4 курс / Акушерство и гинекология / Материалы_XI_Всероссийского_научного_форума_Мать_и_дитя_Москва_28

ЭМА является альтернативой хирургическому лечению больных лейомиомой матки. ЭМА оказывает положительное влияние на качество жизни пациенток.

Это малоинвазивная, максимально безопасная, имеющая меньший спектр ограничений и эффективная методика лечения пациенток с лейомиомой матки, заинтересованных в сохранении репродуктивных функций.

РЕПРОДУКТИВНЫЕ ИСХОДЫ У БОЛЬНЫХ С ВНУТРИМАТОЧНОЙ ПЕРЕГОРОДКОЙ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Гашенко В.О., Адамян Л.В., Данилов А.Ю.

Россия, Москва, ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России

Актуальность. В настоящее время большинство ученых считают, что золотым стандартом диагностики порока развития половой системы внутриматочной перегородки является комбинация гистероскопии и лапароскопии, так как метод позволяет не только установить правильный диагноз в 100% случаев, но и выявить сопутствующую патологию, оценить состояние маточных труб и яичников, что немаловажно при таких жалобах, как невынашивание беременности и бесплодие. Наиболее частой жалобой больных с внутриматочной перегородкой является невынашивание беременности, а точнее привычная потеря беременности. В настоящее время с целью восстановления репродуктивной функции во всем мире проводится гистерорезектоскопическая метропластика, так как бесспорно прослеживаются хорошие результаты. Частота самопроизвольных выкидышей снизилась с 83% до 20%, преждевременных родов с 40% до 8% (Fernandez I. et al., 2005; Неinonen P.K., 2006; Tomazevic T. et al., 2006).

Однако, остается не выясненным, что является причиной невынашивания после оперативного лечения, какая реабилитация наиболее эффективна в послеоперационном периоде.

Цель исследования: изучение репродуктивных исходов у больных с внутриматочной перегородкой после оперативного лечения и проведения различных способов реабилитации, их зависимость от частоты и видов сопутствующей гинекологической патологии. Также, будет изучено влияние факторов ангиогенеза, пролиферации и рецептивности эндометрия в области внутриматочной перегородки и нормальной стенки матки.

Материал и методы. В исследование включены пациентки с внутриматочной перегорокой, подвергшиеся оперативному лечению (гистерорезектоскопической метропластике). Ретроспективно были изучены 80 женщин с полной и неполной внутриматочной перегородкой. Проспективно 20 женщин, у которых проведено рассечение внутриматочной перегородки, взят материал (соскоб эндометрия с нормальной стенки матки, кусочек внутриматоч-

ной перегородки, полученной с помощью петли резектоскопа. После операции был установлен викриловый маточный протектор.

Среди методов исследования были использованы: УЗИ, ГСГ, МРТ, лапароскопия, гистероскопия, контрольная гистероскопия через 3 месяца после операции, исследование гормонального фона, морфологический и иммуногистохимический методы. При морфологическом методе исследования у проспективно обследованых больных обнаружено, что у 15(75%) внутриматочная перегородка представлена хаотично расположенными пучками гладкомышечных клеток. Микрососуды со склерозированными стенками и суженными просветами. Обращает на себя внимание формирование сосудистых малформаций. С целью изучения состояния эндометрия были проведены исследования сосудистоэндотелиального фактора роста ( VEGFR) и его рецептора (Flt-1) в области стенки матки и внутриматочной перегородки. Рецептивность эндометрия с помощью исследования рецепторов прогестерона и эстрогенов. Пролиферация с помощью исследования Кi 67.

Результаты и обсуждение: У 80 женщин получено 62 беременности. Из них доношенная беременность у 45 (72,6%). Преждевременные роды у 6 (9,7). сапроизвольные выкидыши у 11(17,7). При контрольной гистероскопии у 20 женщин в ретроспективной группе и у 5 в проспективной внутриматочная перегородка была недостаточно рассечена в 5 случаях и ни в одном случае соответственно. Снижение VEGFR и Flt наблюдалось в эндометрии внутиматочной перегородки по сравнению со стенкой матки.

Однако короткий срок наблюдений и небольшая выборка пациентов диктуют необходимость дальнейших исследований.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ У ПАЦИЕНТОК С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

Геворкян М.А., Манухина Е.И., Манухин И.Б., Студеная Л.Б., Смирнова Л.И.

МГМСУ, кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета

За последнее десятилетие частота ожирения удвоилась. 30-60% женщин репродуктивного возраста имеют избыточную массу тела, а 25-27% страдают ожирением.

У женщин репродуктивного возраста метаболический синдром (МС) является одной из наиболее частых причин нарушения репродуктивной функции. Частота данной патологии составляет примерно 30-35 % в структуре нарушений репродуктивной функции, а частота невынашивания беременности возрастает до 40-50%.

Основным принципом лечения МС является редукция массы тела. На этом фоне восстанавливается гормональный и метаболический гомеостаз и, как результат, репродуктивная функция. Однако

добиться снижения массы тела на фоне принципов рационального питания бывает очень сложно. Поэтому, продолжается поиск различных препаратов, которые могут повысить эффективность диеты, направленной на снижение массы тела.

Цель исследования изучить эффективность комплексной метаболической терапии в восстановление генеративной функции у пациенток с метаболическим синдромом.

Материал и методы исследований Нами обследовано 60 пациенток с метаболиче-

ским синдромом, средний возраст 27±1,2 лет, ИМТ 33±1,9 кг/м2). I бесплодие отмечено у 16 пациенток, II бесплодие — у 31 и ранние потери беременности

—у 12 пациенток. Общеклиническое исследование включало изучение данных анамнеза, определение ИМТ, соотношения Т/Б, значение которого при висцеральном типе ожирения свыше 0,8. Диагностику инсулинорезистентности проводили с помощью определения индекса НОМА. У всех пациенток, включенных в исследование значение данного индекса превышало 2,5, что является критерием диагностики ИР. УЗИ проводили до и в процессе наблюдения и тестирования овуляции. Комплексная терапия, включающая низкоколарийное питание, физические нагрузки, препараты, повышающие чувствительность к инсулину (Сиофор по 1500 мг/ сут), назначена всем пациенткам. Выделено 2 группы: I группа пациенток (n=30) получала основное лечение и медикаментозную терапию препаратом Меридиа 10-15 мг/сут, II группа (n=30, группа сравнения) — только основное лечение. Лечение проводили в течение 6-12 мес. в зависимости от исходной массы тела и темпов ее снижения.

Результаты исследования и их обсуждение По результатам общеклинического исследова-

нии обе группы были сопоставимы. Анализ данных анамнеза показал, что у всех пациенток было вторичное нарушение менструального цикла на фоне прогрессирующей прибавки массы тела после воздействия различных факторов (аборты, роды, операции, психологические стрессы и т.д.). У всех пациенток выявлен висцеральный тип распределения жировой ткани (Т/Б более 0,8) что является кардинальным клиническим признаком МС. Кроме того, у большинства пациенток (84,6% и 79,4% в I и II группе) наблюдали «нигроидный акантоз»- клинический критерий диагностики МС. Нарушение менструального цикла по типу олигоменореи выявлено у большинства пациенток I и II групп (59,7 % и 61,2 %, соответственно). По тестам функциональной диагностики и УЗИ овуляторные циклы наблюдали у 28,2% и 25,4% пациенток I и II групп, а у остальных — диагностирована НЛФ и ановуляция. УЗ признаки ПКЯ выявлены у 56,4% и 49,8% пациенток I и II групп соответственно. Индекс НОМА

—3,6±0,4 и 3,7±0,6 в I и II группе соответственно. Известно, что золотым стандартом диагностики ИР является проведение эугликемического клемп метода, что невозможно для широкого использования. По данным многих авторов определение индекса НОМА более чувствительный тест на ИР, чем про-

ведение перорального глюкозотолерантного теста. Комплексная терапия способствовала редукции массы тела у подавляющего большинства обследованных пациенток, достоверно более выраженной

вI группе, получавших дополнительно к основному лечению Меридиа. Как результат, отмечено повышение чувствительности к инсулину по индексу НОМА. Побочных эффектов терапии Бодимарином не наблюдали.

Врезультате проведенного лечения у 51,3% и 35,7% пациенток наступила беременность, что указывает на функциональные нарушения в репродуктивной системе. Частота восстановления фертильности достоверно выше в I группе пациенток, получавших Меридиа, что можно объяснить более выраженной редукции массы тела. Отсутствие эффекта метаболической терапии в восстановление овуляции свидетельствует о формировании вторичных поликистозных яичников, что требует вторым этапом терапии назначение консервативных или хирургических методов стимуляции овуляции. Трудности лечения ожирения объясняются частым рецидивом, поэтому стимуляцию овуляции кломифеном и/или гонадотропинами проводили на фоне продолжения комплексной метаболической терапии. В результате беременность наступила еще у 36,9% и 21,5% пациенток I и II групп. Суммарная эффективность лечения бесплодия составила 88,2% и 57,2%, достоверно выше на фоне Меридиа. Остальным пациенткам, резистентным к консервативным методам стимуляции овуляции, предложено хирургическое лечение.

Таким образом, результаты настоящего исследования показали высокую эффективность Меридиа

вкомплексной терапии метаболического синдрома, направленной на восстановление генеративной функции у женщин репродуктивного возраста.

ХАРАКТЕР ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН РАЗЛИЧНОГО ВОЗРАСТА

Гергарт В.И.

г.Астана, Казахстан

Внастоящее время, когда неуклонно повышается заболеваемость злокачественными опухолями гормонозависимых органов (молочная железа, матка, яичники и правые отделы толстой кишки) своевременное выявление и адекватное лечение гиперпластических процессов эндометрия, маркера гормонального неблагополучия в организме, залог сохранения жизни миллионов женщин, а избавление от кровотечений и восстановление репродуктивной функции — улучшение качества жизни (1).

Гиперпластические процессы эндометрия наблюдаются в любом возрасте женщин. Частота их возросла в ювенильном и раннем репродуктивном возрастах (2). Данных о характере гиперпластических процессов в зависимости от возраста репродуктивной системы в доступной литературе нет.

Целью нашего исследования явилось определение характера гиперпластических процессов эндометрия у женщин различного возраста.

Материал и методы исследования. В работу включены результаты обследования 270 женщин 19-60 лет, у которых при гистологическом исследовании эндометрия выявлена патология эндометрия.

Все женщины были распределены на женщин раннего репродуктивного возраста: возраст с 20 до 35 лет (п=36), женщин позднего репродуктивного возраста 36-47 лет (п=68), женщин перименопаузального возраста с 48 лет и менопаузой (п=126), женщин постменопаузы (отсутствие менструации более 1 года — п=40).

Проведено клиническое исследование, диагностическое выскабливание слизистой матки, гистологическое исследование полученного биоптата. Результаты гистологического исследования эндометрия проанализированы в зависимости от возраста женщин. Получены результаты подвергнуты статистической обработке с использованием критерия Стьюдента.

Результаты исследования. Большинство женщин были перименопаузального возраста. У всех женщин было нарушение менструального цикла по типу менорагий и метрорагий.

Гиперпластические процессы эндометрия были выявлены в 98,1%, аденокарцинома в 1,9%(5) наблюдениях.

Из гиперпластических процессов фоновая патология — полипы эндометрия отмечены в 34,8%(94), гиперплазия эндометрия в 54,1%(146), атипическая гиперплазия в 4,4%. Таким образом, в большинстве случаев была гиперплазия эндометрия, притом чаще железисто-кистозная (40,4%-109).

По возрастам гистологическое исследование эндометрия выглядила следующим образом.

Уженщин раннего репродуктивного возраста частой патологией была гиперплазия эндометрия

—83,3%(30), притом на 11,1% чаще наблюдалась железисто-кистозная (47,2%), чем железистая (36,1%). Полипы отмечены в этом возрасте у 16,7% (6), чаще железистый полип — 11,1%(4) против 5,6%(4) частоты фиброзного полипа.

Уженщин позднего репродуктивного возраста гиперплазия эндометрия отмечена в 64,7% (44), же- лезисто-кистозная в 41,2(28), железистая в 23,5% (16) наблюдениях. Полипы эндометрия в этой возрастной группе выявлены в 32,4%(22), в 17,7%(12) фиброзный полип, в 8,8% (6) железистый полип, в 5,9% (4) железисто-кистозный полип. В 2,9%(2) наблюдениях в группе женщин позднего репродуктивного возраста отмечена атипическая гиперплазия по типу аденоматозного полипа.

В перименопаузальном периоде у женщин с кровотечением довольно часто наблюдалась атипическая гиперплазия (12,6% — 16), в одинаковом проценте случаев атипическая гиперплазия (6,3%) и аденоматозный полип (6,3%). Частота атипической гиперплазии в этой возрастной группе была выше в 4,3 раза, чем в группе женщин позднего репродуктивного возраста.

Железистая гиперплазия была у почти каждой второй женщины (44,4%-56), чаще железисто-ки- стозная гиперплазия (38,1%-48). Полипы эндометрия наблюдались в 43% (54), железистый полип в 17,6(22), железисто-кистозный полип в 14,3%(18), фиброзный полип в 11,1%(14).

Уженщин постменопаузального периода в 12,5%

(5)наблюдалась аденокарцинома, в 17,5%(7) — атипическая гиперплазия (10,0% — атипическая гиперплазия, в 7,5%- аденоматозный полип), железисто-ки- стозная гиперплазия эндометрия в 40,0% (16), полипы эндометрия в 30% (12). Полипы имели в большинстве случаев (17,5%-5) железисто-кистозную структуру, в 7,5%(3) — железистую, в 5,0%92) фиброзную.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что при маточных кровотечениях в постменопаузе у каждой восьмой женщины выявлена аденокарцинома, у каждой шестой — атипическая гиперплазия эндометрия. Атипическая гиперплазия эндометрия отмечена у каждой восьмой женщины с кровотечением в перименопаузальном периоде и у одной трети женщин позднего репродуктивного возраста. Эти данные свидетельствуют о необходимости гистологического исследования эндометрия у женщин с различным характером нарушения менструальной функции в любом возрасте.

Во всех возрастных группах превалировала же- лезисто-кистозная гиперплазия над железистой гиперплазией, свидетельствующая о длительном воздействии эстрогенов на эндометрий.

Заключение. У женщин с кровотечением в любом возрасте наблюдаются гиперпластические процессы эндометрия. С возрастом увеличивается частота атипической гиперплазии эндометрия. Во всех возрастных группах гиперплазия эндометрия в большинстве случаев представлена железисто-кистозной гиперплазии, частота ее увеличения по отношению к железистой гиперплазии нарастает с возрастом

Различные формы полипов эндометрия наблюдаются во всех возрастных группах. Если в перименопаузальном периоде чаще наблюдались железистые полипы, то в постменопаузе железисто-кистозные полипы, свидетельствующие о разном уровне стероидных гормонов у женщин различной возрастной группы.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКИ И РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ У МУЖЧИН С ПРОЛАКТИНСЕКРЕТИРУЮЩИМИ АДЕНОМАМИ ГИПОФИЗА

Гиниятуллина Е.Н.1, Дзеранова Л.К.2, Рожинская Л.Я.2

1 Россия, Москва, ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России

2 ФГУ Эндокринологический Научный Центр Росмедтехнологий, Москва, Россия

Гиперпролактинемия (ГП) является одной из ведущих причин как женского, так и мужского бесплодияэндокринногогенеза.Пролактинсекретирующие

аденомы преобладают среди всех опухолей гипота- ламо-гипофизарной области, как у женщин, так и у мужчин. Однако, если вопросы диагностики, особенностей клинической симптоматики и лечения ГП у женщин изучены достаточно, то те же проблемы у мужчин с ГП продолжают обсуждаться.

Материалы и методы: В исследование включено 110 мужчин с ГП опухолевого генеза (содержание Прл более 600 мЕд/л) в возрасте от 16 до 71 года, медиана 35 лет. Микропролактиномы выявлены у 30 мужчин (27%), макропролактиномы у 80 пациентов (73%). Всем пациентам определялись концентрации сывороточного пролактина (Прл) (Delfia; Финляндия), общего тестостерона (Т), лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), (Vitros Eci, Великобритания). Семиологический анализ проводился согласно рекомендациям ВОЗ (ВОЗ, 1999 г). МР-томографическое исследование (МРТ) головного мозга проводилось

спомощью магнитно-резонансного томографа Siemens Magnetom Impact. При необходимости проводилось внутривенное контрастирование с помощью внутривенного введения 0,1 мл/кг магневиста (Schering, Германия). Контрольную группу составили 52 практически здоровых мужчины, сопоставимых по возрасту основной исследовательской группе.

Результаты: Проведенный анализ показал, что чаще всего пациенты с ГП различного генеза предъявляли жалобы на снижение потенции (71,4%), головные боли (59,2 %), нарушение эрекции (48,5%), слабость и утомляемость (37,1%), головокружение (32,8%), увеличение массы тела (30%). Кроме того, выявлены офтальмологические нарушения (15,7%), снижение памяти (13,5%), нарушение эякуляции (7,8%), нарушение оргазма (5,7%).

При заполнении пациентами опросников AMS и МИЭФ-15 было показано снижение общих баллов (41 [37; 48] и 14 [10; 18] соответственно) по сравнению с группой контроля (р=0,009 и р=0,002 соответствено).

Умужчин с ГП различного генеза в общем по группе содержание Прл составило 3477 мЕд/л [1184; 10000]; медиана базального Прл при макропролактиномах составила 8516 мЕд/л [3171; 21492]; при микропролактиномах — 2621 мЕд/л [1460; 5583], а у мужчин

сГП неопухолевого генеза — 937 мЕд/л [712; 1174]. При физикальном обследовании на момент уста-

новления диагноза объем яичек был нормальным у 134 мужчин, однако, у 6 больных с ГП опухолевого генеза отмечалась гипоплазия гонад: это были пациенты с уровнем Т ниже референсных значений.

У пациентов с ГП содержание в крови ЛГ и ФСГ было ниже нормативных значений, что указывает на наличие выраженного гипогонадизма: 1,65 Ед/л [1,1; 2,7] и 1,85 Ед/л [1,2; 2,4] соответственно. Концентрация Т в сыворотке крови у мужчин с ГП различного генеза составил 5,6 нмоль/л [2,6; 10,0]. У 112 пациентов уровень Т был ниже референсных значений (80%), а у 28 — в пределах нормы (20%). Среди пациентов с нормальным уровнем Т были 14 мужчин с ГП неопухолевого генеза (50%) и 14 больных с пролактиномами (50%).

При исследовании спермограммы у 1 больного выявлена азооспермия, у 17 — олигозооспермия и у 20нормальная концентрация сперматозоидов (≥20х106 мл). Подвижность сперматозоидов (А+В) у 14 больных оказалась меньше 50%. Тератозооспермия выявлена у 35 больных (92,1%) (р=0,001 в сравнении с группой контроля).

Заключение: Пролактинсекретирующие опухоли гипофиза у мужчин являются одной из причин сексуальных расстройств, проявляющихся снижением либидо, прогрессированием эректильной дисфункции, что подтверждается результатами анализа опросников AMS и МИЭФ-15. Было показано снижение процентного содержания нормальных форм сперматозоидов в эякуляте, наличие азооспермии, олигозооспермии и тератозооспермии в 92% случаев, что, несомненно, играет существенную роль в развитии бесплодия. Необходимо помнить, что все случаи нарушений сексуальной и репродуктивной функций у мужчин, а также выявление офтальмологических расстройств не должны рассматриваться как транзиторные либо «возрастные», а требуют исключения синдрома ГП с целью своевременной диагностики и лечения заболевания.

СОЦИАЛЬНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ФАКТОРОВ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО СИНДРОМА

Гладкова Н.А., Андреева М.В., Андреев В.А.

ФГУ «КБ Росздрава», г. Москва Волгоградский государственный медицинский университет

Цель работы: выявление ведущих факторов риска возникновения климактерического синдрома (КС).

Проведено комплексное обследование и лечение 158 пациенток в возрасте 45-60 лет с КС различной степени тяжести. Контрольную группу составили 53 пациентки аналогичного возраста с физиологическим течением климактерия.

На основе оценки адаптационных возможностей психо-вегетативно-эндокринного статуса и качества жизни, а также данных анамнеза, выявлены следующие особенности.

У жительниц современного мегаполиса ведущими факторами риска формирования КС явились: соци- ально-экономические (стрессовые ситуации в семье

—90%, неудовлетворительные жилищные условия

—86%); отягощенная наследственность (КС — 53%, гипертоническая болезнь — 49% у матери); патология перинатального периода (54%); отягощенный преморбидный фон в детстве (ветряная оспа — 52%, хронический тонзиллит — 49%); отягощенный акушерско

—гинекологический анамнез (осложнения беременности — 80%, неэффективные методы контрацепции

—80%); сопутствующая хроническая соматическая патология (гипертоническая болезнь — 54%).

Частота и степень выраженности нейровегетативных (100%) и психо-эмоциональных (81%) нарушений увеличивалась с нарастанием тяжести климактерического синдрома.

Нарушения адаптационных возможностей в виде срыва и неудовлетворительной адаптации имели место у 92% больных с КС. Наибольшая частота и тяжесть их зарегистрирована при тяжелой форме (86%), наименьшая — при физиологическом климактерии (45%).

Установлена достоверно высокая частота нарушений психической адаптации при КС (70%) с преобладанием астено-невротического состояния (44%). У 70% пациенток присутствовал синдром психоэмоционального напряжения с тревожностью различной степени выраженности.

При КС у 86% больных выявлена дисфункция подкорково-стволовых структур мозга, наиболее выраженная при тяжелой форме заболевания.

У 95% пациенток синдром вегетативной дистонии выражался в энергетическом дисбалансе меридианов, ответственных за функциональное состояние нервно-психического, соматического и репродуктивного здоровья. Наибольшая частота его отмечалась при тяжелой форме (100%).

Таким образом, анализ ведущих факторов риска возникновения КС имеет большое социальное значение, а профилактика его тяжелых форм диктует необходимость в консультировании и лечении этих женщин не только терапевтами, но и такими специалистами, как эндокринологи, психоневрологи, психологи.

ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЖЕНЩИН С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

Глазкова О.Л., Фадеев И.Е.

Кафедра акушерства и гинекологии РМАПО

Основными составляющими метаболического синдрома являются ожирение абдоминального типа, инсулинорезистентность, гиперинсулинемия и дислипидемия. С точки зрения гинеколога, пациентки с метаболическим синдромом — это женщины с разнообразными нарушениями менструального цикла (чаще — с ановуляцией), гиперандрогенией, гиперпластическими процессами в гормонозависимых органах и тканях. Материалы и методы. В исследование были включены 30 женщин с метаболическим синдромом в возрасте от 22 до 40 лет (33,0±4,2) с морфологически подтвержденной железисто-кистозной гиперплазией эндометрия. Ожирение центрального типа имело место во всех наблюдениях. Индекс массы тела колебался от 30,8 до 44,5. Артериальная гипертензия была отмечена у всех пациенток. Женщин с сахарным диабетом в исследовании не было. У всех пациенток исходно была выявлена гиперинсулинемия, что позволяло предполагать наличие у них инсулинорезистентности. Первую группу составили 10 больных, которым мы в течение 6 мес проводили терапию норэтистероном по 10 мг в сутки с 5 по 25 день менструального цикла в сочетании с непрерывным приемом симвастатина по 20 мг в сутки, начиная с

3-го месяца лечения. Пациентки второй группы (10 человек) принимали норэтистерон по аналогичной схеме, дополняя его приемом симвастатина в течение всех 6 месяцев лечения. Контрольную группу составили 10 женщин, принимавших норэтистерон без статинов в течение 6 мес.

Показатели углеводного и липидного обмена исследовали до начала лечения, через 3 мес и в течение последней недели терапии. Контрольную биопсию эндометрия выполняли через 1,5-2 месяца после прекращения лечения. Результаты. Во всех случаях, по данным контрольной гистероскопии и морфологического исследования, было констатировано морфологическое излечение. У всех пациенток контрольной группы отмечена прибавка массы тела за время лечения. Средняя масса тела увеличилась с 77,27 до 83,35 кг, ИМТ — с 28.90 до 31,19. Масса тела увеличилась также у всех женщин 1 группы при этом средняя масса тела возросла с 82,44 до 87,99 кг, а ИМТ -- с 31,41 до 33,14. Во второй группе прибавка массы тела наблюдалась также во всех случаях, но составляла 1-1,9 кг, ИМТ увеличился недостоверно с 31,62 до 32,18.

Лечение гестагенами без дополнительной терапии статинами у больных с гиперплазией эндометрия и метаболическим синдромом приводило к неблагоприятным изменениям липидного профиля сыворотки крови: снижение содержания липидов высокой плотности сочеталось с возрастанием концентрации атерогенных фракций. В первой группе такие изменения отмечались вплоть до начала приема симвастатина, а после начала приема последнего показатели не только не продолжали ухудшаться, но напротив значительно улучшились. У пациенток, принимавших симвастатин в течение всего курса терапии, все показатели липидного профиля постепенно улучшались.

В контрольной группе содержание инсулина натощак и после стимуляции возрастало с течением времени. Напротив, концентрация инсулина сыворотки крови после начала приема симвастатина несколько снижалась. При проведении терапии симвастатином в течение всего периода приема гестагенов прогрессирования инсулинорезистентности не наступало вообще. Можно предположить, что прогрессирование инсулинорезистентности при приеме препаратов половых гормонов наступает отчасти вследствие липотоксического действия жиров на рецепторы инсулина.

Заключение. На основании полученных данных можно считать, что прием ноэтистерона с целью лечения железисто-кистозной гиперплазии эндометрия у пациенток с метаболическим синдромом приводит не неблагоприятному лекарственному патоморфозу синдрома, который помимо прибавки массы тела включает также ухудшение липидного спектра крови и прогрессирование инсулинорезистентности. Неблагоприятный патоморфоз отчасти может быть предотвращен совместным приемом симвастатина.

ДИНАМИКА МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ПАЦИЕНТОК С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА НА ФОНЕ ГОРМОНАЛЬНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ

Глазкова О.Л., Полетова Т.Н., Сумятина Л.В.

Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава, Кафедра акушерства и гинекологии

Гормональная контрацепция в настоящее время является важнейшим элементом системы планирования семьи. Пероральные контрацептивы противопоказаны пациенткам с тяжелым ожирением, но могут быть использованы у тех женщин, у которых имеется «избыточная масса тела». Согласно рекомендациям Европейского общества по контрацепции (2008), наличие ожирения у пациентки автоматически относит применение пероральных контрацептивов у нее к категории приемлемости II по классификации ВОЗ. Целью исследования было изучить влияние приема современных пероральных гормональных контрацептивов на антропометрические показатели, липиды сыворотки крови

ипоказатели чувствительности рецепторов инсулина у пациенток с умеренно повышенной массой тела. Материалы и методы. В исследование были включены 60 пациенток в возрасте от 23 до 34 лет (29,3±3,4 лет) с индексом массы тела от 25 до 30 кг/ м2, 30 пациенток в дальнейшем получали с целью контрацепции 30 мкг этинилэстрадиола/0,15 мг левоноргестрела (1 группа), 30 пациенток -- 30 мкг этинилэстрадиола/3 мг дроспиренона (2 группа). Контрацепцию проводили в течение 6 мес. в обеих группах. Дополнительное обследование в соответствии с целью работы проводили до начала и на 6 мес. приема препарата. В том числе определяли индекс массы тела по Brey, оценивали содержание жировой ткани в организме при помощи прибора OMRON (Omron Corporation, Japan). Также изучали содержание в сыворотке крови липидов, определяли индекс HOMA (The Homeostatic Model Asessment), как косвенный показатель наличия инсулинорезистентности. Результаты исследования. Полный контрацептивный эффект был достигнут у всех пациенток. Не было отмечено побочных эффектов, которые потребовали бы отмены препарата. В первой группе ИМТ до начала приема препаратов составил 27,5 ±0,78, через 6 мес -- 28,7±1,25, процент жировой массы 33,4±3,5 и 35,1±4,4 соответственно, во второй группе ИМТ составил 26,1±1,07

и26,9±0,65, а процент жировой ткани 34,2±2,77 и 34,5±2,98 соответственно. Иными словами, показатели в обеих группах были стабильными, а некоторая отрицательная динамика имела место за счет 7 пациенток первой (23,33%) и 3 пациенток второй (10,0%) групп, прибавивших в весе от 1 до 5 кг.

Впервой группе концентрация общего холестерина составила 5,1±0,94 и 5,5±1,08 ммоль/л до начала приема и на 6 месяц приема соответственно, триглицеридов 1,4±0,74 и 1,5±0,76 ммоль/л, ЛПВП1,05±0,29 и1,23±0,34 ммоль/л, ЛПНП 3,1±0,98 и 3,6±1,07 ммоль/л. Во второй группе

коцентрация ОХ составила5,3±1,07 и 5,3±1,02 ммоль/л, триглицеридов 1,4±1,06 и 1,7±1,9 ммоль/л (достоверно), ЛПВП 1,1±0,51 и 1,2±0,45 ммоль/л, ЛПНП 2,9±0,18 и3,0±0,26 ммоль/л.

В обеих группах имеет место достоверное увеличение показателей инсулинорезистентности: HOMA в первой группе составил 2,10±1,99 и2,44±1,9, во второй 2,13±2,41 и 2,38±0,96.

Современные низкодозированные препараты для гормональной пероральной контрацепции в целом не оказывают существенного влияния на обмен веществ. Однако в группе пациенток с избыточной массой тела возможно увеличение ИМТ и содержания жировой ткани в организме. Такой эффект мы наблюдали у 23,33% женщин, принимающих низкодозированный препарат, содержащий левоноргестрел, и у 10% женщин, принимавших низкодозированный препарат, содержащий дроспиренон. Также на фоне препарата, содержащего дроспиренон, у пациенток с избыточной массой тела отмечалось повышение содержания триглицеридов в сыворотке крови, в то время как содержание в сыворотке крови липопротеидов высокой и низкой плотности достоверно не изменилось (увеличение содержания ЛПНП у пациенток 1 группы имело характер недостоверной тенденции). Эффект увеличения концентрации триглицеридов в принципе возможен при использовании препаратов с более высокой дозой эстрогена относительно прогестина, при наличии в составе КОК прогестагена с высокой селективностью, то есть именно такого, как в группе 2, но у изучаемых нами пациенток с избыточной массой тела этот эффект особенно отчетливо проявляется. В обеих группах имеет место достоверное увеличение показателей инсулинорезистентности. Можно считать, что при наличии у пациентки избыточной массы тела все элементы использованного нами обследования следует считать обязательными при мониторинге безопасности приема КОК.

ПРОГНОСТИЧЕСКИЙ КРИТЕРИЙ РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ СО СТОРОНЫ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ НА ФОНЕ ЗГТ У ЖЕНЩИН С КЛИМАКТЕРИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ В ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

Головкина О.А. Богатова И.К., Сотникова Н.Ю., Васильева И.А.

ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства имени В.Н. Городкова Росмедтехнологий», Иваново, Россия

На фоне заместительной гормональной терапии климактерического синдрома у женщин в постменопаузальном периоде могут возникать болезненность, увеличение объема и плотности тканей молочной железы, а также пролиферация и повышение эхогенности железистых структур. Появление мастодинии и масталгии как осложнений заместительной гормональной терапии (ЗГТ) ухудшает ка-

(РАG) — универсальные ингибиторы протеиназ, обладающие рядом иммунорегуляторных свойств и являющиеся полифункциональными регуляторами воспалительного ответа; лактоферрин - гликопротеин, обладающий иммунорегуляторными свойствами, типичный острофазовый реактант.

Цель исследования — изучение уровней МГ, РАG и ЛФ в крови больных с различными вариантами ГВЗПМ и их сравнение с концентрацией классического ингибитора протеиназ α-1-антитрипсина (АТ) для оценки значимости исследуемых показателей при дифференциальной диагностике ОВЗПМ..

Обследовано 94 больных, пролеченных в отделении экстренной гинекологии МУЗ ГКБ №1 г.Новокузнецка с различными вариантами ВЗОМТ до начала проведения лечебных мероприятийис- следуемая группа и 30 здоровых женщин —кон- трольная группа. Все пациентки были разделены на 4 группы. Ι-я группа -18 женщин с острым эндометритом и сальпингоофоритом, с умеренным болевым абдоминальным синдромом, с нормальной температурой тела, длительность заболевания 5-7 дней. Во ΙΙ-ю группу включены 20 женщин с острым эндометритом и сальпингоофоритом, с клиникой пельвиоперитонита, с выраженным интоксикационным и болевым абдоминальным синдромом с перитонеальной реакцией, гипертермией, длительность заболевания — от нескольких часов до 3 дней. ΙΙΙ-я группа — 30 женщин с локализованными очагами гнойно-некротической деструкции в придатках матки (тубо-овариальные абсцессы без клиники перфорации),с болевым абдоминальным синдромом, или с неярким поясничной локализации, с нормальной температурой тела. Клиника заболевания была стертой, длительность заболевания 2-4 нед. В ΙV-ю группу включены 26 женщин с распространенным гнойно-деструктивным процессом (с клиникой перфорации тубо-овариального абсцесса и разлитым перитонитом или пельвиоперитонитом), в крайне тяжелом состоянии, обусловленным проявлениями перитонита и тяжелым интоксикационным синдромом с гипертермией, с длительным догоспитальным этапом, сопровождавшимся атипичной и стертой симптоматикой заболевания.

У всех обследованных изучено сывороточное содержание МГ, РАG, АТ методом ракетного иммуноэлектрофореза, ЛФ методом твердофазного ИФА. Статистическую обработку материала проводили при помощи сертифицированных прикладных статистических программ In Stat II (Sigma, США).

Установлено, что в 1-й группе достоверно повышено содержание ЛФ (р<0,005), по сравнению с контрольной группой, но уровень ЛФ ниже чем во 2-й группе пациенток (Р<0,0005). Сравнение с 3-й группой не показало достоверных различий, а сопоставление с 4-й группой выявило сниженный уровень ЛФ (р<0,0001) и повышенный уровень МГ (Р <0,02) в данной группе обследованных.

Во 2-й группе больных отмечено статистически значимое увеличение уровней МГ (Р<0,005), ЛФ (р<0,0001) по сравнению со здоровыми женщинами. Выявлена положительная корреляция уровней МГ

с АТ (r =0,577, Р <0,02). При сравнении с 3-й группой больных обнаружены значительно повышенные концентрации МГ (Р<0,05) и ЛФ (Р<0,0002). Сравнение с 4-й группой продемонстрировало более высокое содержание МГ (Р<0,002).

В 3-й группе женщин с локализованными очагами гнойно-некротической деструкции обнаружено достоверное повышение уровней ЛФ (Р<0,0001), достоверная положительная корреляция уровней МГ (r =0,524) и отрицательная — ЛФ и АТ (r = -0,412, р=0,0453). Помимо упомянутых выше отличий, был выявлен сниженный уровень ЛФ (р<0,0001) по сравнению с 4-й группой больных.

У пациенток 4-й группы с распространенным гнойно-деструктивным процессом достоверные отличия от группы контроля показаны в следующих случаях: увеличен уровень ЛФ (р<0,0001), РАG (р<0,0005), снижено содержание МГ (р<0,02). Показаны отрицательные корреляции концентраций ЛФ и АТ (r = -0,481, Р<0,02).

Таким образом, несмотря на схожесть симптоматики, изученные нами воспалительные заболевания, имеют ряд различий, как на уровне иммунного ответа, так и на уровне полифункциональных бел- ков-регуляторов метаболизма, и в разной степени изменяют концентрации как ЛФ, так и МГ. Мы считаем, что выявленные нами различия могут быть использованы в качестве дополнительных критериев при дифференциальной диагностике воспалительных заболеваний внутренних половых органов.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

Грачева О.Н.

Кафедра акушерства и гинекологии ИПО, Медицинский Университет, Самара, Россия

Актуальность. В течение двух последний десятилетий в России получило широкое распространение представление о «недифференцированных дисплазиях соединительной ткани» (НДСТ). Сегодня под «недифференцированными дисплазиями соединительной ткани» следует понимать нарушения структуры и функции соединительной ткани, по своим фенотипическим и клиническим проявлениям не укладывающиеся в уже известные дифференцированные и иные диспластические синдромы

ифенотипы (Земцовский Э.В., 2001). Наследственая патология соединительной ткани

встречается достаточно редко и составляют в популяции лишь доли процента. Намного чаще практический врач сталкивается с пациентами, имеющими неполный набор диагностических критериев.

В настоящее время получил широкое распространение подход, согласно которому для диагностики НДСТ достаточно выявления нескольких внешних признаков дисплазии.

Цель исследования. Изучить насколько внешние фенотипические признаки (ВФТП) дисплазии соединительной ткани коррелируют с биохимическими маркерами дисплазии.

Материал и методы исследования. Основную группу составили 500 пациенток с признаками НДСТ в возрасте от 20 до 37 лет. Средний возраст составил 27,3±0,19 лет. Выяснялись анамнестические данные, состояние соматического профиля, признаки дисплазии соединительной ткани оценивались согласно шкале Т.Ю.Смольновой, С.Н.Буяновой (2003). Контрольную группу составили 100 женщин без дисплазии соединительной ткани. Кроме оценки соматического профиля женщинам определяли уровень свободного оксипролина и магния в суточной моче в ранние сроки беременности. Полученные результаты анализировались с применением квази-ньютоновского метода.

Результаты исследования. Оксипролин — одна из основных аминокислот коллагена, отражающий катаболизм этого белка. Ионы магния входят в состав основного вещества соединительной ткани и участвуют в регуляции ее метаболизма. Поэтому, по показателям оксипролина и магния можно косвенно судить

опроцессах коллагенообразования в организме. Проведенный анализ показал, что у 57,0% па-

циенток с признаками НДСТ определялись низкие показатели уровня магния в суточной моче, в то время как в контрольной группе количество женщин с низким содержанием магния было минимальным (8,0%). В основной группе концентрация магния была изначально статистически значимо меньше, чем в контрольной группе: 2,85 ± 0,08 и 3,92 ± 0,07 ммоль/л, соответственно. При этом следует отметить, что уменьшение концентрации магния сопряжено с увеличением количества внешних фенотипических признаков (r = 0,30).

Результаты исследования распределения оксипролина в моче у беременных женщин показали, что его содержание у подавляющего большинства обследуемых контрольной группы находилось в пределах нормы. Ни у одной женщины контрольной группы содержание оксипролина не превышало границы нормы. В основной группе более чем у половины женщин была отмечена повышенная концентрация оксипролина в моче — 347,60±9,81

и220,93±7,25 мкмоль/сут соответственно (р=0,00). Увеличение концентрации оксипролина также

сопряжено с увеличением количества внешних фенотипических признаков. Эта связь более плотная по сравнению с магнием и составила r=0,51.

Мы провели анализ вектора обмена магния и оксиприлина (ВСОМО) у беременных женщин в контрольной и основной группах. Из полученных результатов следует, что квазиаттракторы движения ВСОМО в контрольной и основной группах имели разные объёмы (vX) и коэффициенты асимметрии (rX). Так, rX в основной группе было в 16,5 раза, а vX в 2,0 раза превышали таковой в контрольной группе. Это свидетельство того, что система маг- ний-осипролин у женщин с ВФТП менее стабильна (более хаотична) по сравнению с женщинами контрольной группы. Представленные данные позволяют предположить, что развитие ВФТП может быть связано с дестабилизацией в системе обмена магния и оксипролина.

Заключение. Формальный количественный подход к диагностике НДСТ уравнивает между собой все признаки и приводит к чрезвычайной пестроте клинической картины, и попаданию в одну и ту же группу как вполне благополучных пациентов с повышенной диспластической стигматизацией, так и пациентов с выраженной наследственной патологией соединительной ткани. Поэтому, для диагностики НДСТ необходимо учитывать не только диагностическую значимость отдельных внешних и висцеральных фенов, а также биохимические признаки дисплазии.

ОСОБЕННОСТИ СООТНОШЕНИЯ МЕТАБОЛИТОВ ЭСТРОГЕНОВ В МОЧЕ У ЗДОРОВЫХ ДЕВОЧЕК 14-19 ЛЕТ

Григоренко Ю.П.1, Уварова Е.В.1, Каюкова С.И.2, Полуэктова Ф.А.2

1 Россия, Москва, ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России

2 Россия, г. Москва, ГУ Центральный научно-исследователь- ский институт туберкулеза РАМН

Впоследнее время особый интерес исследователей вызывает связь между соотношением уровня метаболитов эстрогенов и патологической клеточной пролиферацией в эстроген-чувствительных тканях. Доказано, что длительное нарушение баланса соотношения 2 гидроксиэстрона1 (2-ОНЕ1)

и16-альфа-гидроксиэстрона1 (16α-ОНЕ1) в сторону повышения синтеза агрессивного метаболита 16α-ОНЕ1 является причиной развития патологической пролиферации и надежным диагностическим критерием при определении риска и прогноза развития гипер- и неопластических процессов в половых органах и молочных железах. Контроль уровня метаболитов эстрогенов дает возможность ранней и точной диагностики эстроген-зависи- мых пролиферативных патологий, а, следовательно, и своевременного применения лекарственных средств, способных изменить метаболизм стероидов преимущественно по пути трансформации в 2-ОНЕ1. Установлено, что в норме у женщин репродуктивного возраста соотношение 2-ОНЕ1/16α- ОНЕ1 должно быть более 2. В то же время у подростков подобного исследования не проводилось.

Всоответствии с этим, задачей нашего исследования явилось определение уровней и соотношения 2-ОНЕ1/16α-ОНЕ1 у здоровых девочек в возрасте 14-19 лет.

С согласия девочек или их законных представителей нами обследовано 13 девственниц в возрасте 14-19 лет (средний возраст составил 15,69±0,43), не имевших соматических и гинекологических заболеваний в анамнезе, с нормативными клиниколабораторными параметрами общего и иммунного статуса, с регулярными менструациями при своевременном менархе (13 ± 0,3 лет). Возраст 14-16 лет (1 группа) имели 10 девочек (76,9%), 17-19 лет (2 группа) — 3 девочки (23,1%).

Всем девочкам производилось УЗИ органов малого таза и определение уровня эстрадиола в сыворотке крови на 5-7 день менструального цикла, микроскопическое исследование влагалищного отделяемого для исключения эндокринной и гинекологической патологии. На 23-25 день менструального цикла произведен забор средней порции суточной мочи для количественного определения метаболитов эстрогенов (тест-система ESTRAMET 2/16α ELISA).

Средние размеры матки, яичников по данным эхографии соответствовали нормативным показателями у всех девочек. Толщина эндометрия у обследованных колебалась от 4 до 6 мм. При исследовании гормонального статуса уровень эстрадиола у девочек 1 группы составил 156,4 ± 30,68 пмоль/л при норме 154-291 пмоль/л, у девочек 17-19 лет — 102 ± 14,64 пмоль/л при норме 119-331 пмоль/л, что исключает вероятность стимуляции эстрогенами патологической клеточной пролиферации клеток органов их репродуктивной системы.

Влагалищная микрофлора у всех девочек соответствовала I-II степени чистоты, что исключило воспалительный процесс гениталий как возможную причину отклонений содержания метаболитов эстрогенов в моче пациенток.

Средний уровень 2-ОНЕ1 в моче обследованных составил 33,49±9,32 нг/мл, 16-α-ОНЕ1 — 31,2±4,82 нг/мл, соотношение 2/16-α — 1,24±0,22. Детальный анализ величины соотношения, однако, позволил определить что у 6 из 13 девочек оно оказалось меньше 1,0, у двух — соответствовало 1,0 и у 5 было более 2,0. Таким образом, у 2/3 девочек полученные результаты свидетельствуют о преобладании 16α пути метаболизма эстрадиол-эстрона.

Полученные результаты требуют проведения дальнейшего исследования в данном направлении для установления референтных значений соотношения 2-ОНЕ1/16α-ОНЕ1 у подростков, либо формирования групп, нуждающихся в пролонгированном динамическом контроле с целью раннего выявления патологии репродуктивной системы, в основе которой заложены механизмы патологической клеточной пролиферации. Диагностика и своевременное патогенетически оправданное лечение патологического процесса уже в юном возрасте позволит предотвратить развитие грозных осложнений в будущем.

ГИПЕРГОМОЦИСТЕИНЕМИЯ И ПУТИ ЕЕ КОРРЕКЦИИ У ЖЕНЩИН С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ

Гродницкая Е.Э., Шаманова М.Б., Курцер М.А.

Россия, г. Москва, ГУЗ Центр планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения города Москвы

Невынашивание беременности остается одной из важнейших проблем современного акушерства. В последние годы появились данные о важной роли нарушений обмена фолатов и гипергомоцистеи-

немии (ГГЦ) в патогенезе микроциркуляторных и тромботических осложнений при различных заболеваниях, в том числе и в акушерской практике. Неблагоприятное воздействие ГГЦ на эндотелий и эластические свойства сосудов, а также стимуляция тромбообразования могут вызывать уже на ранних сроках беременности нарушения плацентации и расстройства фетоплацентарного кровообращения, результатом которого может стать привычное невынашивание беременности.

Гомоцистеин является цитотоксичной аминокислотой и его низкое содержание в клетках обеспечивается путем реметилирования до метионина, а также путем транссульфирования до цистеина. Реметилирование до метионина осуществляется двумя путями: фолат-зависимым и бетаин-зависи- мым. Единственным путем инактивации внутриклеточного гомоцистеина в эндотелии является фо- лат-зависимый путь, в котором в качестве донора метильной группы, необходимой для превращения гомоцистеина в метионин, используется 5-метилте- трагидрофолат — активная форма фолиевой кислоты. ГГЦ является ранним маркером дефицита фолатов, даже определение концентрации фолатов в крови имеет меньшее значение.

Адекватное обеспечение фолатами необходимо еще в периоде прегравидарной подготовки. Это способствует коррекции (профилактике) ГГЦ, а также снижению риска развития дефектов нервной трубки. Патогенетическая терапия ГГЦ различного генеза подразумевает назначение фолиевой кислоты, как до зачатия, так и в течение всей беременности в дозе не менее 4-5 мг/сутки.

ОСОБЕННОСТИ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕВОЧЕКПОДРОСТКОВ С ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ

Громова А.В., Нурмагомедова С.С., Черкесова А.У.

Дагестанский Научный Медицинский Центр, Махачкала, Россия.

Репродуктивная система — единственная система, которая начинает активно функционировать по достижении определенных физических и психических параметров развития девочки или определенного календарного возраста. В последующем в периоде полового созревания формируется, а затем закрепляется взрослый репродуктивный тип функционирования, который позволяет обеспечить осуществление генеративной функции — зачатие, вынашивание беременности, рождение и вскармливание ребенка.

Вместе с тем, малоизученной остается проблема влияния вирусных гепатитов на состояние репродуктивного здоровья.

Цель исследования: изучить влияние вирусных гепатитов на физическое развитие девочек-под- ростков Республики Дагестан.

Материалы и методы исследования. 400 дево- чек-подростков в возрасте 8-18 лет были распределены на три основные группы: I — 100 с вирусным