4 курс / Акушерство и гинекология / Материалы_XI_Всероссийского_научного_форума_Мать_и_дитя_Москва_28

Коган Е.А., Демура Т.А., Файзуллина Н.М., Бартыш Б., Ежова Л.С.

Россия, Москва, ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России

В литературе широко обсуждается проблема эндометриальной интраэпителиальной неоплазии (ЕИН). Высказываются различные мнения о возможности ее морфологической верификации, включая традиционное морфологическое исследование, морфометрические методики, а также молекулярную и иммуногистохимическую верификацию. Одним из наиболее перспективных маркеров ЕИН считается ген-супрессор рака PTEN, который по мнению ряда авторов не выявляется в очагах ЕИН. Целью исследования являлось изучение экспрессии PTEN иммуногистохимическим методом при различных типах гиперплазии эндометрия, ЕИН и эндометриальной аденокарциноме (ЭА). Исследование выполнено на материале соскобов эндометрия и удаленных маток от 101 женщины с гистологически верифицированными диагнозами простой гиперплазии эндометрия, комплексной гиперплазии без и с атипией эпителия, ЕИН и ЭА. В качестве группы сравнения использовались соскобы от женщин без патологии эндометрия поздней стадии фазы пролиферации, проходивших обследование перед установкой внутриматочной спирали. Возраст пациенток колебался от 27 до 72 лет. В результате проведенного исследования установлена проградиентная потеря PTEN от эндометрия стадии

ЭКСПРЕССИЯ РЕЦЕПТОРА К ИНСУЛИНОПОДОБНОМУ ФАКТОРУ РОСТА Ш ТИПА И ФОСФАТФЗЫ PTEN В НОРМАЛЬНОМ ЭНДОМЕТРИИ, ПРИ ГИПЕРПЛАЗИИ ЭНДОМЕТРИЯ И ПРИ ЭНДОМЕТРИОИДНОЙ АДЕНОКАРЦИНОМЕ ЭНДОМЕТРИЯ (ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

Коган Е.А., Кондриков Н.И., Файзуллина Н.М., Асатурова А.В., Могиревская О.А.

Россия, Москва, ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России

Целью исследования было изучить уровень экспрессии белка-супреcсора опухолевого роста PTEN и рецептора к инсулиноподобному фактору роста I типа (IGF-IR), являющегося одним из центральных звеньев в реализации молекулярных механизмов гормонального канцерогенеза в эндометрии, а также выявить наличие или отсутствие корреляции между экспрессией PTEN и IGF-IR. В качестве материала для исследования использовались гистологические срезы соскобов эндометрия с морфологической картиной простой, сложной и атипической гиперплазии эндометрия (ГЭ), а также эндометриоидной аденокарциномы эндометрия (АКЭ), применялся иммуногистохимический метод исследования экспрессии PTEN и IGF-IR c использованием моноклональных антител в разведениях 1:100 и 1:50 соответственно (Dako Cytomation, Дания). Для

оценки статистической значимости результатов использовался критерий Крускаа-Уоллиса и коэффициент корреляции Спирмена (Statistics 17.0 (SPSS Inc., США). В результате исследования было выявлено статистически значимое увеличение экспрессии экспрессии IGF-IR в образцах с морфологической картиной ГЭ без атипии по сравнению с нормальной слизистой тела, и в образцах с атипической АГЭ и АКЭ по сравнению с ГЭ без атипии (p<0,05). Кроме того, экспрессия PTEN также достоверно различалась между этими тремя группами — была наибольшей в нормальном эндометрии, незначительно снижалась в группе ГЭ без атипии и достигала минимума при атипической ГЭ и АКЭ (p<0,05). Также была обнаружена статистически значимая корреляция между уровнями экспрессии PTEN и IGF-IR (r=0,94). Поученные нами данные дают возможность предположить, что усиление экспрессии IGF-IR и утрата PTEN вносят вклад в процесс трансформации гиперпластически измененного эндометрия в предраковые состояния слизистой тела матки и АКЭ. При этом утрата PTEN может быть как независимой причиной нарушения процессов пролиферации, дифференцировки и апоптоза в эндометрии (так как этот белок задействован в реализации нескольких сигнальных путей, в том числе FAK-зависимом и MAPK-зависимом), так и связанным с усилением экспрессии IGF-IR событием, приводящим к накоплению вторичных мессенджеров, реализующих эффекты лигандов IGF-IR (прежде всего IGF I, а также IGF-II).

Таким образом, результаты нашего исследования подтверждают гипотезу о том, что, что увеличение экспрессии IGF-IR и утрата PTEN могут играть важную роль в определении риска развития гиперпластических изменений эндометрия, предраковых состояний слизистой тела матки и аденокарциномы эндометрия.

ГЕТЕРОГЕННОСТЬ АДЕНОМИОЗА

Коган Е.А.1, Низяева Н.В.2, Демура Т.А.1, Файзуллина Н.М.1, Ежова Л.С.1, Унанян А.Л.3,

1 Россия, Москва, ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России; 2 Кафедра патологической анатомии леч. фак-та, ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава, 3 Кафедра акушерства и гинекологии №1 леч. фак-та, ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава

Аденомиоз (АМ) — одно из наиболее распространенных гинекологических заболеваний, характеризующихся гетеротопией эндометрия в миометрий, злокачественный потенциал которого ставится под сомнение. Цель исследования заключалась в изучении морфологических вариантов изменений эпителиального компонента АМ и оценки ключевых молекул процессов пролиферации, апоптоза, дифференцировки клеток, ангиогенеза, инвазии и межклеточных контактов в нём. Материал и методы. Исследование выполнено на операционном материале удалённых маток от пациенток с сочетани-

ем рака тела матки и аденомиоза. Основную группу составили 37 больных, от 35 до 71 года. В группу контроля вошли 33 женщины, имевшие аденомиоз без сочетанной патологии в возрасте от 35 до 78 лет. Иммуногистохимические реакции проводились на серийных парафиновых срезах. В качестве первичных антител использовались моноклональные

иполиклональные антитела к ApoCas, Ki-67, Кл 2, 3, 5, ММР-2,9, TIMP-1, E-кадхерину, COX-2, EGFR, VEGF. Результаты и их обсуждение. В результате проведённого исследования были выявлены 2 типа очагов АМ: очаги АМ с преобладанием цитогенной стромы и различными изменениями эпителия, которые были названы активными, и очаги со слабо выраженной стромой и преобладанием склеротических и дистрофических изменений в эпителии

истроме, которые были названы неактивными В очагах АМ были выявлены следующие виды изменений эпителия: 1. эпителий, соответствующий стадии пролиферации; 2. гиперплазия эпителия без атипии; 3. гиперплазия эпителия с атипией; 4. атрофический эпителий. При этом отмечается преобладание активных очагов АМ у больных с сочетанной патологией (рак эндометрия и АМ) по сравнению с контрольной группой. (Р<0,05). Очаги АМ с атипической гиперплазией эндометрия нами были выявлены только в основной группе пациентов. Найдено, что в эпителии очагов АМ происходит усиление экспрессии ApoCas, Ki-67, MMP-2,9, COX-2, VEGF, EGFR, которая возрастала от пролиферации до гиперплазии с атипией. Максимальная экспрессия указанных маркеров была очагах АМ с гиперплазией с атипией эпителия, а также в АКЭ. Отмечалось также значительное снижение мембранного и появление цитоплазматического окрашивания клау- динов-2, 3, 5, а также резкое снижение экспрессии E-кадхерина, ТIMP-1. Следовательно, изменения эпителия в очагах АМ могут быть представлены спектром структурных перестроек, соответствующих пролиферации, гиперплазии эндометрия без атипии, гиперплазии с атипией и атрофии. АМ с гиперплазией эпителия с атипией характеризуется изменениями онкомаркеров, подтверждающими его злокачественный потенциал: повышение Ki-67, снижение ApoCas, повышение EGRF, снижение E-кадхерина, изменения ММР-з, TIMP, клаудинов 2,3,5. Очаги АМ с атипией только у раковых больных подтверждают теорию Willis о раковом поле.

ОПТИМИЗАЦИЯ ЦИТОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ПАТОЛОГИИ ШЕЙКИ МАТКИ

Коган Е.А., Файзуллина Н.М., Ежова Л.С., Демура Т.А., Роговская С.И., Сабдулаева Э.Х.

Россия, Москва, ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России

Цитологическое исследование с использованием классификации национального института Здоровья США (классификации Ветезды) является основным скрининговым методом в диагностике рака

шейки матки. Цитологический скрининг признан классическим методом и рекомендован ВОЗ для проведения в масштабах национальных программ. Чувствительность цитологического метода исследования, по данным разных авторов, составляет 66-83 %, специфичность — 60-85 %. Использование жидкостной цитологии делает более доступным иммуноцитохимические и in situ гибридизационные методы для выявления онкопатологии. Целью настоящего исследования явилось изучение онкомаркеров Ki-67, p16(4aINK) COX2 в мазках из переходной зоны шейки матки женщин с диагнозом L-SIL и H-SIL с использованием традиционной и жидкостной цитологии. Материалом служили мазки из цервикального канала с женщин с HPV инфекцией, подтвержденной Digene —тестом, и с кольпоскопическими диагнозами « низко- и высокоатипическая зона трансформации». В качестве группы сравнения использовали мазки шейки матки без патологических изменений. Возраст больных колебался от 24 до 46 лет. Для приготовления мазков методом жидкостной цитологии использовалась центрифуга Сyto-Tek фирмы Sakura. В мазкахвыявлялиCOX2,Ki-67(LabVision)p16(4aINK) (CINtec) методом двойных антител с демаскировкой антигенов в ретривере при рН 6.0 в цитратном буфере в течение 40 минут. Иммуногистохимические реакции проводились в DAKOautostainer по общепринятой методике. Ставились положительные и отрицательные контроли. L-SIL характеризовался обнаружением комплексов и разрозненно лежащих клеток плоского эпителия с легким дискариозом, а также наличием койлоцитов и большого количества сохранных зрелых клеток. При этом экспрессия Ki 67 в эпителиальных клетках не превышала 5 — 10%, p16(4aINK) выявлялся в отдельных клетках плоского эпителия с укрупненными ядрами базального и парабазального слоев. Иммуноцитохимически COX2 выявлялся в цитоплазматической, в ядерной мембранах и цитоплазме клеток плоского и метапластического эпителия, а также в клетках цилиндрического эпителия. Мембранное окрашивание носило очаговый характер. Отмечен высокий уровень экспрессии COX2 в койлоцитах и клетках парабазального слоя. H-SIL характеризовался обнаружением крупных комплексов и разрозненно лежащих атипичных клеток плоского эпителия полиморфного вида с резко выраженным дискариозом. При этом экспрессия Ki 67 в атипичных клетках плоского эпителия достигала 80 — 90 %, а p16(4aINK) -80 — 100 %, а COX2 — 40 — 60 %. В результате проведенного исследования установлено различие в экспрессии изученных онкомаркеров при L-SIL и H-SIL, что может быть рекомендовано в их дифференциальной диагностике. COX2 наряду с p16(4aINK) и Ki-67 может считаться маркером в определении тяжести цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН) и использоваться в прогностических и диагностических целях. Полученные данные позволяют предположить, что усиление пролиферации и снижение апоптоза при ЦИН может происходить с участием COX2, который способен участвовать в канцерогенезе путем влияния на эти процесс.

ОКСИДАТИВНЫЙ СТРЕСС В РЕПРОДУКТОЛОГИИ: МИФЫ И РЕАЛЬНОСТЬ

Колесникова Л.И., Гребенкина Л.А., Осипова Е.В., Власов Б.Я.

Россия, г.Иркутск, Учреждение РАМН Научный Центр проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН

Сейчас стало хрестоматийный фактом, что кислород, обладая джокерными функциями, является не только конечным акцептором для электронов в цепи дыхания, но и метаболизирует по многим другим путям, в частности служит субстратом для оксигеназ, а также для ряда оксидаз, которые используют от 1 до 3 электронов, генерируя так называемые активные формы кислорода (АФК), многие из которых являются высокореактивными свободными радикалами. Способность АФК катализировать непривычные с точки зрения классического биохимика реакции (пероксидация липидов, окислительный метаболизм белков и нуклеиновых кислот, активация ферментов, системы комплемента, каскада арахидоновой кислоты и др.), приводящие в ряде случаев через развитие оксидативного стресса (ОС) к альтерации клеток и их некрозу или апоптозу, закономерно привела к вопросу об их биологической целесообразности, а в эмоциональном плане — к необходимости отнесения этих частиц к друзьям или врагам организма. Все это закономерно поставило вопрос о роли ОС в патологии, в частности репродуктивной, в более широком контексте, включающем сомнения в реальности влияния ре- докс-состояний на этиологию и патогенез многих нозологических форм, тем более что клинические эффекты применения антиоксидантов пока еще недостаточно иллюстративны.

Для понимания взаимоотношения прооксидантных и антиоксидантных механизмов, которые облигатно сосуществуют во всех организмах, полезно обратиться к концепции «метаболических качелей», которую активно развивали теоретики из института биологической физики РАН в 70-х годах (Пущино-на-Оке) прошлого столетия под руководством Е.Е. Селькова. Согласно упомянутой концепции, которая образно отражает известные взаимодействия между конкурирующими биохимическими путями, повышение активности какой-ли- бо системы («взлет качели»), приводит к снижению ее активности (нижняя точка качели), сопровождаемому новому взлету функционально отличного процесса в противоположной точке движения (т. н. «контрамоция»). Представленная модель хорошо описывает регуляторные системы, в частности смену метаболизма липидов и углеводов в зависимости от времени суток.

Что касается реальности регуляторных влияний того сложного молекулярно-системного процесса, который мы обозначаем как ОС, на функционирование целостного организма, то оно несомненно; эффект зависит только от диапазона изменений его основных параметров: чем больше будет диапазон, тем больше потребуется энергетических и пластических ресурсов для его минимизации.

Двадцатилетний опыт работы нашего Центра по изучению системы ПОЛ-АОЗ и применению антиоксидантов в терапии при различных видах репродуктивной патологии убедительно показал, что изменения в исследуемой метаболической системе теснейшим образом связаны с течением гестационного процесса, его нарушениями, различными видами инфертильности не только у женщин, но и мужчин. Так было показано, что у женщин с угрозой прерывания беременности в ранние сроки в крови отмечается активация ПОЛ и снижение уровня АОЗ в середине беременности; такая же тенденция наблюдается и при исследовании амниотической жидкости и плаценте. Преждевременные роды сопровождаются еще более резкой активацией ПОЛ и истощением АОЗ, что остро ставит вопрос о необходимости поддержки механизмов АОЗ при осложненной беременности.

Дисбаланс системы ПОЛ-АОЗ наблюдался и у пациенток с овариальной дисфункцией и диффузной мастопатией, причем нарастание этого дисбаланса наблюдалось в течение всего менструального цикла, достигая своего максимума в лютеиновую фазу. Эти результаты позволили разработать новый алгоритм обследования пациенток и разработать эффективный метод лечения этой патологии с включением комплекса антиоксидантов и их синергистов.

Нарушение регуляции в системе ПОЛ-АОЗ с повышением содержания первичных и вторичных продуктов пероксидации липидов вкупе со снижением концентрации антиоксидантных витаминов выявлено и при различных формах эндокринного бесплодия (СКПЯ, гиперпролактинемия, надпочечниковая гиперандрогения).

Таким образом, анализ отечественной и зарубежной литературы, а также наш собственный опыт в исследовании системы ПОЛ-АОЗ, со всей очевидностью свидетельствуют, что оксидативный стресс сопровождает и/или является одним из ключевых патогенетических звеньев в развитии многих видов репродуктивной патологии. Это приводит к твердому убеждению о необходимости исследования свободнорадикальных процессов, в частности ПОЛ, и механизмов антиоксидантной защиты при нарушении репродуктивного здоровья у женщин и мужчин. При выявленных нарушениях требуется применение антиоксидантов, комплекс которых должен подбираться строго индивидуально с учетом характера обнаруженного дисбаланса в проок- сидантно-антиоксидантной системе.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ И ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Коломойцева Т.Н., Орлов О.А.

ГУЗ «Пермский краевой онкологический диспансер», Пермь, Россия

В последние годы в России отмечается возрастающий интерес к проблеме заболеваний молочных желез. Наибольший удельный вес среди доброкаче-

ственных дисплазий молочных желез в репродуктивном возрасте составляет фиброзно-кистозная болезнь (ФКБ). Пролиферативные формы ФКБ являются факторами риска развития рака молочных желез (РМЖ). Также доказаны факты повышения риска развития РМЖ на фоне ожирения, избыточного содержания жиров в рационе, курения и, особенно, абортов. Известно, что во время беременности структурно-функциональная организация тканей претерпевает значительные изменения. Митотическая активность млечного эпителия наиболее выражена в I триместре беременности, а во второй ее половине преобладают процессы мор- фо-функциональной дифференцировки молочных желез. После завершения лактации наблюдается активация апоптоза эпителиальных клеток. Искусственный аборт приводит к нарушению хода физиологических процессов в молочных железах, формируют основу для развития гиперплазии. В связи с этим, несомненна положительная роль профилактики нежелательной беременности посредством использования гормональных контрацептивов. Механизм положительного влияния КОК на молочные железы заключается в торможении в гипоталамусе секреции гонадотропин-рилизинг-гор- мона, что приводит к блокаде выработки гонадотропинов и подавлению овуляции, вызывая регресс пролиферативных процессов в молочной железе. Известно, что большинство положительных неконтрацептивных эффектов связывают с гестагеном, входящим в состав КОК. Их можно разделить на производные прогестерона, 17-гидроксипрогесте- рона, 19-норпрогестерона и 19-нортестостерона. Если говорить о влиянии на молочные железы, то следует отдавать предпочтение прогестагенам, обладающим выраженной антиминералокортикоидной активностью в отношении эпителия молочных желез. Первым представителем нового класса прогестагенов — производных спиронолактона является дроспиренон. Благодаря влиянию на ренин-ангиотензин-альдостероновую системы препарат препятствует задержке жидкости и тем самым снижает отеки и нагрубание молочных желез. Принципиально важной клинической характеристикой дроспиренона является его способность нивелировать некоторые побочные эффекты этинилэстрадиола при отсутствии негативных андрогензависимых побочных реакций, что значительно повышает приемлемость оральной контрацепции. В некоторых исследованиях было показано, что гестаген четвертого поколения диеногест обладает некоторым антипролиферативным влиянием на молочные железы.

Целью нашего исследования явилась оценка состояния молочных желез и метаболизма эстрогенов на фоне использования оральных контрацептивов, содержащих дроспиренон и диеногест.

Нами проведено клинико-лабораторное обследование 63 женщин в возрасте от 31 до 45 лет, использующих гормональный контрацептив Ярина, содержащий дроспиренон и Жанин с 2 мг диеногеста. Всем пациенткам проведено общеклиническое

его прогрессирования. Для подтверждения этого требуются дальнейшие проспективные исследования на большем числе наблюдений.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ РАКА ВУЛЬВЫ, ВЛАГАЛИЩА И ШЕЙКИ МАТКИ

Кононова И.Н., Обоскалова Т.А.

Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета, Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург

Актуальность проблемы раков вульвы, влагалища и шейки матки обусловлена неуклонным ростом данной патологии, особенно в группе женщин молодого репродуктивного возраста, несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении предраковых заболеваний.

Цель: провести анализ показателей заболеваемости раками и предраковыми заболеваниями шейки матки, вульвы и влагалища с последующей оптимизацией терапии и профилактики.

Материалы и методы исследования. Проанализирована динамика показателей за-

болеваемости раками шейки матки, вульвы и влагалища за 10 лет, а также предраковыми заболеваниями данных локализаций за последние 3 года, анализ выявляемости изучаемых заболеваний в медицинских учреждениях, соответствия диагностики и лечения современным требованиям оказания помощи пациенткам с патологией шейки матки, проведения организационных мероприятий по первичной профилактике рака шейки матки.

За 10 лет показатель рака шейки матки в Екатеринбурге вырос в 1,7 раза и составил в 2009 году 26,1% по данным ж.к., при этом в возрастной категории 20 — 35 лет этот показатель вырос в 1,7 раза за 3 года, вышел по частоте на 1-е место. За последние 3 года диагностирвоан рак вульвы и рак влагалища в возрастной категории 20 — 35 лет. Выявляемость рака шейки матки в смотровых кабинетах составляла в 1999году 11%, в 2009 году 20%. Анализ данных об организации специализированной помощи пациенткам с патологией шейки матки выявил несоответствие диагностики и оказания помощи современным взглядам в 57% случаев что требовало внедрения обучающих программ для врачей женских консультаций.

Это указывает на необходимость усиления профилактической и диспансерной работы с пациентками с заболеваниями шейки матки, вульвы и влагалища. Основные пути профилактики раков вульвы, влагалища и шейки матки, заключаются в оптимизации организационных моментов, совершенствовании вторичной профилактики, внедрении обучающих программ, первичной профилактики.

В Екатеринбурге организована система оказания специализированной медицинской помощи пациенткам с патологией вульвы, влагалища и шей-

ки матки с выделением двух специализированных медицинских Центров для оказания помощи наиболее сложным пациенткам с предраковыми заболеваниями 3 стадии, концентрации проведения цитологического исследования в специализированных Центрах. Были составлены и внедрены в практику Протоколы диагностики и ведения предраков

излокачественных образований, методические рекомендации «Лечение доброкачественных заболеваний шейки матки, влагалища и наружных половых органов методами широкополостной радиоволновой хирургии и аргоноплазменной аблации». Под руководством кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета УГМА на базе

ООО «Фотек» организованы краткосрочные курсы повышения квалификации на 72 часа «Патология вульвы, влагалища и шейки матки с основами кольпоскопии и широкополостной радиохирургии». За 2 года получили первичное образование 42 человека, вторичное — 8 врачей.

Сцелью внедрения первичной профилактики заболеваний, вызываемых вирусом папилломы человека, в Екатеринбурге организована система, возглавляемая Городским Центром медицинской профилактики, осуществляющим функции просвещения населения, где организована «горячая» телефонная линия, и Управлением здравоохранения, организующим совместно с кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета УГМА обучающие лекции для врачей, семинары, конференции. За 2009 год для практических врачей женских консультаций прочитано 42 лекции, проведено 38 круглых столов. В прививочных кабинетах города за 2008 год было введено 800 доз квадривалентной вакцины Гардасил, в 2009 году этот показатель увеличился в 2 раза.

Проведение четкой и направленной работы способствовали изменению сложившихся негативных тенденций в вопросах рака шейки матки, выросла выявляемость рака шейки матки 1 стадии в 2 раза за 3 года, рост заболеваемости предраками вульвы

ишейки матки в 1,4 раза свидетельствовал об улучшении диагностики данных заболеваний и адекватно проведенной терапии.

Таким образом, для профилактики раков шейки матки, вульвы и влагалища необходимы организационные мероприятия, направленные на оказание специализированной помощи пациенткам с патологией вульвы, влагалища и шейки матки по единому алгоритму, концентрация пациенток и диагностика в специализированных Центрах, организация Скрининговых программ, обучающие программы.

ФИТОЭСТРОГЕНЫ И НИЗКОДОЗИРОВАННАЯ ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ЖЕНЩИН В ПЕРИМЕНОПАУЗЕ

Коренная В.В., Мясоедова В.А.

Россия, Москва, Кафедра акушерства и гинекологии ГОУ ДПО «Российская Медицинская Академия Последипломного Образования» Росздрава

С целью оценки эффективность применения препарата, содержащего фитоэстрогены (ФЭ) в сравнении с низкодозированым препаратом заместительной гормональной терапии (НД-ЗГТ), в лечении климактерического синдрома (КС) у пациенток в перименопаузе, было проведено многоцентровое, плацебо-контролируемое, рандомизированное исследование. В него было включено 159 здоровых женщин в перименопаузе (45-55 лет), с уровнем ФСГ в плазме крови ≥ 35 нг/мл, с интактной маткой и придатками, не имевших противопоказаний к назначению ЗГТ, нуждавшихся в терапии КС и подписавших информированное согласие.

Из 159 пациенток 140 пациенток методом случайны чисел были рандомизированны в 2 группы

иполучали либо ФЭ-содержащий препарат (44.6мг полифенольных соединений/сутки), в течение 12 месяцев, либо плацебо (Пл), а 19 женщин составили контрольную группу, получавшую НД-ЗГТ(1мг 17- -эстрадиола+2мг дроспиренона/сутки) в течение 6 месяцев. В начале и конце исследования всем пациенткам проводилась оценка тяжести КС на основании индекса Куппермана (ИК) и качества жизни (КЖ) при помощи опросника Utian Quality of Life Scale (UQOLS).

Анализ результатов исследования показал, что все пациентки, включенные в исследование, были сопоставимы по антропометрическим и клиниколабораторным показателям. В том числе по тяжести КС, который исходно соответствовало умеренной степени тяжести. В цифровом выражении это соответствовало для группы получавшей ФЭ 11,4±0,7, Пл 11,9±0,6, НД-ЗГТ 14,2±1,53 баллов.

Общий индекс КЖ в первой, второй и третьей группе был «низким» исоставил — 45,6±0,7, 45,9±0,7

и42,26±2,04 баллов соответственно, индекс социального КЖ — 27,6±0,6, 26,8±0,8 и 25,9±1,38 («нормальный»), индекс эмоционального КЖ — 17,5±0,3, 18,3±0,3 и 17,05±0,52 («средний»), медицинский компонент КЖ — 19,2±0,3, 19,9±0,3 («средний») и 19,74±0,65, индекс сексуального компонента КЖ — 9,8±0,2, 9,4±0,3 и 9,53±0,35 баллам соответственно («нормальный»). По окончании исследования ИК в группе получавшей ФЭ и Пл снизился в среднем на 3,2±0,6 и 3,3±0,6 (р<0,005) балов соответственно. КЖ пациенток в данных группах так же статистически достоверно не изменилось (р<0,005). Индекс КЖ увеличился в среднем на 0,1±0,6 и 1,4±0,7, его социальная составляющая на 0,5±0,6 и 0,2±0,6, медицинская на 0,2±0,3 и 0,7±0,4, сексуальная на 0,1±0,2 и 0,03±0,3 баллов группе ФЭ и Пл соответ-

ственно. Эмоциональная составляющая в первой группе снизилась на 0,1±0,2, а во второй группе увеличилась на 0,2±0,1 баллов. В группе получавшей низкодозированную гормональную терапию статистически достоверные изменения произошли во всех изучаемых показателях(р>0,001). ИК снизился и составил 9,79±4,45 (слабовыраженная тяжесть КС). Индекс КЖ увеличился в среднем на 4,2, его социальная составляющая на 3,75, медицинская на 3,84, сексуальная на 3,43 балла. КЖ в этой группе улучшилось (+4,2 балла) и стало соответствовать «среднему». Отмечено статистически достоверное улучшение социальной составляющей (+3,75), которая, однако, осталась в среднем диапазоне. Улучшились медицинская составляющая КЖ (стала «хорошей»), эмоциональная («средней») и сексуальная (осталась «нормальной»).

Выводы Полученные результаты свидетельствуют о том,

что терапия КС умеренной степени в перименопаузе изученным ФЭ-содержащим препаратом не оказала статистически достоверного влияния на его выраженность и на КЖ. Сравнительный анализ эффективности ФЭ и плацебо не выявил преимущества первой. НД-ЗГТ оказала статистически достоверное влияние на выраженность климактерического синдрома умеренной степени, сделав его проявления слабыми. Данный вид терапии оказал положительное влияние на КЖ женщин в перименопаузе, особенно на его медицинскую составляющую. Полученные результаты не позволяют считать фитотерапию адекватным методом в лечении климактерического синдрома, однако делают ЗГТ препаратом выбора.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ВИРУСОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ ВПЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ЖЕНЩИН С ЦЕРВИКАЛЬНЫМИ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫМИ НЕОПЛАЗИЯМИ И МИКРОКАРЦИНОМОЙ ШЕЙКИ МАТКИ (ПЦР И

HYBRID CAPTURE 2)

Короленкова Л.И.

РОНЦ им. Н.Н. Блохина, Москва, Россия

Цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN) — этапы развития рака шейки матки (РШМ) на фоне персистирующей папилломавирусной (ВПЧ) инфекции высокого канцерогенного риска (ВКР). CIN чаще возникают у молодых женщин детородного возраста. Прогрессия их до инвазивного рака происходит в течение 10-30 лет. За это время возможно выявление и лечение заболевания до развития злокачественной опухоли с сохранением детородной функции

В России организованный скрининг РШМ практически отсутствует, существуют лишь элементы оппортунистического скрининга, основанного на

цитологическом методе. Сенситивность традиционного цитологического исследования в отношении CIN 2-3 невысока (55-74%), и потому ВПЧтестирование в настоящее время является одним из важнейших инструментов выявления и обследования больных CIN и РШМ. В большинстве развитых стран вирусологический метод используется

вдополнение к цитологическому, а в некоторых странах составляет первый этап скрининговой программы из-за почти 100% негативной предсказательной ценности. Больных, у которых в мазках обнаружены повреждения от ASCUS (атипические плоские клетки неясного значения) и более, можно с помощью вирусологического метода разделить на группы различного риска тяжелых CIN и РШМ.

ВРоссии наиболее часто ВПЧ-тестирование проводят методом ПЦР, включающим 10-13 наиболее распространенных типов ВПЧ. Это наиболее «бюджетный» метод выявления инфицированных больных. Однако, он не позволяет отсеять больных с транзиторной ВПЧ-инфекцией в процессе или после элиминации вируса, так как у этих пациенток результат в большинстве случаев остается положительным. Дальнейшее гистологическое исследование не подтверждает CIN, даже при атипических кольпоскопических картинах, которые могут отражать незрелую метаплазию зоны трансформации на фоне транзиторной ВПЧ-инфекции.

Более дорогим, но и более информативным является метод гибридного захвата (Hybrid capture 2, НС2), позволяющий полуколичественно (в относительных световых единицах) оценить вирусную нагрузку одного или нескольких из 13-ти типов ВПЧ ВКР.

Целью настоящего исследования было сравнить эффективность ВПЧ-тестирования методами ПЦР и НС2 (Quiagen, Inc. Gaithersburg, DM) в отношении выявления CIN тяжелой степени и РШМ среди больных, поступивших в РОНЦ с изменениями

вмазках от ASCUS и более.

С 2006 по 2010 в РОНЦ было обследовано 747 больных, обратившихся по результатам оппортунистического скрининга с изменениями в мазках от ASCUS и более. Для установления диагноза выполнялось ВПЧ-тестирование методом ПЦР (всем больным) и НС2 (356 больным), кольпоскопия и морфологическое исследование материалов биоптата или петлевой эксцизии и соскоба цервикального канала.

У 560 больных были обнаружены CIN разной степени и микрокарцинома шейки матки. Прогностическая ценность положительного результата цитологического метода в отношении CIN и ранних форм РШМ составила 74,9%. Больные тяжелыми CIN и микрокарциномой все были ВПЧпозитивны, при этом ложноотрицательный результат ПЦР отмечен у трех больных. Лишь одна больная с CIS имела ВПЧ низкого онкогенного риска. Среди 47 больных с CIN1 ВПЧ был отрицательным

у14 (29,8%), восемь из которых имели уреаплазмоз. Из 187 больных, у которых CIN не подтверди-

лась, у 99 (52,9%) ПЦР ВПЧ ВКР был положительным, однако по данным НС2 ВПЧ был обнаружен

лишь у 12 из них и вирусная нагрузка у 10 больных была от 2 до 89 RLU, то есть относительно низкой, что скорее связано с текущей элиминацией вируса. У двух больных высокие цифры вирусной нагрузки (более 1000 RLU) были связаны с недавним инфицированием, в дальнейшем нагрузка прогрессивно снижалась, через 18 месяцев у обеих пациенток тест стал отрицательным. Отрицательный НС2 у остальных 87 больных с положительным ПЦР можно объяснить уже произошедшей элиминацией вируса — то есть ВПЧ-инфекция носила транзиторный характер и не сопровождалась клинически значимыми последствиями.

Заключение:

ВПЧ-тестирование при отрицательном результате обоих методов позволяет практически исключить CIN. Положительный результат ПЦР, однако, необязательно свидетельствует о наличии CIN даже при повреждениях в мазках, особенно пограничного характера (ASCUS, ASC-H) и наличии атипической зоны трансформации. При положительном ПЦР и отрицательном НС2 CIN также можно исключить. Вирусную нагрузку, определяемую методом НС2, можно считать наиболее значимым клиническим признаком для исключения из группы больных с положительной ПЦР женщин с транзиторной ВПЧ-инфекцией. НС2 клинически более ценен, чем ПЦР.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРЕПАРАТА ПАНАВИР В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДИСПЛАЗИИ ШЕЙКИ МАТКИ, ВЫЗВАННОЙ ПАПИЛЛОМОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

Коротких И.Н., Бельских О.Л., Михайлова М.Д., Ключникова Т.Н., Крыштопина О.С., Ефремова Е.А.

г. Воронеж

Патология шейки матки занимает первое место в структуре гинекологической заболеваемости. Согласно клинико-морфологической классификации патологические процессы шейки матки подразделяются на:

1.Фоновые процессы (псевдоэрозия, лейкоплакия, полип, плоские кондиломы);

2.Предраковый процесс (дисплазия: слабая, умеренная, тяжелая);

3.Преинвазивный рак (Cancer in situ, внутриэпителиальный рак);

4.Микроинвазивный рак;

5.Инвазивный рак (плоскоклеточный ороговевающий, плоскоклеточный неороговевающий, аденокарцинома, диморфный железисто-плоскоклеточ- ный, низкодифференцированный).

Наиболее грозной патологией, безусловно, является рак шейки матки (РШМ), которому предшествует развитие предракового процесса в виде дисплазии различных степеней.

Дисплазия шейки матки (цервикальная интра-

Целью исследования явилась разработка новых методов оценки эффективности проводимой терапии при аденомиозе.

Материалы и методы исследования. Обследовано 60 пациенток с аденомиозом находящихся в репродуктивном возрасте (средний возраст 31,8±2,87 лет). Проведен анализ анамнестических и клинических данных, результатов комплексного обследования (клинический и биохимический анализы крови, оценка спектральных характеристик сыворотки крови, ультразвуковое сканирование, гистероскопия, морфологическое исследование). Для исследования инфракрасного спектра (ИКС) сыворотки крови был применен девятизональный анализатор — аппаратно-программный комплекс «Икар». Данный аппарат работает в диапазоне волн 3500 до 963 см-1, соответствующих функциональным группам основных компонентов органических веществ сыворотки крови, что позволяет регистрировать изменения структурного состояния биологических жидкостей (Каргаполов А. В., 2006). Обработку полученных данных проводили с помощью разработанного для аппарата программного обеспечения. В наблюдаемой группе больных аденомиозом проведена терапия препаратом «Жаннин» (в течение первых трех месяцев в непрерывном режиме, далее по схеме контрацепции в течение 6 месяцев). Для оценки эффективности лечения, наряду с традиционным клиническим обследованием, изучалась динамика изменения спектральных характеристик сыворотки крови. Группу контроля для оценки показателей ИКС составили 30 практически здоровых женщин (средний возраст 27,4±3,28 лет).

Результаты исследования и их обсуждение. Сравнительный анализ показателей пропускания (ПП) ИК-спектра сыворотки крови у больных аденомиозом до проведения лечения и у здоровых женщин показал, что достоверные отличия получены по всем диапазонам, за исключением области 3500 — 3100см-1, дисперсии ПП отличались по интервалам: 3085-1623, 1543-1396 и 1087-963см- 1. В динамике проведенной терапии отмечено, что уменьшение выраженности дисменореи было диагностировано у 91% больных, меноррагии были купированы у всех женщин, межменструальные кровянистые выделения прекратились у 83%, отсутствие жалоб на диспареунию отметили 73% пациенток. При анализе ПП ИК-спектра сыворотки крови у наблюдаемых больных после завершения курса гормональной терапии в сравнении со значениями до лечения, были выявлены достоверные отличия (р‹0,05) в диапазонах 3500 — 3100см-1, характерного для связей О-Н (вода), и 1729—1533см- 1 — для связей С=О и N-H амидных групп, Н-О-Н (белки, вода). Таким образом, сравнительный анализ ПП исследуемых групп позволяет считать максимально информативными интервалы 3500 -3100 (значение ПП до лечения 0,93294±0,0352 и после 0,79742±0,0332) и 1729 — 1533см -1 (до терапии 11,63299±0,1027 и после 12,03992±0,1655). Также было проведено сравнение дисперсий ПП ИКС сыворотки крови в динамике проводимой

терапии. Установлено, что после проведенного лечения возникает увеличение дисперсий почти во всех исследуемых диапазонах, включая наиболее информативные 2120 — 1623 см-1 (фосфолипиды, триглицериды, эфиры холестерина) (до лечения 9,222479±0,4200; 7,249046±0,3302 и после 11,33694±0,5870; 9,67694±0,5010) и 1087 — 963 см-1 (фосфолипиды) (до терапии 7,997322±0,3642 и после 10,77369±0,5578). Показатели приближались

кданным, характерным для здоровых женщин. Выводы. Результаты проведенного исследования

свидетельствуют о целесообразности применения метода ИК-спектрометрии в оценке эффективности проводимой терапии у больных аденомиозом.

НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА

Краснопольский В.И., Овчинникова В.В., Булычева Е.С.

Московский Областной НИИ акушерства и гинекологии, Москва, Россия

Среди вагинальных инфекций бактериальный вагиноз занимает лидирующие позиции, составляя 30—50% всех инфекционных поражений влагалища. Несмотря на активно проводимые лечебно-про- филактические мероприятия, снижения заболеваемости бактериальным вагинозом не отмечается, что делает актуальной проблему поиска новых путей эффективной терапии.

Цель исследования: оценить эффективность, безопасность и преемлемость препарата Нео-Пенотран форте в лечении бактериального вагиноза и сравнить эффективность, безопасность, преемлемость препаратов НеоПенотран форте и НеоПенотран при лечении бактериального вагиноза.

Материалы и методы исследования. В исследование были включены 49 женщин вне беременности и грудного вскармливания в возрасте 18-45 лет с бактериальным вагинозом. Диагноз ставился на основании наличия у пациенток жалоб на специфические выделения из влагалища, изменении рН влагалища в сторону защелачивания, выявлении ключевых клеток при микроскопии влагалищного отделяемого. У всех пациенток было исключено наличие кандидоза, трихомониаза, гонореи, хламидиоза, сифилиса и других воспалительных заболеваний влагалища.

Для лечения бактериального вагиноза 20 пациенткам назначался, хорошо зарекомендовавший себя препарат для влагалищного применения, НеоПенотран, 1 свеча которого содержит 500 мг метронидазола и 100 мг миконазола нитрата. Схема лечения — по 1 свече 2 раз в день в течение 7 дней. 29 женщин получали терапию новым препаратом Нео-Пенотран форте, одна свеча для влагалищного применения которого содержит 750 мг метронидазола и 200 мг миконазола нитрата. Схема лечения

—по 1 свече 1 раз в день в течение 7 дней.

После 7- дневного курса терапии оценивалась

клиническая и микробиологическая эффектив-