4 курс / Акушерство и гинекология / Материалы_XI_Всероссийского_научного_форума_Мать_и_дитя_Москва_28

ность. Проводился учет характера и частоты возникновения побочных эффектов. На основании анкетирования изучалась удовлетворенность пациенток применяемым методом лечения.

Результаты исследования. Клиническая эффективность составила 95% в группе лечения Нео-Пенотраном и 93,1% в группе лечения НеоПенотраном форте. Микробиологическая эффективность составила 90% в группе лечения Нео-Пенотраном и 89,6% в группе лечения НеоПенотраном форте. Серьезных побочных эффектов не отмечено в обеих группах. Частота побочных эффектов была не значительной. Жалобы на зуд, жжение предъявляла 1 (5%) пациентка в группе получавших Нео-Пенотран и 1 (3,4%) пациентка в группе получавших Нео-Пенотран форте. Боль во влагалище отмечали по 1 случаю в каждой группе- 5% и 3,4% соответственно. Вздутие живота зафиксировано только в группе лечения Нео-Пенотраном в 1 (5%) случае. Все побочные эффекты проходили самостоятельно и не требовали прекращения лечения. Удовлетворенность пациенток лечением НеоПенотраном форте составила 100%, а для Нео- Пенотраном-75%.

Таким образом, полученные результаты позволяют сделать вывод, что НеоПенотран форте является эффективным средством для лечения бактериального вагиноза, безопасен и хорошо переносится, удобен и прост в применении. Эффективность, безопасность Нео-Пенотрана форте сопоставима с НеоПенотраном. Нео-пенотран форте обладает большей преемлемостью по сравнению НеоПенотраном.

РОЛЬ СПЕРМАЛЬНЫХ мРНК ГЕНОВ PRM- 1, PRM-2 и ADAM-2 В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ИСХОДА ПРОГРАММ ВРТ

Краснощока О.Е., Бурменская О.В., Непша О.С., Смольникова В.Ю., Калинина Е.А., Трофимов Д.Ю.

Россия, Москва, ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России

Частота наступления беременности (ЧНБ) в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) составляет около 30%. Во многих исследованиях установлено, что нарушение компактизации хроматина в сперматозоидах негативно влияет на ЧНБ. В процессе сперматогенеза и раннего эмбриогенеза наряду с прямым геномным наследованием происходит ряд эпигенетических модификаций генома, т.е. наследуемых изменений фенотипа или экспрессии генов, вызываемых механизмами, отличными от изменения последовательности дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК). Реализация повреждений и/или эпигенетических изменений ДНК может служить диагностическим маркером негативного отцовского эффекта в отношении преимплантационного развития эмбриона. В ходе постмейотической гаплоидной стадии, при созревании мужских гамет происходит ремоделинг — измене-

ние структуры хроматина, который связан с потерей гистонов и их заменой на протамины (PRM-1

иPRM-2). Аномальный ремоделинг, связанный с дефицитом протаминов, способствует повреждению ДНК. Сперматозоиды со значительным уровнем фрагментации ДНК сохраняют способность оплодотворять ооциты, однако в дальнейшем эмбриональное развитие может блокироваться на разных этапах. Немаловажным для исхода программ ВРТ является также пенетрационная способность сперматозоида. Ключевую роль в процессе взаимодействия сперматозоида и ооцита играют белки семейства ADAM (a disintegrin and metalloprotease domain), известных также как фертилин-α (ADAM- 1) и фертилин-β (ADAM-2). Разработка неинвазивных методов для определения качества сперматозоидов в прогнозировании развития эмбриона с хорошим имплантационным потенциалом позволит оптимизировать программы ВРТ.

Сцелью определения взаимосвязи уровня экспрессии спермальных мРНК генов PRM-1, PRM-2, ADAM-2 и исхода программ ВРТ было проведено исследование спермы у 26 мужчин, участвующих в программе экстракорпорального оплодотворения

ипереноса эмбриона (ЭКО и ПЭ). Были выделены две группы супружеских пар: I группа — с положительным результатом ЭКО (n=8) и II группа — с отрицательным результатом (n=18). Критериями включения пары в исследование служили: труб- но-перитонеальный фактор бесплодия, возраст пациентки не более 35 лет, число предшествующих циклов ЭКО и ПЭ не более 2, нормальный овариальный резерв. Критериями исключения явились

— эндометриоз любой локализации, миома матки больших размеров, патология спермы супруга/партнера, требующая применения метода интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в яйцеклетку (ИКСИ). Стимуляция суперовуляции проводилась по стандартному «длинному» протоколу. Производилась оценка спермограммы супруга/партнера пациентки перед вступлением в программу ЭКО и ПЭ и в день трансвагинальной пункции яичников (ТВП). Образцы нативной спермы были отобраны в день ТВП в отдельные пробирки в объеме 200 мкл. Исследование профиля мРНК генов PRM-1 и PRM-2 и ADAM-2 проводили методом ОТ-ПЦР в режиме реального времени. Количество транскриптов оценивали методом ΔΔCq относительно референсных генов HPRT1, TBP и B2М. При статистической обработке данных в качестве меры центральной тенденции количественных признаков выбрана медиана, а в качестве интервальной оценки — верхний и нижний квартили. Для оценки значимости межгрупповых различий применялся U-критерий Манна-Уитни.

В результате проведенного исследования было показано, что у мужчин из 8 супружеских пар I группы с зарегистрированной клинической беременностью определялось достоверное повышение в нативной сперме (р<0,01) уровня экспрессии мРНК фертилина-бета (ADAM-2), медиана (Ме) составила 48,1, по сравнению со II группой (Me=3,7),. Для

мРНК протаминов статистически значимых различий не получено, однако прослеживалась тенденция к увеличению уровня экспрессии мРНК генов PRM-1 (Me=8,6 в сравнении с Me=3) и PRM-2 (Me=21,7 в сравнении с Me=9,1 ) в группе с наступившей беременностью по сравнению с неудачным исходом ЭКО и ПЭ.

Таким образом, изучение роли спермальных мРНК путем определения экспрессии мРНК генов PRM-1 и PRM-2, ADAM2 представляется перспективным, позволяет более детально оценить вклад отцовского эпигенома в развитие эмбриона и прогнозировать исход программ ВРТ.

ЛЕЧЕНИЕ ВТОРИЧНОГО ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА ПРИ СОЧЕТАННЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МАТКИ

Кудрина Е.А.1, Станоевич И.В.1, Демура Т.А.2, Аброкова Б.С.1

1 — Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова

2 — Россия, Москва, ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России

Наиболее частым клиническим проявлением сочетания миомы матки, аденомиоза и гиперплазии эндометрия является меноили менометроррагия, неизбежным следствием которой служит прогрессирующий дефицит железа.

Целью исследования служило усовершенствование лечебной тактики при сочетанной доброкачественной патологии матки (СДПМ) путем сравнения «традиционной» схемы терапии железодефицитной анемии энтеральными препаратами двухвалентного железа после установления диагноза СДПМ и железодефицитной анемии на амбулаторном этапе до операции включительно (34,6±7 дней) и с 5-10 суток послеоперационного периода до нормализации лабораторных показателей (содержания гемоглобина, количества и морфологических особенностей эритроцитов) в дозе 80-100 мг/ сут элементарного железа (52 пациентки), и схемы лечения, включающей использование внутривенного препарата железа «Венофер» в дозе 5,0 мл 1-2 инфузии до операции с последующим продолжением курса в послеоперационном периоде до №5 на фоне назначения низкокалорийного энтерального питания «Нутризон» по 300мл/сут в течение 14-16 дней послеоперационного периода (41 пациентка).

Сравниваемые группы сопоставимы по возрасту (средний возраст 47,4±3,3 года), характеру генитальной и экстрагенитальной патологии. Наиболее частыми экстрагенитальными заболеваниями явились хронические воспалительные заболевания ЛОР-органов (36,6%); патология сердечно-сосуди- стой системы (29,0%); заболевания желудочно-ки- шечного тракта (хронический гастрит, хронический колит, синдром раздраженной толстой кишки, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперст-

ной кишки) — (44,1%) и гепато-билиарной системы (жировой гепатоз, хронический холецистит, жел- че-каменная болезнь, хронический панкреатит, дискинезия желчевыводящих путей) (49,5%); избыточная масса тела (30,1%) и абдоминальный тип ожирения (51,6%).

Распределение больных в зависимости от тяжести анемии: I степень (Hb 91-109г/л) 32 и 24 пациентки 1 и 2 групп соответственно, II степень (Hb 81-90г/л) 15 и 13 больных, III степень(Hb ≤80г/л) 5 и 4 больных.

Компенсация железодефицитной анемии у больных 1 группы на догоспитальном этапе произошла

у19 больных (36,5%) с исходной анемией I степени и у 2 (13,3%) больных с анемией II степени при сохранении латентного дефицита железа. На степень компенсации существенно влияло количество менструаций после начала использования препаратов железа. При этом у 4 из 5 пациенток 1 группы с исходной анемией III степени за время подготовки к операции и проведения диагностических мероприятий произошло достоверное увеличение размеров матки (дальнейший быстрый рост узлов лейомиомы и прогрессирование аденомиоза).

Частота гемотрансфузий, проведенных интраоперационно либо в раннем послеоперационном периоде, в 1 группе составила 3,1%, 13,3% и 60,0% при анемии I, II и III степени соответственно.

В1 группе к моменту выписки из стационара (12-16 сутки) содержание Hb и эритроцитов нормализовалось у 22 (43,1%) и 8 (15,7%) пациенток с исходной анемией I и II степени соответственно.

Основным побочным эффектом применения энтерального железа явились диспепсические явления различного характера, частота которых возрастала с увеличением длительности использования препарата и превышала 40% после 1 месяца использования.

Больные 2 группы в течение 3-7 дней до операции внутривенно получили 100 мкг (при анемии I и II степени) или 200 мкг (при анемии II и III степени) элементарного железа, что сказалось на приросте Hb до операции (на 3-12г/л).

Частота гемотрансфузий, проведенных интраоперационно либо в раннем послеоперационном периоде, во 2 группе составила 4,2%, 7,6% и 25,0% при анемии I, II и III степени соответственно.

Впослеоперационном периоде на фоне дальнейшего использования препарата внутривенного железа и низкокалорийной смеси для энтерального питания «Нутризон» показатели Hb и эритроцитов вернулись к норме к моменту выписки из стационара (12-16 суткам) при исходной анемии I степени

у21 (51,2%) и II степени — у 9 (22,0%) больных. Пациенты с исходной анемией III степени выписаны на 14-16 сутки с показателями Hb>91 г/л.

Аллергических и других нежелательных побочных реакций при введении Венофера (5,0мл) в указанном режиме не отмечено.

Таким образом, помимо меноили менометроррагии, факторами способствовавшими развитию анемии, явились хронические заболевания желудочно-

кишечного тракта и длительное несбалансированное питание, что необходимо учитывать в процессе компенсации недостаточности железа (выбор способа введения, сбалансированность питания по другим микроэлементам, витаминам, макронутриентам, относительный дефицит которых в условиях интенсификации гемопоэза лимитирует скорость восстановления гематологических и др. показателей).

Железодефицитная анемия II и III степени у пациенток с СДЗМ, нуждающихся в оперативном лечении, требует начала парентеральной коррекции недостатка железа до хирургического вмешательства с целью подготовки к предстоящей кровопотере и профилактике инфекционных осложнений; в связи с возможностью вторичной стимуляции прогрессирования СДЗМ при длительно существующей анемии III степени; для улучшения условий заживления раны и низкого риска (в сравнении с энтеральными препаратами) побочных эффектов особенно в виду высокой частоты заболеваний же- лудочно-кишечного тракта и необходимости восстановления нормальной перистальтики в послеоперационном периоде.

Использование внутривенного препарата железа до операции сказалось на снижении частоты переливания эритроцитарной массы, особенно при исходной анемии III степени.

ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АССИСТЕНЦИИ ПРИ ВЛАГАЛИЩНОЙ ГИСТЕРЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ МИОМОЙ МАТКИ

Кудрявцева Л.И., Дурасов В.В., Егоров А.Ю., Полякова Т.В., Бараев К.И.

Россия, г.Самара, ММУ МСЧ№ 5

Единственным методом, обеспечивающим полное излечение миомы матки, считается гистерэктомия, которая является наиболее часто выполняемой полостной хирургической операцией. В настоящее время в хирургическую практику широко внедряется лапароскопия, как оперативный доступ, альтернативный лапаротомии. Кроме того, возрос интерес исследователей к влагалищному доступу, как наименее травматичному и дающему меньшее количество осложнений.

Единого мнения о возможности сочетания влагалищного и эндоскопического доступов при гистерэктомии по поводу миомы матки в литературе нет, это послужило поводом для нашего исследования.

В работе проведен сравнительный анализ комплексного обследования и хирургического лечения 1534 больных миомой матки, оперированных в отделении гинекологии и эндоскопической хирургии ММУ МСЧ № 5 г. Самары в период с января 2004 по декабрь 2009 гг. Из них 1200 больным выполнена лапароскопически ассистируемая влагалищная гистерэктомия (ЛАВГ), 240 больным — тотальная лапаротомическая гистерэктомия (ТЛТГ), 94 — влагалищная гистерэктомия (ВГ).

Методика ЛАВГ состоит из 2х этапов: лапароскопический и влагалищный. На лапароскопическом этапе обеспечивалась мобильность матки. Собственная модификация операции (Дурасов В.В., 2002-2004) заключается в том, что основные этапы операции выполняются влагалищным доступом.

Наиболее ответственным моментом при выполнении лапароскопической гистерэктомии является гемостаз маточных сосудов, так как именно на этом этапе наиболее часто происходят повреждения мочеточников.

Для облегчения работы на маточных сосудах в отделении используется специальный, изогнутый по радиусу №2, сосудистый зажим для почечной ножки, который вводится со стороны пузырно-ма- точного пространства вдоль ребра матки в прямоки- шечно-маточное углубление, при этом сосудистый пучок подтягивается книзу, к входу во влагалище. Таким образом, лигирование маточных сосудов осуществляется под контролем браншей зажима, что преследует следующие цели: 1)подтягивание сосудистого пучка ближе к входу во влагалище; 2)при проведении бранш хирург визуально контролирует пространство позади сосудистого пучка; латеральная бранша сдвигает в боковую сторону мочеточник в основание широкой маточной связки, тем самым, предупреждая его повреждение; 3)после пересечения маточных сосудов медиальная бранша сдавливает «уходящие» маточные сосуды и позволяет хирургу спокойно прошивать и перевязывать маточные сосуды в «сухом» операционном поле.

Влагалище ушивается по оригинальной методике в 3 ряда. Для этого накладывается непрерывный кетгутовый шов Ревердена на брюшину, начиная с левого края раны и избегая чрезмерного натяжения тканей. Затем дополнительно сшиваются крестцовоматочные связки нерассасывающейся лигатурой. Далее накладывается непрерывный кетгутовый шов на стенку влагалища продольно, в направлении от мочевого пузыря к прямой кишке, что надежно останавливает кровотечение из мелких сосудов, позволяя адекватно укрепить купол влагалища, и обеспечивая хорошую емкость влагалища.

Вконце операции проводится обязательный лапароскопический контроль полноты гемостаза. Лапароскопический доступ дает возможность выполнить тщательный туалет брюшной полости и обеспечить полный гемостаз, что практически невозможно при влагалищной и лапаротомической гистерэктомии.

Вотделении разработан комплекс эффективных мероприятий по защите мочевых путей от травматических повреждений на всех этапах выполнения ЛАВГ: 1)не применяется постоянный мочевой катетер; 2)вскрытие пузырно-маточной складки выполняется на этапе лапароскопии, при визуальном контроле; 3)на лапароскопическом этапе не выполняется диссекция мочеточников; 4)при выявлении наружного генитального эндометриоза, сопровождающегося облитерацией заднего прямокишечно — маточного углубления, адгеолизис в этой области вы-

полняется на лапароскопическом этапе, под визуальным контролем; 5)лигирование маточной артерии проводится со стороны влагалища, используя сосудистый зажим для почечной ножки, раскрытые бранши которого позволяют сместить из опасной зоны мочевой пузырь и мочеточеник. Маточная артерия лигируется однократно; 6)перед рассечением крест- цово-маточных связок пальпаторно прослеживается ход мочеточников; Применение вышеуказанных мероприятий позволило избежать повреждения мочевых путей при выполнении 1534 операций ЛАВГ.

Учитывая, что использование влагалищного доступа при тотальной гистерэктомии ограничено целым рядом факторов (величина матки, емкость влагалища, необходимость операций на придатках, выраженный спаечный процесс в брюшной полости), использование лапароскопической ассистенции значительно расширяет возможности его использования. Вышеуказанные убедительные преимущества ЛАВГ при выполнении гистерэктомии позволяют рекомендовать его как метод выбора оперативного лечения миомы матки.

КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ ВОССТАНОВЛЕНИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ У ЖЕНЩИН С КИСТАМИ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ЯИЧНИКОВ

Кузнецова Е.П., Серебренникова К.Г., Халилов Р.З., Лапшихин А.А., Иванова Т.В.

Россия, г. Ижевск, ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»,

г. Москва, ГОУ ВПО « Московская медицинская академия имени Сеченова»,

г. Москва, ЦКБ РАН, отделение вспомогательных репродуктивных технологий

Целью нашего исследования стало совершенствование тактики ведения больных с опухолевидными образованиями и доброкачественными опухолями яичников.

Под наблюдением находилось 975 больных в возрасте от 15 до 67 лет с новообразованиями яичников, находящихся на лечении в отделении ВРТ ЦКБ РАН г. Москва и гинекологических отделениях г. Ижевска УР. Средний возраст больных составил 32,33±9,73 года (ДИ 95% 31,72; 32,04; m=0,31). На первом этапе проведено клинико-лаборатор- ное обследование, определение уровней СА-125, оценка овариального резерва, ультразвуковое исследование с доплерометрией. При выявлении небольших новообразований яичника (до 4-5 см), невысоком уровне СА-125, положительных результатах допплерометрии выполнялось консервативное лечение, включающее противовоспалительную и гормональную терапию. На втором этапе проведено хирургическое лечение.

Для клинического исследования были отобраны 847 пациенток репродуктивного возраста (средний возраст 31,83±8,03 года, 95%ДИ 31,29-32,35, m=0,3) после завершения хирургического этапа лечения.

Формирование клинических групп проведено по результатам морфологического исследования удаленных тканей яичника, согласно основным нозологическим формам заболеваний (МКБ X, 1999). Выделены следующие группы: I (основная) группа наблюдения — больные с опухолевидными образованиями (n=681). II (основная) группа наблюдения — больные

сдоброкачественными опухолями яичников (n=166).

Сцелью реабилитации прооперированным больным в послеоперационном периоде была назначена антиоксидантная (витамин Е) и метаболическая терапия (витамины А, В, С), иммуномодулирующая и системная энзимотерапия. Комбинированные оральные контрацептивы рекомендовались пациенткам с функциональными кистами и доброкачественными опухолями яичников не заинтересованным в деторождении в настоящее время как

спротиворецидивной целью, так и для восстановления менструальной функции и контрацепции. С учетом гистологического заключения и изменений гормонального статуса пациенткам с бесплодием рекомендовались для подготовки эндометрия препараты заместительной гормональной терапии, а также (по показаниям) прогестагены и агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона. Отказались от дальнейшего лечения 86 больных, что составило 10,15%±0,01 (86/847 случаев). Данные больные составили группу сравнения. Средний возраст больных группы сравнения составил 33,0±2,04 лет (ДИ 95% 32,61; 33,38; m=0,68) (р=0,64 и р=0,74 по сравнению с группами наблюдения).

В результате комбинированной терапии у больных I группы положительный эффект в виде пол-

ного разрешения болевого синдрома достигнут в 83,70%±0,01 (570/681 случаев), нормализация менструальной функции в 94,13%±0,009 (641/681 наблюдений), наступление беременности — в 41,11%±0,02 (280/681 случаев). В I группе сравнения в 71,01%±0,05 (49/69 случаев), 81,16%±0,05 (56/69 случаев), 18,84%±0,06 (13/69 случаев) соответственно. Больные II группы отмечали исчезновение болевого синдрома в 95,18%±0,02 (158/166 случаев), менструальная функция нормализовалась в 89,76%±0,02 (149/166 наблюдений), восстановление репродуктивной функции отмечено — в 46,99%±0,04 (78/166 наблюдений). Во II группе сравнения 70,59%±0,11 (12/17 случаев), 76,47% ±0,1 (13/17 случаев), 17,65%±0,09 (3/17 случаев) соответственно. На четвертом этапе лечения в связи

снеэффективностью предложенного комплексного лечения 85 больных с бесплодием были включены в программу ВРТ. Среди больных с первичным бесплодием клиническая беременность наступила у 16 из 33 больных (48,48%±0,09), с вторичным бесплодием у 17 из 33 больных (51,52%±0,09). Из группы

сопухолевидными образованиями яичников беременность клиническая была у 26 из 734 больных (3,54%±0,007) и доброкачественными опухолями яичников у 7 из 189 больных (3,70%±0,01).

Всего в результате нашего клинического наблюдения и проведения комплексной терапии беременность наступила у 377 больных, что составило

лет и оказывает существенное негативное влияние на состояние общего и репродуктивного здоровья. Внедрение в клиническую практику современных медицинских технологий позволяет дифференцированно проводить хирургическое лечение заболевания с применением мининвазивных органосохраняющих операций.

Целью исследования явилось проведение сравнительного анализа результатов лечения миомы матки различными хирургическими методами в зависимости от величины и нозологической формы патологии.

Материал и методы. Под нашим наблюдением находилась 181 больная с различными формами миомы матки. Возраст пациенток колебался от 29 до 56 лет, средний возраст составил 39±2 года. Симптомное течение миом наблюдалось у 83% пациенток. Основными клиническими проявлениями заболевания явились болевой синдром — у 59% женщин, нарушения менструального цикла (меноррагия, метроррагия) — у 78%, постгеморрагические анемия — у 54 %, нарушение функции мочевого пузыря — у 12%. Бессимптомное течение заболевания отмечалось у 17% пациенток, у которых миома была обнаружена при профилактических осмотрах.

У 21% больных диагностировано нарушение питания миоматозного узла, у 14% больных произошло рождение субмукозного узла. Быстрый рост опухоли установлен у 16% обследуемых. В плановом порядке прооперировано 86% больных. В 51,9% случаях миомы матки имели размеры более 12 недель, в 6 случаях — гигантские — более 20 недель. В 100 случаях применен лапаротомный доступ, при котором у 76 больных выполнена ампутация матки, у 24 — экстирпация матки. В двух случаях диагностированы гигантские миомы, размерами соответствующие 34-35 нед. беременности у одной пациентки и 28 нед. у второй пациентки. Были выполнены ампутация матки без придатков и экстирпация матки без придатков, соответственно. Вес удаленной опухоли составил 16 кг в первом случае и 14 кг во втором случае. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Лапароскопическая ампутация матки произведена у 53 больных, экстирпация матки — у 8 больных. Гистероскопически субмукозные узлы удалены у 6 пациенток. Экстирпация матки трансвагинальным доступом осуществлена в 6 случаях. Осложнений в послеоперационном периоде не было.

С учетом показаний и противопоказний эмболизация маточных артерий (ЭМА) произведена у 8 пациенток с миомой матки в возрасте от 27 до 45 лет. Длительность заболевания составила от 1 года до 11 лет. Размеры матки соответствовали 7-14 неделям беременности. В 5 наблюдениях диагностирована узловая миома матки с межмышечной и межмышечносубсерозной локализацией узлов размерами от 1,5 до 9,3 см. В одном случае узел располагался субмукозно и имел размеры 3×2,4 см, в двух других случаях были субсерозные узлы с широким основанием размерами от 7,7 до 9,0 см. Производилась

трансфеморальная ЭМА с применением эмболизирующего средства — поливинилалкогольных (PVA) частиц диаметром 300-500 нм производства фирмы «Cook» и рентгеноконтрастного вещества. Осложнений во время операции и послеоперационном периоде не наблюдалось. Во всех случаях операции были эффективны, рецидивов не было.

Заключение.

Своевременное применение современных миниинвазивных технологий позволяет избежать радикальных хирургических вмешательств и во многих случаях сохранить качество репродуктивного здоровья и жизни пациенток.

НОВЫЕ АСПЕКТЫ В ОБЛАСТЕ ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ (собственные исследования)

Кулиева Н.А.

Кафедра акушерства-гинекологии II Азербайджанского Медицинского Университета

По данным ВОЗ частота женского бесплодия, обусловленного эндокринными нарушениями, составляет 35-40%.

В структуре эндокринного бесплодия ведущее место принадлежит синдрому поликистозных яичников (СПКЯ), при этом ановуляция составляет 10-15%. При обследовании женщин, страдающих бесплодием, частота выявления СПКЯ находится в пределах от 0,6 до 4,3%.

Успех лечения пациенток в областе СПКЯ зависят от нормализация массы тела, метаболических нарушений, восстановление овуляторных менструальных циклов, устранение гиперпластических процессов эндометрия и клинических проявлений гиперандрогении (гирсутизма, угревой сыпи). Для этого применяют Авандамет (Авандия) на фоне индукции овуляции 3-6 мес. В лечении ановуляторного бесплодия при СПКЯ используют индукторы овуляции, которые вызывают повышение секреции гонадотропинов в гипофизе, стимулируя созревание фолликулов в яичнике, конкурирующие с эндогенными эстрогенами за их рецепторы в гипоталамусе. И, блокируется нормальный механизм обратной связи, что вызывает увеличение частоты циклической секреции гонадолиберина, который в свою очередь стимулирует выработку ФСГ и ЛГ, что ускоряет созревание яйцеклетки и повышение содержания эстрадиола. Индукцию овуляции проводят у пациенток планирующих беременность, после нормализации метаболических нарушений. Критерием оценки эффективности проводимой стимуляции овуляции служит восстановление регулярных менструальных циклов с гипертермической базальной температурой в течение 12-14 дней, уровень прогестерона в середине второй фазы цикла 15нг/мл и более, а также подтверждение овуляции индивидуальным тестом определяющим преовуляторный пик ЛГ в моче. При выявлении гиперпролактинемии у женщин с

нарушенным ритмом менструаций и гирсутизмом показано применение одного из допаминомиметиков (Парлодела или Достинекса), или растительного блокатора дофаминовых рецепторов 2 типа — Agnus castus, входящего в состав Мастодинона с индивидуальным подбором дозы с учетом уровня пролактина. При выявлении первичного гипотиреоза как причины гиперандрогении оправданным является назначение заместительной терапии тиреоидными гормонами, сразу после установления диагноза.

При применении гормональных препаратов возможно возникновения приливы, головокружение, тошнота, масталгия. Учитывая психоэмоциональный статус пациенток с СПКЯ и бесплодием задачей врача является подбор препаратов с хорошей переносимостью, низкой токсичностью и малым количеством побочных эффектов. С этой целью мы использовали в своей практике негормональный препарат трибестан у женщин с первичным ановуляторным бесплодием. Трибестан оказывал выраженный стимулирующий эффект на секрецию гормонов, особенно гипофизарногонадной структуры, возможно за счет влияния на активность ферментов (аденилатциклазы и синтез ЦАМФ), которые являются одним из звеньев образования гормонов.

Под нашим наблюдением находилось 31 женщин в возрастной группе от 18-42 лет, в анамнезе первичное бесплодие от 3-13 лет с наличием ановуляции. Все пациентки проходили лабораторные-ин- струментальные обследований, получали важные для них консервативные лечении и допольнительно применяли трибестан по схеме. Из всех 31 обследуемых, у 19 женщин восстановился нормальный овуляторный цикл, у 5 женщин появились двухфазная базальная температура, а 7 женщины забеременели. В результате наших наблюдений отмечен положительный эффект трибестана в комплексном лечении.

КРАУРОЗ ИЛИ ВУЛЬВИТ?

Кулинич С. И., Реуцкая М.А.

Россия, г. Иркутск, ГОУ ДПО Иркутский Государственный институт усовершенствования врачей, кафедра акушерства и гинекологии

Заболевания вульвы у женщин, особенно дистрофические поражения, относятся к одному из самых трудных разделов гинекологии и онкологии. По-прежнему остаётся много спорного в трактовке причин фоновых и предраковых состояний вульвы. Это обусловлено отсутствием достаточно обоснованной концепции этиологии и патогенеза поражений вульвы, длительным характером клинического течения болезни, неполноценной диагностикой (только визуальный осмотр), поздней обращаемостью женщин, возможностью малигнизации, а также неудовлетворительными результатами терапии.

Цель исследования - изучить взаимосвязь генитальных инфекцией с заболеваниями вульвы

Материалы и методы: За 2006-2010 гг. нами обследовано 148 пациенток в возрасте от 33 до 52 лет по обращению с жалобами на дискомфорт, сухость, зуд, диспареунию, утолщение трещины слизистой вульвы, составивших основную группу. Средний возраст женщин был 43,0+3,5 года. В группу сравнения включены 42 здоровые женщины, средний возраст которых составил 42,0+3,2 года (p<0,05).

Пациенткам основной группы проводилось обследование: изучение анамнеза болезни и жизни, выполнение расширенной кольпо- и вульвоскопии на кольпоскопе «Olympus» с увеличение 1 х 15, 1 х 20 и 1 х 40, бимануальное исследование, УЗИ органов малого таза с целью выявления сопутствующей гинекологической патологии, обследование на генитальные инфекции методами ПЦР-диагностики, бактериоскопическим и бактериологическим методами. Гистологическое исследование биоптата вульвы с прицельным изучением стромальных и клеточных структур с целью изучения характера поражения и оценки процессов дегенерации и пролиферации, исследование иммуноглобулинов цервикальной слизи, определение провоспалительных

ипротивовоспалительных цитокинов цервикальной слизи методом твёрдофазного ИФА с целью выявления существующего воспалительного процесса

иего активность. Женщинам группы сравнения, кроме общегинекологического обследования, проведена расширенная кольпо- и вульвоскопия, а также исследование иммуноглобулинов цервикальной слизи.

При обследовании на инфекции наиболее часто у пациенток основной группы выявлялись грибы рода Candida в виде штаммов: Candida albicans у 109 (81,6%) пациенток, Candida tropiсalis — у 18 (12,2%), Candida krusei - у 6 (4,1%), Candida glabrata — у 3 (2,1%) и ВПГ у 12 (8,1%) женщин.

Клинические диагнозы были формулированы в виде хронических вульвитов инициированных той или другой инфекцией, с оценкой степени тяжести поражений, основываясь на выраженности дистрофических изменений эпителия, длительности течения и аномальных признаках при вульвоскопии. Пациентам основной группы лечение хронического воспаления проводилось согласно выявленным инфекциям местными и системными препаратами, соответственно чувствительности, в течение 2- 3 месяцев до полной эррадикации возбудителя. Второй - восстановительный этап терапии включал в себя иммунологические, метаболические препараты, а также витамины. Эффективность лечения составила 91,8%.

Полученные результаты и заключение: Выраженные дистрофические изменения слизистой вульвы по нашим наблюдениям, формируют клинический диагноз - хронический вульвит или дисплазию вульвы. Ведущим воспалительным агентом при данном заболевании на нашем материале была Candida albicans, составляя 81,6%. Кандидозная инфекция у 136 (91,9%) женщин носила хронический, длительно текущий характер, что имело большое значение в выборе тактики

лечения вульвитов, так как состояние вульвы соответствовало различной степени изменений слизистых вульвы от клинически невидимой до грубой атрофии, склероза, деформации с белыми островками, поперечными трещинами.

Обследование больных с заболеваниями вульвы при обращении требует обязательного проведения вульвоскопии, обследования на инфекции разными методами, определения локальных иммунологических показателей и обязательной биопсией при сомнительной или выявлении аномальных символов при вульвоскопии.

Лечение пациенток должно включать этиотропную терапию, как общую, так и местную, соответственно чувствительности к антимикотическим, антибактериальным, противовирусным препаратам, активацию процессов репарации слизистых. Учитывая хронический характер воспаления, когда уже имеются различного рода изменения слизистой вульвы, лечение должно занимать от 1 до 6 месяцев до полной эррадикации микроорганизмов и восстановления трофики слизистой вульвы.

ПРОБЛЕМЫ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ ПОСЛЕ АПОПЛЕКСИИ ЯИЧНИКА

Кулинич С.И., Чертовских М.М., Чертовских М.Н.

Кафедра акушерства и гинекологии ИГИУВа Россия, г. Иркутск, ГОУ ДПО Иркутский Государственный институт усовершенствования врачей, кафедра акушерства и

гинекологии

Апоплексия яичника — диагноз не редкий и занимает 3 место в структуре острых гинекологических заболеваний, составляя 17%. Частота рецидивов заболевания, по данным некоторых авторов, достигает 70%.

В настоящее время апоплексия яичника — объект всестороннего изучения, но остаются до конца не ясными - патогенез овариальных кровотечений, выбор методов лечения и объем оперативного вмешательства, а главное остается открытым вопрос о состоянии репродуктивной функции у женщин, перенесших апоплексию яичника.

Цель исследования: Изучить состояние репродуктивной функции у женщин, перенесших апоплексию яичника.

Материалы и методы исследования: проведен анализ 190 историй болезни с установленным клиническим диагнозом « апоплексия яичника» получавших лечение в МУЗ ГПЦ в 2006 — 2008г.г. Из них 80 пациенток были прооперированы; 112 пролечены консервативно. Средний возраст пациенток составил 22,3 ± 2,8 года. Хирургическое лечение проводилось лапароскопическим доступом, объём операции заключался в коагуляции кровоточащих сосудов фолликула или вылущении ретенционного образования, гемостаза и санации брюшной полости от крови. Консервативное лечение включало гемостатическую, антибактериальную и ДЭНАС терапию.

Всем пациенткам после выписки из стационара, независимо от форм апоплексии (болевой или

с разрывом фолликула), был выполнен комплекс реабилитационных мероприятий, включающий: электроимпульсную терапию в раннем послеоперационном периоде, приём КОК не менее 3 месяцев, исследование мочеполового тракта на ИППП, с последующим этиотропным лечением двумя курсами во время менструации, изучение и необходимая коррекция гормонального статуса и менструального цикла перед планируемой беременностью. Часть пациенток, в силу тех или иных причин, отказалась от предложенного реабилитационного лечения или не выполнили его в полном объёме. Восстановление репродуктивного здоровья оценивалось не менее чем через 1 год после окончания реабилитационного лечения. Для этого мы использовали тесты функциональной диагностики, УЗИ, ГСГ, second-look лапароскопию, определяли уровни гормонов. Неудачным результатом реабилитации мы считали и случаи рецидива заболевания.

Для изучения отдаленных результатов сформированы 4 группы больных:

-I группа (n=43) - прооперированные больные, отказавшиеся от реабилитационных мероприятий.

-II группа (n=37) - прооперированные пациентки прошедшие реабилитацию в полном объёме.

-III группа (n=63) — пациентки с АЯ после консервативного лечения, не получавшие реабилитацию.

-IV группа (n=47) — консервативное лечение с последующей реабилитацией

Полученные результаты: У больных I и II групп, из 80 человек, прооперированных впервые или повторно с рецидивом разрыва яичника во время овуляции, гистологическое исследование биоптатов яичников - желтое тело с нарушением целостности структур, на фоне изменений в окружающих тканях, характерных для хронического воспаления: резкого полнокровия сосудов, лейкоцитарной инфильтрации и мелкозернистого перерождения. Во время операции у 34 (42,5%) пациенток выявлен сопутствующий спаечный процесс в малом тазу.

Нарушения менструального цикла через 6-9 месяцев после лечения, были по типу дисменореи, гиперполименореи или олигоменореи. Среди женщин, отказавшихся от реабилитации, достоверно возросла частота дисменореи в среднем на 9,9%. Значительно лучше результаты оказались в группах, после реабилитационных мероприятий. Так, дисменорея среди прооперированных больных была ниже в 2,5 раза, в группах пролеченных консервативно в 1,5 раза. Олигоменорея и гиперполименорея имели тенденцию к снижению в группах после реабилитации, однако статистически значимых отличий не выявлено (р=0,05).

Невынашивание беременности на ранних сроках, после апоплексии яичников, во всех изучаемых группах было достаточно высоким: 8,6%, 10 %, 11,1%, 13,3% соответственно, т.е. апоплексия яичника - фактор риска по невынашиванию беременности. Ещё одно доказательство необходимости проведения реабилитационной терапии репродуктивной функции. Контроль за восстановлением

репродуктивной функции вели в группах женщин планирующих беременность, так как 40 % - не планировали беременность по причинам молодого возраста и отсутствия семьи.

В I группе беременность закончилась родами у 3 пациенток, что составило 16,6%. Во II группе, после оперативного лечения с полным комплексом реабилитационных мероприятий, родили 10 (43,47%) женщин. В группах, с проведённым консервативным лечением, результаты оказались несколько хуже. Так, в III группе роды были у 2 (13,3%), в IV группе у 6 (30%). Внематочная беременность наступила у 3 пациенток в I группе и у 2 во II (16,6% и 8,6 % соответственно). В III и IV группах внематочная беременность имела место у 4 (26,6%) и 3 (15%) больных соответственно. Таким образом, беременность, роды благополучно наступили в тех группах, где был проведён весь комплекс реабилитационных мероприятий. А если сравнивать отдалённые результаты между группами с консервативным и оперативным лечением, то восстановление репродуктивной функции оказалось лучше у прооперированных женщин. По-видимому, это связано с тем, что во время операций, устранялся имеющийся к тому моменту спаечный процесс в области придатков матки и проводилась санация брюшной полости от крови.

При оперативном лечении внематочной беременности, апоплексии яичника, параовариальных кист у больных, ранее перенесших апоплексию яичника, спаечный процесс был менее выражен у тех, кто был прооперирован против пролеченных консервативно.

При хирургических вмешательствах связанных либо с рецидивом заболевания, либо с другими причинами (условно их назвали second-look лапароскопии) было обнаружено, что в тех группах, где ранее проводилось лапароскопическое лечение, частота спаечного процесса ниже, чем в группах с консервативным лечением.

Изучая случаи повторной апоплексии яичника, мы получили ещё более убедительные данные о необходимости профилактических мероприятий после апоплексии яичника. Это позволило снизить количество рецидивов заболевания после хирургического лечения в 3,5 раза, а консервативного в 4,5раза. Так, в I группе повторная апоплексия произошла у 6(13,9%), во II у 1 (2,7%) пациенток, в III группе у 14 (22%), в IVгруппе у 4 (8,1%).

Заключение: Вопросы репродуктивного здоровья после апоплексии яичника актуальны из-за частоты патологии у женщин молодого возраста.

Выявление истинных причин АЯ актуальная задача — этиотропная терапия позволяет сохранить репродуктивное здоровье. Эндоскопическое вмешательство является выбором метода лечения, так как устраняет спайкообразование, уменьшает число рецидивов, способствует восстановлению репродуктивной функции и должно применяться даже при небольших кровопотерях из разрыва фолликула.

ИММУНОЦИТОХИМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЕ ШЕЙКИ МАТКИ У ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ С НАРУШЕНИЕМ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА

Кумыкова З.Х., Уварова Е.В., Шуршалина А.В., Демура Т.А., Ежова Л.С.

Россия, г. Москва, ФГУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России

Общепризнано, что персистирующая ВПЧинфекция приводит к развитию рака шейки матки. ВПЧ является необходимым, но не единственным триггером всего комплекса патологических изменений цервикального эпителия, приводящих к развитию интраэпителиальной неоплазии. По мнению ряда авторов, патологическая трансформация гормонально-зависимых тканей ассоциируется с аномальной экспрессией рецепторов половых стероидных гормонов и с нарушением соотношения процессов пролиферации и апоптоза в них. Эпителий шейки матки также является стероид-за- висимым, однако экспрессия рецепторов и активность процессов пролиферации и апоптоза в нем в отсутствии воздействия инфекционных агентов до настоящего времени детально не изучались.

С целью сравнительной оценки иимуноцитохимических особенностей состояния шейки матки у подростков с нормальным и нарушенным менструальным циклом было проведено клинико-лабора- торное обследование 89 девочек в возрасте 15-19 лет, не имевших опыта сексуальных контактов и воспалительных изменений влагалища. В исследование не были включены девочки с маточным кровотечением в момент обследования. Гормональный стероидный статус подростков основной группы характеризовался разнонаправленными, но незначительными отклонениями уровня эстрадиола и тестостерона. Группу контроля составили 23 практически здоровые девочки аналогичного возраста с регулярным ритмом менструаций с менархе и нормальными показателями содержания эстрадиола, прогестерона и тестостерона в сыворотке крови.

Состояние шейки матки оценивалось по совокупности данных расширенной кольпоскопии, цитологического и иммуноцитохимического исследования мазков-отпечатков шейки матки. Иммуноцитохимическое исследование проводилось с использованием специфических антител к рецепторам эстрадиола (ERα) и прогестерона (PR); пролиферативная активность эпителия экзо- и эндоцервикса оценивалась по экспрессии эпидермального фактора роста (EGF); интенсивность апоптоза изучалась на основании определения уровня TNF-α

иактивности Cas.

Усексуально неактивных девочек-подростков в возрасте 15-19 лет с нарушенным менструальным циклом (n=66) в 16,6% случаев выявлена атипическая кольпоскопическая картина (эктопия с атипической зоной трансформации и атипическая зона трансформации); в 65,1% случаев имела место эк-