4 курс / Акушерство и гинекология / Материалы_XI_Всероссийского_научного_форума_Мать_и_дитя_Москва_28

ют около 50%, при этом заболевания, приводящие к инвалидизации и дезадаптации детей в 70–80% случаев обусловлены перинатальными факторами. В связи с этим, основное внимание как в профилактике, так и в диагностике, необходимо перенести в перинатальный период. Как правило, новорожденные дети, имеющие неврологические проблемы, рождены женщинами, относящимися к категории повышенного или высокого перинатального риска (бесплодие, привычное невынашивание, экстрагенитальные заболевания и пр.). Антенатальные поражения нервной системы иногда манифестируют не так остро и тяжело, как родовая травма и острая гипоксия, но зачастую течение первых носит прогредиентный или псевдопрогредиентный характер, что приводит к непоправимым последствиям. Кроме того, существует закономерность, по которой более ранние повреждения нервной системы имеют более тяжелые последствия для развития ребенка.

Целью данного исследования было изучить структуру перинатальной патологии центральной нервной системы у недоношенных детей находящихся на выхаживании и лечении в МУЗ Детская Городская Клиническая Больница г. Владивостока.

Исследование проводилось проспективно и ретроспективно на базе отделения патологии новорожденных №2 для недоношенных детей. Проанализированы все случаи поступления за 2008, 2009 гг.

За 2 года (2008, 2009гг) в отделении новорожденных для недоношенных детей получило лечение 629 детей, все они имели поражения нервной системы в 100 % случаев. Чаще всего (почти в 100 % случаев), изменения со стороны ЦНС были как сопутствующая патология. Наибольшее количество недоношенных с патологией ЦНС — это дети рожденные на сроке гестации от 30 до 34 недель (153 и 180 детей соответственно по годам).

В структуре перинатальных поражений центральной нервной системы среди недоношенных новорожденных детей с наибольшей частотой встречались: ишемически–гипоксичесие поражения головного мозга (83,8% в 2008г и, 80,1% в 2009), на втором месте — ишемически–геморрагические поражения (14,2% в 2008г и, 19% в 2009г), метаболические нарушения в 2008 году встречались в три раза реже, чем в 2009 (0,5% и 1,5% соответственно), последнее место заняли травматические поражения центральной нервной системы (0,4% в 2008г и 0,3% в 2009 г).

Таким образом, недоношенные дети составляют высокую группу риска по перинатальной патологии ЦНС, чаще гипоксического генеза. Тщательная преконцепционная подготовка женщин к планированию желанной беременности, профилактика ранних нарушений гестационного процесса, дифференцированный подход к обследованию и лечению женщин в период подготовки к беременности, во время беременности, выбор оптимального метода родоразрешения могут предотвратить рождение больного недоношенного ребенка и проявление у него неблагоприятных исходов перинатальной патологии ЦНС.

ДИНАМИКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ НОВОРОЖДЕННЫХ В ПЕРВОМ ДЕСЯТИЛЕТИИ XXI ВЕКА

Рыбкина Н.Л.

Государственное учреждение здравоохранения «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан», г.Казань, Россия.

Врамках реализации с 2006 года национального проекта «Здоровье» в части внедрения родовых сертификатов, а с 2007 года — Концепции демографической политики в России и в ее территориях отмечается повышение рождаемости, растет число новорожденных детей.

Целью работы является сопоставление отдельных показателей, характеризующих состояние статистики и здоровья новорожденных по Республике Татарстан, сгруппированных по двум временным периодам: три года до введения родовых сертификатов (2003–2005 годы) — I группа и три года после введения родовых сертификатов (2007–2009 годы)– II группа.

Вкачестве материала для анализа использованы данные официальной статистики.

Среднегодовое число родившихся новорожденных возросло с 38402 в I группе до 43997 во II группе (рост на 14,6 %), доля родившихся живыми увеличилась с 94,1 % до 94,9 % (рост на 0,9 %).

Обращает на себя внимание существенное увеличение доли нормальных родов: если в I группе этот показатель составил 29,6 %, то во II группе достиг 35,4 %.

В2007–2009 годах получила дальнейшее развитие работа по охране здоровья матери и ребенка, выразившаяся в оснащении родовспомогательных учреждений медицинским оборудованием и аппаратурой, в повышении профессиональной квалификации медицинских работников, в улучшении организации работы по медицинскому обслуживанию беременных женщин, в увеличении объемов высокотехнологичной медицинской помощи, во внедрении передовых технологий выхаживания новорожденных.

Нами проведен сравнительный анализ отдельных показателей здоровья новорожденных с весом 1000 грамм и более в родильных домах (родильных отделениях) — заболеваемость, смертность, летальность в расчете на 1000 детей, родившихся живыми. Заболеваемость новорожденных снизилась с 660,1 в I группе до 591,0 во II группе (снижение на 10,5 %), при этом заболеваемость отдельными нозологическими формами заболеваний во второй группе была существенно ниже, чем в первой группе. Доля новорожденных, заболевших в родовспомогательных учреждениях, сократилась с 46,2 % до 40,9 % или на 10,5 %. Установлено значительно (почти в 2 раза) снижение смертности новорожденных в родильных домах (родильных отделениях). Если в I группе смертность новорожденных в родовспомогательных учреждениях составила 3,7 %, то во II группе — 1,9

%(снижение на 48,6 %). Более чем на одну треть сократилась летальность новорожденных: с 0,8 % в I группе до 0,5 % во II группе (снижение на 37,5 %).

Результирующим показателем состояния здоровья новорожденных и качества оказания медицинской помощи им в родовспомогательных учреждениях является показатель ранней неонатальной смертности, который сократился с 4,3 % в I группе до 2,7 % во II группе (снижение на 37,2 %).

Доля ранней неонатальной смертности в структуре перинатальной смертности сократилась на 19,4%, в структуре младенческой смертности на 4,2 %.

ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОНЬЮГИРОВАННОЙ ПОЛИСАХАРИДНОЙ СЕМИВАЛЕНТНОЙ ВАКЦИНЫ ПРЕВЕНАР

Сергеева И.А., Соловова А.Ю., Куличкова Е.В.

ОАО МК ИДК, Детская поликлиника ИДК, г. Самара

Актуальной темой современного здравоохранения является вакцинация, как путь улучшения качества жизни детей, профилактика инфекционной патологии, существенно влияющей на темпы психо–моторного развития детей младшего возраста. Особую роль в инфекционной патологии детей первых 5 лет жизни играет стрептококк пневмонии, являющийся наиболее частым инфекционным агентом, заселяющим слизистые носоглотки у детей этой возрастной группы и обуславливающим распространение стрептококка пневмонии в популяции.

Пневмококковая инфекция вызывает менингит, сепсис, пневмонию, синуситы, отиты, является распространенной причиной заболеваемости и вызывает около 0,7–1 миллион смертей ежегодно в мире детей первых 5 лет жизни. Опыт использования данной вакцины в США указывает на статистически значимое снижение частоты инвазивных форм пневмококковых заболеваний среди детей младше 5 лет — на 77%, частоты обращений с пневмонией

вбольницу детей до 2 лет — 39%.

Внастоящее время высок процент часто и длительно болеющих детей в популяции (ЧДБД) — по данным разных авторов до 65%, поэтому в программах профилактики острых респираторных инфекций (ОРИ) в этой группе детей ведущее значение приобретает вакцинопрофилактика — эффективный метод снижения заболеваемости.

Целью настоящей работы было изучить переносимость вакцинации коньюгированной полисахаридной семивалентной вакциной против пневмококковой инфекции, влияние вакцины на длительность и частоту заболеваемости острыми респираторными инфекциями в группе ЧДБД.

Небольшой опыт нашего использования данной вакцины включает введение 18 доз Превенара с сентября 2009 года по май 2010 года. Под наблюдением находилось 16 детей, состоящих на абонементном обслуживании в Детской поликлинике ИДК.

Начат курс вакцинации 2 здоровым детям в возрасте до года (они находятся в стадии вакцинации), вакцинировано 3 детей в возрасте 1–2 лет из группы ЧДБД: один ребенок привит двукратно, 2 детей получили Превенар однократно, привито 11 детей

ввозрасте 2–5 лет, из них 2 ребенка, имеющих 1 группу здоровья, в качестве подготовки к посещению детского организованного коллектива, а 9 детей из группы ЧДБД.

При обследовании детей использовались общеклинические методы, у детей из группы ЧДБД — исследования по показаниям на персистирующие инфекции, бактериологические посевы из носоглотки, а также исследования уровней иммуноглобулинов основных классов A, M, G.

Индивидуальное введение вакцины проведено в 8 случаях, в 10 случаях одновременно с Превенаром проводилась вакцинация другими вакцинами: 3 дозы– с Инфлюваком, 3 дозы с Акт–ХИБ, 2 дозы с Пентаксимом, 1 доза с вакциной против гепатита Эувакс, 1 доза с Имовакс Полио. Нами отмечена хорошая переносимость вакцины Превенар. В первые 2 дня после вакцинации зарегистрированы единичные кратковременные местные реакции в виде гиперемии в месте введения вакцины, болезненности места инъекции. Общие реакции наблюдались в первые сутки введения вакцин у двух детей

(11,1%): у ребенка 1,5 лет был зафиксирован двукратный подъем температуры до 38,3 С и до 39,5 С при сочетании с ревакцинацией Имовакс Полио, у другого ребенка 1,5 лет — до 38,0 С при введении Превенара с Пентаксимом, что потребовало назначения жаропонижающих средств, при повторном введении Превенара с Пентаксимом этому же пациенту через 2 месяца на фоне профилактического приема жаропонижающих средств побочных реакций не отмечалось.

После проведенной вакцинации срок наблюдения за группой ЧДБД из 10 человек с законченной схемой вакцинации составил 6 месяцев, в это время отмечалось снижение частоты ОРИ в группе ЧДБД на 37% по сравнению с предыдущими 12 месяцами, предшествовавших вакцинации, а также сокращение продолжительности эпизодов ОРИ

в1,6 раз — с 12,7 до 6,8 суток.

Выводы:

Пневмококковая коньюгированная полисахаридная семивалентная вакцина является новой эффективной мерой профилактики пневмококковых инфекций, внедрение вакцины в Национальный календарь прививок позволит создать популяционный эффект защиты от пневмококковой инфекции, тем самым снижая развитие резистентных штаммов пневмококка.

Вакцинация детей Превенаром до 5 лет безопасна и эффективна.

Вакцинация ПКП7 вакциной в группе часто и длительно болеющих детей, имеющих транзиторные нарушения иммунных показателей, снижает частоту и длительность эпизодов респираторных инфекций.

РАЗВИТИЕ И ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ОТ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Ситаева Н.В., Логвинова И.И., Каледина Е.Я., Киселева Е.В., Ельчанинова О.Е.

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Многоплодная беременность представляет одну из важных проблем в неонатологии (Барашнев Ю. И., Яцык Г.В.).Дети от многоплодной беременности чаще рождаются недоношенными, нередко имеют значительную дискордантность массы тела, задержку внутриутробного развития. Несмотря на высокие репаративные возможности ребенка в раннем постнатальном развитии, многие патологические процессы новорожденных оставляют глубокий след и проявляются в последующей жизни, приводя к диспропорциям роста, являясь основой для формирования хронической патологии во взрослом периоде жизни. Целью нашей работы явилось изучение течения периода ранней адаптации, гормонального статуса, физического развития, заболеваемости и социальной адаптации детей, рожденных от многоплодной беременности. Под наблюдением находилось 346 детей от многоплодной беременности у 170 женщин,164 родили двойню, и 6 женщин родили тройню после естественного зачатия. Средний срок гестации составил 36+–2,4 недели, средняя масса при рождении–2500+–614г. Всем детям проводились общепринятые лабораторные исследования, УЗИ головного мозга, 50 детям определялись кортизол, ТТГ. Т3, Т4 при рождении и на3–4 сутки. Оценка социальной адаптации проводилась с помощью шкалы Долла, модифицированной ШИКСДМ. Катамнез прослежен у 69 детей. На основании проведенных исследований установлено, что младенческая смертность среди двоен выше, чем среди синглетонов и чаще среди однояйцевых двоен мужского пола, родившихся с дискордантностью массы тела. Дети с задержкой внутриутробного развития от многоплодной беременности чаще, чем дети от одноплодной беременности рождаются недоношенными, путем кесарева сечения со значительным дефицитом массы, нарастающим с увеличением срока гестации. В раннем неонатальном периоде они чаще имеют церебральную ишемию, внутрижелудочковые кровоизлияния и дыхательные расстройства, чаще нуждаются в переводе в отделение реанимации и интенсивной терапии, однако, перинатальные потери у двоен и синглетонов с задержкой внутриутробного развития значимо не отличаются. Дети от многоплодной беременности имеют скрытую гипоталамо–гипофи- зарную дизрегуляцию, что обусловливает необходимость отнесения их к группе риска по развитию надпочечниковой недостаточности. Дети–двойни имеют различия в гормональной адаптации в зависимости от очередности рождения, дискордантности массы тела, задержки внутриутробного раз-

вития. Подавляющее число детей от многоплодной беременности достигают показателей физического развития детей синглетонов к 12 месяцам, чаще имеют задержку формирования крупной моторики и речи. У двоен чаще возникают аллергические заболевания, что, по–видимому, связано с искусственным вскармливанием. Дети от многоплодной беременности достигают уровня социальной компетенции, характерного для детей от одноплодной беременности к трем годам. Таким образом, дети от многоплодной беременности нуждаются в тщательном мониторинге развития и своевременной коррекции выявленных нарушений.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РАННЕГО НЕОНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА У НОВОРОЖДЕННЫХ ОТ МАТЕРЕЙ С ГЕСТАЦИОННЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Троицкая М.В., Бурумкулова Ф.Ф., Аксёнов А.Н., Башакин Н.Ф., Бочарова И.И., Петрухин В.А., Котов Ю.Б.

Россия, г. Москва, ГУЗ Московский областной НИИ акушерства

игинекологии

Сцелью выявления особенностей течения раннего неонатального периода были обследованы 450 новорожденных, родившихся у матерей с гестационным сахарным диабетом (ГСД). В исследованной группе преобладали доношенные новорожденные (91,2%). Фенотипические признаки диабетической фетопатии (ДФ) отмечались у 136 (30,2%) детей. Наиболее часто встречалось сочетание таких признаков ДФ, как общая пастозность мягких тканей, лунообразное лицо, короткая шея, гипертрихоз, гепатомегалия. Следует отметить, что, несмотря на менее выраженное повреждающее действие ГСД на плод, более 1/3 детей (38,5%) родились в состоянии асфиксии. При нарушении течения раннего постнатального периода, ведущим клиническим синдромом явилось перинатальное поражение ЦНС. В зависимости от степени тяжести поражения ЦНС дети были разделены на 5 групп (А, В, С, D, Е). Группу А составили 256 (56,9%) новорожденных, состояние которых при рождении расценивалось как удовлетворительное, а ранний постнатальный период протекал без осложнений.

Кконцу раннего неонатального периода все дети были выписаны домой. Группа В представлена 97 (21,6%) новорожденными со среднетяжелым перинатальным поражением ЦНС в виде симптомов повышенной нервно–рефлекторной возбудимости. На протяжении раннего неонатального периода в состоянии детей этой группы отмечалась положительная динамика, и все новорожденные были выписаны домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового педиатра. Группа С — 38 (8,4%) новорожденных со среднетяжелым перинатальным поражением ЦНС, в состоянии которых в раннем неонатальном периоде не было отмече-

получили и в группе детей получивших куросурф в дозе 200мг/кг. У 46% продолжительность ИВЛ до 7 суток и у 54% — более 7 суток, при этом необходимо отметить, что в этой группе в 2 раза больше новорожденных (50%) требовали высоких начальных концентраций кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2>60%).

Среди осложнений ИВЛ в исследуемой группе детей наиболее часто встречается аппарат ассоциированная пневмония. Синдром утечки воздуха развился только у одного пациента, легочное кровотечение у 3–х новорожденных. Развитие БЛД диагностировано у 7 пациентов. Из 131 новорожденного, получавших куросурф, умерли в раннем неонатальном периоде 16 новорожденных (12%). В позднем и постнеонатальном периодах умерли 26 детей (19%). Мы видим, что, не смотря на использование препаратов экзогенного сурфактанта в лечении респираторных нарушений, летальность в группе новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ остается очень высокой — 32,8%. Наименьшая летальность наблюдалась в группе детей с весом 1500–2000 г и ГВ 31–33 недели (16,3% и 13,3% соответственно). Одной из причин смерти новорожденных в раннем неонатальном периоде, не смотря на применение куросурфа, продолжает оставаться СДР 6 (37,5%). В позднем неонатальном и постнеонатальном периодах, ведущей причиной смерти новорожденных является реализация инфекции — 15 (57,7%).

ВЫВОДЫ.

Раннее введение куросурфа позволило уже в первые сутки экстубировать 14% новорожденных.

Наши исследования показали, что доза куросурфа не влияет на продолжительность ИВЛ, но позволяет быстрее снизить зависимость пациента от высоких доз кислорода.

Процент ранних осложнений при применении препаратов сурфактанта не превышает средне статистические данные (СУВ — 1%, легочное кровотечение — 2,2%).

Ведущими осложнениями продленной ИВЛ являются пневмония –38% и трудности при проведении экстубации — 34%.

В результате применение препаратов сурфактанта 77,2% детей с ЭНМТ и 90% с ОНМТ, пережили ранний неонатальный период.

Использование сурфактанта в лечении респираторных нарушений позволила снизить летальность новорожденных от СДР. За 3 года в исследуемой группе (n=131) от СДР в раннем неонатальном периоде умерли 5 % детей (новорожденные с ЭНМТ и ОНМТ).

Ведущей причиной смерти детей с ЭНМТ и ОНМТ остаются генерализованные формы инфекции.

ОСОБЕННОСТИ СВОБОДНО–РАДИКАЛЬНО- ГО ОКИСЛЕНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ДИСИНДРОМАХ У НОВОРОЖДЕННЫХ

Хасанова В.В.

ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

Известно, что острая гипоксия сопровождается дисбалансом между прооксидантными и антиокси-

дантными системами. Его развитие связано с нарушениями функционирования дыхательной цепи митохондрий, сопровождающиеся увеличением продукции активных форм кислорода с последующим усилением липопероксидации (ЛПО). Индукция оксидативного стресса приводит к нарушению функционирования различных систем новорожденных. Реакции, отражающие адаптацию к родам, при определенных условиях могут принять патологические черты. Однако, традиционно используемые показатели находятся в пределах нормы. В связи с этим, представляется необходимым изучение критериев, имеющих предикторный характер. В качестве таковых целесообразно использовать показатели свободно — радикального окисления и антиоксидантной защиты. Ранее была показана предикторная роль показателей ЛПО по отношению к моносиндромам. Однако в клинической практике широко распространены их комбинации.

Выявить целесообразность применения различных характеристик ЛПО в качестве предикторных показателей развития дисиндромов у новорожденных.

Обследовано 403 новорожденных со следующими моносиндромами: синдром срыгивания

— 67, синдром гипервозбудимости — 27, болевой синдром — 46, синдром дыхательных расстройств (СДР) — 20 и сочетанием двух синдромов (дисиндромы): срыгивание+болевой — 40, срыгивание+гипервозбудимость — 34, срыгивание+ СДР — 36, срыгивание+задержка внутриутробного развития плода (СЗРП) — 30. Контрольная группа — 103.

Для исследования использовали пуповинную кровь, забор которой выполняли сразу после рождения новорожденного, со стабилизатором — 1,5% раствор ЭДТА в физ. растворе из расчета 0,1 мл стабилизатора на 2 мл крови.

Обработку полученных результатов исследования проводили общепринятым методом вариационной статистики. Вычисляли среднюю арифметическую величину (М), ошибку среднего (m). Различия между сравниваемыми группами считали достоверными при р<0,05. Достоверность различий между средними величинами параметров определяли с помощью критерия значимости (t) Стьюдента. Проверку гипотезы о равенстве генеральных средних в двух сравниваемых группах проводили с помощью непараметрического критерия U–критерия Манна — Уитни. Статистическая обработка материала проведена с использованием лицензированных программ «Statistiсa 6.0» и Excel.

Установлено, что при срыгивании + болевой дисиндром наблюдалось увеличение содержания первичных гептан–растворимых диеновых конъюгатов, кетодиенов и сопряжённых триенов, а также Шиффовых оснований. Среди изопропанол растворимых продуктов ПОЛ наблюдалось увеличение всех категорий продуктов, кроме Шиффовых оснований. Усиление ЛПО сопровождалось снижением окисляемости липидов, что проявлялось уменьшением уровня Fe+2 аскорбат индуцированного ПОЛ. Следует отметить, что срыгивание и гипервозбуди-

мость сами по себе характеризовались увеличением ЛПО, но при дисиндроме этот процесс имел более выраженный характер. В наибольшей степени увеличение гептан–растворимых продуктов ПОЛ наблюдалось при срыгивании в сочетании с гипервозбудимостью. Следует отметить, что именно

вэтом случае наблюдалось наиболее существенное увеличение активности ксантиноксидазы и наиболее значимое снижение содержания церулоплазмина. При всех дисиндромах наблюдалось статистически значимое увеличение ксантиноксидазы по сравнению с контролем. Необходимо отметить, что

вслучае болевого моносиндрома и моносиндрома задержки внутриутробного развития плода (СЗРП) сразу после рождения не наблюдается увеличения ксантиноксидазной активности, но при сочетании с синдромом срыгивания отмечено увеличение активности данного показателя. Так как указанные моносиндромы диагностируются сразу после рождения, а синдром срыгивания позднее, то по увеличению ксантиноксидазной активности при первых двух моносиндромах можно прогнозировать риск развития дополнительного синдрома срыгивания.

Таким образом, полученные результаты исследования свидетельствуют о том, что комбинации различных синдромов приводят более выраженному дисбалансу между прооксидантными и антиоксидантными системами, а следовательно и к более выраженной активации липопероксидации.

НЕРВНО–ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ ОТ ЖЕНЩИН, С ПРИЗНАКАМИ НИКОТИНОВОЙ И АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ

Хорошкина Л.А.

Омская государственная медицинская академия, МУЗ клинический РД№1, г. Омск

В настоящее время четко прослеживается тенденция к увеличению числа курящих и употребляющих алкоголь женщин репродуктивного возраста. Перинатальное поражение нервной системы, вызванное токсическим воздействием алкоголя и никотина, нарушают процессы адаптации новорожденного, а в дальнейшем определяют психосоциальную дезадаптацию ребенка.

Целью исследования стала оценка нервно–пси- хического развития детей раннего возраста рожденных матерями, с признаками алкогольной и табачной зависимости.

Было проведено аналитическое проспективное когортное исследование нервно–психического развития 159 доношенных детей от женщин с вредными привычками, рожденных в удовлетворительном состоянии. В зависимости от отдельного влияния никотина или эффектов совместного действия никотина и алкоголя было сформировано 2 группы: I группа — 66,7% (106 детей), рожденных от женщин с признаками никотиновой зависимости, во II группу вошли 33,3 % (53 ребенка), рожденных от женщин курящих и употреблявших алкогольные

напитки во время беременности. Группу сравнения составили 100 доношенных детей, рожденных

вудовлетворительном состоянии от женщин без вредных привычек.

Неврологические нарушения при рождении были выявлены у 88% детей I группы, 95% детей II группы, 67%детей III группы. В периоде новорожденности у детей I и II групп достоверно чаще доминировал синдром гипервозбудимости ЦНС (65,0% и 64,1% соответственно против 34,0% в III группе, р <0,001). Со второй недели жизни у 60,4% детей I группы и 58,5% детей II группы против 34% детей

вIII группе, присоединились симптомы нарушения вегетативной регуляции (стойкие срыгивания, колики, запоры или каломазание, мраморность кожи, акроцианоз, периоральный цианоз), что осложнило течение периода адаптации. Аналогичные неврологические нарушения, но в значительной мере более выраженные, характерны для абстинентного синдрома новорожденного. Синдром угнетения ЦНС чаще выявлялся у новорожденных со ЗВУР. При сравнительном анализе психо–моторного развития по методу Л.Т. Журбы и Е.М. Мастюковой (1981) было установлено, что суммарные балльные оценки у детей I и II группы были достоверно ниже по сравнению с группой детей от матерей без вредных привычек (р<0,01). Наименьшее количество баллов имели такие показатели динамических функций, как коммуникативность, мышечный тонус, тремор, стигмы дисэмбриогенеза.

Несмотря на проводимую терапию, со второго месяца жизни в группе детей от женщин с вредными привычками доминировал синдром двигательных нарушений. Во втором полугодии в группе детей от матерей страдающих табачной и алкогольной зависимостью эти нарушения трансформировались у 46% детей в гиперактивность и задержку предречевого и моторного развития, часто толерантного к проводимой терапии. К 1–му году 34% детей 1–ой и 46% детей 2–ой группы имели проявлении неврологического и психического дефицита. В группе сравнения 95% детей к году были неврологически здоровы.

При проведении в неонатальном периоде нейро-

сонографического исследования достоверно чаще в I группе выявлялись признаки диффузного отека головного мозга (51,0%,и 46% соответственно против 40% в III группе, p<0,001). К году в группе детей от матерей с вредными привычками изменения по нейросонографии выявлялись лишь у 8,1% детей с нарушением формирования моторных навыков и когнитивных функций. Таким образом, негативная чувствительность метода нейровизуализации в I и II группах оказалась относительно низкой. В группе сравнения появление изменений при проведении НСГ четко коррелировали с нарастанием признаков формирования задержки психомоторного развития по шкале Журбы–Мастюковой (R=0,56). При проведении ЭЭГ– исследования к 1 году у 77% детей I и II групп были зарегистрированы признаки инфантильности корковой ритмики и нарушения функционального состояния головного мозга, проявляющиеся в виде значительной дезорганизованной альфа–актив-

ности (группы волн очень высокой амплитуды), бета– активности в виде ритма высокого индекса, очень высокой амплитуды и высокой частоты (у гиперактивных детей). Альфа и бета– активность были слабо выражены у детей при снижении эмоциональности, коммуникабельности, когнитивных функций.

Таким образом, несмотря на удовлетворительное состояние при рождении дети от матерей с вредными привычками, к году имели проявления неврологического и психического дефицита. У детей, от женщин с признаками табачной и алкогольной зависимости была выявлена низкая негативная чувствительность метода нейровизуализации, что не позволяет рекомендовать его в качестве достоверного метода оценки тяжести поражения ЦНС у таких детей.

КЛИНИКО–МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ ПРИ КРЕСТЦОВО– КОПЧИКОВЫХ ТЕРАТОМАХ У НОВОРОЖДЕННЫХ

Щёголев А.И., Дубова Е.А., Подгорнова М.Н., Павлов К.А., Кучеров Ю.И.

Россия, г. Москва, ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России

Тератомы рассматриваются как новообразования, исходящие из полипотентных клеток и представленные широким спектром тканей, не характерных для данного органа или области тела. Частота крестцово–копчиковых тератом (ККТ) составляет 1 на 35–40 тысяч новорожденных.

Работа основана на комплексном морфологическом исследовании операционного материала ККТ 21 новорожденного, оперированного в 2005–2010 годах. Резекция тератомы была проведена на 1–14 день после рождения (средний возраст новорожденного составил 5,1 дня). Во всех случаях вместе

стератомой было произведено удаление копчика.

В12 наблюдениях опухоль была обнаружена у девочек, 9 наблюдений составили мальчики. Возраст беременных колебался от 22 до 36 лет (средний возраст — 28 лет). Во всех наблюдениях ККТ были диагностированы во время проведения УЗИ беременным на 14–35 неделе (в среднем в 25,6 недель) гестации. У половины из них было проведено МРТ исследование, подтвердившее диагноз. При этом роды произошли на 29–40 неделе беременности (средний срок 37,2 недель).

При морфологическом изучении операционного материала размеры опухолей колебались от 4 см до 20 см (средний диаметр 10,6 см), при этом тератомы средних размеров (диаметром 5–10 см) отмечены в 10 наблюдениях и крупных (более 10 см) у 9 пациентов. Видимо, в связи с этим родоразрешение через естественные родовые пути было осуществлено только в двух наблюдениях при наличии тератомы размером 8 см, расположенной в полости таза. В остальных 19 случаях было проведено кесарево сечение.

При клинико–инструментальном обследовании

у 15 новорожденных помимо ККТ была выявлена сопутствующая патология: уретеровагинальный свищ, уретерогидронефроз, субэпендимальные кисты головного мозга, spina bifida крестцовых позвонков, внутренняя гидроцефалия, косолапость, гемангиома предплечья, водянка яичек.

Подразделение на типы ККТ проводилось в соответствии с рекомендациями секции детских хирургов Американской академии (APPSS): тип 1 (преимущественно рост наружу с минимальным поражением предкрестцовых тканей) установлен у 9 пациентов, тип 2 — (выраженный рост наружу и

вполость таза) у 8, тип 3 (имеется рост наружу, но преобладает рост в полость таза с проникновением

вбрюшную полость) — у 2 и тип 4 (отсутствует рост наружу, опухоль полностью в полости таза) — также у 2 новорожденных.

При гистологическом изучении препаратов операционного материала во всех наблюдениях ККТ имелись ткани, происходящие из эктодермы, в частности многослойный плоский эпителий, придатки кожи (волосяные фолликулы, потовые железы), нервная ткань. Также практически всегда наблюдались ткани мезодермального происхождения

ввиде жировой и мышечной, в 11 случаях — элементы хряща. У 9 пациентов встречались производные эндодермы — кишечный или бронхиальный эпителий, слюнные железы, ткань щитовидной железы, поджелудочной железы или печени.

Всерии наших наблюдений зрелые тератомы выявлены у 12 новорожденных. Во всех из них при макроскопическом и микроскопическом исследовании имелись кисты разного размера и с различным (серозным, слизистым и/или сальным) содержимым.

В9 наблюдениях на гистологических препаратах помимо зрелых тканей нами выявлены элементы незрелых. При микроскопическом исследовании последние напоминали примитивную нейроэктодерму

ввиде мелких гиперхромных клеток, формирующих небольшие участки, тяжи или трубочки. Наличие подобных элементов послужило основанием для постановки диагноза незрелой тератомы. У одной новорожденной девочки на препаратах были выявлены элементы опухоли желточного мешка, в связи с чем опухоль расценена как злокачественная.

Степень гистологической незрелости ККТ определялась в соответствии с рекомендациями F. Gonzalez–Crussi. Степень 0 гистологической незрелости была нами установлена в 12, степень 1 — в 7, степень 2 и 3 — по 1 наблюдению. Соответственно этому у 19 пациентов ККТ расценена как зрелая, у 1

— незрелая доброкачественная (степень незрелости 2) и еще у 1 — злокачественная (степень незрелости 3 с наличием элементов опухоли желточного мешка).

Таким образом, крестцово–копчиковые тератомы развиваются преимущественно у лиц женского пола, локализуются в основном позади крестца, выявляются в неонатальном периоде и характеризуются доброкачественным течением.

ПРЕГРАВИДАРНАЯ ПОДГОТОВКА МНОГОРОЖАВШИХ ЖЕНЩИН.

Аджиева Д.А.

РД г. Махачкала, ДНЦ РАМН.

Актуальность. По заключению комитета экспертов (1978) многочисленные роды и частые беременности являются универсальными факторами риска.

Повышенный риск беременности и родов у многорожавших женщин объясняется принадлежностью их к более старшей возрастной группе, повышенной частотой экстрагенитальных заболеваний.

По данным Омарова С.-М.А. и Омарова Н.С.-М. (1999), общая заболеваемость у многорожавших женщин в 2,5 раза больше, чем в популяции. Гестационные осложнения и их последствия в 5 раз чаще. Высокими остаются показатели материнской

— 39,3 на 100 тыс. живорожденных и перинатальной — 31,4%о смертности при многократных родах (Белинская A.M. 1990).

Всвязи с этим особенно актуально улучшение качества родовспоможения и предупреждения осложнений гестаций у многорожавших женщин (МЖР) в регионах с высокой рождаемостью.

Целью нашего исследования является улучшение исходов гестации для матери и плода у многорожавших женщин.

Всоответствии с целью исследования и для решения поставленных задач были обследованы различные группы многорожавших женщин в прегравидарном, периконцепционном и гестационном периодах. На этапе формирования групп наблюдения был использован метод рандомизации, обеспечивающий случайное распределение больных в группах, что позволяет добиться отсутствия различий между исследуемыми группами. Этим достигается снижение вероятности систематической ошибки в клинических исследованиях вследствие различий групп по каким-либо признакам.

Под нашим непосредственным наблюдением находилось 150 женщин. Обследуемые были распределены следующим образом: 1я группа — основная -100 многорожавщих женщин, с разработанным алгоритмом прегравидарной и периконцепционной подготовки и родоразрешенных по разработанной нами схеме, и 2я группа — контрольная — 50 многорожавших женщин без комплекса прегравидар- но-периконцепционной и дородовой подготовки.

Был разработан план исследования, включающий проведение клинических, функциональных, биохимических, гормональных методов исследований и математическую обработку полученных данных с помощью метода вариационной статистики с использованием стандартных компьютерных программ.

Всем женщинам был проведен в полном объеме стандарт обследования с учетом нозологии. Они были осмотрены терапевтом, окулистом, стоматологом, отоларингологом, а при выявлении экстрагенитальной патологии — профильными специалистами.

Полученные результаты нашего исследования, указывают на то, что многорожавшие женщины относятся к группе повышенного риска возникновения характерных гестационных и перинатальных осложнений.

Можно сделать вывод, что исходы беременности и родов у многорожавших, представляют неблагоприятную картину, изменение которой зависит, в основном, от улучшения качества прегравидарной и периконцепционной подготовки, перинатальной помощи, оказываемой данному контингенту беременных.

Разработанный нами алгоритм прегравидарной и периконцепционной подготовки эффективен и может быть применен в повседневной практике.

ДЕТИ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА: ЗАБЛУЖДЕНИЯ, СОМНЕНИЯ, ПЕРСПЕКТИВЫ

Байбарина Е.Н.

Россия, Москва, ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России

Одной из самых обсуждаемых тем, не только в сообществах акушеров и неонатологов, но и медицинской и немедицинской общественности является выхаживание детей, родившихся с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) и при гестационном возрасте менее 28 недель. Их в разговорной речи нередко называют «пятьсотграммовые» на основании того, что нижняя граница жизнеспособности для этой категории детей считается 500г.

Следует четко разделять понятия — живорожденность и жизнеспособность. Жизнеспособными, учитывая современный уровень развития медицины, считаются дети, родившиеся с весом от 500г при сроке гестации 22 недели и более. Всемирная организация здравоохранения в Международной классификации болезней десятого пересмотра определяет живорожденность как рождение продукта зачатия хотя бы с одним из четырех признаков жизни — наличием дыхания, и/или сердечными сокращениями, и/или произвольными движениями мускулатуры, и/или пульсацией пуповины. Таким образом, понятие живорожденности никак не связано ни с весом при рождении, ни с гестационным возрастом. На это определение живорожде-

ния наша страна перешла еще в 1995г в соответствии с приказом Министерства здравоохранения России №318, тем же приказом была определена необходимость оказания помощи родившимся, начиная с 22 недели гестации, ведения медицинской документации, внесения данных в соответствующие статистические формы. Многие территории и учреждения добились больших успехов в выхаживании детей с ЭНМТ. Поэтому расхожее выражение «мы НАЧНЕМ выхаживать пятьсотграммовых детей» является заблуждением, мы НАЧАЛИ это делать более пятнадцати лет назад. С 2012 года планируется изменить статистическую отчетность и начать учитывать детей с ЭНМТ, в случае неблагоприятного исхода, в показателе младенческой смертности начиная не с седьмых суток жизни, а, так же, как и в других весовых категориях. Это изменит показатели перинатальной и младенческой смертности и привлечет больше внимания к проблеме детей с ЭНМТ.

Существует также опасение, что выхаживание ЭНМТ ухудшит качество помощи более зрелым детям. Если рассматривать этот вопрос с позиции технологий, то становится очевидной несостоятельность таких опасений — ведь отработанные до мельчайших деталей методики диагностики и коррекции патологических состояний у детей с ЭНМТ будут еще более эффективны у доношенных и т.н. « поздних» недоношенных. С другой стороны, реальная проблема — дефицит коечного фонда и оборудования в отделениях реанимации для новорожденных. И эту проблему надо решать уже сейчас.

Пожалуй, самое существенное опасение связано с возрастанием количества инвалидов. Действительно, для детей с ЭНМТ, особенно родившихся при сроке беременности 22-24 недели, характерны и высочайшая смертность и очень высокий процент инвалидности, связанной с двигательными нарушениями, слепотой, глухотой, умственной отсталостью. На основании этого у части медицинской общественности возникло мнение о том, что следует отказаться от выхаживания детей до 26-25 недели гестации. Однако факты говорят о том, что выжившие дети с ЭНМТ не определяют количество людей с ограниченными возможностями — 74% инвалидов с детства родились при гестационном возрасте 34-38 недель. Более того, чем лучше оказывается помощь глубоконедоношенным новорожденным, тем меньше у них частота грубой патологии ЦНС и органов чувств.

При выхаживании детей до 28 недель гестации встает особенно много этических вопросов. Следует ли проводить сердечно-легочную реанимацию при гестационном возрасте 22-24 недели и единичных сердцебиениях; в случае грубой структурной патологии ЦНС как перейти от проводившейся комплексной терапии к паллиативному лечению и много других, ждущих своего решения.

Наше мнение заключается в том, что регистрировать показатели смертности следует с 22 недель, что позволит более точно учитывать репродуктивные потери. Это также повысит квалификацию

медицинского персонала, обеспечив тем самым улучшение качества лечения новорожденных всех весовых категорий. Неизбежное повышение затрат компенсируется приобретенными полноценными членами общества.

МУЖСКОЙ ФАКТОР БЕСПЛОДИЯ И НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ — СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

Божедомов В.А., Александрова Л.М., Попова А.Ю., Липатова Н.А., Николаева М.А., Соловова Н.Н., Гамидов С.И.

Россия, Москва, ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России

Одной из приоритетных задач Национальной программы демографического развития России является повышение рождаемости. Решение этой задачи предусматривает, с одной стороны, создание социально-экономических условий, направленных на обеспечение поддержки семей с детьми, с другой

—целевые программы в области здравоохранения. Одной из групп населения, нуждающейся в спе-

циализированной медицинской помощи, являются мужчины из бесплодных пар. При бесплодии супружеской пары имеется крайне редкое сочетание социального, психического и, практически всегда, физического нездоровья в семье. Бесспорным сегодня является то, что доля мужских и женских причин бесплодия приблизительно равна. Однако эффективность оказания медицинской помощи бесплодным мужчинам остается недостаточной. Причин несколько. Во-первых, патогенез мужского бесплодия многофакторный. К нарушению фертильности могут приводить генетические, гормональные, инфекционные, иммунологические, сосудистые, неврологические заболевания, многие экологические факторы внешней среды, психоэмоциональные состояния. Нарушения могут иметь место на разных уровнях: формирования мужского фенотипа, сперматогенеза в яичках, созревания сперматозоидов в придатках, их транспорта в репродуктивном тракте и выделения при эякуляции, проникновении через цервикальную слизь, капацитации, акросомальной реакции, оплодотворения яйцеклетки и даже ранних этапах развития зародыша. Использование сперматозоидов с дефектными хромосомами в программах ВРТ приводит к замершим беременностям, выкидышам, генетическим аномалиям и даже онкологическим заболеваниям у детей. Следовательно, лечение мужского бесплодия требует междисциплинарного подхода, применения широкого спектра лабораторных и инструментальных методов диагностики, различных лечебных мероприятий. Это не может обеспечить уролог, прошедший обучение только в рамках существующих программ, и работающий на базе существующих учреждений урологического профиля. Поэтому второй причиной недостаточной эффективности лечения