больных с опухолевидными образованиями яичников и в 14,08%±0,02 (29/206 случаев) у больных с доброкачественными опухолями яичников.

Таким образом, последовательное проведение лечебных этапов при доброкачественных опухолях и кистах яичников, своевременное лечение пациенток с бесплодием комплексными методами является перспективным в плане восстановления репродуктивной функции.

РОЛЬ ИНФЕКЦИИ В ГЕНЕЗЕ РЕПРОДУКТИВНЫХ ПОТЕРЬ

Серова О.Ф., Зароченцева Н.В., Меньшикова Н.С., Важнова В.В., Кешьян Л.В., Соваев Н.И., Семенова С.С., Овчинникова В.В

Россия, г.Москва, ГУЗ МОПЦ, МОНИИАГ

С целью выяснить роль инфекции в генезе невынашивания беременности (НБ) было обследовано 137 пациенток в возрасте от 20 до 40 лет с НБ в анамнезе с помощью общеклинических, бактериологического (биоптатов из полости матки), иммуноферментного (определение МГФ в смыве из полости матки и в менструальных выделения), морфологического, иммуногистохимического (определение рецепторов к эстогенам и прогестерону в биоптатах эндометрия) и ультразвукового (УЗИ) методов исследования.В результате исследования основную группу составили 45 (32,8%) женщин с гистологически подтвржденным хроническим эндометритом (ХЭ), контрольную — 25 здоровых женщин. Выявлено наличие различных микробных ассоциаций в полости матки у всех пациенток основной группы, причем лишь у 9 (20,0%) из них определялся один вид возбудителя, у остальных (80,0%) — смешанная инфекция. При УЗИ признаки хронического эндометрита (неравномерность толщины и гетерогенность структуры эндометрия за счет фиброзных включений) выявлены у 11 (24,4%) пациенток. При исследовании гемодинамики в дуговых артериях матки пациенток основной группы отмечено колебание численных значений систоло-диастолического соотношения (С/Д) от 3,22 до 4,32, тогда как в контрольной группе коэффициент С/Д составлял 2,20 — 2,26, что соответствовало норме. Исследование кровотока в яичниковых ар-

териях также выявило значительное увеличение численных значений С/Д у пациенток основной группы (от 4.20 до 5.32) по сравнению с контрольной (2.89-3.35).Наличие хронического эндометрита у пациенток основной группы было подтверждено гистологическим исследованием биоптатов эндометрия, взятых на 5-7 дни менструального цикла. Характерным его признаком была диффузная инфильтрация стромы эндометрия мелкими лимфоцитами с базофильными ядрами и узким ободком цитоплазмы. На этом фоне отмечено резкое снижение экспрессии рецепторов к эстрогенам ии прогестерону. Кроме того, у всех пациенток выявлено снижение функциональной активности эндометриальных желез, при котором содержание АМГФ в смыве из полости матки составляло 7600±280 нг/ мл, тогда как в контрольной группе его средний уровень был 12400±1680 нг/мл. Это коррелировало с содержанием АМГФ в менструальных выделениях данного цикла (11526,2 ± 2560,3 нг/мл и 28345,4± 1250,0 нг/мл соответственно). Всем пациенткам проводилось лечение, включающее назначение антибиотиков широкого спектра действия, препаратов метронидазола, иммуномодуляторов, эубииотиков, средств, улучшающих метаболические процессы в тканях. Для восстановления рецептивности эндометрия проводились курсы иглорефлексотерапии. При контрольном обследовании этих женщин в 43 (95,6%) случаев констатировано отсутствие выявляемой ранее инфекции, гистологических признаков воспаления в эндометрии, значительное повышение экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону, а также увеличение продукции АМГФ маточными железами до 10357±1250 нг/ мл. Таким образом, хронический эндометрит сопровождается не только характерными структурными изменениями эндометрия и нарушением его рецептивности, но и функциональной активности, о чем свидетельствует уменьшение продукции основного эндометриального белка АМГФ. Все это в совокупности приводит к ранним репродуктивным потерям. Адекватное лечение хронического эндометрита, включающее иглорефлексотерапию, в 95,6% случаев приводит к устранению указанных нарушений и созданию благоприятного фона для наступления следующей беременности.

ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ В ГИНЕКОЛОГИИ

Сидорова И.С., Станоевич И.В., Кудрина Е.А.

Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова, Москва, Россия

Миома матки (ММ), аденомиоз (АМ) и гиперплазия эндометрия (ГЭ) характеризуются неуклонным ростом заболеваемости, общими факторами риска и механизмами развития, взаимным потенцированием, молекулярно-генетической, морфологической и клинической гетерогенностью при едином принципе развития: преобладанием пролиферации над апоптозом в патологическом субстрате на

фоне усиленного неоангиогенеза и измененного рецепторного профиля ткани. В виду этого очевидна необходимость объединения ММ, АМ и ГЭ в группу гиперпластических заболеваний матки как проявления гиперпластического синдрома в гинекологии

сцелью разработки и использования общего подхода к профилактике и лечению.

Гиперпластический синдром — это совокупность клинико-морфологических признаков доброкачественных заболеваний матки и молочных желез, обусловленных накопленным порогом молекулярногенетических изменений резервных клеток тканей.

Появление и закрепление новых признаков происходит в результате эпигенетических изменений и мутаций генов ответственных за апоптоз, пролиферацию, неоангиогенез, репарацию ДНК и др. в клетках с поли-/олиго- и унипотентной направленностью дифференцировки. Приобретенные модификации генома на фоне генетической предрасположенности (полиморфизма генов) ведут к патологической экспрессии генов и появлению патологического фенотипа (нозоспецифической морфологической картины и клиническим проявлениям заболевания).

Основные факторы риска (низкий паритет, возраст старше 35 лет, хронический эндомиометрит, метаболический синдром, хроническая ановуляция и др.) способствуют возникновению гиперпластического синдрома через изменение количества, соотношение половых стероидов и их рецепции в тканях матки, системную и местную хроническую воспалительную реакцию, обратимое и необратимое изменение экспрессии прото- и антионкогенов, что ведет к поли-/ олиго-/ моноклональной пролиферации и отбору резервных клеток тканей.

Для каждого морфологического варианта ММ (простой, клеточной, митотически активной), АМ («активного», «неактивного»), ГЭ (простой с атипией/ без атипии, комплексной с атипией/ без атипии) характерен определенный молекулярно-генетиче- ский профиль, который может быть использован для дифференциальной диагностики, прогнозирования клинического течения и прогрессирования данных заболеваний. Появление молекулярных маркеров каждого морфологического варианта гиперпластических процессов предшествует морфологическим изменениям и может быть определено

спомощью дополнительных методов исследования (иммуногистохимических, ПЦР).

Клинико-анамнестическими особенностями больных с гиперпластическим синдром является нефизиологическое подавление генеративной функции (искусственные аборты, низкий паритет, длительное отсутствие беременности, родов и лактации более 6-9 месяцев при нереализованной генеративной функции), высокая частота хронических воспалительных заболеваний гениталий и ЛОР-органов, метаболических нарушений, сочетанной патологии матки и молочных желез, высокая частота рецидивирующего течения и прогрессирования, нарастающая с возрастом и при сочетанной патологии.

Клинические проявления ММ, АМ, ГЭ (меноррагия, менометроррагия, отсутствие жалоб) малоспецифичны и требуют проведения диагностического поиска в отношении гиперпластических и неопластических заболеваний матки. При этом прогрессирование заболеваний, составляющих гиперпластический синдром, в 87,3% случаев сопровождается появлением менометроррагии, вторичного дефицита железа, что приводит к гипохромной микроцитарной анемии и недостаточности Т-клеточного звена иммунитета. Анемия и иммунодефицит вторично потенцируют прогрессирование ММ, АМ и ГЭ.

Учитывая клиническую, морфологическую и мо- лекулярно-генетическую гетерогенность ММ, АМ и ГЭ, для оптимизации лечебной тактики целесообразно использовать стадирование гиперпластического синдрома и выделить три клинико-морфоло- гические стадии: I стадию — латентную (или стадию компенсации), II стадию — субкомпенсации и III стадию — декомпенсации.

Латентная стадия гиперпластического синдрома характеризуется отсутствием клинических проявлений заболевания, медленным прогрессированием простой гиперплазии эндометрия без атипии и/ или простой лейомиомы матки и/или «неактивного» аденомиоза.

Для стадии субкомпенсации характерно появление клинических симптомов, ускорение прогрессирования — нарастание совокупности молеку- лярно-гентических изменений девиантных клонов клеток, преобладание сочетанной патологии матки (простой гиперплазии эндометрия без атипии и/ или простой лейомиомы матки и/или «активного» аденомиоза.

Стадия декомпенсации характеризуется яркой клинической картиной при облигатном сочетании патологии эндо- и миометрия, особенно, комплексной гиперплазии эндометрия, клеточной или митотически активной лейомиомы и «активного» аденомиоза. Совокупность накопленных изменений генома при декомпенсированной стадии гиперпластического синдрома близка к пороговой злокачественного роста.

Таким образом, гиперпластический синдром следует рассматривать этапом онкогенеза, а его декомпенсированную стадию — фактором высокого риска злокачественных опухолей матки и молочных желез.

Лечение больных с гиперпластическим синдромом подразумевает единую синдромальную лечебную тактику при индивидуализированном нозологическом подходе.

Стратегическим направлением в лечении и профилактике гиперпластического синдрома следует считать достижение и обеспечение физиологического ремоделирования тканей матки и молочных желез с вовлечением неизмененных резервных клеток через устранение модифицируемых факторов риска на популяционном уровне, уточнение предрасполагающего полиморфизма генов и его использование для формирования групп риска, нормализацию индекса пролиферация/апоптоз и

процессов ангиогенеза, перестройки межклеточного матрикса, адгезивных свойств клеток, восстановление рецептивности эндометрия, элиминацию патологических клонов клеток

Перспективными молекулярными мишенями в терапии гиперпластического синдрома целесообразно рассматривать циклооксигенезу II типа, цитохромы Р450, в том числе ароматазу, EGFR, VEGF, VEGFR, ДНКметилтрансферазу и др.

Основным принципом лечения больных с гиперпластическим синдромом является одновременное воздействие на максимальное количество звеньев патогенеза составляющих его заболеваний в зависимости от клинико-морфологической стадии процесса для минимизации эффекта «ускользания» и появления патологических клонов — т.е. комплексность и этапность воздействия.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АУТОГЕМОТРАНСФУЗИИ В ЭКСТРЕННОЙ ГИНЕКОЛОГИИ

Сикорская Н.В., Соломатина А.А., Науменко А.А.,Шулаев А.В.

Россия, г. Москва ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, кафедра акушерства и гинекологии пе-

диатрического факультета, 31 городская клиническая больница

С 2007 года в 31 городской клинической больнице города Москвы используется система для непрервной аутогемотрансфузии Fresenius CATS, производства Германии. Система позволяет собирать интраоперационно кровь из брюшной полости пациента, получать отмытый аутогемоконцентрат и вводить его сразу во время операции. Отмечается высокое качество эритроконцентрата, высокая скорость обработки, высокоэффективное удаление неэмульгированных липидов, низкая травматизация, не зависит от обьема кровопотери (Fiano G, 1996, Kincaid T.E. et al, 2000, Dahmani S et al,2000). Нами проведено 15 аутогемотрансфузий у гинекологических больных, показанием для их проведения у 14 пациенток была нарушенная трубная беременность, из них у 8 — по типу разрыва трубы, у 4 — по типу трубного аборта, у 2 — имелась интерстициальная локализация плодного яйца,. Одна больная прооперирована по поводу апоплексии яичника. Возраст пациенток варьировал от 20 до 36 лет и составил в среднем 28 лет.Оперативное вмешательство всем больным выполнялось путем лапаротомии. Все больные поступали с картиной острого живота, у 5 из был геморрагический шок 1_2 степени. У 5 пациенток из 14 данная внематочная беременность была повторной, у 2_ в прошлом проводилась туботомия, у 1_ выдавливание плодного яйца, у 1 _ внематочная беременность локализовалась в культе удаленной ранее маточной трубе, у 1_ в коллатеральной маточной трубе. Давность заболевания варьировала от 8 до 18 часов, так как при большей давности заболевания, как известно, имеется гемолиз крови и использовать аппарат не представляется возможным. Обьем кровопотери составил от 1000 мл до 2600 мл. Использование систе-

мы для аутогемотрансфузии позволило получить от 180 до 410 мл эритроконцентра, дополнительное переливание эритроцитной массы и свежезамороженной плазмы потребовалось только 3 больным. Ни у одной пациентки не отмечено аллергической реакции и послеоперационных осложнений. Дополнительное назначение антианемической терапии в послеоперационном периоде потребовалось у 6 больных. Проводилось внутривенное введение венофера по 10 мл на растворе NaCl 0,9% — 200.0 через 48 часов трехкратно.

Все пациентки были выписаны на 7 сутки после операции. Таким образом, использование системы для непрервной аутогемотрансфузии Fresenius CATS (Германия) является целесообразным и перспективным при внутрибрюшном кровотечении в экстренной гинекологии, у пациенток с массивной кровопотерей, приводит к улучшению качества жизни и лучшему восстановлению репродуктивной функции.

ФИЗИОТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА: МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Силантьева Е.С., Коган Е.А., Шуршалина А.В., Ежова Л.С.

Россия, Москва, ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России

Использование физиотерапии (ФТ) при лечении гинекологических заболеваний традиционно востребованная практика на территории России. Клиническая результативность ФТ не вызывает сомнений, однако в последние годы существует острый дефицит научных работ, раскрывающих механизм лечебного действия физических факторов языком современных информативных методов исследования. Комплексная предгестационная подготовка эндометрия при наличии хронического эндометрита (ХЭ) у пациенток с повторными неудачами использования вспомогательных репродуктивных технологий, включающая медикаментозную и физиотерапию, повышает частоту наступления беременности. Изучение вклада именно ФТ в конечный результат такого лечения явилось целью нашего исследования.

В качестве материала исследования выступили 75 женщин с неудачами ЭКО в анамнезе, которые двойным слепым методом были рандомизированы на 2 группы. I группа — 66 женщин, у которых использовали воздействия электрических импульсов низкой частоты абдоминально-вагинально и II группа — 9 больных, которые получали имитацию указанных воздействий. Критерии включения: репродуктивный возраст, гистологически верифицированный хронический эндометрит. Критерии исключения: наличие эндокринного или мужского факторов бесплодия. Дизайн исследования: всем больным проведено морфологическое исследование соскобов эндометрия, полученных в среднюю фазу

пролиферации до лечения ХЭ (включая стандартизованную медикаментозную терапию), затем ФТ или её имитация и контрольное морфологическое исследование биоптатов эндометрия, полученных

видентичные дни менструального цикла. Кроме того, у части больных (16 женщин) из I группы и всем пациенткам из II группы было проведено иммуногистохимическое исследование полученных соскобов или биоптатов эндометрия. Для морфологических исследований использовали серийные парафиновые срезы, окрашенные гематоксилином и эозином. При иммуногистохимическом исследовании применяли следующие моноклональные антитела: CD138 — маркер плазматических клеток («Novocastra Lab. Ltd»); CD68 — маркер моноцитов/макрофагов («Dako Cytomation»); EGF — эпидермальный фактор роста («Sygma»); VEGF — сосудистый эндотелиальный фактор роста («Dako Cytomation»); TNF-α — фактор некроза опухоли-α («R&D systems»); TGF-β — трансформирующий фактор роста-β («R&D systems»); ER — рецепторы к эстрогенам типа α («Novocastra Lab. Ltd»); PR — рецепторы к прогестерону типа А и В («Novocastra Lab. Ltd»); Ki-67 — маркер клеточной пролиферации («Dako Cytomation»); Apo-protein — маркер апоптоза («Novocastra Lab. Ltd»); коллагены III и IV типов («Dako Cytomation»). В качестве контроля выступали данные иммуногистохимического исследования эндометрия 10 здоровых фертильных женщин.

Проведенное морфологическое исследование показало, что только в I группе происходит полное восстановление морфологической структуры эндометрия. При иммуногистохимическом исследовании выявлен регресс воспалительных изменений в эндометрии, что видно по сокращению количества макрофагов (CD68) (во II группе 9,33±0,33%, в I

— 7,1±0,4%, р<0,05) до уровня, соответствующего эндометрию здоровых женщин; позитивная динамика маркеров ангиогенеза, судя по экспрессии EGF в эпителии (EGF во II группе 3,32±0,2 баллов,

вI — 2,86±0,33 баллов, р<0,05) и строме (EGF во II группе 2,67±0,67 баллов, в I — 0 баллов, р<0,05) эндометрия, а также плотности сосудов капиллярного типа; восстановление структуры экстрацеллюлярного матрикса эндометрия, о чем свидетельствовал регресс экспрессии коллагена III типа (во II группе 5,1±0,65 баллов, в I — 2,00±0,24 балла, р<0,05), коллагена IV типа (во II группе 8,33±1,20,

вI группе — 6,3±0,38, р<0,05), TGF-β (во II группе 1,33±0,33 балла, в I группе не экспрессировался); сокращение уровня экспрессии стероидных рецепторов с восстановлением их физиологических соотношений. Анализ результатов исследования маркеров пролиферации и апоптоза до- и после электролечения или его имитации не выявил достоверных отличий между группами: экспрессия Ki-67 (во II группе 7,0±1,29%, в I группе — 7,43±1,9%; р>0,05) и Apo-protein (во II группе 1,33±0,44%, в I группе

— 5±2,31%; р>0,05) в эпителии и строме (Ki-67 во II группе — 11,0±1,21%, в I группе — 12,2±1,51%; Apo-protein во II группе — 9,5±1,40%, в I группе

— 3,29±1,54%; р>0,05). Частота наступления беременности в первом цикле ЭКО у больных I группы составила 33,3%, II группы — 23,3%.

Таким образом, целый ряд позитивных изменений в эндометрии, приводящих к повышению его имплантационного потенциала, после комплексного лечения ХЭ обусловлен применением именно физического стимула.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКОЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ПАЦИЕНТОК С СПКЯ И СПЕЦИФИКА СЕКРЕЦИИ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Синицына А.И., Богуславская Д.В.

Россия, г.Самара, Самарский государственный медицинский университет, кафедра акушерства и гинекологии ИПО

Синдром поликистозных яичников встречается у 5-8% женщин репродуктивного возраста (R Azizz..,2004). Многочисленными исследованиями выявлено повышение частоты ожирения, метаболического синдрома, и, соответственно, кардиоваскулярных рисков у женщин с СПКЯ (RA Wild.,2010.,E Carmina.,2009; E Talbott.,1998). Причина развития синдрома поликистозных яичников до настоящего времени остается неизвестной, а влияние таких факторов, как возраст на течение заболевания малоизученно. Доказана ключевая роль гиперандрогенемии в развитии данного заболевания, но остается открытым вопрос об ее источнике, и в последнее время вновь активно обсуждается роль глюкокортикоидов, характер их базальной секреции и ответа коры надпочечников на стресс в патогенезе СПКЯ и метаболического синдрома (S Franks., 2008).

Цель исследования: Определить влияние возраста на проявления метаболических нарушений, а также признаки клинической и биохимической гиперандрогении при СПКЯ, а также выявить связь между секрецией андрогенов и глюкортикоидов у пациенток с СПКЯ.

Материалы и методы: проведен ретроспективный анализ карт 116 пациенток с верифицированным диагнозом СПКЯ (на основании классификации Европейской ассоциации репродукции человека (ESHRE) и эмбриологии и Американского общества репродуктивной медицины (ASRM), Роттердам 2003) в возрасте от 16 до 39 лет. Проведена оценка возраста, ИМТ, клинических признаков гиперандрогении: акне (I-IV стадия), гирсутизма (модифицированная шкала Ферримана — Голлвея), алопеции (шкала Людвига), гормонального профиля (ФСГ, ЛГ, ТТГ, Т4св, пролактин, эстрадиол, прогестерон, СССГ, ДЭАС, общий тестостерон, кортизол, 17-гидроксипрогестерон). Для исключения неклассической формы ВДКН, оценки особенностей обмена глюкокортикоидов у пациенток с повышением базального 17-гидроксипрогестерона (n=51) использовалась проба с внутримышечным введе-

нием препарата АКТГ«Synacten Depot», результат оценивался через 9 часов после введения. В случае повышения концентрации 17-НР на фоне стимуляции более 30 нмоль/л (Grunwald K., 1990; Peterson M., 1992; Speiser P., 2003) женщины исключались из исследования в связи с выявлением у них неклассической формы врожденной дисфункции коры надпочечников. Обработка данных осуществлялась с использованием статистического пакета «SPSS for Windiws», версии 16.0.

Результаты исследования: Средний возраст пациенток в группах составил 26,21±5,1, индекс массы тела 21,9±4,2. В результате проведенного анализа выявлена положительная корреляция возраста и окружности живота (r=0,44 p=0,0001), а также слабая отрицательная корреляции возраста

иклинических проявлений гиперандрогении: гирсутизма (r=-0,22, p<0,01) и акне (r=-0,31, p<0,0001). Достоверных линейных связей возраста и уровней ДЭАС и тестостерона в сыворотке крови выявлено не было. Также была выявлена связь базального уровня кортизола и уровня 17-гидроксипрогестеро- на после стимуляции АКТГ (r=0,3, p=0,04). Кроме того, отмечена обратная зависимость между базальным уровнем ДЭАС и уровнем 17-гидроски- прогестерона после стимуляции (r= -0,31, p=0,04).

Выводы: Возраст у исследованных нами пациенток с СПКЯ связан с ухудшением метаболических проявлений (увеличением окружности живота), уменьшением клинических проявлений гиперандрогении (акне, гирсутизма), но не биохимический гиперандрогении. Базальный уровень кортизола и ДЭАС связаны с ответом коры надпочечников на стимуляцию АКТГ.

Дискуссия: Выявленная связь возраста и ухудшения метаболических проявлений (увеличение окружности живота) согласуется с данными литературы (СJ.,Alexander.,2009; E Carmina.,2009). Уменьшение выраженности клинических проявлений гиперандрогении подтверждается и другими исследованиями (H Teede.,2010; S Alsamarai.,2009), отсутствие в нашем исследовании подобной корреляции между возрастом и биохимической гиперандрогении может быть связано с особенностями течения заболевания в данной популяции, использовании неэкстракционных методов оценки уровня андрогенов, а также использованием критериев ESHRE Rotterdam.,2003 для верификации диагноза. Корреляция уровня базального кортизола

иуровня 17-гидроксипрогестерона после стимуляции АКТГ подтверждает роль гиперактивности коры надпочечников в патогенезе СПКЯ (BO Yildiz.,2007; DA Vassiliadi.,2009). Роль ДЭАС как негативного предиктора ответа коры надпочечников на стимуляцию АКТГ остается неясной и требует дальнейшего изучения.