4 курс / Акушерство и гинекология / Материалы_XI_Всероссийского_научного_форума_Мать_и_дитя_Москва_28

топия шейки матки, в том числе в сочетании с нормальной зоной трансформации (НЗТ) — в 31,8%; у 7,7% девочек имелась НЗТ; у 10,6% обследованных экзоцервикс был покрыт оригинальным многослойным плоским эпителием (МПЭ). У девочек того же возраста с регулярным менструальным циклом (n=23) кольпоскопическая картина была представлена следующим образом: в 87% выявлялась эктопия, в том числе в 47,9% - эктопия с НЗТ, в 8,7% - МПЭ. Аномальная кольпоскопическая картина в виде эктопии с атипической зоны трансформации (АЗТ) наблюдалась лишь у одной девочки из группы контроля (4,3%). Выявляемые при кольпоскопии у сексуально-неактивных подростков атипические признаки морфологически ассоциировались с незрелой плоскоклеточной метаплазией и дистрофическими изменениями клеток эпителия шейки матки при отсутствии лейкоцитарной реакции и признаков воспаления; атипии не выявлено ни в одном случае.

При анализе результатов иммуноцитохимического исследования мазков-отпечатков шейки матки установлена статистически достоверная (р=0,03) более выраженная экспрессия ERα и PR в контрольной группе, в том числе по сравнению с пациентками основной группы с нерегулярным ритмом менструаций при нормативных показателях уровня половых гормонов в сыворотке крови. Процессы апоптоза, оцениваемые по уровню экспрессии TNF-α и активности Cas, также превалировали в контрольной группе (р=0,02), за исключением пациенток с гипоэстрогенемией и гипотестостеронемией. Экспрессия EGF оказалась выше в группах пациенток с гипоэстрогенемией в сочетании с нормальным и повышенным уровнем тестостерона (р=0,03) по сравнению с контрольной группой.

Таким образом, при сравнительной кольпоскопической оценке состояния шейки матки у сексуально неактивных девочек-подростков с нормальным и нарушенным менструальным циклом отмечается тенденция к более частому выявлению аномальных кольпоскопических картин у девочек с нерегулярными менструациями. Патологическая (несовершенная) пролиферация эпителия экзоцервикса при нарушениях ритма менструаций, даже в отсутствии отклонений гормонального статуса, ассоциируется с активацией процессов пролиферации и снижением апоптоза, приводя к нарушению регуляторных механизмов нормального клеточного цикла. Указанные процессы могут обусловить оптимальные условия для инфицирования и репликации ВПЧ при половом дебюте, что диктует необходимость выделения девочек-подростков с нарушениями ритма менструаций в группу риска по развитию цервикальных интраэпителиальных поражений и приоритетной в проведении профилактических мероприятий.

РАННЕЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕЦИДИВОВ НАРУЖНОГО ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ТАБЛИЦ

Кундохова М.С., Павлов Р.В.

Россия, г. Ставрополь, Ставропольская государственная медицинская академия

Высокая частота рецидивов наружного генитального эндометриоза (НГЭ), до 20 % которых протекает бессимптомно, сопровождаясь при этом только бесплодием, определяет актуальность разработки новых методов их ранней диагностики и прогнозирования. В настоящее время единственным методом раннего прогнозирования рецидивов наружного эндометриоза является определение в периферической крови уровня СА125, однако, специфичность данного метода в отношении эндометриоза не превышает 70 %. Прочие неинвазивные методы диагностики вовсе лишены диагностической значимости в прогнозировании рецидивов этого заболевания, учитывая размеры эндометриоидных гетеротопий. Таким образом, единственным эффективным методом, позволяющим диагностировать рецидив наружного гениального эндометриоза, остается повторная лапароскопия, на выполнение которой соглашаются далеко не все пациенты.

Целью нашего исследования явилась разработка диагностической таблицы, позволяющей на основании результатов клинических, эндоскопических и инструментальных методов прогнозировать вероятность рецидива НГЭ до появления клинических симптомов заболевания.

Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 600 больных НГЭ. Всем пациенткам проводилось хирургическое удаление очагов НГЭ с последующим назначением гормональной или иммуноориентиованной противорецидивной терапии. Диспансерное наблюдение за пациентками осуществлялось в течение 5 лет, рецидивы НГЭ были установлены клинически и подтверждены лапароскопически и гистологически у 265 женщин (44,2 %). Построение диагностических таблиц осуществлялось с использованием метода Вальда. Для каждого показателя определялись диагностические коэффициенты, имеющие значения «+» или «-», а так же информативный критерий Кульбака. Диагностические пороги были выбраны с учетом принятой в медицине минимальной ошибки 0,05 и составляли для 95,0 % вероятности состояния 13, для 99,0 % вероятности 20 и для 99,9 % вероятности 30. При получении суммы диагностических коэффициентов со знаком «+» оценивалась вероятность рецидива НГЭ, при получении суммы диагностических коэффициентов со знаком «-» вероятность рецидива НГЭ исключалась.

Результаты исследования. Согласно полученным данным, достоверно чаще рецидивы НГЭ наблюдались у больных с выраженным постоянным болевым синдромом, не связанным с менструациями, нарушениями менструальной функции по

типу гиперполименореи, длительным бесплодием, особенно при отсутствии секреторной трансформации эндометрия, установленной гистологически. В отношении данных лапароскопического обследования было установлено, что наиболее часто рецидив НГЭ наблюдался у больных с наличием четырех и более очагов эндометриоза и при распространенных формах заболевания. Минимальная степень риска рецидивов НГЭ была у пациенток с монохромными гетеротопиями и при I-II степени распространения заболевания. При определении диагностических коэффициентов для клинических и инструментальных показателей было установлено, что наиболее информативными признаками, имеющими «+» значение и позволяющими предположить до начала лечения возможность у больной рецидива НГЭ, являются: бесплодие (+ 2), длительность бесплодия более 10 лет (+ 5), сочетанная локализация очагов НГЭ (+ 1), четыре и более очагов НГЭ (+ 4), IV степень распространения НГЭ (+ 6). При суммировании этих значений получается коэффициент + 18, что позволяет с 95,0 % вероятностью предполагать возможность рецидива НГЭ. Наиболее информативными признаками, имеющими «−» значение и позволяющими исключить до начала лечения возможность рецидива НГЭ являются: один очаг НГЭ ( — 9), только «белые» очаги НГЭ (— 7) и I степень распространения НГЭ (

—3). При суммировании этих значений получается

—19, что позволяет с 95,0 % вероятностью исключить возможность рецидива НГЭ.

Заключение. Согласно полученным данным, возможность рецидива НГЭ можно исключить только при наличии у больной I степени распространения НГЭ, с одним очагом эндометриоза любого цвета, или несколькими очагами белого цвета. Высокую вероятность рецидива НГЭ можно предположить при IV степени распространения заболевания, наличии более четырех очагов НГЭ, расположенных на разных участках брюшины малого таза, при обязательном сочетании с бесплодием, особенно продолжительностью более 10 лет. Во всех остальных случаях прогнозировать риск возникновения рецидива НГЭ до начала лечения этого заболевания не представляется возможным, что диктует необходимость разработки дополнительных критериев, позволяющих прогнозировать рецидив этого заболевания.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ВУЛЬВОВАГИНАЛЬНОГО КАНДИДОЗА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ГРИБОВ РОДА CANDIDA

Куперт А.Ф., Попова Н.В.

ГОУ ВСО Медицинский Университет Росздрава, Иркутск, Россия

В последнее десятилетия в связи с ростом иммунодефицитных состояний среди населения происходит увеличение числа больных вульвовагинальным кандидозом. Особенностями течения заболе-

вания в современных условиях является стёртость клинической картины, увеличение роли Candida non-albicans, снижение чувствительности грибов, практически в 2 раза, к препаратам азольного ряда (клотримазол, кетоконазол, флюконазол, итраконазол). Все это диктует необходимость более тщательного изучения данной проблемы, своевременной и точной диагностики и терапии заболевания.

Нами проведено клинико-микробиологическое обследование 284 женщин в возрасте от 17 до 65 лет. Из них у 63 выявлен вульвовагинальный кандидоз. Диагноз во всех случаях подтвержден цитологическим и культуральным методами исследования. Видовую принадлежность выделенных штаммов грибов рода Candida определяли на основании результатов исследования морфологических особенностей дрожжевых клеток, культуральных характеристик на питательных средах и биохимической активности (ферментации) методом «пестрого ряда». Результаты, полученные при определении видовой специфичности грибов рода Candida методом «пестрого ряда» полностью подтверждены проведенными исследованиями на полуавтоматическом микробиологическом анализаторе «Bio Merieux» (Франция). Следует отметить, что с помощью этого анализатора удалось идентифицировать редко встречающийся C. Utilis.

При изучении видового состава грибов рода Candida нами выделены 9 клинически значимых видов грибов. Нами выявлено снижение роли C. albicans (42,8 %) в развитии кандидозной инфекции влагалища за счет возрастания роли Candida non - albicans (57,2 %), среди которых выявлены в 20,6 % C. Kefyr, C. Вrumptii - в 7,9 %, C. Intermedia

-в 7,9 %, C. Parapsilosis - в 6,4 %, C. Glabrata - в 4,8 %, C. krusei - в 4,8 %, C. Tropicalis - в 3,2 % и в 1,6 % C. Utilis.

Выялены 3 клинические формы кандидозной инфекции гениталий. Так, кандидоносительство выявлено у 23,8% пациенток, истинный кандидоз у 39,7 % и кандидозный вагинит в сочетании с бактериальным вагинозом у 36,5 % женщин.

При изучении клинической картины нами использовалась 5-балльная шкала оценки выраженности каждого симптома заболевания, принятая на нашей кафедре. Так, 0 баллов — отсутствие симптома; 1 — слабо выраженный; 2 — умеренно выраженный; 3 — выраженный; 4 — ярко выраженный симптом. По консистенции выделения из влагалища оценивались как гнойные, творожистые, молочные и слизистые.

Выявленные различия в выраженности клинической картины в зависимости от вида возбудителя статистически достоверны (критерий МаннаУитни и метод дискриминантного анализа, р < 0,001). Наиболее выраженная клиническая картина по сумме баллов с превалированием творожисто

-гнойных выделений, гиперемии слизистой и наличия зуда выявлена при инфицировании грибами вида С. albicans (19 баллов). При поражении же С. glabrata выраженность клинической картины составляет 13 баллов, но с преобладанием молочных

выделений и чувства жжения в области наружных половых органов. Для С. kefyr (10 баллов) характерны выраженный зуд, жжение во влагалище и в области наружных половых органов, дизурические расстройства. Следует особо отметить, что при вагините, вызванном С. parapsilosis (2 балла), практически отсутствуют клинические проявления. При этом чаще имеется единственный симптом — диспареуния.

Также нами проведен дискриминантный анализ клинический проявлений вульвовагинального кандидоза и выявлены 9 наиболее информативных клинико-лабораторных признака, необходимых для диагностики заболевания, вызванного Candida albicans и Candida non-albicans: отек, гиперемия слизистой влагалища, жжение в области наружно половых органов, сумма баллов клинических симптомов, количество мицелия в цитограммах вагинального отделяемого, количество спор, лейкоцитов, наличие и степень обсемененности влагалища лактобациллами и стафилококками (Wilks Lambda:,0,4029 approx. F (9,53)=140,27 p<0,0000). При сопоставлении полученных результатов по линейным классификационным функциям (ЛКФ) с исходными данными пациенток в полученной выборке (63) получены следующие результаты: точность диагностики кандидозного вульвовагинита, вызванного Candida albicans и Candida nonalbicans по наиболее информативным симптомам заболевания имеет достоверность практически в 99

%случаев.

Таким образом, выявленные нами особенности

клинической картины кандидозных вагинитов в зависимости от вида грибов рода Candida могут быть основой для начала своевременной этиопатогенетически обоснованной терапии заболевания.

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ПУТИ ЛЕЧЕНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ: МР-КОНТРОЛИРУЕМЫЙ ФОКУСИРОВАННЫЙ УЛЬТРАЗВУК МИОМ И УЗЛОВЫХ ФОРМ АДЕНОМИОЗА

Курашвили Ю.Б., Степанов А.В., Батаршина О.И., Кулабухова Е.А., Панов В.О., Лужина И.А.

Россия, Москва, ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России

Введение. Доброкачественные заболевания матки наиболее часто встречаются у женщин репродуктивного возраста. Среди таких заболеваний наиболее широко представлены миомы матки и аденомиоз. При большом объеме поражения и не эффективности терапевтического (гормонального) лечения приходится прибегать к инвазивным методам лечения, вплоть до удаления матки. Альтернативным способом лечения, в перспективе позволяющим сохранить фертильные функции, является выполнение МР-контролируемого сфокусированного ультразвука (МРкФУЗ или MRgFUS). В настоящее время уже имеется международный сер-

тификат СЕ Mark (орган по сертификации KEMA Quality, TIRAT CARMEL, Israel - June 23, 2010), разрешающий аблацию мягких тканей для лечения доброкачественных объемных образований матки, включая миому и узловую форму аденомиоза (в том числе и для женщин репродуктивного возраста) с помощью МР-контролируемого сфокусированного ультразвука (MRgFUS), так как на основании клинических данных по безопасности и эффективности МРкФУЗ было показано статистически значимое улучшение клинических симптомов и уменьшение объема патологической ткани после воздействия МРкФУЗ.

Материалы и методы. На базе отделения рентгенорадиологической диагностики, рентгенохирургии

ималоинвазивных методов лечения НЦ АГиП им. В.И.Кулакова Минздравсоцразвития РФ проведено 56 МРкФУЗ лечения миом и 11 процедур МРкФУЗ пациенткам с узловой формой аденомиоза. Средний возраст женщин составил 38 лет, разброс от 28 лет до 53 лет. 36% женщин в качестве лечения получали обычную гормональную терапию в течении более 1 года, которая не оказалась достаточно эффективной. В 16 % пациенток была предложена экстирпация матки. Все МРТ и МРкФУЗ были выполнены на МР-томографе MR-Signa Excite HD (General Electric, США) с оборудованием для МРкФУЗ ExAblate 2000 (InSightec, Израиль). МРТ диагностика заключалась в получении Т2-взвешенных изображений в трех основных проекциях. Среднее время лечения миом составляло 3,8 часов (от 2,5 до 6 часов) при среднем количестве соникаций 50-60 (от 3 до 160). Крупные миоматозные узлы (от 8 см)

имножественные миомы требовали большего времени и большего числа соникаций. Среднее время лечения узлов аденомиоза составляло 4,6 часов (от 3 до 6 часов) при среднем количестве соникаций 86 (от 60 до 120). Для контроля эффективности ФУЗаблации узлов проводили МРТ органов малого таза (с помощью получения Т1-взвешенных изображений с подавлением сигнала жировой ткани) после внутривенного введения МР-контрастных средств (МРКС) Магневист и Гадовист (Bayer Schering Pharma, Германия), Омнискан (GE Healthcare, США) в стандартных дозах.

Результаты. Обращает на себя внимание, что у 16% женщин направительный диагноз (по данным клиники и УЗИ) после проведения МРТ органов малого таза был или существенно уточнен или изменен. В большинстве (до 2/3) из этих случаев диагноз «единичная миома матки» был изменен на «множественные миомы матки», в трети случаев до МРТ не удалось распознать узловую форму аденомиоза. МР-томография является необходимым уточняющим и завершающим этапом диагностики для индивидуального выбора метода органосберегающего лечения миомы матки, в то время как УЗИ должно использоватиься для первичной диагностики. В результате проведения процедуры МРкФУЗ зона аблации — в которую МР-контрастное средство (NPV) после внутривенного введения не попадало

— составила: для миом — от 25% до 95%, для аде-

номиозов - от 35% до 54%. На сегодняшний день динамическое наблюдение пациенток с миомами составил от 3 до 15 месяцев, у женщин с аденомиозом

— от 3 месяца до 6 месяцев. Отмечено уменьшение размеров матки при миомах — до 20%, при узловом аденомиозе — в среднем на 10-15%. Уменьшение объема миомы составило от 5% до 30%, узлов аденомиоза — от 15 до 45%. При этом отмечалось и улучшение клинической картины — при очередной менструации до 86% женщин отметили снижение количества теряемой менструальной крови и выраженности симптомов альгодисменореи, почти у половины пациенток протяжении трех-четырех последующих циклов отсутствовали межменструальные кровянистые выделения на фоне менее обильных и менее болезненных менструаций.

Заключение. Показана эффективность малоинвазивного МРкФУЗ в отношении не только миом, но и клинических проявлений узловых форм аденомиоза. Остается до конца не ясным влияние МРкФУЗ на фертильные функции женщин, что требует дальнейших исследований и более длительного наблюдения.

МРТКФУЗ КАК АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ УЗЛОВОЙ ФОРМЫ АДЕНОМИОЗА

Курашвили Ю.Б., Степанов А.В., Батаршина О.И., Кулабухова Е.А., Лужина И.А.

Россия, Москва, ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России

Аденомиоз является доброкачественным заболеванием, симптомы которого сходны с миомой матки. Весьма распространенным методом лечения, помимо гормонального, является удаление матки, поскольку любая органосберегающая операция трудновыполнима и ведет к нарушению структурной целостности матки. Альтернативным методом лечения является МРТкФУЗ.

С 23 июня 2010 года получилен сертификат СЕ Mark, разрешающий аблацию мягких тканей для лечения опухолей, включая миому матки и аденомиоз (в том числе для фертильных женщин) с помощью МР-контролируемого сфокусированного ультразвука (MRgFUS). Сертификат выдан на основании клинических данных по безопасности и эффективности указанного метода в лечении аденомиоза. Орган по сертификации KEMA Quality выразил согласие со статистически значимым улучшением клинических симптомов аденомиоза и уменьшением объема патологической ткани после воздействия МР-контролируемым сфокусированным ультразвуком (TIRAT CARMEL, Israel (June 23, 2010)).

На базе отделения рентгенорадиологической диагностики, рентгенохирургии и малоинвазивных методов лечения проведено более 10 процедур МРТкФУЗ пациенткам с узловой формой аденомиоза. Все пациентки на протяжении нескольких лет страдали менометроррагией в сочетании с альго-

дисменореей. Семь женщин в качестве лечения получали гормональную терапию (КОК, аГнРГ), двум из них предложена экстирпация матки. Обращает на себя внимание, что трое направлены в Центр для процедуры МРТкФУЗ с диагнозом «миомы матки» (по данным УЗИ). Однако, при проведении МР-томографии органов малого таза была выявлена узловая форма аденомиоза ( мы считаем МРтомографию необходимым условием для выбора метода органосберегающего лечения миомы матки).

В результате проведения процедуры МРТкФУЗ зона без перфузии (NPV)составила от 35% до 54%.

На сегодняшний день МР-контроль через 3 месяца после МРТкФУЗ прошли 6 пациенток и у 1 женщины срок наблюдения составил 6 месяцев. Отмечено уменьшение размеров матки в среднем на 10-15%. Уменьшение объема узла аденомиоза составило от 15 до 45%.

При наступлении очередной менструации 9 женщин отметили снижение количества теряемой менструальной крови и выраженности симптомов альгодисменореи, у 5 на протяжении трех последующих циклов отсутствовали межменструальные кровянистые выделения на фоне менее обильных и менее болезненных менструаций.

Таким образом показана эффективность МРТкФУЗ в отношении клинических проявлений аденомиоза. Однако, если в отношении миомы матки получена четкая закономерность между NPV и длительностью ремиссии, то для аденомиоза это требует исследований и длительного наблюдения.

ОЗНАЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ

ВПАТОГЕНЕЗЕ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ

ПРОЦЕССОВ В ЭНДОМЕТРИИ

Курникова В.В., Салов И.А., Хворостухина Н.Ф., Шехтер М.С.

Россия, г.Саратов, ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава

Впоследние годы роль инфекционного фактора

вразвитии гиперпластических процессов в эндометрии занимает большее место, в связи с ростом числа хронических воспалительных заболеваний гениталий, приводящих к снижению иммунитета у женщин различных возрастных групп. Известно, что гиперплазия эндометрия является мультифакториальным заболеванием, в развитии которого значительную роль играет инфекционно—воспа- лительный генез. По данным различных авторов, до 91% больных в анамнезе имеют указания на перенесенные воспалительные заболевания различных отделов полового тракта. Известно, что при наличии длительно текущих, часто обостряющихся воспалительных процессов половых органов риск заболевания раком эндометрия увеличивается в 20 раз, а на фоне гиперпластических процессов эндометрия - в 15 раз. Длительно персистирующая инфекция половых органов приводит к изменению количества и структур рецепторов эстрадиола и

прогестерона в ткани эндо- и миометрия.

Цель исследования: Изучить значение хронических воспалительных процессов гениталий в развитии гиперпластических процессов в эндометрии.

Для выявления возможной степени инфицированности репродуктивной системы нами проведена комплексная оценка мазков влагалищного содержимого и определение цитокинов ИЛ-1, TNF-a. Концентрация в плазме цитокинов определялась методом ферментного иммуносорбентного анализа (ELISA), используя наборы (ELISA Kits) фирмы «BioSource Int.». При анализе результатов микроскопии мазков содержимого влагалища у 200 больных с гиперпластическими процессами в эндометрии в большинстве наблюдений выявлено повышенное количество лейкоцитов, являющееся одним из признаков хронического воспалительного процесса: у 73% (146 больных) отмечено 25 — 30 лейкоцитов в поле зрения, что соответствует III степени чистоты влагалища. У 17% (34 больных) была выявлена IIIIV степень чистоты влагалища. В 1% (2 чел) наблюдений лейкоциты покрывали всё поле зрения, что соответствовало IV степени чистоты влагалища.

Лишь у 9% (18 пациенток) количество лейкоцитов не достигало 10 в поле зрения, что соответствовало I - II степени чистоты влагалища. Количество эпителиальных клеток в большинстве наблюдений было расценено как умеренное (68%). В большом количестве эпителиальные клетки определялись в 32% наблюдений (64 чел), что соответствовало «воспалительному» типу мазка. При микроскопии мазков, окрашенных по Граму, выявлялась смешанная флора в подавляющем большинстве наблюдений.

При изучении анамнеза, ультразвуковом исследовании и бимануальном осмотре хронический эндометрит, двусторонний сальпингоофорит подтвержден в 38% наблюдений (76 чел).

Как известно, участвующие в процессе воспаления цитокины, в первую очередь регулируют развитие местных защитных реакций в тканях, с участием различных типов клеток крови, эндотелия, соединительной ткани и эпителия. К группе провоспалительных цитокинов относятся TNF-a и интерлейкин-1, способные стимулировать Т- и В- лимфоциты, усиливая клеточную пролиферацию и индуцировать или супрессировать экспрессию определённых генов.

Результаты проведенных нами обследований у женщин с гиперпластическим процессами в эндометрии позволили выявить, что при простой гиперплазии эндометрия имеет место значительное снижение уровня ИЛ-1 38,9+2,6 (пг/мл), р<0,02, n=18; в то время как при полипах эндометрия отмечено возрастание уровня ИЛ-1 в крови 58,8+3,2 (пг/мл), р<0,001, n=15. Уровень активности TNF-a в крови оставался без изменений при всех изучаемых формах гиперплазии эндометрия (р>0,5; n=15).

Полученные нами данные свидетельствуют, по всей вероятности, об отсутствии значимости изменений продукции TNF-a макрофагальными элементами в динамике развития гиперпластических

процессов в эндометрии.

Таким образом, обращает на себя внимание тот факт, что гиперпластические процессы в эндометрии, несомненно, формируются на фоне развития хронических форм патологии инфекционной природы. Хроническая инфекция у наблюдаемого нами контингента пациенток с гиперплазией эндометрия имеет сложный генез и является, повидимому, следствием соматической мутации лимфоидной ткани и соответственно нарушения дифференцировки Т—лимфоцитами хелперами «своих и чужих» антигенов гистосовместимости, что приводит к срыву иммунологической толерантности против собственных неповрежденных тканей. В то же время, возникновение хронических инфекций в анамнезе у наблюдаемых пациенток может быть следствием развития иммунодефицитного состояния, а также аутоиммунной агрессии против органов — мишеней — источников вторичных аутоантигенов.

ГИПОБАРОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ЖЕНЩИН С ХИРУРГИЧЕСКОЙ МЕНОПАУЗОЙ

Кшнясева С.К., Константинова О.Д., Тиньков А.Н.

Россия, Оренбург, ГОУ ВПО Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава

Цель исследования: изучение влияния адаптации к периодической барокамерной гипоксии на клинико-гормональные параметры у женщин с хирургической менопаузой.

Материалы и методы: Обследованы 92 женщины 42-50 лет с хирургической менопаузой вследствие экстирпации матки с придатками (средний возраст 47,3 лет, средняя продолжительность менопаузы 3,2±1,2 года). Всем пациенткам после обследования

иисключения противопоказаний к заместительной гормональной терапии был назначен препарат «Дивигель» (17 -эстрадиол, Финляндия) трансдермально по 1 мг ежедневно. Кроме этого, пациенткам основной группы (47 человек) проведен курс адаптации к гипобарической гипоксии с помощью отечественной медицинской вакуумной установки — барокамеры «Урал-1», установленной на базе Оренбургской областной клинической больницы №2. Курс лечения состоял из 22 трехчасовых ежедневных сеансов на «высоте» 3500 м (460 мм рт.ст.), начиная с 1000 м и далее, прибавляя ежедневно по 500 м до достижения максимальной «высоты» (3500 м). Прием препарата ЗГТ пациентки основной группы начинали одновременно с началом курса гипобаротерапии. Обследование, проводимое до начала терапии

ичерез 1 месяц включало: оценку модифицированного менопаузального индекса (ММИ); исследование уровней гормонов в сыворотке крови: фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), эстрадиола, ТТГ, Т3 и Т4.

Полученные результаты. В результате комплексного лечения с применением метода адаптации к

гипобарической гипоксии выявлены значительно более выраженные положительные изменения в самочувствии пациенток основной группы, в отличие от больных контрольной группы, получавших только ЗГТ (средний срок наступления позитивных сдвигов составил 11,4±1,3 дня в основной группе и 23,7±1,5 дня в контрольной). ММИ ней- ро-вегетативных нарушений после курса лечения в основной группе уменьшился до 9,8±0,8 балла, т.е. на 70% от исходных данных, в контрольной группе уменьшился до 21,2±1,02 балла, т.е. лишь на 31%. ММИ психо-эмоциональных нарушений снизился в основной группе на 63,6% (с 17,3±1,23 до 6,3±0,9),

вотличие от контрольной, в которой ММИ психоэмоциональных нарушений снизился лишь на 25% (с 16,8±1,41 до 12,6±1,22). Уровень фолликулостимулирующего гормона в основной группе до лечения был 110,9±4,8 МЕ/мл, а в контрольной группе 113,2±4,3 МЕ/мл. В результате комплексного лечения с применением метода адаптации к периодической барокамерной гипоксии уровень фолликулостимулирующего гормона достоверно снизился до 54,9±2,6 МЕ/мл, т.е. на 50%. В контрольной группе больных, получавших только заместительную гормональную терапию, также отмечено достоверное снижение уровня фолликулостимулирующего гормона до 76,3±1,96 МЕ/мл, что составляет 33%, т.е. на 17% меньше, чем в основной группе. Для больных обеих групп был характерен исходно высокий уровень лютеинизирующего гормона, уровень которого в основной группе был 49,9±1,9 МЕ/мл, а

вконтрольной группе 47,6±1,6 МЕ/мл. В результате лечения в основной группе больных уровень лютеинизирующего гормона достоверно снизился до 26,8±1,2 МЕ/мл, т.е. на 46%, а в контрольной группе уровень лютеинизирующего гормона достоверно снизился до 34,2±1,04 МЕ/мл, т.е. лишь на 28%. При исследовании уровня эстрадиола исходно были выявлены очень низкие его значения: у больных основной группы уровень эстрадиола до начала лечения составлял 11,9±0,8 пг/мл, в контрольной группе 12,2±1,2 пг/мл. Проводимое лечение привело к статистически значимому повышению концентрации эстрадиола, но в результате адаптации к гипоксии уровень этого гормона повысился более значимо - до 53,2±4,16 пг/мл, в контрольной группе лишь до 41,2±3,94 пг/мл. При оценке динамики уровней тиреотропного гормона и гормонов щитовидной железы в группе женщин, прошедших курс адаптации к периодической барокамерной гипоксии отмечено достоверное снижение уровня тиреотропного гормона (с 3,9±0,34 до 2,6±0,13 мМЕ/л) и некоторое статистически недостоверное увеличение уровня гормонов Т3 (с 2,3±0,13 до 2,6±0,12 нмоль/л) и Т4 (с 107,2±2,7 до 110,4±3,9 нмоль/л), что свидетельствует о повышении функциональной активности щитовидной железы под влиянием гипоксической стимуляции.

Выводы: Использование гипобаротерапии в комплексной реабилитации женщин с хирургической менопаузой повышает эффективность коррекции клинико-гормональных нарушений. Возможно

применение данного немедикаментозного способа как в комплексе с заместительной терапией эстрогенами, так и самостоятельно у женщин с хирургической менопаузой, имеющих противопоказания к использованию заместительной гормонотерапии.

АДАПТАЦИЯ К ПЕРИОДИЧЕСКОЙ БАРОКАМЕРНОЙ ГИПОКСИИ ПРИ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЯХ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ

Кшнясева С.К., Тиньков А.Н., Константинова О.Д.

Россия, Оренбург, ГОУ ВПО Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава

Увеличение продолжительности жизни женщины и повышение распространенности метаболических нарушений в постменопаузе, обуславливает необходимость поиска эффективных современных подходов к профилактике и лечению менопаузального метаболического синдрома, представляющего совокупность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа.

Целью исследования стала оценка эффективности метода адаптации к периодической гипобарической гипоксии в коррекции метаболических нарушений у женщин с менопаузальным синдромом.

Материалы и методы: Обследовано 68 женщин 42-55 лет с естественной менопаузой (средний возраст 49,5 лет, средняя продолжительность менопаузы 3,2 года). Пациенткам проведено лечение методом адаптации к гипоксии с помощью отечественной медицинской вакуумной установки

— барокамеры «Урал-1», установленной на базе Оренбургской областной клинической больницы №2. Курс лечения состоял из 22 трехчасовых сеансов на «высоте» 3500 м (460 мм рт.ст.), начиная с 1000 м и далее, прибавляя ежедневно по 500 м до достижения максимальной «высоты» (3500 м). Комплекс исследования, проводимого до начала терапии и через 1, 3 и 6 месяцев, включал: общеклиническое обследование, оценку массы тела и индекса массы тела, гормональное исследование (инсулин (ИРИ), С-пептид, лептин), уровень глюкозы натощак, индекс инсулинорезистентности (ИИР) НОМА-IR, уровень ХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, ТГ.

Полученные результаты: Исходно у пациенток были выявлены нарушения углеводного, липидного обмена и ожирение: ИМТ был 31,3±3,42кг/ м², гликемия натощак 6,32±0,97ммоль/л, ИРИ 20,2±3,23мкЕД/мл, С-пептид 2,63±0,56нг/мл, лептин36,5±7,34нг/мл,индексинсулинорезистентности НОМА-IR 5,7, общий холестерин 6,33±0,23ммоль/л. После завершения курса адаптации к периодической барокамерной гипоксии, т.е. через 1 месяц от начала терапии в барокамере, у 65 (95,6%) пациенток отмечены положительные результаты: масса тела достоверно снизилась на 3,9±0,73кг, соответственно ИМТ уменьшился на 5,2%. В результате гипокситерапии произошло снижение уровня глюкозы натощак на 21,3% к концу курса баротерапии (с

6,32±0,97 до 5,21±0,89 ммоль/л; р<0,001) и на 18,9% спустя 3 месяца от начала лечения. Нормализация показателя сохранялась в течение 6 месяцев, к концу данного периода уровень гликемии был меньше исходного на 12,7% (p<0,05). В отношении уровня инсулина, отмечено достоверное снижение данного параметра через месяц на 20,2% (с 20,2±3,23 до 16,8±2,98; р<0,001), через 3 месяца на 32,7%, а через 6 месяцев его уровень был ниже исходного на 23,2% (p<0,001). Индекс инсулинорезистентности снизился на 45,8% и 57% через 1 и 3 месяца соответственно, и остался через полгода от начала лечения меньше исходных значений на 38,9% (p<0,001). Содержание лептина к концу гипокситерапии выросло на 9,4%, но через 3 месяца от начала лечения уровень лептина достоверно уменьшился от исходного на 11,4%, через полгода уровень лептина был ниже исходных значений на 9,1% (p<0,05). При изучение показателей липидного спектра крови у женщин с менопаузальным метаболическим синдромом выявлено снижение атерогенных свойств крови под воздействием периодической барокамерной гипоксии с максимальным эффектом спустя 2 месяца после завершения адаптации и с сохранение положительного эффекта в отношении ряда показателей в течение полугода от начала лечения. Исходно повышенный уровень холестерина достоверно снизился на 14,7% (с 6,33±0,23 до 5,4±0,29 ммоль/л) к концу курса баротерапии, на 19,5% через 3 месяца от начала лечения, и сохранялся меньше исходного на 11,3% спустя полгода от начала терапии (p<0,001). Уровень ХС ЛПНП (исходно 4,36±0,23 ммоль/л) и ТГ (исходно 1,98±0,08 ммоль/л) уменьшились после гипобаротерапии на 9% и 5,3%, и через 3 месяца снизились на 20,5% и 7,6% соответственно, а показатели ХС ЛПВП (до лечения 1,21±0,04 ммоль/л) достоверно повысились на 11,5% от исходного спустя 3 месяца. Через 6 месяцев уровень ХС ЛПНП был меньше исходного на 11,5%, показатели уровня ХС ЛПВП и ТГ практически достигли исходных значений. Индекс атерогенности (исходно 4,2±0,21) уменьшился через месяц на 24%, через 3 месяца на 33,4%, а через 6 месяцев был меньше исходного на 14,3%.

Таким образом, применение метода адаптации

кпериодической барокамерной гипоксии приводит

кснижению массы тела, сопровождается стойким снижением уровня базальной гликемии, иммунореактивного инсулина, С-пептида и индекса инсулиновой резистентности, вызывает выраженный антиатерогенный эффект. Учитывая положительное влияние гипобарической гипоксии на углеводный и липидный обмен, возможно использовать данную немедикаментозную методику для профилактики и лечения метаболических нарушений у женщин в постменопаузе.

РОЛЬ ДЕФИЦИТА АНТИОКСИДАНТОВ РАЗЛИЧНОЙ ПРИРОДЫ У ЖЕНЩИН С ЭНДОКРИННЫМ БЕСПЛОДИЕМ

Лабыгина А.В., Сутурина Л.В., Колесникова Л.И., Осипова Е.В., Гребенкина Л.А., Олифиренко Т.Л., Лазарева Л.М.

Россия, г. Иркутск, Учреждение РАМН «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН»

Целью нашего исследования явилось изучение содержания продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной защиты (АОЗ) у женщин с эндокринным бесплодием.

Объектом исследования были 890 женщин с нарушением овуляции и бесплодием, которые были подразделены на группы в зависимости от наличия гиперпролактинемии, СПКЯ, дисфункции яичников (средний возраст обследованных женщин 28,4

± 5,6 лет). В контрольную группу были отобраны 141 фертильная женщина без гинекологической патологии (средний возраст 26,8 ± 5,6 лет). В работе с больными соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинкской Декларацией Всемирной медицинской ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki (1964, 2000 ред.)).

Методы исследования: В качестве материала для биохимических исследований использовалась сыворотка крови. Забор крови проводили из локтевой вены в соответствии с общепринятыми требованиями в фолликулярную фазу менструального цикла. Содержание продуктов ПОЛ - АОЗ, содержания биоэлементов: Mg, Zn и Cu в сыворотке крови проводилось с помощью стандартных сертифицированных методик.

Результаты и их обсуждение: Во всех исследуемых группах с бесплодием установлена гиперпероксидация липидов, характеризующаяся повышением концентраций субстратов пероксидации с сопряженными двойными связями (ДВ.св), диеновых коньюгатов (ДК), кетодиенов и сопряженных триенов (КД-СТ), снижением ТБК-активных продуктов (ТБК-АП). Состояние антиоксидантной системы у пациенток с нарушением овуляции и бесплодием в 48,4% характеризовался повышением общей антиокислительной активности сыворотки крови, что может быть связано с расходованием низкомолекулярного антиоксиданта - ретинола, уровень которого значимо снижен у 20 % обследованных по сравнению с группой контроля (11,7 %, Р(χ2)=0,04), и токоферола в 43 % (31 %-в группе контроля, Р(χ2)=0,04). Следствием этого является снижение активности процессов перекисного окисления липидов, о чем свидетельствует уменьшение концентрации ТБКАП и накопление субстратов окисления липидов - соединений с ненасыщенными Дв.св. по сравнению

сгруппой контроля. Дефицит ретинола, являющегося важнейшим компонентом антиоксидантной защиты организма, установленный нами у женщин с нарушением овуляции и бесплодием, связан

сего расходом в процессе антиоксидантной защи-

ты и сопровождается уменьшением содержания его окисленной формы - ретиноевой кислоты, которая рассматривается как «липофильный гормон» и подобно стероидным гормонам, взаимодействует с рецептором в ядре клеток-мишеней. Белки, образующиеся в результате стимуляции генов под влиянием ретиноевой кислоты, влияют на рост, дифференцировку и регенерацию тканей, а также на реализацию репродуктивной функции.

Мы не выявили существенного различия по частоте недостатка глутатиона и суперокисиддисмутазы в целом у женщин с эндокринным бесплодием и контролем (Р(χ2)=0,06), однако в группах женщин с гиперпролактинемией и дисфункцией яичников установлено снижение концентраций восстановленного глютатиона (GSH). Кроме того, женщины с дисфункцией яичников и бесплодием отличались снижением концентраций аскорбата и GSH по сравнению с пациентками с бесплодием без дисфункции яичников.

У женщин с нарушением овуляции содержание биоэлементов характеризовалось недостатком Zn у 8,5 % (3 % в группе контроля, Р(χ2)=0,03); Mg

— у 7,1 % (1,5 % в группе контроля, Р(χ2)=0,003) и Cu — у 14,8 % исследуемых (3 % в группе контроля, Р(χ2)=0,003), что значимо превышало частоту их дефицита в группе фертильных женщин. При этом медианы Zn у пациенток с нарушением овуляции были значимо ниже, чем в группе фертильных женщин. Нарушение баланса меди и цинка может привести к изменению активности Cu, Zn-супероксиддисмутазы, что в свою очередь снижает активность АОЗ организма. Кроме того, цинкосодержащие ферменты относятся ко всем шести классам ферментов (более 90), участвующих в метаболических процессах, более 300 белков в организме используют цинк в качестве кофактора. Цинк участвует в формировании чувствительности к различным гормонам и факторам роста, входит в структуру рецепторов для эстрогенов, в связи с чем при дефиците цинка могут формироваться нарушения в репродуктивной системе. Для изучения комплексного влияния нескольких наиболее информативных факторов (продуктов ПОЛ-АОЗ), характерных для различных форм эндокринного бесплодия, нами был использован метод многофакторного дискриминантного анализа, в результате чего установлен признак, являющийся информативным показателем для всех групп женщин с бесплодием - ретинол. Изменение содержания продуктов ПОЛ - субстратов пероксидации липидов и ТБК-АП установлено в качестве наиболее информативных показателей при СПКЯ и дисфункции яичников. Таким образом, антиоксидантная недостаточность, установленная нами у женщин с бесплодием, связанным с нарушением овуляции, позволяет рекомендовать исследование продуктов ПОЛ-АОЗ (ТБКАП, ретинола, α-токоферол, аскорбата, цинка) для выбора своевременной антиоксидантной терапии.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ У ПОДРОСТКОВ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

Ларина Д.В., Коколина В.Ф., Рубец Е.И, Баринова А.М.

РГМУ, Москва, Россия

Лечение заболеваний шейки матки у подростков представляет большой интерес в связи с возрастающей частотой этой патологии. Как правило, патология шейки матки сопровождается урогенитальной и/или вирусной инфекцией. Инфекционное и вирусное поражение усугубляет течение и осложняет лечение заболеваний шейки матки.

Цель исследования: оптимизация методов диагностики и лечения доброкачественных заболеваний шейки матки у подростков.

Материалы и методы: нами проведено обследование 94 девушек в возрасте 14-19 лет (средний возраст 16,2 лет) с доброкачественными заболеваниями шейки матки, из которых: 56 (59,6%) с эктопией шейки матки; 19 (20,1%) — с папилломами; 15(16%) — с эндоцервицитами; 1 (1,1%) — с полипами шейки матки. С целью диагностики использовали общеклиническое обследование, анамнез, гинекологическое обследование, цитологическое исследование, бактериоскопия, кольпоскопия, обследование на инфекции, передаваемые половым путем (ИППП) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Все пациентки были разделены на 3 группы: в первую группу вошли пациентки, которым была проведена криодеструкция шейки матки аппаратом «Иней» (28 пациенток). Во 2-ой группе всем пациенткам была проведена лазеровапоризация аппаратом «Лами» (32 подростка). 3-я группа включала пациенток, которым проводилось комбинированное лечение: эпиген-интим до лазеротерапии, затем лазеровапоризация с последующем назначением препарата генферон Лайт в свечах по 500 000 МЕ ректально 2 раза в день в течении 10 дней (34 девушки).

Результаты и их обсуждение: оценку эффективности терапии проводили через 4 и 6 недель с применением расширенной кольпоскопии, бактериоскопии, контроля ПЦР-тестирования. Первая кольпоскопическая оценка эффективности лечения проводилась через 4 недели. Были отмечены положительные результаты у 85 (90%) подростков. При этом у пациенток третьей группы наблюдалась практически полная эпителизация деструктивного участка. Следует отметить исчезновение клинических проявлений в третьей группе у большинства пациенток (27 подростков). Кольпоскопическая картина незавершенной эпителизации была у 9 (10%) пациенток из первой и второй групп. Через 6 недель, при повторной кольпоскопии — у всех пациенток произошла полная эпителизация деструктивного участка в многослойный плоский эпителий.

Выводы: Комбинированный метод лечения, включающий в себя эпиген-интим до лазеротера-

пии, затем лазеровапоризация с последующем назначением препарата генферон Лайт в свечах по 500 000 МЕ ректально 2 раза в день в течении 10 дней, является предпочтительным в терапии доброкачественных заболеваний шейки матки у подростков.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГИСТЕРЭКТОМИЙ, ВЫПОЛНЕННЫХ ВЛАГАЛИЩНЫМ И АБДОМИНАЛЬНЫМ ДОСТУПОМ

Лебедева Т.Б., Распопов А.В., Якушин А.В.

Северный государственный медицинский университет, кафедра акушерства и гинекологии; МУЗ «Родильный дом им. К.Н.

Самойловой», г. Архангельск

Миома матки - наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль половых органов женщины, с частотой от 10 до 27%. Данное заболевание является наиболее частым показанием к радикальным операциям на матке — гистерэктомии. Удельный вес гистерэктомий в последние годы составил от 32,5 до 38,2% среди всех ежегодно выполняемых полостных гинекологических операций. В настоящее время удаление матки осуществляется несколькими операционными доступами: абдоминальным, влагалищным, лапароскопическим и комбинированным.

Цель исследования. Оценить преимущества и недостатки экстирпации матки абдоминальным и влагалищным доступом.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 55 историй болезни гистерэктомий за 2009 г.: 23 - выполнены влагалищным доступом (1 группа) и 32 - лапаротомным (2 группа). Оценивались следующие параметры: длительность операции, общая кровопотеря, время пребывания в стационаре, количество и характер осложнений. Обследуемые группы были сопоставимы по социаль- но-биологическим характеристикам и тяжести заболевания. Средний возраст в 1 группе составил 47,4 лет, во второй — 45,5 лет. Выбор методики осуществлялся в зависимости от размеров матки, особенности расположения миоматозных узлов, емкости влагалища, перенесенных ранее операций, наличия и тяжести сопутствующей патологии. Большинство пациенток (90%) поступало в плановом порядке, обследованных амбулаторно. Критериями включения являлась миома матки, требующая хирургического лечения без пролапса гениталий.

Результаты исследования и их обсуждение. Показанием к операции являлись миома матки больших размеров (1 группа 48%, 2 группа — 56,3%), субмукозная миома матки (39% и 28% соответственно), миома в сочетании с аденомиозом (8,7%, 9,4% соответственно), миома в сочетании с патологией эндометрия (4,3%, 6,3% соответственно). Показаниями, для операции в срочном порядке, явились: субмукозная миома матки, осложненная метроррагией и анемией, при лапаротомии

дополнительно некроз узла. Средние размеры матки в 1 группе составили 12,8 недель, во 2 группе — 13,3 недели. Спинномозговая анестезия была методом выбора при операциях вагинальным доступом - 78%, ЭТН при лапаротомии — 62%. Исходная анемия была у 35% женщин 1 группы и у 40% второй, при этом в 85%, обусловленная интраоперационной кровопотерей. Объем кровопотери в 1 группе составил в среднем 300 мл (от 100-600мл), во второй 345 мл (150-1000 мл). При этом продолжительность операции во 2 группе была меньше (в среднем 85 мин), чем в 1 группе (110 мин). Продолжительность госпитализации была меньше в 1 группе - 8,5 дня (10,4 - во 2 группе). Частота послеоперационных осложнений была сравнима 13% и 15% соответственно. К факторам, влияющим на длительность операции, следует отнести следующие: наличие и выраженность спаечного процесса брюшной полости; состояние соединительной ткани и ригидность связочного аппарата; распространенный эндометриоз

ивовлечение смежных органов в патологический процесс; размеры матки; наличие перенесенных ранее гнойно-деструктивных заболеваний матки и придатков; необходимость удаления придатков.

Обсуждение результатов. Лапаротомный доступ может быть преимущественно использован для выполнении гистерэктомии при значительном увеличении размеров матки (свыше 15 недель), распространенном эндометриозе, патологии яичников, выраженном спаечном процессе, когда необходим хороший обзор и потребуется расширение объема операции. Размеры матки до 14-15 недель не являются противопоказанием к выполнению гистерэктомии влагалищным доступом; т.к. фрагментация матки на влагалищном этапе снимает ограничения по использованию данной методики. Минимизация хирургической агрессии за счет применения вагинального доступа позволила повысить эффективность операции: снизить средний объем интраоперационной кровопотери; уменьшить интраоперационные и послеоперационные осложнения; сократить послеоперационный койко-день и длительность госпитализации. Влагалищный доступ сопровождается нанесением пациентке травмы значительно меньшей, чем при лапаротомии, позволяет расширить спектр показаний к использованию малоинвазивных технологий. Использование спинальной анестезии делает возможным выполнение данных операций пациенткам, которым противопоказано проведение общей анестезии и возможность их выполнения в тех случаях, когда все другие методы хирургического лечения абсолютно противопоказаны вследствие сопутствующей патологии. Вагинальный доступ снижает риск операции; уменьшает опасность перитонита, послеоперационного шока; послеоперационный период протекает более благоприятно, и работоспособность больных восстанавливается быстрее.

Заключение. Применение дифференцированного подхода к выбору метода, соблюдение показаний

ипротивопоказаний к операции с учетом анамнеза, наличия ранее перенесенных оперативных

вмешательств, возраста, локализации и размера фиброматозных узлов и сопутствующей патологии, приводит к повышению эффективности оперативного лечения. Выполнение малоинвазивных операций в значительной степени способствует повышению качества жизни больных с гинекологической патологией.

НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВА СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ У БОЛЬНЫХ С ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОЙ ФОРМОЙ БЕСПЛОДИЯ

Лесовая В.Ю., Дубровина С.О., Кузьмин А.В.

Частота бесплодия в России составляет 10-15%, а в некоторых регионах превышает 15%-й уровень, определенный проблемной группой ВОЗ как критический, влияющий на демографические показатели (Кулаков В.И.,1999). Среди причин бесплодного брака одно из первых мест занимают спаечная болезнь органов малого таза и нарушения ана- томо-функционального состояния маточных труб, составляя 30-74% (Кулаков В.И., Овсянникова Т.В., 1996; Healy D.L. et al., 1994). В результате такой дисфункции нарушается захват яйцеклетки, продвижение спермы и транспорт эмбриона в матку.

Целью исследования явилось снижение частоты образования и рецидива послеоперационных спаек при лапароскопическом лечении больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия, что позволило бы сократить сроки лечения и его стоимость. Поставленная задача решалась тем, что после выполнения сальпингооварилизиса (сальпингостомии) в ходе лапароскопии производилась забрюшинная катетеризация с подведением системы орошения к зоне адгезиоэктомии посредством большого загнутого проводника производства фирмы KARL STORZ (Германия) (26188FG), который ретроперитонеально из краниального в каудальном направлении позволяет провести полимерный катетер, что подтверждается визуально с помощью лапароскопа. Затем производится фиксация катетера в эндоскопической ране. Аналогичным образом производят забрюшинную катетеризацию контрлатерально. Через эти катетеры осуществляют подачу геля «ETHICON Intercoat» через 2,4,6 часов после операции в объеме 20,0 мл. Технический результат — дополнительное, пролонгированное создание барьера в зонах с повышенным содержанием спаек, повышение эффективности хирургического лечения, уменьшение числа послеоперационных осложнений, предотвращение рецидива, сокращение сроков лечения, снижение стоимости лечения. Гель «ETHICON Intercoat» - это рассасывающееся соединение полиэтиленоксида (ПЭО) и натрийкарбоксиметилцеллюлозы (производство USA), нетоксичен, стерилен, предназначен для использования в качестве временного механического барьера, разделяющего травмированные во время операции

поверхности контактирующих тканей в брюшной полости, где возможно образование спаек (регистрационное удостоверение ФС 06092008/4442-08). При введении геля на раневую поверхность на завершающем этапе операции развивается эффект гидрофлотации раневых поверхностей, тем самым предотвращается их консолидация, склеивание фибрином, выпавшим из перитонеального выпота, а затем мезотелизации поверхности. При этом отсутствуют побочные действия, свойственные аналогам (di Zerega G.S., Verco S.J.S., Young P. et al., 2002). Гель «ETHICON Intercoat» рассасывается в брюшной полости в течение 30 дней. Использование геля

всоответствующих зонах позволяет провести профилактику стекания геля в Дуглас и осуществить более длительное пребывание геля в местах с поврежденной брюшиной.

Проведенные нами исследования позволили установить прямую зависимость между восстановлением участков поврежденной брюшины без адгезии и частотой наступлением беременности в течение 1 года у больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия.

По материалам заявляемого способа обследовано 125 пациенток, обратившихся для проведения лапароскопии по поводу трубной беременности. Критерии включения в группу исследования были следующими: наличие аднексальных спаек умеренной или тяжелой степени, нормоспермия у супруга, положительный посткоитальный тест, продолжительность бесплодия свыше 2 лет, отсутствие эндометриоза и эндокринных заболеваний. Возраст обследованных больных колебался от 24 до 36 лет, в среднем составляя 29,4±2,2 года. Из них у 59% диагносцировано первичное бесплодие, у 41% - вторичное. Длительность бесплодия варьировало от 3 до 15 лет, составляя в среднем 7,9±2,1 года.

Каких-либо осложнений или побочных реакций

ввиде непереносимости препарата у обследуемых больных не наблюдалось. Средний срок наступления беременности - 2 года 6 месяцев. Клинический результат оценивался визуально при ранней контрольной лапароскопии на 3-и сутки послеоперационного периода и по динамике клеточного и биохимического состава перитонеальной жидкости. Исследования проводились до операции, на 1, 3, 5 сутки послеоперационного периода, используя раннюю контрольную лапароскопию. Срок наблюдения - 12 месяцев. Результатом применения описанного способа лечения является отсутствие патологической субъективной симптоматики: ноющие боли в нижних отделах живота и пояснице, диспареуния, альгоменорея и наступление желанной беременности (n=119).

Таким образом, результаты клинических исследований показали, что предложенный способ профилактики рецидива спаечной болезни у больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия обеспечивает высокую надежность предотвращения образования и лечения рецидивных послеоперационных спаек брюшной полости после оперативных вмешательств. Разработанный нами метод