4 курс / Акушерство и гинекология / Материалы_XI_Всероссийского_научного_форума_Мать_и_дитя_Москва_28

при этом 104 (68%) из них жалоб практически не предъявляли. Это означает, что они недостаточно информированы о собственном здоровье и не способны адекватно оценить его. Еще одной важной проблемой, на наш взгляд, по результатам анкетирования является недостаточное информирование подростков об инфекциях, передаваемых половым путем, в том числе и о папилломавирусной инфекции. Среди опрошенных 416 (65%) знают, что такие инфекции есть, что путь их передачи — половой, а также о том, что, используя барьерные методы контрацепции, можно предотвратить заражение ими. Остальные девушки — их количество составило 224 (35%) — недостаточно осведомлены по вопросам данной проблемы, однако желают получить информацию об этом. На вопрос, «Из каких источников Вы предпочли бы получать подобную информацию?», большинство подростков — 550 (85,7%) ответили: « из брошюр, интернета»; 90 (14,3%) опрошенных хотели бы поговорить на эту тему с родителями или с врачом, однако стесняются их. Таким образом, выявлена высокая сексуальная активность (27,5%) среди девочек-подростков Московской области, при этом — редкое использования барьерных методов контрацепции при половом дебюте (30,1%), широкое распространение курения (78,1%) и употребления алкоголя (58,9%). Установлены недостаточная осведомленность девочек-подростков Московской области по вопросам контрацепции (30,1%), полового поведения, инфекциям, передаваемым половым путем, а также желание большинства девочек-под- ростков (90,9%) лучше разбираться в вопросах репродуктивного здоровья.

ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПОДХОД К ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С ПЕРВИЧНЫМ ДЕФИЦИТОМ ЭСТРОГЕНОВ ГОНАДНОГО ГЕНЕЗА

Белоконь И.П., Уварова Е.В., Киселева И.А., Суркова Л.В.

Россия, Москва ФГУ «Научный Центр Акушерства Гинекологии и Перинатологии им.академика В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России

Первичный дефицит эстрогенов (ПЭД) гонадного генеза является абсолютным показанием для назначения пожизненной заместительной гормональной терапии (ЗГТ) половыми стероидами.

В целях оптимальной имитации физиологического течения индуцированного полового развития особое значение имеет возраст стартовой терапии натуральными эстрогенами с учетом исходного роста и биологического (костного) возраста больных. У девочек с низким и нормальным ростом ЗГТ лучше начинать при костном возрасте 11-12 лет, тогда как у высокорослых — при костном возрасте 9,5-10 лет. Высокорослым пациентам требуется большая стартовая суточная доза эстрадиола, чем при низком и нормальном росте, что необходимо учитывать при индивидуальном поборе доз препаратов.

Наиболее физиологичная прогрессия роста и полового развития определяются у пациентов, начавших применять эстрадиол трансдермально, особенно при нанесении эстрадиола на кожу по внешнему контуру молочной железы. Данный способ введения эстрадиола у юных больных позволяет достичь полноценного формирования структуры молочных желез в оптимальные сроки близкие к физиологическим. Спустя 12-24 месяцев моновоздейтвия эстрадиолом требуется переход на пероральные препараты, содержащие эстрадиол в постоянном и прогестерон в последовательном режиме. Следует отметить, что как начальная, так и последующие дозы эстрадиола не являются одинаковыми для всех больных, а подбираются с учетом динамики уровня эстрадиола (Э2) в плазме крови и его соответствия паспортному возрасту, темпам полового развития, размерам и структуре молочных желез и матки.

Несмотря на приоритеное использование препаратов натуральных эстрогенов в качестве средств ЗГТ у больных с ПЭД, в ряде случаев оправданно применение этинилэстрадиола (в составе комбинированных оральных контрацептивов) в краткосрочном режиме (6-12 месяцев). Так, у высокорослых больных в целях ускоренного закрытия зон роста в эпифизах трубчатых костей, у девушек с тенденциями к гиперплазии эндометрия и обильными менструальноподобными выделениями на фоне ЗГТ, назначение КОК является предпочтительным и эффективным.

Безусловно, стандартом длительной ЗГТ у пациентов с абсолютным ПЭД следует считать комбинацию эстрадиола и дидрогестерона в секвенциальном режиме, обладающую наилучшими протекторными свойствами и переносимостью.

В рамках долгосрочной программы за 4-6 месяцев до подготовки к донации яицеклетки следует изменить режим ЗГТ, увеличив дозу и продолжительность применения эстрадиола под контролем уровня Э2 в плазме крови и толщины эндометрия по данным УЗИ.

РОЛЬ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ В ПАТОГЕНЕЗЕ ПАТОЛОГИИ ШЕЙКИ МАТКИ

Белоцерковцева Л.Д., Коваленко Л.В., Лескова С.В.

Сургутский Государственный Университет Медицинский институт г.Сургут

Введение Актуальность проблемы папилломавирусной инфекции определяется высокой контагиозностью, тенденцией к росту частоты данного заболевания во всем мире, а также способностью некоторых разновидностей вируса папилломы человека (ВПЧ) инициировать злокачественные процессы. По данным ряда авторов факторами, инициирующими нарушение процессов метаплазии, являются иммунологические, гормональные (гиперэстрогения), инфекционные факторы. Одним из экзогенных факторов, провоцирующих ослож-

ненное течение эктопии, являются инфекционные агенты, в том числе инфекции, передающиеся половым путем. Общеизвестным является факт высокого канцерогенного потенциала вируса папилломы человека.

Целью нашего исследования явилось изучение влияния инфицирования шейки матки вирусом папилломы человека на состояние эпителия шейки матки.

Материалы и методы: на базе кабинета патологии шейки матки женской консультации были обследованы 96 пациенток с патологией шейки матки. При обследовании использовались: клинический, бактериологический, бактериоскопический, цитологический, эндоскопический (кольпоскопия) методы. Верификация патологии шейки матки проводилась путем гистологического исследования биопсийного материала. Все женщины были обследованы на папилломавирусную инфекцию (ПВИ). Верификация диагноза папилломавирусной инфекции проводилась методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Все инвазивные манипуляции проводились с письменного информированного согласия пациенток

Результаты исследований: В процессе обследования пациентки были распределены на две группы. В первую группу вошли 65 пациенток без папилломавирусной инфекции, во вторую 31 женщина с ПВИ. Наблюдаемые женщины находились в возрасте от 19 до 50 лет, средний возраст составил 27.9 лет. В обследуемой группе у 32,3 % женщин с патологией шейки матки была выявлена папилломавирусная инфекция. В группу пациенток без папилломавирусной инфекции вошли 65 женщин. Средний возраст составил 28,5 лет. Преобладающую патологию в данной группе составила псевдоэрозия шейки матки — 55 пациентка (84,6 %), лейкоплакия шейки матки была выявлена у 5 человек (9,2 %), цервикальная интраэпителиальная неоплазия легкой степени была выявлена у одной пациентки (1,5 %) и у двух женщин (4,6 %) была диагностирована цервикальная интраэпителиальная неоплазия средней степени тяжести. Дисплазии тяжелой степени и рака шейки матки в данной группе диагностировано не было.

В группе женщин с папилломавирусной инфекцией (31 человек) также преобладала псевдоэрозия шейки матки, но уже в 48 % (15 пациенток), лейкоплакия шейки матки составляла 13% обследованных (4 человека). Цервикальные интраэпителиальные неоплазии составили 35 % (11 пациенток), причем легкой степени -13 %, средней степени тяжести 19 %, тяжелой степени — 3 %. В одном случае (3 %) по результатам гистологического исследования шейки матки после диатермоэлектроэксцизии был диагноз рака in situ шейки матки.

Таким образом, кольпоскопическая картина экзоцервикса у большинства женщин с папилломавирусной инфекцией соответствовала атипической зоне трансформации. Отмечалось нарушение процессов плоскоклеточной метаплазии, что проявлялось в виде атипического эпителия на экзоцервик-

се, не возвышающегося над поверхностью слизистой оболочки (мозаики, пунктуации, ацетобелого эпителия, шиповидных выростов эпителия и их сочетания преимущественно в зоне трансформации). Папилломавирусная инфицированность также находила подтверждение наличием койлоцитов при цитологическом исследовании мазков с экзо- и эндоцервикса.

Выводы: Основным инфекционным фактором, осложняющим физиологическое течение эктопии шейки матки является инфицирование ее вирусами папилломы человека высокого канцерогенного риска. Инфицирование шейки матки вирусами папилломы человека высокоонкогенных типов имеет некоторые кольпоскопические особенности, препятствует нормальному процессу метаплазии, проявляясь различными вариантами клеточной и морфологической трансформации экзо- и эндоцервикса, часто становится причиной перерождения нормальных клеток слизистой шейки матки в атипичные и предраковые.

ЗНАЧЕНИЕ ЛИГАНДА, ИНДУЦИРУЮЩЕГО ПРОЛИФЕРАЦИЮ, (APRIL) В ДИАГНОСТИКЕ ЭНДОМЕТРИАЛЬНЫХ ГИПЕРПЛАЗИЙ БЕЗ АТИПИИ

Берлим Ю.Д., Дубровина С.О., Орлов В.И., Линде В.А.

Россия, г. Ростов-на-Дону, ФГУ «Ростовский научно-исследо- вательский институт акушерства и педиатрии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Гиперпластические процессы эндометрия представляют одну из важных проблем гинекологии, актуальность которой составляет ряд аспектов. Вопервых, патогенез некоторых типов ГПЭ до настоящего времени остается поводом для дискуссий, что не может не отражаться на выборе метода лечения больных с ГПЭ. Наконец, определенные вопросы классификации и диагностики противоречат друг другу, что также сказывается на выборе методов терапии при гиперпластических процессах эндометрия (Давыдов А.И., Крыжановская О.В., 2009). Для диагностики патологических процессов в эндометрии, усовершенствования тактики ведения больных и определения дальнейшего прогноза в настоящее время используется в основном гистологический метод исследования. Однако расхождение мнений морфологов в оценке различной патологии эндометрия составляет 11-25% случаев (Sakai M., Baba S., 1992). В связи с этим, поиски более достоверных диагностических критериев продолжаются.

С целью разработки дифференциальной диагностики различных вариантов эндометриальных гиперплазий без атипии исследован маркер пролиферативных процессов — лиганд, индуцирующий пролиферацию, (APRIL).

В исследование вошло 93 женщины репродуктивного возраста с гиперпластическими процессами эндометрия и без патологии эндометрия. Всем

пациенткам было проведено ультразвуковое исследование, гистероскопия в сочетании с диагностическим выскабливанием стенок полости матки и гистологическим исследованием для подтверждения патологии эндометрия. На основании гистологического исследования все женщины были разделены на четыре группы: первую группу составили пациентки с железисто-фиброзными полипами эндометрия (n — 27), вторую — пациентки с простой гиперплазией эндометрия (n-21), третью — пациентки со сложной гиперплазией эндометрия (n- 31). Пациентки без патологии эндометрия составили группу контроля (n-14).

Уровень APRIL в сыворотке крови определяли наборами фирмы BENDER MEDSYSTEMS (Европа). Расчет проводился с использованием медиан и квартелей 25 и 75. Статистическую значимость различий между группами определяли по показателю Спирмена, различия считали статистически значимыми при р<0,05. С целью определения диагностической чувствительности и специфичности анализируемых параметров проводился анализ Roc-кривых.

В группе контроля значение APRIL составило 3,54 (3,0; 4,18) нг/мл, в первой группе — 4,26 (2,58; 5,13) нг/мл, во второй группе — 13,95 (12,45; 15,29) нг/мл, а в третьей 32,06 (24,5; 35,34) нг/мл. Выявлены статистически значимое повышение уровня APRIL во второй и третьей группах по сравнению с группой контроля, статистически достоверные различия уровня APRIL между первой и второй, первой и третьей, а также между второй и третьей группами, р<0,01.

Таким образом, в группе женщин с полипами эндометрия полученные показатели концентрации АPRIL практически идентичны уровню данного маркера в группе контроля, что свидетельствует о низкой пролиферативной активности при развитии полипов эндометрия.

Достоверное увеличение концентрации APRIL в группах с простой и сложной гиперплазиями эндометрия свидетельствует о высокой активности пролиферативных процессов при подобных состояниях. При этом следует особо подчеркнуть нарастающий характер изменений APRIL в сыворотке крови женщин с простой гиперплазией по сравнению с группой пациенток со сложной эндометриальной гиперплазией.

«Идеальным» маркером в выявлении активности пролиферации при сложной гиперплазии эндометрия следует признать уровень APRIL >18,9 нг/ мл. Обладая 100% специфичностью и чувствительностью 96,77%, он также имеет высокую прогностическую ценность положительного и отрицательного тестов. Указанный уровень APRIL выше 3 квартиля 2-й группы (15,29 нг/мл) и ниже 1 квартиля 3-й группы (24,5 нг/мл).

Полученные данные позволяют рекомендовать использование APRIL для дифференциальной диагностики различных вариантов гиперплазий эндометрия без атипии в дополнение к гистологическому исследованию. Высокие уровни APRIL требуют

повышенного внимания врача и активной тактики ведения пациентки. В том случае, когда заключение морфолога говорит о наличии у больной простой гиперплазии эндометрия, а концентрация APRIL свидетельствуют о высокой активности пролиферативных процессов, характерной для сложной гиперплазии эндометрии, необходимо расценивать этот процесс как сложную гиперплазию, требующую соответствующего лечения.

ЗНАЧЕНИЕ СОСУДИСТОЭНДОТЕЛИАЛЬНОГО ФАКТОРА РОСТА (СЭФР) И ЛИГАНДА, ИНДУЦИРУЮЩЕГО ПРОЛИФЕРАЦИЮ, (APRIL) В ДИАГНОСТИКЕ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ

Берлим Ю.Д., Дубровина С.О., Орлов В.И., Линде В.А., Ермоленко Е.Н.

Россия, г. Ростов-на-Дону, ФГУ «Ростовский научно-исследо- вательский институт акушерства и педиатрии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Доброкачественные гиперпластические процессы эндометрия относятся к одной из основных форм пролиферативных заболеваний эндометрия и считаются наиболее распространенной патологией слизистой тела матки. Вопросы микроскопической диагностики гиперпластических процессов эндометрия остаются дискуссионными из-за нередких случаев гипер- и гиподиагностики вследствие значительной вариабельности изменений в пределах препарата, частой скудности и фрагментации полученного материала, неполного удаления функционального слоя эндометрия при выскабливании слизистой полости матки. Поэтому многие клиницисты и патоморфологи указывают на необходимость поиска дополнительных (биомолекулярных) критериев каждого морфологического варианта гиперплазии эндометрия (Карселадзе А.И., 2006; Станоевич И.В., 2007).

Целью настоящего исследования явилась разработка критериев дифференциальной диагностики гиперпластических процессов эндометрия без атипии на основании изучения сосудисто-эндоте- лиального фактора роста (СЭФР) и лиганда, индуцирующего пролиферацию, (APRIL), как маркеров активности пролиферации и ангиогенеза.

Для выполнения поставленной цели были обследованы 93 женщины репродуктивного возраста с гиперпластическими процессами эндометрия и без патологии эндометрия. При обследовании использовали общепринятые методы: сбор анамнеза, жалоб, осмотр, общеклинические лабораторные исследования. Всем пациенткам были проведены ультразвуковое исследование и гистероскопия в сочетании с диагностическим выскабливанием стенок полости матки. После вышеуказанного обследования на основании гистологического заключения все женщины были разделены на четыре группы:

первую группу составили пациентки с железистофиброзными полипами эндометрия (n—27), вторую

—пациентки с простой гиперплазией эндометрия (n-21), третью — пациентки со сложной гиперплазией эндометрия (n-31). Пациентки без патологии эндометрия составили группу контроля (n-14). Уровень СЭФР в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа наборами фирмы CYTIMMUNE SCIENCES INC (Дания), уровень APRIL наборами фирмы BENDER MEDSYSTEMS (Европа). Расчет проводился с использованием медиан и квартелей 25 и 75. Статистическую значимость различий между группами определяли по показателю Спирмена, различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Установлено, что в группе контроля уровень СЭФР составил 424,3 (332,8; 536,4) пг/мл. В группе женщин с полипами эндометрия — 822,4 (720,8; 1395,6) пг/мл, в группе с простой гиперплазией эндометрия — 1499,6 (1310,4; 1903,6) пг/мл, в группе со сложной гиперплазией эндометрия — 2460,0 (1773,2; 3210,0) пг/мл. В группе контроля значение APRIL составило 3,54 (3,0; 4,18) нг/мл, в первой группе — 4,26 (2,58; 5,13) нг/мл, во второй группе

—13,95 (12,45; 15,29) нг/мл, а в третьей 32,06 (24,5;

35,34) нг/мл. Согласно нашим исследованиям, уровень СЭФР в сыворотке крови пациенток статистически значимо повышается во всех исследуемых группах по сравнению с группой женщин без патологии эндометрия (р< 0,05). В группе женщин с полипами эндометрия полученные показатели концентрации АPRIL практически идентичны уровню данного маркера в контрольной группе, в то время как в группах с гиперплазиями эндометрия уровень APRIL статистически достоверно увеличивается (р< 0,05), причем его изменение, как и при оценке концентрации СЭФР зависит от варианта эндометриальной гиперплазии. Отсутствие како- го-либо роста APRIL в сыворотке крови женщин с полипами эндометрия позволяет сделать вывод об отсутствии активного пролиферативного процесса в этой группе, что лишь подтверждает данные о полипах как о «локальном» поражении эндометрия. Формирование полипов обусловлено патологическим состоянием сосудов базального эндометрия (Давыдов А.И.. Крыжановская О.В., 2009), что проявляется увеличением концентрации СЭФР, стимулирующего неоангиогенез. Увеличение показателей СЭФР в первой группе нашего исследования также подтверждает это положение.

Достоверное увеличение концентраций СЭФР и APRIL в группах с простой и сложной гиперплазиями эндометрия позволяет сделать вывод о высокой активности пролиферативных процессов при подобных состояниях, а также об усилении неоангиогенеза в гиперплазированном эндометрии. При этом следует особо подчеркнуть нарастающий характер изменений СЭФР и APRIL в сыворотке крови женщин в группах с простой и сложной гиперплазиями. Это объясняется усилением интенсивности пролиферации, которая приводит к развитию гипоксии (ишемии) эндометрия, стимулиру-

ющей подключение механизмов неоангиогенеза, что проявляется нарастанием экспрессии СЭФР от простой гиперплазии эндометрия к сложной (Станоевич И.В. и др., 2008). Изложенный материал позволяет рекомендовать исследование СЭФР и APRIL как маркеров активности пролиферации и тяжести эндометриальной гиперплазии у больных с гиперпластическими процессами эндометрия.

РЕПРОДУКТИВНАЯ ФУНКЦИЯ МУЖЧИН И ЕЕ НАРУШЕНИЯ: СОВРЕМЕННЫЕ ТРЕБОВАНИЯ К ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ

Липатова Н.А., Николаева М.А., Божедомов В.А.

г. Москва

Мужское бесплодие представляет собой многофакторный синдром, включающий широкий спектр нарушений. Согласно рекомендациям ВОЗ (2000) выделяют 16 основных нозологий, каждая из которых, в свою очередь, включает до нескольких десятков конкретных патогенетических факторов. Поэтому установление причины нарушения фертильности представляет собой сложную задачу и кроме клинического обследования требует применения широкого спектра лабораторных методов диагностики.

Первый уровень следует считать обязательным для всех учреждений здравоохранения, в той или иной форме занимающихся проблемой бесплодного брака: урологических и гинекологических кабинетов и отделений больниц, консультаций «Брак и семья»:

•морфологическое исследование эякулята, включая специальную окраску сперматозоидов (по Папаниколау, Шорру);

•исследование антиспермальных антител (АСАТ);

•оценка взаимодействия сперматозоидов с цервикальной слизью in vivo и in vitro.

•Обследование, выполненное с применением данных методов, позволяет выделить группу мужчин с нарушениями качества спермы и, в дальнейшем, направить их для более углубленного обследования в специализированные андрологические и гинекологические клиники, где должны быть проведены специальные исследования.

•Второй этап подразумевает исследования:

•гормональные (определение ФСГ, ПРЛ, ингибина В, тестостерона, андроген-связывающего глобулина и др.);

•генетические (кариотипирование, диагностика микроделеций и точечных мутаций АЗФ, муковисцидоза, полиморфизма рецепторов и др.);

•биохимические исследования эякулята (фруктоза, цитрат, цинк, альфа-гликозидаза, акрозин и др.);

•диагностику возбудителей инфекций репродуктивного тракта;

дативного стресса сперматозоидов=75%, ОШ=2,9). Величина электрокинетического потенциала (ЭКП) сперматозоидов у бесплодных больных ХБП снижена (при ЭКП < 7,78 мВ АР бесплодия 81,6 %, ОШ 10,55). При морфометрии гамет выявлены тенденции приближения формы головки сперматозоида к шарообразной.

Стандартное лечение (хинолоны, α-блокаторы, локальная физиотерапия) в течение 28 дней бесплодных больных ХБП, имеющим патоспермию (n=87) показало, что через 10 недель после завершения курса улучшение показателей спермограммы происходит в 76% случаев.

Наши данные показывают, что ХБП снижает качество спермы и фертильность больных пропорционально длительности и активности воспаления, вовлечения в процесс семенных пузырьков, особенностей противоинфекционного процесса, т.ч. снижения фагоцитарной активности нейтрофилов, моноцитов и антиинфекционной резистентности спермальной плазмы на фоне угнетения апоптоза спермальных лимфоцитов и гиперпродукции активных радикалов. Вероятной причиной индукции патоспермии при ХБП является окислительное повреждение мембран сперматозоидов и связанное с ним нарушение аппарата движения мужских гамет.

Распространенность ХБП, как вероятного этиологического фактора мужского бесплодия, с учетом данных положительного эффекта лечения простатита, по нашему мнению, составляет 9,3%.

МУЖСКОЕ ИММУННОЕ БЕСПЛОДИЕ: НОВЫЕ ДАННЫЕ О ПАТОГЕНЕЗЕ И ВОЗМОЖНОСТЯХ ЛЕЧЕНИЯ

Божедомов В.А., Николаева М.А., Мингболатов А.Ш., Голубева Е.Л., Ушакова И.В., Липатова Н.А., Александрова Л.М., Логинова Н.С., Матвеева Н.К., Файзуллин Л.З.

г.Москва

Сцелью получить новые данные о патогенезе мужского аутоиммунного бесплодия обследовано 3329 мужчин из бесплодных пар в возрасте от 18 до 59 лет (32,3±6,3). Качество эякулята оценивали

всоответствии с требованиями ВОЗ, методом MAR определяли долю подвижных сперматозоидов, покрытых АСАТ, методом проточной цитофлуорометрии (ПЦМ) — количество и соотношение иммунокомпетентных клеток в периферической крови, процент живых сперматозоидов, покрытых антителами классов IgG, IgA, IgM, среднее количество АСАТ на один сперматозоид (в единицах флуоресценции — ЕФ), спонтанную и индуцируемую ионофором А23187 акросомальную реакцию (АР) и экспрессию на сперматозоидах антигенов HLA классов I и II; инфекции репродуктивного тракта (ИРТ) диагностировали методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), содержание интерферонов (ИФН)

вкрови, естественную и индуцированную in vitro продукцию ИФН — по методу Кемпбелла, продук-

цию активных форм кислорода (АФК) — методом люминолзависимой хемилюминесценции, содержание в крови гормонов — методом ИФА.

Показано, что иммунное бесплодие по ВОЗ имеются у более чем у 13% обследованных мужчин. Факторами риска антиспермального иммунитета являются: перенесенные ранее гонококковый уретрит (9% случаев), хламидийная (5 %) и микоплазменная (10%) инфекция в анамнезе и их носительство на момент обследования (9-20%), варикоцеле (29%), эпидимоорхит (10%), субклинические тупые травмы мошонки без признаков орхита (28%), кисты придатков (6%), обструкция (3%), операции по поводу пахово-мошоночных грыж (9%), крипторхизм и анэякуляция (менее 1%); в 7% случаев АСАТ сочетаются с системными аутоиммунными заболеваниями (диабет, псориаз, астма и др.). Сочетание факторов риска в 1,5-5 раза повышает вероятность развития иммунного бесплодия.

Снижение фертильности на фоне аутоиммунных реакций против сперматозоидов происходит за счет снижения подвижности гамет, их агглютинации, нарушения акросомной реакции с преобладанием преждевременной утраты целостности акросомы, сниженной способности преодолевать цервикальную слизь, уменьшения оплодотворяющей способности сперматозоидов.

Показано, что развитие аутоиммунных реакций против сперматозоидов ассоциировано с увеличением концентрации в сперме лейкоцитов и АФК, содержания в периферической крови CD19+, CD16+ и CD8+ клеток. Фактором развития аутоиммунных реакций является относительно повышенная продукция ИФН в ответ на эндо- и экзогенные индукторы, в т.ч. инфекции репродуктивного тракта: в присутствии Chlamydia trachomatis имеется прямая зависимость между MAR%IgG и уровнями α и γ-ИФН, индуцированными in vitro вирусом Ньюкасла и ФГА. Увеличения доли сперматозоидов с экспрессией на поверхности гамет антигенов комплекса HLA у пациентов с АСАТ не наблюдается. При высоком (более медианы) количестве АСАТ класса IgA на сперматозоидах, наоборот, имеет место снижение количества Т-, В- и НК-клеток и фагоцитов, снижаются индуцированные уровни ИФН. Данные изменения можно трактовать как вторичную иммуносупрессию. Это подтверждает наблюдаемое у пациентов данной группы повышение концентрации в периферической крови кортизола и тестостерона (Т). При этом увеличение концентрации Т обеспечивается несколькими механизмами: 1) сдвигом продукции гонадотропинов в пользу ЛГ (увеличение отношения ЛГ/ФСГ), 2) увеличением синтеза андрогенов, 3) снижением активности ароматазы (увеличение соотношения Т/Е2) и 4) снижением концентрации секс-гормон- связывающего глобулина (СГСГ). Увеличение концентрации свободного Т наиболее выражено в группе мужчин с олигозооспермией при MAR%IgG>50%. Показано, что избыточная продукция СГСГ и связанное с этим двукратное снижение содержания свободного Т имеет значение в патогенезе аутоиммунного поражения яичек на фоне обструкции.

Установлена эффективность антибиотикотерапии бактериальных ИРТ при АСАТ. Показана возможность сохранения сперматогенеза после травмы яичка путем стимуляции его регенерации. Комплексы протеолитических ферментов, содержащих папаин, способствуют освобождению подвижных сперматозоидов от АСАТ (Патент на изобретение РФ №2149021). Значительное снижение активности аутоиммунного процесса и улучшение качества спермы можно добиться, применяя клетки фетоплацентарного комплекса (в соответствии с Патентом на изобретение РФ № 2155596). Недавно предложено использовать для лечения мужского иммунного бесплодия нового класса соединений: 3-Окси-6-метил-2-этил-пиридина гидрохлорида в дозе 0,03—0,05 г (3—5 мл 1% раствора) ежедневно 2—3 раза в сутки (заявка на выдачу патента Российской Федерации на изобретение; входящий №016111, регистрационный №2010111433).

Обсуждаются возможные причины и механизмы развития мужского иммунного бесплодия: повреждения гемато-тестикулярного барьера и реакций на антигены незрелых сперматозоидов, роль бактериальных и вирусных ИРТ, гиперпродукции АФК, повышение экспрессии антигенов на сперматозоидах и антигенпрезентирующих клетках, гормональной регуляции.

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ И ПИЕЛОНЕФРИТОВ У ДЕВОЧЕК

Болтовский В.А., Сергеева И.А., Худякова Ю.В., Базранова Ю.Ю.

Медицинская компания ИДК г. Самара. Самарская областная клиническая больница им. М.И.

Калинина, Самара.

Самарский государственный медицинский университет

Рецидивирующее течение инфекции мочевых путей (ИМП) наблюдается более, чем у 50 % пациентов, причем до 85% рецидивы возникают у девочек. Не секрет, что основным источником инфицирования выступает кишечный микробиоценоз, а наличие дисбактериоза кишечника только усугубляет течение заболевания.

Целью исследования стали: 1 — оценка связи наличия вульвитов у девочек и синдрома лейкоцитурии. 2 — возможность применения в комплексном лечении ИМП местного назначения пиобактериофага (при выявленном вульвите).

Пациенты и методы: Под нашим наблюдением находилось 118 девочек с выявленным синдромом лейкоцитурии в возрасте от 3 месяцев до 7 лет. В группу наблюдения вошли дети, у которых не была выявлена врожденная патология органов мочевой системы. У 23 девочек были выявлены сенехии малых половых губ различной степени выраженности (сенехии разведены). При этом у 84% наблюдаемых был подтвержден вульвит, а в 56% случаев в посеве мочи на стерильность были выделены микробы ки-

шечной группы 10000 в 1 мл и выше. Комплексная терапия ИМП дополнялась местным применением поливалентного бактериофага (на турунде, вечером, после гигиенических ванночек с фурациллином, сроком на 30-40 минут.). После применения процедуры значительно уменьшалась гиперемия слизистых. У наблюдаемых уменьшалось беспокойство при мочеиспускании. По сравнению с контрольной группой (34 девочки), получавших только комплексную терапию улучшение, а затем нормализация анализов мочи происходили в среднем на 2 -3 дня быстрее. В девяти случаях разницы с контрольной группой отмечено не было. В катамнезе (наблюдение проводилось в течение 6 — 8 месяцев) у наблюдаемых детей отсутствие повторных эпизодов лейкоцитурии отмечалось в 91% случаев.

Выводы: Местное применение поливалентного пиобактериофага в комплексной терапии инфекции мочевых путей у девочек убедительно повышало эффективность проводимого лечения, значительно уменьшая частоту возникновения рецидивов.

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

Бондаренко К.Р., Еникеев А.Н., Гайсина Ю.Р., Мавзютов А.Р.

Россия, г.Уфа, ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава»

В исследованиях последних лет показано наличие взаимосвязи между иммунитетом и состоянием влагалищного микробиоценоза (Кира Е.Ф., 2001; Роговская С.И., 2005). Вместе с тем представленные в современной литературе данные по иммунологии нарушений вагинальной экологии при дисбиотических процессах достаточно противоречивы: некоторые авторы не определяют изменений уровней сывороточных IgA, IgM, IgG (Кацай С.В., 2006), другие, напротив, отмечают увеличение IgA и IgM (Кира Е.Ф., 2001). Известно, что дисбиоз влагалища сопровождается замещением нормальной лактофлоры на условно-патогенные, преимущественно грамотрицательные бактерии, для которых патогенетически наиболее существенным является липополисахарид (ЛПС) клеточной стенки. Предположительно, что попадание избыточного количества ЛПС в системную гемоциркуляцию из вагинального биотопа способствует развитию каскада иммунологических реакций в макроорганизме, в том числе активации антиэндотоксинового иммунитета (Бондаренко В.М., Рябиченко Е.В, 2005). В этой связи целью нашего исследования явилась оценка иммунологических изменений в женском организме, обусловленных дисбиозом вагинальной микроэкосистемы, в сопоставлении с отдельными параметрами антиэндотоксинового иммунитета.

Для этого было проведено клинико-лабораторное обследование 81 женщины, из которых 48 пациенток с бактериальным вагинозом (БВ) составили ос-

новную группу наблюдения, а 33 здоровые — контрольную группу. Диагноз БВ был установлен на основании клинических данных, световой микроскопии мазка из заднего свода влагалища (Мавзютов А.Р. с соавт., 1998). Исследовали ряд иммунологических параметров (Т-лимфоциты, Т-активные лимфоциты, фагоцитоз с латексом, IgА, IgМ, IgG, ЦИК). Для оценки состояния гуморального звена антиэндотоксинового иммунитета определяли уровень IgG к core-региону ЛПС в сыворотке крови методом ИФА с помощью набора Hbt EndoCAb ELISA, производства «HyСult biotechnology» (Голландия).

Анализ показателей гуморального звена иммунной системы при БВ выявил снижение в 1,3 раза уровня сывороточного IgA у женщин с дисбиозом влагалища по сравнению со здоровыми пациентками (1,86±0,2 г/л и 2,2±0,63 г/л, соответственно, р<0,05), что свидетельствовало об ослаблении механизмов иммунной защиты слизистых оболочек, в т.ч. урогенитального тракта. При этом концентрации IgM и IgG, как правило, увеличивающихся при воспалительных процессах, в группе женщин с БВ статистически значимо не отличались от таковых в группе здоровых женщин. Было выявлено статистически значимое увеличение Т-лимфоцитов (Е-РОК) в крови женщин с БВ, что свидетельствовало об активации клеточного звена иммунной системы при данной патологии, хотя в литературе не удалось обнаружить подтверждение данного факта (56±2,1 и 52,5±1,2, соответственно, р<0,05).

Важнейшим механизмом антиэндотоксиновой защиты организма является выработка антител к core—региону ЛПС (Barclay G.R., 1995). Было показано статистически значимое увеличение IgG к core-региону ЛПС в 1,7 раза в сыворотке женщин с дисбиозом влагалища до 129±11,7 MU/мл по сравнению с контролем (76,1±1,78 MU/мл). В основной группе в 43% случаев наблюдений концентрация IgG к core-региону ЛПС в сыворотке находилась в пределах от 100 до 150 MU/мл. У каждой третьей женщины с БВ (29 %) уровень указанных иммуноглобулинов не превышал 100 MU/мл. В остальных случаях (29%) было отмечено увеличение уровня IgG к core-региону ЛПС свыше 150 MU/мл. Нами была установлена тенденция к увеличению концентрации IgG к core-региону ЛПС по мере прогрессирования дисбиотического сдвига в вагинальном биотопе (rs=0,6; p<0,05): средний уровень IgG к core-региону ЛПС при дисбиозе 1 ст. составил 75±1,2 MU/мл, при дисбиозе 2 ст. — 115±10,4 MU/ мл, и, соответственно, при дисбиозе 3 ст. — 141±13,4 MU/мл.

Таким образом, дисбиотический процесс в вагинальном биотопе сопровождается изменениями в системе общего иммунитета, характеризующимися снижением сывороточного IgA и увеличением Т-лимфоцитов в сыворотке, а также активацией гуморального звена антиэндотоксинового иммунитета, проявляющейся увеличением IgG к coreрегиону ЛПС.

Работа выполнена в соответствии с Федеральной целевой программой «Научные и научно-педагоги-

ческие кадры инновационной России» на 2009-2013 гг., в рамках реализации мероприятия № 1.2.1. Государственный контракт ГК П385 от 30.07.2009

ОКИСЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ В СЛИЗИСТОЙ ШЕЙКИ МАТКИ ПРИ ЦЕРВИКАЛЬНОЙ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ НЕОПЛАЗИИ

Боровиков И.О., Куценко И.И., Назаренко Е.И., Дехтяренко Ю.В.

Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии, Кубанский государственный медицинский университет Краснодар, Россия

В настоящее время одной из самых распространенных и контагиозных заболеваний, передающихся половым путем, является папилломавирусная инфекция (ПВИ). Актуальность проблемы диагностики, патогенеза и совершенствования терапии данного заболевания обусловлена, во-первых, крайне высокой частотой распространения инфекции: число инфицированных в мире за последнее десятилетие увеличилось более чем в 10 раз [В.Н. Прилепская, 2007; Schneider A., 2008]. Во-вторых, ПВИ сложна для диагностики и лечения: более 15% женщин, не имеющих симптомов ПВИ, являются его носительницами и источниками передачи [Syrjanen K., 2005] и хотя существует много методов лечения ПВИ, частота рецидивов инфекции остается высокой и ни один из методов не является полностью эффективным [И.А. Аполихина 2007; А.А. Вишневский, 2008], возникает необходимость длительного последующего наблюдения за больными, т. к. не исключена опасность развития рецидивов и малигнизации [Г.Н. Минкина, 2007; Munger K. 2002]. В третьих, вирус папилломы человека (ВПЧ) рассматривается как этиологический фактор рака шейки матки [М.А. Башмакова, 1999; Bosch F., 1995]. Поэтому изучение факторов патогенеза ВПЧ-поражений шейки матки представляет особую актуальность.

Целью настоящего исследования явилось анализ окислительных процессов в слизистой шейки матки при цервикальных интраэпителиальных неоплазиях (CIN).

Методом электронного парамагнитного резонанса (ЭПР) исследованы изменения парамагнитных центров слизистой шейки матки у 120 женщин исследуемой и у 30 контрольной группы. Исследовался свободный NO, реактивные формы кислорода (супероксидрадикалы, О2-) и липидов (пероксидрадикалы, LOO-). Образцы цервикального смыва помещали в полиэтиленовые трубочки диаметром 0,5 см и длиной 1-1,5 см и замораживали при температуре жидкого азота (-196°С). ЭПР — спектры регистрировались на радиоспектрометре РЭ-1307 (Россия), снабженном компьютерной программой накопления сигналов. Для определения содержания свободного оксида азота в образцах цервикального смыва использовали спин-метку- диэтилдитиокарбамат натрия (DETC) (SIGMA) в

дозе 1,75 мг на мл жидкости. С целью определения содержания супероксидрадикалов применялась спин-ловушка 5,5диметил-1пиролин-N-оксид (DETC) (SIGMA) дозой 5 мМ DMPO на 1 мл жидкости. С целью определения содержания пероксидрадикалов использовали спин-ловушку α-фенил-tert- бутилнитрон (РBN) (SIGMA) дозой 50 мг PBN на 1 мл жидкости.

Методом ЭПР исследованы 120 пациентов с цервикальным интраэпителиальным поражением (96 пациенток с HSIL и 24 — с LSIL) и 30 пациенток контрольной группы. Выявлено, что при ВПЧассоциированных поражениях шейки матки легкой степени (LSIL) интенсивность ЭПР сигнала спинмеченных пероксидрадикалов (LOO-) увеличивается на 63,4% (p<0,05), также регистрируется сигналы супероксидрадикалов (О2-), которые в контрольной группе не регистрируется, увеличение интенсивности сигнала ЭПР спинмеченого оксида азота (NO) возрастает на 49,4% по сравнению с контролем. В группе больных с тяжелой степенью цервикального интраэпителиального поражения различия с контрольной группой еще более выражены: интенсивность ЭПР сигнала спинмеченных пероксидрадикалов (LOO-) увеличилась на 151,1% (p<0,05), а спинмеченого оксида азота (NO) — на 96,2% по сравнению с контрольной группой, при этом сигналы супероксидрадикалов (О2-), не регистрировавшиеся в контрольной группе возросли у больных с HSIL на 45,6% по сравнению с пациентками с LSIL.

Таким образом, исходя из анализа результатов исследований, можно заключить, что в случае ВПЧ-инфицирования в ткани шейки матки имеет место интенсификация образования реактивных форм азота и кислорода, которые становятся причиной изменений молекулярных, субклеточных и клеточных структур и значительную роль играет в патогенезе заболевания и утяжелении степени поражения. Эти нарушения могут способствовать малигнизации пораженных клеток и инициации опухолевого процесса.

ЛОКАЛЬНЫЙ ИММУНИТЕТ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ ПЛОСКОКЛЕТОЧНОГО ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНОГО ПОРАЖЕНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

Боровиков И.О., Куценко И.И., Холина Л.А., Дехтяренко Ю.В.

Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии, Кубанский государственный медицинский университет Краснодар, Россия

Лечение и диагностика заболеваний, ассоциированных с вирусом папилломы человека (ВПЧ), привлекают внимание специалистов, что объясняется резким ростом инфицированности населения данным возбудителем [Т.Н. Бебнева, В.Н. Прилепская, 2005; С.И. Роговская, 2005; Lee B., Follen M., 2007], значительной его контагиозностью и потенциальной способностью индуцировать злокачественную

патологию [В.И. Козлова, А.Ф. Пухнер, 2006; Clerici M., Merola M., 2007]. Особой проблемой является выраженный дефицит и разноречивость информации о функционировании и регуляции местной иммунной системы женского мочеполового тракта, ее участии и роли в механизмах резистентности к ВПЧ, персистенции возбудителя, саногенеза, повреждения и репарации тканей [И.А. Аполихина, 2002; Wu T., Kurman R., 2008].

С целью изучения локального иммунитета цервикальной зоны у женщин с ВПЧ-ассоциированной цервикальной интраэпителиальной неоплазией (CIN) обследовано 460 человек (из них — 400 больных женщин с ВПЧ-ассоциированной CIN и 60 здоровых женщин — группа иммунологического контроля). Все пациенты (400) были разделены на 2 группы (согласно классификации Бетесда): I группа (286 пациенток) — у которых выявлена низкая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения (LSIL); II группа (114 больных) с выявленной высокой степенью плоскоклеточного интраэпителиального поражения (HSIL).

Диагностика ПВИ проводилась в несколько этапов: клинико-визуальная диагностика, расширенная кольпоскопия, цитологический метод (Pap-smear test), ВПЧ Digene-тест, гистологическое исследование. Для исследования местного иммунитета проводили цитохимические исследования макрофагов слизистой цервикального канала (кислая фосфатаза, миелопероксидаза и неспецифическая эстераза). Регистрацию активности ферментов макрофагов и лимфоцитов проводили по среднему цитохимическому показателю (СЦП). Концентрацию цитокинов (IL-1β, IL-4, IL-8, IFNγ, TNFα) в цервикальной слизи определяли твердофазным иммуноферментным методом с использованием наборов и по прилагаемым методикам.

Определение параметров местного иммунитета цервикальной зоны у женщин, страдающих ВПЧассоциированными CIN, включая концентрации в цервикальной слизи IL-1β, IL-8, IFNγ, TNFα, IL-4 и IL-10, т.е. основных регуляторных и эффекторных цитокинов, выявило достоверное снижение IFNγ при повышении IL-4 и выраженной тенденции к снижению IL-1β, а также значительное снижение выявляемой активности миелопероксидазы и неспецифической эстеразы, при неизмененной активности кислой фосфатазы в макрофагах слизистой цервикального канала. Но в случае наличия HSIL снижение активности миелопероксидазы и неспецифической эстеразы было в 1,5-2 раза больше, а снижение IL-1β превышало 22% от LSIL. В качестве дополнительного критерия направленности дифференцировки Th0-клеток у больных CIN, мы ввели коэффициент соотношения концентраций исследованных провоспалительных цитокинов (IL-1β, IFNγ, TNFα, IL-8) в цервикальной слизи к концентрациям IL-4 и IL-10. У женщин с CIN, концентрации большинства исследованных провоспалительных цитокинов за исключением IFNγ достоверно не отличались от соответствующих параметров здоровых волонтеров. Концентрация IL-4