4 курс / Акушерство и гинекология / Материалы_XI_Всероссийского_научного_форума_Мать_и_дитя_Москва_28

ТЕЧЕНИЕ И ИСХОД БЕРЕМЕННОСТИ ПОСЛЕ ЭКО И ПЭ

Мамедова Н.Ф., Багирова Х.Ф.

Азербайджан, г.Баку, Азербайджанский Медицинский Университет, кафедра акушерства-гинекологии 2

Важнейшим и принципиальным этапом в лечении бесплодия явилась разработка и внедрение в клиническую практику методов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) [Леонов Б.В., Кулаков В.И.,2000]. В связи с этим, усилия многих специалистов, занятых лечением бесплодия методом ЭКО, направлены на разработку мероприятий, способных повысить его эффективность. Центральным звеном патогенеза многих патологических процессов, в том числе и акушерской патологии, является расстройство окислительно-восстановительных процессов, нарушающее снабжение тканей кислородом. В этой связи представляется важным изучение метаболической симптоматики кислорододефицитных состояний различного происхождения [Али-заде С.М., Кенгерли Г.С.,1999]. ПОЛестественный метаболический процесс обновления биомембран, а также синтеза гормонов и простагландинов. В нормальных условиях перекисное окисление липидов (ПОЛ) протекает в виде управляемой реакции, контролируемой антиоксидантной системой (АОС).Стрессовые ситуации, гипероксия, воспалительные процессы активизируют ПОЛ, что при условии недостаточности АОС нарушает существовавшее равновесие вплоть до образования конечных токсичных продуктов, в свою очередь провоцирующих ряд патологических процессов, таких как повреждение клеточных веществ, нарушение сосудистой проницаемости, периваскулярный отек тканей и др. (Бурлакова Е.Б.,1985; Тимербаев В.Х., 1993.)

Цель исследованияизучить течение и исход беременности у женщин с коррекцией свободнора- дикальных реакций после ЭКО и ПЭ.

Материалы и методы. Проведено ретроспективное и проспективное исследование 35 беременных женщин, наступивших у инфертильных сунружеских пар. Возраст женщин колебался от 20 до 40 лет (в среднем 34,4±3,2). Пациенты страдали следующими формами бесплодия: трубно-перитонеаль- ной21 женщин ; сочетанной-10 ; эндокринной-4; идиопатической-0. Первичное бесплодие выявлено в 25 случаях, вторичноев10 .

Продолжительность бесплодия составляла от 6 до 16 лет (в среднем 6,5±3,2 года).

Наступившая беременность осложнилась в первом триместре угрозой ее прерывания в 57% случаев, причем число репродуктивных потерь составляло 25,7% (у 9 пациенток). Беременность прерывалась в сроках 6-12 недель. Многоплодные беременности зарегистрированы у 25 женщин. Из них двойни-у 15женщин, тройни — у 10.

Ранний гестоз был отмечен у 7(20%) женщин, поздний гестоз у 14 (40%). В ходе беременности было выявлено связь с явлениями гестоза и свободных радикалов. По нашему мнению основной

причиной нарушения регуляторных механизмов гомеостаза во время гестозов является антиоксидантная недостаточность. Основными осложнениями позднего гестоза явились; отек у7 беременных, нефропатии 1 ст. в 1, 2ст. в 3, 3 ст.в 1 случае, преэклямпсия у1 и эклямпсия у1 пациентки.Всем женщинам, после экстракарпорального оплодотворения и переноса эмбриона, спустя 2 недели после подтверждения беременности до 16-20 недель была проведена гормональная терапия для сохранения беременности (дюфастон и утрожестан ваг табл.).

Наряду с обшепринятыми методами диагностики мы изучили у пациентов и процессы свободных радикалов. Следует отметить, что до выкидыша у беременных происходит активация ПОЛ. На 8 неделе беременности МДА-24,7±1,6 (17,2-31,1) мкМол/мл, глутатион- 1,2±0,08 (0,7-1,8)мкМол/мл, тогда как у женщин забеременевщих естественным образом МДА -14,3±1,0 (9,9-18,7) мкМол/мл, глутатион -2,67±0,17 (1,8-3,3) мкМол/мл. С возрастом ПОЛ и свободно радикальные рекации становятся более интенсивными: МДА в возрасте 25-30(9 пациенток) лет23,3±1,2 мкМол/мл (18,1-27,2), глутатион- 1,9±0,1 мкМол/мл (1,1-1,6). В возрасте 36-40(7 пациенток): МДА-26,8±1,2 мкМол/мл (21,2-30,5), глутатион-1,0±0,09 мкМол/мл (0,5-1,4). У женщин с многоплодием (25 пациенток) МДА24,5±1,2 (20,6-32,0) мкМол/мл, глутатион- 0,93±0,08 (0,5-1,4) мкМол/мл. С одноплодной беременностью МДА- 20,7±1,1(18,1-25,2)мкМол/мл, глутаион- 1,41±0,1 (1,1-1,6) мкМол/мл. Беременности завершились кесеровым сечением у всех пациенток (по желанию самих пациенток). Из них в плановом порядке-20, в экстренном- у 6 ( несвоевременное излитие околоплодных вод). В послеродовом периоде осложнений не было выявлено.

Результаты и обсуждение. Увеличивающееся число женшин, забеременевших с помощью методов вспомогательной репродукции, требует особенного подхода к ведению данных пациенток. Согласно нашим наблюдениям, при беременности протекающей после ЭКО и ПЭ наблюдается дисбаланс в системе ПОЛ-АОС. В связи с этим вызывает интерес изучение показателей перекисного окисления липидов и антиокситдантной системы в крови, амниотической жидкости и из крови пупочной артерии новорожденного.

Заключение. Проведенное исследование особенностей течения беременности и родов у женщин после ЭКО и ПЭ выявило высокую частоту осложнений гестации на фоне повышения ПОЛ и АОС, нередко приводящих к репродуктивным потерям уже на ранних сроках. Таким образом, при рациональном ведении, своевременном выявлении повышения свободно-радикальных процессов, и торможении АОС и ПОЛ антиоксидантами можно рассчитывать на улучшение перинатальных исходов.

РОЛЬ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ В ОЦЕНКЕ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ДЕВОЧЕК И ПОДРОСТКОВ В РЕСПУБЛИКЕ ДАГЕСТАН

Мамедова У.К., Коколина В.Ф., Баринова А.М.

Республиканский центр планирования семьи и репродукции республики Дагестан; РГМУ, Москва, Россия

В настоящее время, репродуктивное здоровье девочек, наряду с медицинской, приобрело большую социальную значимость. Состояние репродуктивного здоровья современных девочек является фактором, который определит демографическую ситуацию ближайшего будущего. Одним из способов, позволяющих оценить состояние здоровья и направленных на своевременную диагностику и коррекцию выявленных нарушений, является программа диспансеризации детей и подростков.

Цель: изучение роли диспансеризации в оценке репродуктивного здоровья девочек и подростков республики Дагестан.

Материалы и методы: нами были проанализированы ретроспективные данные результатов ежегодных осмотров девочек и девушек до 17 лет в республике Дагестан в период с 2003 по 2008 гг. Общее количество исследований составило более 130 тыс. ежегодно. Оценка репродуктивного здоровья проводилась на основании изучения данных анамнеза, осмотра, оценке полового развития по Таннер, при необходимости были проведены клинико-лабора- торные, нейро-физиологические, ультразвуковые и рентгенологические методы обследования.

Результаты и их обсуждение: При сопоставлении объема проведенной диспансеризации (с разделением на города и сельские районы) и гинекологической заболеваемости детей и подростков республики Дагестан за шесть лет нами была выявлена прямая корреляционная зависимость (k=0,6; p=0,025). Также обращает на себя внимание стабильно низкий процент охвата проведенной диспансеризации в сельских районах (от 40,9% до 47,1%) и крайняя неустойчивость этого показателя в городах (от 29,6% до 68,2%). Определены статистически значимые прямые корреляционные связи между объемом проведенной диспансеризации и заболеваемостью по ряду нозологий, наиболее часто встречаемыми из которых являются: нарушения менструального цикла (k=0,7; p=0,018), альгоменорея (k=0,79; р=0,002), вульвовагиниты(k=0,75; р=0,001), что говорит нам о существенной недообследованности населения, низкой обращаемости детей и их родителей к детским гинекологам. Также выявлена обратная корреляционная зависимость объема проведенной диспансеризации с заболеваемостью воспалительными заболеваниями внутренних органов (k=-0,55; р=0,023), что, вероятно, связано с значительной профилактической ролью диспансерных осмотров.

Выводы: Полученные данные свидетельствуют о существенной недообследованности целевого контингента, значительной роли проведенной диспансеризации в своевременной диагностике, профилактике и лечении гинекологических заболеваний у детей и подростков республики Дагестан.

ИССЛЕДОВАНИЕ МАРКЕРОВ АПОПТОЗА ПРИ ЦЕРВИКАЛЬНЫХ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ НЕОПЛАЗИЯХ

Манухин И.Б., Пономарева Ю.Н.

Россия, г. Москва, кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Московского государственного медико-сто- матологического университета

Вразвитии многих патологических состояний,

втом числе и неопластических, важное значение имеют аберрации программы клеточной гибели, связанные с экспрессией мутированного гена р53 и нарушением экспрессии гена bcl-2.

С целью изучения экспрессии маркеров апоптоза при цервикальных интраэпителиальных неоплазиях (CIN) нами проведено иммуногистохимическое исследование онкогенов p 53 mut и bcl-2

вобразцах тканей шейки матки, полученных при биопсии и хирургическом лечении 215 пациенток с CIN. Средний возраст обследованных составил 41,9±4,9 года. Диагностика CIN основывалась на клинических, кольпоскопических, цитогистологических и иммуногистохимических методах исследования. Стадирование предрака шейки проводилось

всоответствии с общепринятой Международной статистической классификацией болезней (1995). В зависимости от тяжести заболевания пациентки распределились следующим образом: у 62 женщин диагностировалась CIN I, у 60 — CIN II и у 93 — CIN III. Контрольную группу составили 10 образцов неизмененных тканей шейки матки. Для иммунного окрашивания применяли стрептавидин-биотин- пероксидазный метод с использованием моноклональных антител к р53mut и bcl-2 («Dako», Дания). Экспрессию р53mut рассчитывали как отношение числа позитивно окрашенных ядер к общему числу ядер, экспрессию bcl-2 — как отношение позитивных клеток с окрашенной цитоплазмой к общему числу клеток. Анализ безрецидивного течения производили при помощи модели пропорциональных рисков Кокса с применением критерия Кокса.

Проведенное исследование показало, что в здоровых тканях шейки матки р53mut не выявлялся. При цервикальных интраэпителиальных неоплазиях частота выявления р53mut составила 21,3±4,2%. Количество р53mut-позитивных случаев и средние значения экспрессии р53mut при CIN I и CIN II не отличались, варьируя от 0 до 20%. CIN III характеризовались экспрессией р53mut более чем в 40% наблюдений и превышая 10% иммунопозитивных клеток. Экспрессия bcl-2 обнаруживалась

в90,0±9,9% здоровых тканей шейки матки с умеренным уровнем экспрессии — 3,9% окрашенных клеток. Частота определения bcl-2 при цервикальных интраэпителиальных неоплазиях составила 74,5±4,5%, не отличаясь от контроля за счет случаев CIN I-II, при которых уровень bcl-2-негативных образцов был минимальным. В группе CIN III выявлялось значительное снижение случаев определения bcl-2 до 43,7±8,8%, которые, в свою очередь, характеризовались в большей части наблюдений экспрессией р53mut. При оценке уровня экспрес-

сии bcl-2 при цервикальных интраэпителиальных неоплазиях отмечалась тенденция увеличения экспрессии bcl-2 — повышение уровня экспрессии в случае предрака ассоциировалось с появлением образцов гиперэкспрессии этого онкогена, составившей более 10% клеток. Анализ прогностической роли p53mut и bcl-2 при эпителиальных дисплазиях показал, что рецидивирующее и прогрессирующее течение CIN I-III ассоциировалось с экспрессией р53mut, превышающей 9,9% эпителиальных клеток или гиперэкспрессией bcl-2, составляющей более 10,0% клеток.

Таким образом, выявленные нами изменения экспрессии генов-регуляторов клеточной гибели, связанные с нарушением реализации программы апоптоза и инициацией генетической нестабильности клеток, могут являться основой развития цервикальных неоплазий, оказывая влияние на их клиническое течение.

СКРИНИНГ НЕКЛАССИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ВРОЖДЕННОЙ ДИСФУНКЦИИ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Манухина Е.И., Геворкян М.А., Манухин И.Б., Студеная Л.Б., Смирнова Л.И.

Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ

Различные формы гиперандрогенемии (ГА) являются наиболее частыми причинами эндокринного бесплодия и ранних потерь беременности. Основные причины усиления синтеза андрогенов

внадпочечниках генетически обусловленный дефицит ферментов стероидогенеза, в частности 21-гидроксилазы при неклассической форме врожденной дисфункции коры надпочечников (НКВДКН). Повышенный уровень 17-ОП и ДГЭА-С

— андрогена, преимущественно синтезируемого

внадпочечниках, отмечен более чем у 50% пациенток с СПКЯ (Rosenfield R., 2001). Большинство гиперандрогенных синдромов ассоциированы с инсулинрезистентностью (ИР), гиперинсулинемией, усиливающей отрицательные эффекты андрогенов на репродуктивную функцию. В последние десятилетия отмечается необоснованно широкое применение глюкокортикоидов в лечении бесплодия и потерь беременности, что отрицательно влияет на чувствительность к инсулину. Становится очевидным, что необходимы дальнейшие исследования для определения скрининговых методов диагностики и уточнения истиной частоты НК-ВДКН.

Цель исследования — совершенствование кли- нико-лабораторных методов диагностики источников гиперандрогении для повышения эффективности лечения нарушений генеративной функции.

Материал и методы исследований. Проведено обследование 160 пациенток с клиническими и/ или биохимическими проявлениями ГА и нарушением генеративной функции — -основная I группа, средний возраст — -26,7 ± 2,1лет, ИМТ — -23±1,3.

Группа II — -контрольная, 30 практически здоровых женщин репродуктивного возраста. Критерием исключения явилось наличие метаболического синдрома, поскольку для пациенток с НК-ВДКН не характерно висцеральное ожирение. Проведено общеклиническое обследование, УЗИ, гормональные исследования, проба с аналогом АКТГ синактеномдепо с целью дифференциальной диагностики источников ГА. Повышение уровня 17-ОП, ДГЭА-С, Т более чем в 5 раз указывало на надпочечниковый генез ГА, не менее чем в 4 раза — овариально-над- почечниковый.

Результаты исследования и их обсуждение. Нарушения генеративной функции у большинства обследованных пациенток характеризовались первичным бесплодием (70,1%) и потерями беременности ранних сроков (29,9 %). Результаты гормонального обследования позволили выявить: у всех обследованных пациенток по сравнению с контрольной группой повышенные концентрации Т, у 84,3

%— -повышение уровней 17-ОП; у 45,2 % — -увели- чение концентраций ДГЭА-С. Эхографические признаки ПКЯ отмечены у 64,3 % пациенток. Анализ клинико-лабораторных результатов исследования и УЗИ выявил критерии диагностики СПКЯ у 89,1

%обследованных пациенток, из них первичное бесплодие было в 84,5 % наблюдений и ранние потери

— у 15,5 % пациенток; у подавляющего большинства этих пациенток отмечался скудный гирсутизм. Только в 10,9 % наблюдений был выявлен комплекс симптомов, характерных для НК-ВДКН: НЛФ, ранние потери беременности, гирсутизм II-III ст.

По результатам пробы с АКТГ ГА была представлена надпочечниковой (НГА), овариальной (ОГА) и смешанной овариально-надпочечнико- вой (ОНГА) в 10,9 %, 38,9 % 50,2 % наблюдений соответственно. У всех пациенток с ОГА и ОНГА уровни не только Т, но и его предшественника 17ОП были достоверно выше, чем в группе контроля (p>0,05). У пациенток с СПКЯ повышение концентрации 17-ОП закономерно, поскольку данный метаболит является предшественником андрогенов и в яичниках и в надпочечниках. Однако, это и побуждает практикующих врачей к гипердиагностике НК-ВДКН и необоснованно широкому назначению глюкокортикоидов. И только проба с АКТГ позволяет точно установить источник гиперсекреции 17-ОП. Базальные концентрации 17-ОП у пациенток с НГА были достоверно выше, чем при других формах ГА (p>0,05), составляя в среднем 2,9±0,4 нг/ мл. При уровне 17-ОП более 2,5 нг/мл проведение пробы с АКТГ диагностирует ВДКН с точностью до 96,8%. Наши данные больше согласуются с предложенным скрининговым значением 17-ОП — -2 нг/мл (Azziz R., 2007). По данным Moran C. et all. Уровень 17-ОП может иметь более широкий диапазон: базальный от 0,3 до 156 нг/мл (медиана 6,2 нг/ мл), АКТГ-стимулированный — от 12,6 до 156,0 нг/ мл. Мы полагаем, что помимо лабораторных критериев диагностики, важная роль отводится клиническим проявлениям ГА. У большинства обследованных пациенток с НГА манифестация симптомов

женщинам в возрасте старше 45 лет необходимо проводить СМАД (новое показание для СМАД).

ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ МИОМЫ МАТКИ

Мгелиашвили М.В., Буянова С.Н., Чечнева М.А., Петракова С.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии, г. Москва

Лейомиома матки — -наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль половой системы женщины. У пациенток репродуктивного возраста она может быть причиной бесплодия, прерывания беременности, развития ФПН, увеличения частоты осложнений в родах и послеродовом периодах, что диктует необходимость своевременно ставить вопрос об оперативном лечении миомы матки до наступления беременности. Однако, при небольших размерах миомы (диаметр узла менее 5 см) для оценки необходимости миомэктомии желательно иметь прогноз роста и состояния миоматозных узлов в будущем — степень риска роста узла и вероятность нарушения трофики новообразования вне и во время беременности.

Цель исследования: разработать ультразвуковые критерии, позволяющие неинвазивным путем прогнозировать темпы роста миомы и вероятность нарушения кровообращения в узлах.

Материал и методы исследования: под нашим наблюдением находилось 170 пациенток репродуктивного возраста, планирующих беременность, с диагнозом миома матки больших размеров, из них 106 — -с признаками быстрого роста, 38 — -с нарушением кровообращения в узле (узлах), установленными на основании комплексного обследования. Ультразвуковое исследование было проведено в динамике всем 170 пациенткам. Для оценки внутриопухолевого кровотока проводили цветовое картирование и импульсную допплерометрию. Учитывали количество и характер распределения цветовых локусов в узлах, линейные скорости кровотока в систолу и диастолу, резистентность сосудистого русла.

Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось на аппарате «Acuvix — XQ Medison».

Результаты исследования и их обсуждение. Результаты ультразвукового исследования, про-

веденного перед оперативным вмешательством, были сопоставлены с данными анамнеза пациенток о темпах роста миоматозных узлов, симптомах нарушения кровообращения, а также с результатами интраоперационного осмотра и результатами морфологических исследований удаленных опухолевых узлов.

При наличии клинических признаков нарушения кровообращения в узлах, подтвержденных при морфологических исследованиях, выявленных у 38 (22,3% пациенток), кровоток в узлах характери-

зовался как высокоскоростной (PSV 20-36 см/сек) и высокорезистентный (Ri 0,62-0,74) по капсуле в сочетании с низкоскоростным (PSV 9-18 см/сек) и низкорезистентным (Ri 0,46-0,55) в центральной части узла, что позволяет с высокой долей вероятности прогнозировать развитие деструктивных изменений в узле.

Из 170 оперированных нами женщин анамнестически быстрый рост миомы отмечен у 106 (65,8%) больных. При анализе допплерометрических показателей у пациенток с различными темпами роста миомы выявлено, что наибольшее прогностическое значение имеет индекс резистентности сосудов миоматозного узла: быстрорастущие миомы имеют более низкие показатели индексов резистентности как в периферической (Ri 0,45-0,55), так и в центральной (Ri 0,45-0,53) части узлов по сравнению с медленно растущими миоматозными узлами (Ri 0,60-0,72 и 0,58-0,68 соответственно).

Заключение: на основании данных УЗИ в сочетании с допплерометрией можно высокой вероятностью строить прогноз в отношении темпов роста миомы, а также оценить вероятность нарушения кровообращения в узлах.

ЭКСПРЕССИЯ ЛГ РЕЦЕПТОРОВ КЛЕТКАМИ ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ЯИЧНИКА

Мелихова О.А., Демура Т.А.

Россия, Москва, ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России

До настоящего времени отсутствует единая точка зрения о том, существует ли андроген-дефицит в постменопаузе. Доказательство или опровержение данного диагноза у женщин в постменопаузе является крайне важным для составления тактики ведения женщин в постменопаузе и целесообразности добавления к классической ЗГТ препаратов андрогенов.

Известно, что существуют три источника андрогенов у женщин: надпочечники, яичники и периферическая биоконверсия циркулирующих андрогенных прогормонов.

Надпочечник вырабатывает приблизительно 95% циркулирующего ДГЭА-С и 50% ДГЭА. 30% ДГЭА образуется посредством периферической биоконверсии ДГЭА-С, а оставшиеся 20 % вырабатываются яичником.

Андростендион вырабатывается в приблизительно равных количествах клетками надпочечников и клетками яичников. Кроме того, приблизительно 40% андростендиона вырабатывается в процессе периферической биоконверсии ДГЭA.

Тестостерон вырабатывается как надпочечниками — 25%, так и яичниками — 25%, остальные 50%

— путем периферической биоконверсии циркулирующего андростендиона (Burger HG, 2002).

По мнению большинства авторов, повышенный уровень ЛГ у женщин в постменопаузе стимулирует дальнейшую выработку андрогенов яичниками.

Эту гипотезу подтверждали многие исследователи в своих работах, доказывая, что синтез андрогенов яичниками продолжается и в постменопаузе.

Однако, в последнее время появились работы, указывающие на резкое снижение и/или отсутствие ЛГ и ФСГ рецепторов, а также на отсутствие или крайне низкий уровень ферментов, участвующих в синтезе андрогенов в постменопаузальных яичниках (Couzinet B, Meduri G, Lecce M., 2007).

Цель исследования: оценка рецепторов к ЛГ в яичниках постменопаузальных и молодых женщин.

Материалы и методы: в исследование были включены 14 образцов яичниковой ткани постменопаузальных женщин и 10 образцов яичниковой ткани женщин репродуктивного возраста, полученных в ходе оперативного лечения для определения ЛГ рецепторов в ткани яичника.

Морфологический и иммуногистохимический анализ был произведен с моноклональными антителами к ЛГ-рецептору (GenWay, 1:100). Результаты иммуногистохимической реакции для ЛГ рецептора оценивались полуколичественным методом по проценту окрашенных клеток, подсчитываемому на увеличении х400 в 5 полях зрения.

Результаты исследования: иммуногистохимический анализ яичниковой ткани постменопаузальных женщин показал значительное снижение экспрессии ЛГ рецепторов в фолликулярном эпителии и стромальных клетках (эпителий-7,2% ± 5,15; строма — 2,96% ± 1,57) в сравнение с группой контроля ( эпителий — 43,67%±7,17; строма — 17,00%±4,69). Овариальные хилусные клетки демонстрировали высокую экспрессию ЛГ рецепторов в четырех образцах от менопаузальных женщин.

Выводы: проведенное исследование указывает на наличие ЛГ рецепторов в яичниках постменопаузальных женщин, хотя и в значительно меньшем количестве по сравнению с женщинами репродуктивного возраста. Их наличие свидетельствует о том, что яичник в постменопаузе все еще может отвечать на стимуляцию ЛГ, синтезируя андрогены.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ АУТОАНТИТЕЛ

КГОНАДОТРОПНЫМ ГОРМОНАМ ПРИ НАРУШЕНИЯХ РЕПРОДУКТИВНОЙ

ФУНКЦИИ У ЖЕНЩИН

Менжинская И. В., Безнощенко О. С., Кирющенков П. А., Ванько Л. В.

Россия, Москва, ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России

Аутоантитела к антигенам репродуктивной и эндокринной систем часто ассоциируются с нарушениями репродуктивной функции у женщин. Ранее была описана возможность индуцированной и спонтанной продукции антител к гонадотропным гормонам у женщин с бесплодием после стимуляции овуляции и с невынашиванием беременности. Показано, что иммунизация женщин вакциной,

созданной на основе β-субъединицы хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), приводит к продукции высокого уровня антител к ХГЧ (анти-ХГЧ) и контрацептивному эффекту. При изучении иммунологического профиля молекул гликопротеиновых гормонов установлено, что ХГЧ и ЛГ имеют высокую степень гомологии и связываются с одним и тем же рецептором. Установлено, что антитела к определенным антигенным детерминантам ХГЧ способны нейтрализовать биологическую активность не только ХГЧ, но и ЛГ, блокировать взаимодействие гормонов с рецепторами, вызывать аутоиммунную атаку и эндокринные нарушения. Показано, что анти-ХГЧ с высокой частотой встречаются при привычном невынашивании беременности и способны перекрестно реагировать с ЛГ и ФСГ. Целью настоящего исследования было изучение распространенности анти-ХГЧ при нарушениях репродуктивной функции у женщин и проведение анализа структуры их экстрагенитальной патологии и акушерскогинекологической заболеваемости.

Материалы и методы. Женщины с нарушениями репродуктивной функции прошли клиническое и лабораторно-инструментальное обследование, включающее эндокри-нологические, вирусологические, микробиологические, гемоста-зиоло- гические, патоморфологические исследования, а также ультразвуковое исследование, гистеросальпингографию, гистероскопию и лапароскопию. Иммунологические исследования включали определение анти-ХГЧ и антифосфолипидных антител в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа. В исследуемую группу было включено 176 женщин с положительными результатами исследования на анти-ХГЧ. Средний возраст женщин составлял 31,1±5,4 лет. Среди них было 67(38,1%) беременных (47(70,1%) со сроками I триместра) и 109(61,9%) небеременных.

Результаты и обсуждение. У 70(39,8%) женщин были выявлены анти-ХГЧ IgM, у 136(77,3%) — IgG. Средний уровень IgM составлял 38,3±0,8 Ед/мл, IgG — -56,4±2,0 Ед/мл. Анти-ХГЧ встречались при невынашивании беременности (у 105(59,7%)), первичном (у 27(15,3%)) и вторичном (у 27(15,3%)) бесплодии. У женщин с невынашиванием беременности из экстрагенитальной патологии наиболее часто наблюдались аллергии (у 27(25,7%)) и хронический тонзиллит (у 15(14,3%)), из гинекологических заболеваний — -хронический сальпингоофорит (у 19(18,1%)) и эндометрит (у 13(12,4%), наружный генитальный эндометриоз и генитальный герпес (у 11(10,5%) каждый), СПКЯ (у 6) Продукция антиХГЧ наблюдалась у женщин как с привычным невынашиванием (у 44(41,9%)), так и после одной самопроизвольной потери (у 50(47,6%)). Большинство потерь приходилось на I триместр (у 90(85,7%)). Невынашиванию у 18(17,1%) женщин предшествовали медицинские аборты, у 20(19,1%) — -своевре- менные роды. У беременных высокий уровень IgG выявлялся достоверно чаще, чем у небеременных. Течение беременности на ранних сроках часто осложнялось угрозой прерывания (у 17(43,6%)) и ги-

перкоагуляцией (у 8(20,5%)). Наличие анти-ХГЧ сочеталось с продукцией антифосфолипидных (у 31(29,5%)) и антитиреоидных антител (у 2).

Анти-ХГЧ выявлялись у женщин с первичным и вторичным бесплодием разной продолжительности и разных клинических форм, наиболее часто

— -с эндо-кринной формой (у 19(35,2%)) и эндометриозом (у 12(22,2%)). Вторичному беспло-дию у 9(33,3%) женщин предшествовало невынашивание беременности. Самая высокая частота выявления (у 26(100%)) и уровень IgG наблюдались у женщин после программ ВРТ. Анти-ХГЧ встречались при эндометриозе и СПКЯ, которые, как известно, часто ассоциируются с разными аутоантителами, в том числе к ФСГ. Частота встречаемости IgG у женщин с аллергией, хроническим тонзиллитом, эндометриозом и хроническим сальпингоофоритом была достоверно выше, чем в группе сравнения без указанной патологии. Обращает на себя внимание тот факт, что более 33% женщин с анти-ХГЧ применяли ранее гормональные контрацептивы.

Таким образом, анти-ХГЧ встречаются при невынашивании беременности, при первичном и вторичном бесплодии, у женщин с СПКЯ, эндометриозом, после программ ВРТ, с инфекционновоспалительными заболеваниями, с отягощенным аллергологическим анамнезом и аутоиммунной патологией. В связи с этим, считаем целесообразным проводить более широкое обследование женщин с нарушениями репродуктивной функции на наличие антител к гонадотропинам в указанных группах риска.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА: КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ПАРАЛЛЕЛИ

Менухова Ю.Н., Назарова В.В., Шалепо К.В., Воробьева Н.Е., Ширшова Н.Ю., Савичева А.М.

НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта СЗО РАМН, женская консультация №34, Санкт-Петербург

Бактериальный вагиноз занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваний влагалища. Частота его варьирует от 30 до 60—80%. Установлено, что бактериальный вагиноз является не только причиной неприятных выделений из влагалища, но и фактором риска развития послеоперационных осложнений, а также некоторых осложнений беременности и родов. Несмотря на наличие международных рекомендаций, лечение бактериального вагиноза до сих пор остается непростой задачей. Поэтому поиск новых препаратов, способствующих лечению бактериального вагиноза и восстановлению нарушенного микробиоценоза влагалища, остается актуальной медицинской задачей.

Целью нашего двойного слепого, плацебо контролируемого, рандомизированного исследования была оценка лечебной эффективности и безопасности 0,1% Эпиген Интим спрея для вагинального

применения в комплексной терапии бактериального вагиноза.

Обследовано 196 женщин с жалобами на выделения из половых путей. У 64 из них на основании критериев Аmsеl установлен бактериальный вагиноз. Клиническими материалами для исследования служило отделяемое влагалища, полученное стерильными ватными зондами. Для оценки микробиоценоза влагалища использовались микроскопические методы с окраской препаратов по методу Грама и метиленовым синим, а также бактериологические методы с выделением и идентификацией микроорганизмов.

Всем женщинам с наличием бактериального вагиноза была назначена терапия в виде 2% вагинального крема Клиндамицин 100 мг на ночь в течение 7 дней. Пациентки были разделены на 3 группы. В I группу вошли 27 женщин, которым дополнительно был назначении Эпиген интим (действующее вещество глицирризиновая кислота активированная), II группу составили 28 женщин, которым кроме клиндамицина был назначен препарат, представляющий собой плацебо (без действующего вещества), III — -контрольную группу составили 9 женщин, получавших только клиндамицин. Возраст женщин составил 18-45 лет.

Мониторинг терапии проводился на 14, 30 и 90 день от начала лечения. На 14 день обследовано 18 женщин I группы, 22 женщины II группы и лишь 2 женщины III группы. На 30 день обследовано 5 женщин I группы и 20 женщин П группы. На 90 день обследовано несколько женщин. Эффективность проведенной терапии оценивалась на основании жалоб больных, результатов клинических и микробиологических исследований.

В результате проведенного исследования установлено, что до лечения все пациентки жаловались на выделения из половых путей, 59,4% женщин жаловались на неприятный запах этих выделений, а 64,1% — -на дискомфорт в области наружных половых органов. При клиническом обследовании у всех женщин выявлены патологические выделения из влагалища, рН вагинального отделяемого выше, чем 4,5 был у 70% женщин I группы, у 30% женщин

IIгруппы и у 77,7% женщин III группы.

При микроскопическом исследовании отделяе-

мого влагалища у всех женщин обнаружены «ключевые клетки» и преобладали микроорганизмы, не относящиеся к лактобациллам. У 92,6% женщин I группы число эпителиальных клеток превышало число лейкоцитов, во II и III группах соотношение лейкоцитов и клеток эпителия было меньше, чем 1:1, у 89,3% и 100% женщин, соответственно.

На 14 день от начала терапии лишь 11% женщин I группы предъявляли жалобы на выделения из половых путей. Во II группе таких женщин было 36,4%. Клинически патологические выделения на 14 день были выявлены у 38% женщин I группы и

у54,5% женщин II группы, рН вагинального отделяемого выше, чем 4,5 имел место, соответственно,

у16,7% и 22,7% женщин I и II групп.

Данные микробиологического исследования

были следующими: отсутствие лейкоцитарной реакции в отделяемом влагалища наблюдалось во всех группах. Следует подчеркнуть, что уже на 14 день от начала терапии во влагалище появились лактобациллы. Они преобладали в составе микробиоценоза влагалища у 44% женщин I группы и 36,4% женщин II группы. На 30 день исследования лактобациллы превалировали у 60% женщин I группы и у 30% женщин II группы. В III контрольной группе за период наблюдения лактобациллы не были обнаружены ни у одной женщины.

Что касается безопасности и переносимости препарата Эпиген интим, то за период наблюдения жалоб на дискомфорт или неприятные ощущения женщины не отмечали.

Таким образом, наши предварительные данные свидетельствуют о положительном влиянии препарата Эпиген интим на эффективность терапии бактериального вагиноза и на восстановление нормального (физиологического) микробиоценоза влагалища. Препарат может быть рекомендован к применению в комплексной терапии бактериального вагиноза. Исследование продолжается.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ АЛЛОКИНА— АЛЬФА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ВПЧИНФЕКЦИИ И ПАТОЛОГИИ ШЕЙКИ МАТКИ

Меньшикова Н.Е.

Россия, г.Ижевск, ООО «Центр семейной медицины»

Важным фактором канцерогенеза шейки матки является папилломавирусная инфекция. Большая вероятность перехода доброкачественных заболеваний шейки матки, индуцированных высокоонкогенными типами ВПЧ, в CIN и рак шейки матки заставляет искать новые пути профилактики и лечения ПВИ.

Цель исследования — улучшение результатов лечения доброкачественных и предраковых заболеваний шейки матки у пациентов, инфицированных ВПЧ.

Пролечено 39 пациенток с ВПЧ-позитивными результатами, продтвержденными ПЦРдиагностикой и кольпоскопическими изменениями и 30 пациенток с ВПЧ-негативными результатами, но наличием кольпоскопических изменений, обусловленных вирусным поражением сквамозного эпителия. Все пациентки по результатам морфологического исследования имели признаки цитопатического действия ВПЧ — -от «малых форм» до CIN III и ca in situ.

Результаты исследования. 100% пациенток в исследуемой группе пролечено методом радиоволновой эксцизии (петлевой и конизационной) на аппарате radioSURG-2200 (MEIER-HAAKE). Перед хирургическим лечением всем пациенткам проводился курс иммуномодулирующей терапии препаратом аллокин-альфа (аллоферон) парентерально, генферона и эпиген-спрея местно. Контрольный осмотр через 6 месяцев с использованием цитологического, кольпоскопического методов и опреде-

лением концентрации ВПЧ проведен у 86% пациенток. У всех пациенток отмечена нормальная кольпоскопическая картина, I и II тип мазков PAP; в 24% случаев наблюдалось снижение (менее 3 lg на 105 клеток) концентрации ВПЧ и в 60% — -эли- минация вируса. У 2% пациенток сохранилась клинически значимая концентрация вируса (более 3 lg на 105 клеток) при нормальной кольпоскопической картине и отсутствии цитологических критериев поражения многослойного плоского и цилиндрического эпителиев. Данной группе пациенток проведен повторный курс лечения аллокин-альфой и генфероном. Через 6 месяцев в контрольных анализах было отмечено клинически малозначимое количество ВПЧ. 6 пациенток (8,2%) с морфологическими критериями CIN III и ca in situ продолжили дальнейшее наблюдение и лечение в условиях республиканского онкодиспансера.

Таким образом, воздействие на ВПЧ с помощью иммуномодулирующих, противовирусных препаратов и в последующем применение радиоволновой хирургии при патологии шейки матки является эффективным методом лечения в связи с возможностью удаления всего патологического процесса шейки матки с оценкой гистологической картины. Динамика концентрации ВПЧ позволяет прогнозировать рецидивирование процесса на шейке матки.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ОСТЕОПОРОЗА

Меховская Л.Ю., Завразина М.В.,Власова В.В.

Россия, г. Кемерово, ГУЗ Кемеровская областная клиническая больница.

Актуальность. В связи с увеличением количества пожилых людей на планете выросло и количество заболеваний, связанных с возрастом, к которым относится остеопороз. Это метаболическое заболевания костной системы, характеризующееся уменьшением массы костной ткани в единице её объёма. Это приводит к хрупкости и переломам костей у женщин в состоянии постменопаузы.

Процесс развития заболевания характеризуется медленным нарастанием потери костной массы и длительно протекает бессимптомно. Далее появляются боли в спине, костях и суставах. На развитие остеопороза негативно сказывается гиподинамия, неблагоприятная экологическая обстановка, изменения характера питания, курение. Наряду с этим, в постменопаузе прекращается защитное действие эстрогенов на костную ткань, в результате чего повышается активность остеокластов. По имеющимся литературным данным при использовании эстрогенов в ранней менопаузе предотвращается потеря костной массы. В настоящее время проводятся крупные рандомизированные исследования в мире по профилактике остеопороза с помощью заместительной гормонотерапии. На сегодняшний день имеются данные о том, что гормонотерапия должна

быть длительной и её эффект снижается при прекращении лечения.

Цель исследования: сравнить эффективность лечения постменопаузального остеопороза с помощью препаратов кальция, заместительной гормонотерапии и бисфосфонатов.

Материалы и методы. Взяты 30 пациенток с постменопаузальным остеопорозом, которые были разделены на две группы. В одну вошло 17 женщин принимавших заместительную гормонотерапию препаратом, содержащим эстрадиола 1 мг и дросперинона 2 мг, пациенки второй группы кроме этого принимали ибандроновую кислоту 150 мг 1 раз в месяц. Все женщины ежедневно получали кальцемин адванс в дозе 2 таблетки в сутки. Период наблюдения составил 6 месяцев. В комплекс обследования вошла ультразвуковая денситометрия для оценки минеральной плотности кости по Т-критерию, биохимическое исследование венозной крови на содержание кальция, фосфора, щелочной фосфатазы. Исследования проведены через 3 и 6 месяцев после начала терапии.

Полученные результаты. На фоне проводимой терапии в группе пациенток принимавших препараты для заместительной гормонотерапии минеральная плотность костной ткани имела большую тенденцию к увеличению и составила + 2,05% по сравнению с пациентками второй гуппы. У пациенток обеих групп изначально Т-критерий соответствовал остеопорозу и был равен — 2,5 и ниже. В обеих группах на фоне лечения снизилась активность щелочной фосфатазы, увеличилось содержание к венозной крови кальция и фосфора.

Выводы. Стойкий и значительный эффект проводимой терапии позволяет применять различные методы лечения постменопаузального остеопороза у пациенток с данной патологией. Хорошая переносимость используемых препаратов позволяет назначать их на длительное время и надеяться на то, что пациентки будут соблюдать рекомендации врача, поскольку препараты имеют ещё и удобный режим приёма, что повышает комплаентность лечения.

ПЕРВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ТЕСТИРОВАНИЯ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТИ К ТРОМБОФИЛИИ

Минайчева Л.И., Назаренко Л.П., Гончарова И.А., Трифонова Е.А.

Россия, г. Томск, Учреждение РАМН НИИ медицинской генетики СО РАМН

В настоящее время тестирование наследственной предрасположенности к развитию определенных заболеваний растет как среди пациентов, так и и среди врачей различных специальностей. Одним из таких состояний является повышенная склонность к тромбообразованию вследствие генетических или приобретенных дефектов системы гемостаза. Тестирование наследственной предрасположенности к тромбофилии показано для до-

симптоматического выявления у женщин высокого риска акушерских, гинекологических и других осложнений. Наиболее значимыми дефектами, приводящим к развитию тромбозов, являются мутация V фактора свертывания крови (G1691A FVL, Лейденская мутация) и мутация в гене протромбина (G20210A FII).

Цель настоящего исследования — анализ результатов тестирования наследственной предрасположенности к тромбофилиям.

В Генетической клинике НИИ медицинской генетики проведено 432 молекулярно-генетических исследования для установления индивидуальной подверженности к тромбозам. Синдром привычной потери плода был одним из основных причин направления на диагностику — 32,7%. Самостоятельно, без какого-либо обоснованного письменного направления от врача обратились 25,5% пациентов. Хотя практически все пациентки отмечают, что лечащий врач посоветовал пройти тестирование. Обследование пациенток с целью проведения вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО, ИКСИ) проведено в 19,4% случаев. Пациенты с тромбозами различной локализации в анамнезе составили 5,6%, с одним неблагоприятным исходом беременности (замершая, внематочная беременность, выкидыш) — 5,6%. На диагностику мутаций системы гемостаза были направлены беременные женщины с гиперкоагуляцией — -6,2% и пациенты с гиперкоагуляцией (3%). Основанием для тестирования в 2% случаев было планирование гормональной контрацепции или проведение заместительной гормональной терапии.

Выявленные мутации (G1691A FVL, G20210A FII) были в гетерозиготном состоянии. В группе пациенток с невынашиванием Лейденская мутация установлена у 4% женщин, такая же частота показана для мутации G20210A в гене протромбина (4%). В то же время у пациенток с одним неблагоприятным исходом беременности (замершая, внематочная беременность, выкидыш) у 36,4% обследуемых диагностирована мутация V фактора (G1691A FVL). В группе женщин, планирующих проведение вспомогательных репродуктивных технологий, выявлены обе мутации с одинаковой частотой — по 5,3%. Следует отметить, что у значительной части пациентов этой группы в анамнезе были от 1 до нескольких неудачных попыток ЭКО.

У пациентов с тромбозами различной локализации в анамнезе Лейденовская мутация установлена у 18,2%, мутация G20210A в гене протромбина

— у 9%. В группе женщин, планирующих гормональную контрацепцию или проведение заместительной гормональной терапии, мутация V фактора (G1691A FVL) диагностирована в 25% случаев. У всех пациентов с гиперкоагуляцией исследуемые мутации не найдены, а в группе пациентов, тестирование которым было проведено без направления врача, Лейденовская мутация выявлена у 2%.

Результаты настоящего исследования свидетельствуют о необходимости обоснованного направления пациентов на молекулярно-генетическое ис-

следование. Уточнение показаний для направления на диагностику предрасположенности к тромбофилии значительно повысит выявляемость генетических факторов риска и позволит эффективно планировать профилактические мероприятия и проводить лечение.

Результативность и качество медико-генетиче- ского консультирования зависит от осведомленности врача о новых достижениях медицинской генетики в области предиктивной медицины и генетического тестирования. Очевидна необходимость расширение спектра генетических тестов, имеющих клиническую ценность. Кроме того, важным является повышение уровня знаний врачей всех специальностей в области медицинской генетики и генетического тестирования в частности. Врач должен грамотно и максимально продуктивно использовать информацию, полученную при проведении молекулярно-генетического исследования. В заключении следует отметить, что внедрение современных молекулярно-генетических методов в практику здравоохранения, диагностика генов предрасположенности к широко распространенным заболеваниям и выявление групп повышенного риска к их развитию имеет определенную диагностическую значимость и большое профилактическое значение.

ПРЕДРАК ШЕЙКИ МАТКИ: ДИАГНОСТИКА И МЕНЕДЖМЕНТ

Минкина Г.Н

Московский государственный медико-стоматологический университет, Москва, Россия

Развитие цервикального рака происходит на фоне персистирующей ВПЧ инфекции в течение длительного периода времени и проходит через стадию предракового поражения — цервикальную интраэпителиальную неоплазию (CIN). Своевременная диагностика CIN является задачей цервикального скрининга и реальной вторичной профилактикой рака шейки матки.

Диагностика CIN предполагает использование в последовательном или альтернативном порядке нескольких диагностических методов: цитологического исследования, ВПЧ ДНК-тестирования, кольпоскопии и гистологического исследования. К сожалению, традиционная цитология ассоциируется с высоким уровнем ложнонегативных результатов. Тест на ДНК ВПЧ обладает гораздо более высокой чувствительностью (90%) для выявления цервикальных интраэпительных неоплазий, чем цитологическое исследование (51-60%), с другой стороны, специфичность позитивного ВПЧ теста (86%), особенно у молодых женщин, ниже, чем у Пап теста (96%). В настоящее время ВПЧ-тест используется в первичном скрининге (в качестве самостоятельного теста и в сочетании с цитологическим исследованием), как сортировочный тест (для правильной оценки сомнительных результатов цитологических

исследований) и как тест излеченности цервикальных интраэпителиальных неоплазий высокой степени (CIN2+).

Кольпоскопические признаки CIN неспецифичны и могут наблюдаться не только при всех степенях CIN, но и при наличии нормальной незрелой метаплазии и простых реактивных изменениях эпителия. Точность кольпоскопической диагностики повышается путем аналитической оценки четырех кольпоскопических признаков: краев поражения, цвета поражения после аппликации раствора уксусной кислоты, сосудистого рисунка и реакции поражения на аппликацию раствора Люголя. Из всех подозрительных участков должна быть выполнена прицельная биопсия.

Менеджмент пациенток с гистологически верифицированной CIN 1 четко не определен и существует два тактических варианта: немедленное лечение и наблюдение без лечения. Менеджмент CIN 2/3 поражений относительно универсален и не допускает выжидательной тактики, за исключением этих поражений у беременных и CIN 2 у подростков.

Принципы лечения CIN заключаются в лечении всей ЗТ, на глубину не менее 7 мм, наблюдении после лечения. К способам лечения относятся методы аблации и методы эксцизии. Для постлечебного наблюдения используются те же методы, что и для диагностики до лечения: цитология, ВПЧтестирование и кольпоскопия.

ВАКЦИНА ПРОТИВ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ: НОВЫЕ ДАННЫЕ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ (КОНГРЕСС IPV, МОНРЕАЛЬ 2010)

Минкина Г.Н.

Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета

Профилактическая иммунизация против ВПЧ доказала высокую эффективность в клинических исследованиях и дает обоснованную надежду быть эффективным орудием первичной профилактики рака шейки матки и другой ВПЧ ассоциированной патологии.

Первая вакцина против ВПЧ-рекомбинантная квадривалентная вакцина, состоящая из виру- со-подобных частиц (VLP) 6, 11, 16 и 18 типов ВПЧ. VLP получены путем экспрессии вирусных капсидных белков L1 в дрожжевых клетках Saccharomyces cerevisiae, очищены и адсорбированы в алюминиевом адъювантеamorphous aluminum hydroxyphosphate sulfate.

Исследования III фазы (FUTURE I и II), в которых участвовали около 15 000 женщин в возрасте 16-26 лет из Северной и Латинской Америки, Азии и Европы, продемонстрировали, что квадривалентная вакцина высоко эффективна в профилактике предраковых поражений — -цервикальной, вуль-