4 курс / Акушерство и гинекология / Материалы_XI_Всероссийского_научного_форума_Мать_и_дитя_Москва_28

мы, неоднородности структуры, гипоплазии, кист и др. Кроме того, у 58,8% девушек имели место общемозговые изменения (признаки внутричерепной гипертензии, гидроцефалия).

Несмотря на различия в частоте изменений гипофиза, уровень гонадотропных гормонов и эстрогенов у пациенток в обеих группах не имел достоверных различий. При исходном гипогонадотропном гормональном фоне, соответствующем периоду детства, среднее геометрическое значение концентрации эстрадиола у больных I группы составило 65 с колебаниями от 31 до 223 пмоль/л, II группы

— 71,53 (11 — 236 пмоль/л). Важно отметить, что у пациенток с первичной аменореей и неэффективным негормональным лечением значения эстрадиола менее 60 пмоль/л были выявлены в 7 раз чаще, чем у девушек с восстановленным менструальным циклом (34,3% против 4,8 %).

Особый интерес представила оценка пробы с аналогами гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ) в обеих группах.

Изначально проба оказалась отрицательной только у пациенток II группы (у 39 из 78 девушек). При этом у 8 девушек с первичной аменореей при отрицательном ответе ЛГ уровень ФСГ повысился в 18-32 раза, однако пиковые значения ФСГ оставались меньше 10 МЕ/л.

Положительная проба выявлена у всех пациенток I группы и у половины девочек из второй клинической группы. Особенностью реакции на введение гонадолиберина явилось избыточное по сравнению с нормативами, характерными для периода полового созревания, повышение концентрации ЛГ. У девочек из I группы уровень ЛГ повысился среднем в 17 раз, а у двух пациенток — в 83 и 109 раз. Максимальное повышение ЛГ на 30 и 60 минутах имели 30%, на 90 минуте — 30%, на 120 минуте — 40% пациенток. Наибольший стимулированный уровень ФСГ (в среднем в 4 раза) у всех девушек отмечен лишь на 120 минуте от момента введения препарата. Важно отметить, что у 30% девушек, параллельно с ФСГ на 120 минуте повысился и уровень ЛГ, тогда как у остальных девушек к этому моменту уровень ЛГ был в 1,2-1,3 раза ниже пиковых значений.

Во II группе пациенток исходное и стимулированное значения ЛГ различались в среднем в 34,5 раза. У 6-х пациенток данной группы отмечено повышение ЛГ в 70-80 раз. У 19 девушек максимум ЛГ зафиксирован на 90 и 120 минутах, у 14 пациенток — на 60, и лишь у 6 — на 30 минуте. Уровень ФСГ повысился в среднем в 9 раз, и происходило это одинаково часто на 90 и 120 минутах. У 5-ти пациенток с вторичной аменореей наблюдалось повышение уровня ЛГ в 6-7 раз, в то время как увеличения концентрации ФСГ не отмечалось. У трех девушек из II группы с гиперэргической пробой с ГнРГ проведенная через год повторная проба оказалась отрицательной. При этом отсутствовал ответ как ЛГ, так и ФСГ на введение аГнРГ.

Выводы. Всем пациенткам с гипогонадотропной аменореей необходимо проводить пробу с анало-

гами ГнРГ. Отрицательная проба является показанием для ЗГТ. Положительная проба позволяет провести пробный курс негормональной терапии. У девушек с положительным ответом на пробу и отсутствием эффекта от негормонального лечения для выбора дальнейшей тактики ведения следует проводить повторную пробу.

ПРОФИЛЬ ЭКСПРЕССИИ мРНК ГЕНОВ ЦИТОКИНОВ У ЖЕНЩИН С ХРОНИЧЕСКИМ РЕЦИДИВИРУЮЩИМ ВУЛЬВОВАГИНАЛЬНЫМ КАНДИДОЗОМ

Трофимов Д.Ю., Бурменская О.В., Байрамова Г.Р., Непша О.С., Муллабаева С.М., Екимов А.Н., Донников А.Е.

Россия, Москва, ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России

Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) занимает одно из ведущих мест в ряду инфекционных заболеваний нижнего отдела репродуктивной системы женщин. Имеются данные о том, что клинические проявления ВВК обусловлены «чрезмерной агрессивностью врожденного иммунного ответа», а диссеминация Candida spp. в организме сопровождается иммунорегуляторными изменениями в звене адаптивного иммунитета. Особое внимание исследователей уделяется проблеме хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза (ХРВК) в первую очередь в связи со значительными трудностями его терапии. Одним из перспективных направлений современной иммунологии является исследование цитокинового звена иммунной системы.

Цель исследования: изучение профиля экспрессии мРНК генов цитокинов в клетках вагинального отделяемого у пациенток с ХРВК и определение наиболее значимых маркеров воспалительного процесса.

Обследовано 76 женщин в возрасте от 19 до 46 лет (средний возраст составил 24,1±1,3 года) с применением клинического, кольпоскопического, микробиологического, микроскопического методов исследования и количественной оценки состояния биоценоза влагалища («Фемофлор», ДНК-Технология, Россия). Исследование профиля мРНК генов цитокинов (IL-1b, TNF-a, IL-8, IL-18, IL-12a/p35, IL-10, IFN-g, TGF-b1, LIF) и общего лейкоцитарного антигена CD45 проводили методом ОТ-ПЦР в режиме реального времени. Количество транскриптов оценивали методом ΔΔCq относительно референсных генов HPRT1, TBP, B2M, GUSB и ABL. За единицу была принята медиана (Ме) значений уровня экспрессии в контрольной группе. Для оценки значимости межгрупповых различий применялся U-критерий Манна-Уитни.

Результаты исследования. ХРВК верифицирован у 34 женщин, из них в виде моноинфекции — у 19 пациенток (56%), в сочетании с бактериальным вагинозом (БВ) — у 15 (44%). Контрольную группу со-

ставили 23 условно-здоровых женщины без клини- ко-лабораторных признаков воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы. Группу сравнения составили 19 пациенток с классическим вариантом БВ.

Исследование цитокинового профиля показало, что при ХРВК в виде моноинфекции достоверно повышены уровни мРНК TNF-a (Me=2,7, p=0,0027), IL-1b (Me=8, p=0,00005), IL-6 (Me=127, p=0,015), IL-8 (Me=3,8, p=0,0061), IFN-g (Me=3,4, p=0,0099), IL-10 (Me=2,9, p=0,00056), а также СD45 (Me=3, p=0,0040) по сравнению с контрольной группой; а уровень экспрессии IL-12а (Me=0,38, p=0,0030) и IL18 (Me=0,24, p=0,000005) был достоверно ниже, чем в контроле.

При БВ было отмечено достоверное снижение уровня экспрессии IL-12а (Me=0,22, p=0,00054) и IL18 (Me=0,16, p=0,000031) и достоверное повышение IL-6 (Me=554, p=0,00037), IL-10 (Me=2, p=0,0047), а также LIF (Me=12,4, p=0,0041) по сравнению с контрольной групой. При сравнении БВ с ХРВК в виде моноинфекции отмечено, что при БВ уровень экспрессии мРНК IL-1b (p=0,032), TNF-а (p=0,0058) достоверно ниже, а повышение IL-6 (в 4,4 раза) — более существенно, чем при ХРВК.

При сочетании ХРВК с БВ определен идентичный ХРВК в виде моноинфекции профиль экспрессии генов цитокинов. При ХРВК в сочетании с БВ достоверно были повышены уровни мРНК TNF-а (Me=1,6, p=0,048), IL-1b (Me=5,1, p=0,0013), IL-6 (Me=111, p=0,045), IL-8 (Me=6,9, p=0,0036), IFN-g (Me=4,9, p=0,013), IL-10 (Me=2,3, p=0,0023), а также СD45 (Me=2,6, p=0,015) по сравнению с контрольной группой; а уровень экспрессии IL-12a (Me=0,33, p=0,0055) и IL-18 (Me=0,15, p=0,000046) был достоверно ниже, чем в контроле.

Различий по уровню экспрессии TGF-b1 между группами не отмечено.

Полученные данные согласуются с теоретическими представлениями об активации макрофагального (TNF-a, IL-1b, IL-6, IL-8) и Th1-лимфоцитарного (IFN-g) звеньев иммунного ответа при ХРВК. Повышение CD45 может быть связано с увеличением количества лейкоцитов во влаглищном отделяемом относительно клеток эпителия. Вместе с тем вопреки ожидаемым результатам снижены IL-12a и IL-18 (основные индукторы Th1-ответа) и повышен IL-10 (супрессор Th1-ответа). Таким образом, исходя из полученных результатов можно полагать, что для оценки воспалительного процесса при ХРВК наиболее показательны следующие цитокины: IL-1b, TNF-a, IL-8, IL-18, IL-12a/p35, IL-10, IFN-g и CD45.

ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОНОГО ПЕРИОДА ПРИ МЕДИЦИНСКИХ АБОРТАХ В I ТРИМЕСТРЕ, ПРОИЗВЕДЕННЫХ ПРИ ФОНОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ШЕЙКИ МАТКИ В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

Трубин В.Б., Бадретдинова Ф.Ф., Трубина Т.Б., Додонов А.Н.

Россия, г. Уфа, Башкирский государственный медицинский университет

Цель исследования: изучение влияния фоновых заболеваний шейки матки у сексуально активных девушек-подростков на течение послеоперационного периода при медицинских абортах в I триместре

иразработка методов профилактики осложнений. Причинами, приводящими к высокой частоте

абортов в подростковом возрасте, являются ранняя половая жизнь, отсутствие мужа, незавершенное образование, скудные представления о контрацепции, неблагоприятные отношения с партнером, материальные и бытовые трудности.

Изучены особенности течения послеоперационного периода у 300 сексуально активных девушекподростков в возрасте 15-18 лет после медицинского аборта в I триместре, произведенного при наличии фоновых заболеваний шейки матки и хронических сальпингоофоритов в фазе ремиссии.

При обследовании девушек-подростков были диагностированы экстрагенитальные заболевания в фазе ремиссии у 49,1% пациенток (наибольшее число составили заболевания желудочно-кишеч- ного тракта — 31,9% и ЛОР органов — 29,1%). Гинекологические заболевания перед абортом представлены фоновыми заболеваниями шейки матки и хроническими сальпингоофоритами. Наступившая беременность во всех случаях была внебрачной, нежелательной и прерывалась в сроки 7-12 недель методом дилатации шейки матки с последующим кюретажем с обезболиванием (внутривенный наркоз). Осложнения операции медицинского аборта имели 22 юных женщины. У 2 пациенток осложнение было связано с выполнением операции аборта. В одном наблюдении — перфорация матки кюреткой, произведена лапаротомия, выскабливание через перфорационное отверстие, с последующим ушиванием двухрядным кетгутовым швом. Исход

— выздоровление. Во втором наблюдении — гипотоническое кровотечение (300 мл). Остановлено консервативными методами. В двух наблюдениях не выполнено полное опорожнение матки при выскабливании, диагностированное на УЗИ (произведено повторное выскабливание через сутки). В четырех наблюдениях была диагностирована при УЗИ гематометра на вторые сутки после аборта (произведена ревизия полости матки кюреткой). В 14 наблюдениях на 3-4 сутки после медицинского аборта в сроки от 7 до 12 недель диагностирован эндомиометрит. Проводилось комплексное интенсивное стационарное лечение в течение 14 дней.

Учитывая высокий процент осложнений медицинского аборта в первом триместре у девушек-под-

РАДИОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИИ ШЕЙКИ МАТКИ АППАРАТОМ «СУРГИТРОН»

Узденова З.Х., Шогенова Ф.М., Шаваева В.А., Гилясова З.М.

Россия, г. Нальчик, Кабардино-Балкарский государственный университет

Россия, г. Нальчик, ООО Клиника «Элифия»

Патология шейки матки является одним из часто встречающихся заболеваний у женщин. Особую актуальность представляют собой доброкачественные заболевания шейки матки, так как своевременно проведенное лечение патологических изменений шейки матки предотвращает возникновение рака шейки матки. Выбор метода лечения патологии шейки матки зависит от многих факторов.

Целью исследования явилась оценка эффективности комбинированного метода радиоволновой хирургии в сочетании с противовирусной и иммуномодулирующей терапией при лечении заболеваний шейки матки.

Нами проведено обследование и лечение 214 женщин с патологией шейки матки. Методы исследования: сбор жалоб, анамнеза, проведение клинических, биохимических анализов, микроскопия влагалищных мазков на флору, степень чистоты влагалища, онкоцитологию, УЗИ органов малого таза, определение возбудителей бактериальных и вирусных инфекций методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), кольпоскопия и прицельная биопсия шейки матки с последующим гистологическим исследованием для верификации диагноза. Для лечения патологических состояний шейки матки всем пациенткам применялся метод радиоволновой хирургии с использованием аппарата «Сургитрон» фирмы «Ellman Internetional, Inc.», США.

Возраст женщин составлял от 19 до 58 лет. По результатам гистологического анализа у 58,9% женщин обнаружена эктопия, у 3,8% — истинная эрозия, у 22,4% — простая лейкоплакия, дисплазия легкой степени у 7,5%, средней степени тяжести — 6,5%, дисплазия тяжелой степени — 0,9%. У 19,6% больных была выявлена ПВИ. Пациентки с тяжелой и умеренной дисплазией шейки матки были направлены на лечение в ГУЗ Онкологический центр.

На первом этапе после получения результатов обследования всем больным проводилась антибактериальная, противовоспалительная, десенсибилизирующая, иммуномодулирующая и противовирусная терапия. 10,3% пациенток с ПВИ до проведения радиохирургического лечения был назначен препарат Панавир по 5,0 мл внутривенно струйно медленно по схеме: первые три инъекции с интервалом 48 часов, последующие две — с интервалом 72 часа.

Радиохирургическое лечение проводилось на 6 — 8 день менструального цикла, однократно, без анестезии. Длительность процедуры составила от 5 до 10 минут. Контрольные осмотры проводились на 7-14 и 21-28 сутки, затем через 2,4 и 6 месяцев после хирургического лечения. Использовались следующие режимы: разрез (для биопсии), разрез и коагуляция

(для рассечения тканей и одновременной коагуляции), коагуляция (для остановки кровотечения).

После радиохирургического воздействия отмечали заживление раны под фибриновой пленкой, которая отторгалась на 7 — 16 сутки. Из зоны радиохирургического воздействия отмечались незначительные сукровичные выделения. Полную эпителизацию после радиохирургического лечения отмечали через 25 — 35 дней. Отмечали отсутствие кровотечения при взятии биопсии, отсутствие ожоговых струпов. Рецидивов патологии шейки матки за время наблюдения за пациентками в течение 6 месяцев после радиохирургического лечения не отмечалось. Контроль излеченности ПВИ проводился через 30-60 дней после завершения лечения препаратом Панавир. Результат ПЦР-диагностики ПВИ был отрицательным в 81,8% случаев.

Таким образом, метод радиоволновой хирургии можно оценить как высокоэффективный для лечения различных патологических процессов шейки матки всех возрастных групп в амбулаторных условиях. Противовирусный и иммуномодулирующий препарат Панавир эффективен для лечения патологии шейки матки в сочетании с ПВИ.

СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ВЕДЕНИЮ ДЕВОЧЕК С ПЕРЕКРУТОМ ПРИДАТКОВ МАТКИ

Уквальберг М.Е., Сураева Е., Федорова М., Гольденберг И.Г.

Россия, г. Петрозаводск, Петрозаводский государственный университет, кафедра акушерства и гинекологии, ГУЗ «Детская республиканская больница».

Среди причин, вызывающих картину «острого живота» у детей, по данным детских хирургов и гинекологов перекрут яичниковых образований составляет около 15%. Чаще всего перекруту подвержены яичники, увеличенные в размерах за счет кист или других доброкачественных опухолевидных новообразований. Нередко при перекруте яичника страдает и маточная труба. Возможен перекрут паратубарных кист. Неизмененные яичники также могут подвергаться перекруту, однако это чаще всего происходит у девочек в препубертатном периоде. В виду неспецифичности клиники абдоминального болевого синдрома при перекруте ножки объёмного образования яичника велика вероятность диагностических ошибок, неоправданно длительного динамического наблюдения, что приводит к некрозу придатков матки с их последующим хирургическим удалением.

Цель исследования. Изучить возможности ранней диагностики перекрута придатков матки у девочек для выбора наиболее оптимальной тактики ведения пациенток с данной патологией.

Материалы и методы. Были проанализированы 23 истории болезни девочек, находившихся на стационарном лечении в ГУЗ «Детская республиканская больница» в период с 1997г. по 2009г.

Результаты и их обсуждение. Основную массу обратившихся составили девочки в возрасте от 12 до 14 лет (65,2%), 43,5% девочек — менструирующие. По характеру хирургической патологии органов малого таза больные распределились следующим образом: перекрут неизмененных придатков матки был выявлен у 26% девочек, перекрут кистозно-из- мененного яичника — у 26%, перекрут гидатиды маточной трубы — у 39%, гидросальпингс — у 9% девочек. Практически все пациентки (95,7%) предъявляли жалобы на боли внизу живота, причем, в 26% случаев боли носили рецидивирующий характер, в 21,8% случаев выявлялась связь с менструальным циклом. Рвота отмечалась у 34,8% девочек, субфебрилитет у 43,5%девочек. Ректальное исследование было проведено у 82,6% девочек, в 34,8% случаев выявлена болезненность, у 8,7% девочек нависание передней стенки. В клиническом анализе крови лейкоцитоз был выявлен у 48% девочек. В 43,5% случаев было проведено УЗИ органов малого таза и заподозрена патология со стороны придатков матки, что послужило поводом для проведения срочной диагностической лапароскопии. В 91,3 % случаев проведена диагностическая лапароскопия, в 30% она проводилась в первые 6 часов госпитализации. В дальнейшем у 56,5% девочек лапароскопия перешла в лапаротомию. Запоздалая диагностика, отсутствие УЗИ исследования послужило причиной проведения овариотубэктомия в 29,5% случаев. Если с 1997 г. было проведено 5 лапаротомий, то в 2009 г. всего 1 лапаротомия. Цистовариоэктомия произведена в 4,5% случаев, удаление гидатид — в 39%, цистэктомия — в 9%, сальпингоовариолизис — в 9%. Придерживаясь принципа максимально щадящей хирургической тактики, в 2009 г. у 9% девочек была осуществлена лапароскопическая деторсия яичника с визуальной оценкой восстановления кровотока. Течение ближайшего и отдаленного послеоперационного периода с динамическим ультразвуковым контролем подтвердило эффективность данной тактики ведения.

Выводы. Эффективным диагностическим способом оценки состояния придатков матки может являться УЗИ в режиме цветного доплеровского картирования. Своевременная диагностика и лечение с применением лапароскопии и деторзии яичников позволяет провести органосохраняющие операции. Это особенно актуально для девочек и подростков, так как позволит улучшить репродуктивный прогноз.

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ ДЕСТРУКТИВНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА ПРИДАТКОВ МАТКИ

Уткин Е.В., Подонина Н.М.

Кемеровская государственная медицинская академия, МУЗ ГКБ №2, Кемерово, Россия

В настоящее время наблюдается значительное увеличение частоты деструктивных форм воспалительных заболеваний органов малого таза

(ВЗОМТ), требующих хирургического лечения [В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова, Н.А. Щукина, 2001; R.L. Sweet, 2006]. В последнее десятилетие наметилась отчетливая тенденция к выполнению органосохраняющих операций при гнойно-воспалительных заболеваниях придатков матки [Д.Ф. Курбанова, 2007; T.C. Krivak, C. Cooksey, A.M. Propst, 2004]. Однако, несмотря на определенные достижения в этой области, четкая концепция при выборе метода хирургического вмешательства пока отсутствует. Не вызывает сомнения, что только раннее оперативное вмешательство является залогом успешного проведения органосберегающих операций и восстановления репродуктивной функции. Поэтому, определение объективных критериев, с помощью которых можно прогнозировать и определять деструкцию ВЗОМТ на ранних его стадиях, является актуальной задачей.

Целью настоящей работы явилось определение объективных критериев деструкции современных ВЗОМТ.

Материалы и методы исследования. Проведено детальное клинико-лабораторное обследование 117 женщин с ВЗОМТ, которые были разделены на 2 клинические группы: 1-ю группу составили 82 пациентки с острыми, либо обострением хронических ВЗОМТ без очага деструкции; 2-ю группу составили 35 пациенток с гнойными ВЗОМТ. Всем пациенткам было проведено объективное исследование, ультразвуковое исследование органов малого таза (УЗИ), а также были проведены лабораторные методы исследования, включающие в себя: определение общих анализов крови и мочи, общий белок, С-реактивный белок, определение активности сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов (СДГЛ), определение антиовариальных аутоантител (АОА); бактериоскопическое и бактериологическое исследования. С целью определения объективных признаков деструкции воспалительного процесса был использован метод пошагового дискриминантного анализа, при проведении которого были проанализированы полученные клинические, анамнестические и лабораторные показатели пациенток с деструктивными формами ВЗОМТ и при отсутствии очага деструкции. Данная методика позволяет из множества классифицирующих переменных выделить наиболее информативные. В данном исследовании применялся специализированный статистический пакет SPSS Base 7.5 для Windows (1997). В исследовании было использовано 142 дискриминантных переменных различных типов. Задачей анализа было выявление факторов, характерных, для деструктивного процесса.

Результаты исследования: Средний возраст пациенток 1-й группы составил (M±m) 28,5±1,0 лет, второй группы — 35,3±1,5 лет (р=0,0002). Содержание АОА у больных 2-й группы статистически значимо (р=0,0044) превышало показатели больных 1-й группы, которые составили соответственно (M±m): 13,1±0,3 Е/мл и 7,6±0,4 Е/мл. Показатели активности СДГЛ составили у пациенток 1-й группы 206,1±3,8 усл.ед., а при наличии гнойного процесса активность СДГЛ статистически значимо (р<0,01) сни-

жалась до 178,1±6,4 усл. ед. Наиболее значимыми критериями развития деструктивного процесса при ВЗОМТ оказались следующие признаки: наличие в составе микробных ассоциаций при проведении бактериологического исследования Propionibacterium и Bacteroides fragilis, а также обнаружение гонококков в мазках из цервикального канала; наличие инфильтрата в малом тазу при проведении влагалищного исследования; использование внутриматочной контрацепции; возраст пациентки старше 35 лет; увеличение содержания палочкоядерных нейтрофилов и ускоренная СОЭ, а также увеличение содержания АОА, при одновременном снижении СДГЛ и показателей общего белка.

Факторами, уменьшающими риск развития деструктивного процесса при ВЗОМТ, оказались следующие признаки: наличие аэробных бактерий при проведении бактериологического исследования, микробные ассоциации без стафилококков и коринебактерий, а также использования с целью контрацепции барьерных методов или комбинированных оральных контрацептивов.

Таким образом, можно сделать вывод, что ускоренная СОЭ в сочетании с увеличением палочкоядерных нейтрофилов и повышением содержания антиовариальных антител, при наличии в составе микробных ассоциаций представителей анаэробной флоры, таких как Propionibacterium и Bacteroides fragilis, с одновременным снижением показателей общего белка сыворотки крови и угнетением активности сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов могут служить прогностическими показателями развития деструктивного процесса органов малого таза. Наличие указанных клинических признаков у пациенток с нереализованной репродуктивной функцией при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 12-48 часов, является показанием для проведения лечебно-диагностической лапароскопии с аспирацией патологического выпота, сальпинголизисом и овариолизисом, санацией и дренированием брюшной полости.

ВЛИЯНИЕ КОМБИНИРОВАННЫХ ГОРМОНАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ НА ВОЗНИКНОВЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО КАНДИДОЗА ГЕНИТАЛИЙ

Фадина Ю.П.

Россия, Санкт — Петербург, кафедра акушерства и гинекологии, ГОУ ВПО «Санкт — Петербургская государственная академия имени И.И.Мечникова».

Актуальность. Кандидоз гениталий (КГ) — наиболее распространённое заболевание влагалища. На протяжении жизни 75% женщин детородного возраста переносят хотя бы один эпизод острого КГ. Наиболее значимыми факторами КГ являются: применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, увеличение частоты эндокринной патологии (сахарный диабет, нарушение функциональной активности щитовидной железы),

использования иммуносупрессивной терапии. В связи с применением местной и системной заместительной гормональной терапии, отмечена тенденция к возрастанию частоты данного заболевания у женщин старшей возрастной группы. Особую тревогу вызывает увеличение случаев хронического рецидивирующего течения генитальной кандидоинфекции, в патогенезе которой определённую значимость представляют факторы, снижающие сопротивляемость макроорганизма: дисбиотические процессы на уровне вагинального эпителия, влияние половых стероидов.

Цель: изучить частоту КГ у женщин, использующих пероральные и интравагинальные комбинированные гормональные контрацептивы.

Объект и методы исследования. Обследовано 110 женщин,получавшихгормональнуюконтрацепцию с целью регуляции рождаемости. Все исследуемые были разделены на 2 группы: 1группа — 22 женщины, получавшие комбинированные оральные контрацептивы (содержание этинилэстрадиола(ээ) 20-35мкг,прогестиновый компонент — дроспиренон 3мг,гестоден0,075мг,ципротерона ацетат2,0мг), 2 группа — 12женщин, использующих интравагинальное гормонсодержащее кольцо (2,7 мг этинилэстрадиола и 11,7 мг этоногестрела). Средний возраст25-35 лет. Длительность применения гормональной контрацепции составила 6-12 месяцев. Поводом для обращения к гинекологу послужили жалобы женщин на вагинальные выделения, сопровождающееся зудом, жжением, диспареунией (ранее не обращались с такими жалобами). При выявлении клинических признаков инфекции нижних отделов гениталий (гиперемия, отечность, выделения преимущественно творожистого характера). С диагностической целью проводили цитологическое, микроскопическое, бактериологическое (диагностика трихомониаза, хламидийной инфекции) и микологическое исследование материала из слизистых оболочек влагалища, вульвы, цервикального канала и уретры. Микологическое исследование включало микроскопию окрашенных по Граму мазков, посевы на среду Сабуро с подсчетом колоний Candida spp. и определением видов Candida. По возрасту, характеру гинекологических заболеваний и длительности использования гормональных контрацептивов — данные в обеих группах не имели статистически достоверных различий(p‹0,05).

Результаты исследования. Частота КГ у женщин, использующих различные виды гормональной контрацепции составила 31%. Во всех случаях доминирующий возбудитель Candida albicans-95%. Другие виды Candida spp.-5%. В первой группе частота КГ составила-20%, во второй группе-11%. Кандидоз гениталий клинически протекал в форме острого процесса.

Выводы. Таким образом, частота острого кандидоза гениталий у женщин, использующих различные виды гормональной контрацепции составила -31%. Клинические особенности КГ не имели достоверных отличий от жалоб и клинических проявлений

кандидозного процесса в общей структуре гинекологических больных. Во всех случаях КГ протекал в форме острого процесса. Влияние комбинированных гормональных препаратов (при различных способах введения) на вероятность развития хронического рецидивирующего кандидоза не выявлено.

ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ: ПРИНЦИПИАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ

Фаткуллин И.Ф.

Россия, г. Казань, ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет»

Внематочная беременность (ВМБ) занимает ведущее место в структуре острой гинекологической патологии и 5-6-е среди причин материнской смертности, а также отрицательно влияет на репродуктивное здоровье женщин, являясь причиной бесплодия и повторной эктопической беременности. Принципиальными вопросами оказания помощи являются быстрое проведение диагностических процедур, своевременное и адекватное хирургическое вмешательство, осуществление реабилитационных мер начатых уже интраоперационно. Вместе с тем, анализ показывает, что уровень оказания помощи часто не соответствует современным возможностям. Причины кроются в плохой организации неотложной помощи и работе диагностических служб (лаборатория, лучевая диагностика), отсутствии эндоскопического оборудования и/или персонала для проведения лапароскопических вмешательств, часто инертности руководителей учреждений и службы по их внедрению, а также в дефиците знаний у медицинских работников особенно в части необходимости реабилитации больных

Диагностические мероприятия должны быть начаты незамедлительно, а их объем зависит от состояния больной. Внутрибрюшное кровотечение при картине геморрагического шока требует незамедлительного хирургического вмешательства. При подозрении на прогрессирующую ВМБ или прервавшуюся по типу трубного аборта и удовлетворительном состоянии пациентки «золотым стандартом» являются проведение УЗИ (визуализация плодного яйца) и определение уровня ХГЧ-β при необходимости с интервалом в 3-4 дня до подтверждения или исключения диагноза. В сомнительных случаях (положительные тесты на беременность при отсутствии ультразвуковых данных за маточную беременность и предполагаемом ее сроке 3-4 недели) показана диагностическая лапароскопия при которой, однако возможен ложно-отрицатель- ный результат. При наличии хорошо оснащенной круглосуточной диагностической службы (УЗИ, определение ХГЧ-β) показания к кульдоцентезу должны быть ограничены.

При хирургическом вмешательстве предпочтение должно быть отдано видеолапароскии. У больной в состоянии геморрагического шока показана

лапаротомия. Объем операции (тубэктомия, туботомия или милкинг) выбирается индивидуально. Чрезмерное увлечение органосохраняющими операциями, по нашему мнению, неоправданно, т.к. высок риск повторной эктопической беременности

итом числе и в сохраненной трубе. Условиями для их выполнения являются нереализованные репродуктивные планы женщины и высокая квалификация хирурга.

Важным является проведение противоспаечных мероприятий уже интраоперационно. Самым эффективным признано использование противоспаечных барьеров. Нами в эксперимента на крысах показана высокая противоспаечная и противовоспалительная эффективность нового рассасывающегося препарата (гель), производного целюлозы (Мезогель, ООО Линтекс, г. Санкт-Петербург)). В клинике противоспаечный барьер вводился в

брюшную полость в конце основного этапа операции, создавая искусственный временный барьер между поврежденными серозными тканями, обеспечивая разделение поверхностей на время их заживления.

При наличии в анамнезе трубно-перитонеального бесплодия, а также при операции на единственной маточной трубе рекомендуется ранняя динамическая лапароскопия, которая позволяет производить адгезиолизис, активную санацию брюшной полости

иповторное введение противоспаечного препарата.

Применение разработанного нами оптимизированого алгоритма лечения больных с ВМБ, включающего интраоперационное применение современного противоспаечного препарата, производного целлюлозы и ранней динамической лапароскопии, позволило уменьшить частоту образования спаек и их рецидива на 31,8% и 26,8% соответственно, сохранить проходимость маточных труб у 83,3% больных, улучшить исходы операций с восстановлением репродуктивной функции в 3,5 раза.

В послеоперационном периоде реабилитационные мероприятия должны быть начаты в стационаре и продолжены амбулаторно. Они включают физиолечение, антибактериальную терапию (по результатам обследования), повторные курсы противовоспалительной и рассасывающей терапии, эффективную контрацепцию. После ограносохраняющих операций на маточных трубах необходимо проведение контроля за концентрацией ХГЧ-β в крови (риск персистирующей ВМБ), а у женщин с нереализованной репродуктивной функцией через 3-4 месяца — проведение контрольной лапароскопии с целью уточнения состояния маточных труб.

Соблюдение порядка и необходимого объема лечебных и реабилитационных мероприятий способствуют предупреждению повторной эктопической беременности и сохранению репродуктивной функции у женщин перенесших ВМБ.

МИГРЕНЬ У ЖЕНЩИН НА ФОНЕ ПРИЕМА ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ: КЛИНИКОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Федорищева Н.П.

Россия, г. Москва, НУЗ Центральная поликлиника ОАО «Российские железные дороги»

Мигрень — распространенная форма первичной головной боли, встречающаяся у женщин в 2-3 раза чаще, чем у мужчин, что может отражать участие женских половых гормонов в ее патогенезе. В ряде исследований показано, что прием комбинированных оральных контрацептивов(ОК) может оказывать неблагоприятное влияние на течение мигрени: провоцируя дебют приступов, увеличивая частоту и интенсивность мигренозных атак, видоизменяя их проявления, вызывая развитие ауры, что приводит к значительному снижению качества жизни, злоупотреблению анальгетическими средствами, а иногда и таким, более серьезным осложнениям, как инсульт. Частая обращаемость к врачу молодых женщин по поводу головной боли в сочетании с распространенностью приема ОК диктует необходимость уточнения подходов к ведению женщин с мигренью, принимающих ОК.

Цель исследования заключалась в изучении клинических особенностей мигрени у женщин, принимающих ОК.

Обследовано 74 женщины с мигренью в возрасте от 18 до 44 лет (средний возраст составил 28,74±6,2 года). Обследуемые были разделены на две группы: 1 группа(n=38) на момент исследования принимала ОК(22 — с выраженными антиандрогенными свойствами); 2 группа(n=36) не принимала ОК на момент исследования. В ходе исследования проводилось: клиническое интервью по анкете исследования головной боли у женщин, анализировались дневники головной боли,проводилосьпсихологическоетестированиесиспользованием шкалы депрессии Бека(Beck, 1961), теста тревожности Спилбергера(Spilberger, 1970), шкалы обсессивно-компульсивных расстройств(Frankel, 1986). Оценка влияния головной боли на повседневную активность проводилась по опроснику HImQHeadache Impact Questionnare((Stewart, 1999). Качество жизни, показатели здоровья оценивались по шкале EQ5D(Brooks et al., 2003).

В группе 1(n=38) у 21 женщины отмечались приступы мигрени без ауры(М без А), у 17 отмечались приступы мигрени с аурой(МА). У 9 женщин 1 группы приступы М без А совпадали с периодом отмены приема ОК (или приемом плацебо). Среди пациенток 2 группы(n=36) 27 человек страдали М без А, у 9 женщин отмечались приступы МА. Уровень депрессии в 1 группе составил 16,3±1,3балла; а во 2 группе 11,4±1балла. Уровень тревожности в группе, принимавшей ОК составил(реактивной — 50,2±0,8балла, личностной 51,1±0,9балла) в сравнении с контрольной группой без ОК(реактивная тревога — 46,4±1балла, личностная 46,8±1,2балла) при р<0,05. Отмечено преобладание уровня тревожности в подгруппе женщин, принимавших ОК с антиандрогенными свойствами. Суммарное коли-

чество баллов по шкале обсессивно-компульсивных расстройств составило в 1 группе 65,7±3балла, а во 2 группе 59,7±4балла(р<0,05). Женщины с высоким баллом по шкале обсессивно-компульсивных расстройств чаще применяли обезболивающие препараты для купирования головной боли при сопоставимой интенсивности болевых ощущений. Отмечено снижение трудоспособности, социальной активности, активности в быту( в баллах) по опроснику HImQ в 1 группе, по сравнению со 2, наиболее значимо снижение социальной активности. Не отмечено достоверных различий по шкале качества жизни EQ -5D в двух группах, однако уровень здоровья женщины 1 группы оценивали более низкими баллами по сравнению с 2 группой.

Прием ОК в большей степени оказывает влияние на мигрень с аурой: возможен дебют, учащение приступов мигрени с аурой, появление ауры без головной боли, что может объясняться сложными патофизиологическими механизмами влияния эстрогенов на индуцирование ауры. На фоне приема ОК возможно увеличение частоты и интенсивности мигренозных приступов, при этом частота появления приступов М без А увеличивается в 7 —ми дневный период отмены контрацептива или в период приема плацебо, что может быть связано с резким падением уровня эстрогенов и имеет определенную патогенетическую общность с истинной менструальной мигренью. В ходе исследования не отмечено достоверных различий по частоте приступов МА в разные дни менструального цикла в двух группах. Анализ эмоциональ- но-личностных нарушений выявил преобладание уровня депрессии и тревожности у женщин с мигренью, принимающих ОК. Отмечен наиболее высокий уровень тревожности у женщин, принимающих ОК с выраженными антиандрогенными свойствами. Преобладание уровня обсессивно-компульсивных расстройств отмечалось у женщин, имеющих тенденцию к злоупотреблению анальгетическими средствами. Таким образом, фактор приема ОК необходимо учитывать при ведении пациенток с мигренью.

СОСТОЯНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ ПРИ ДИФФУЗНОЙ ФИБРОЗНОКИСТОЗНОЙ МАСТОПАТИИ

Федосова Л.Н, Сотникова Л.С., Удут Е.В., Насырова Р.Ф., Степанов И.А., Тонких О.С., Оккель Ю.В., ЭльАкад Е.В., Гаглоева Ц.Н., Иванова С.В.

Россия, г. Томск, ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, НИИ фармакологии СО РАМН, НИИ психического здоровья СО РАМН, Департамент здравоохранения Томской области

По определению ВОЗ (1984), мастопатия — это фиброзно-кистозная болезнь, характеризующаяся нарушением соотношений эпителиального и соединительнотканного компонентов, широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы. Мастопатии относятся к заболеваниям, на фоне которых может развиться

рак молочной железы. На современном этапе рак молочных желез в структуре онкологической заболеваемости и смертности среди женщин в России занимает первое место, составляя 20,5 и 16,5% соответственно. Известно, что дисгормональные нарушения часто сочетаются с поражением того или иного отделов вегетативной нервной системы. Однако, работ по изучению состояния и диагностики патологии вегетативной нервной системы при заболевании молочных желез недостаточно, они являются фрагментарными и не затрагивают проблемы возможного прогнозирования течения фиброзно-кистозной болезни молочных желез при различных изменениях функционирования вегетативной нервной системы.

Целью нашего исследования явилось изучение роли психовегетативных соотношений и адаптационных резервов организма в патогенезе и формировании клинической картины у больных с диффузной дисгормональной дисплазией молочных желез.

Объектом исследования явились 65 женщин репродуктивного возраста. Основную группу составили 45 пациенток с верифицированным методами лучевой диагностики диагнозом: диффузная дисгормональная гиперплазия молочных желёз (ДДГМЖ). Контрольную группу составили 20 практически здоровых женщин, сопоставимых

сосновной группой по возрасту. Критериями отбора в основную группу были: наличие на момент обследования диффузной дисгормональной гиперплазии молочных желёз; возраст от 18 до 45 лет; сохраненная репродуктивная функция; отсутствие узловых форм дисгормональной дисплазии молочных желёз. Клиническое обследование включало: изучение жалоб, анамнеза, объективное исследование, ультразвуковое исследование молочных желез, маммографию (для женщин старше 40 лет). Состояние вегетативной нервной системы оценивалось методом исследования вариабельности сердечного ритма. Автоматический анализ и интерпретация результатов обследования проводились на вегетотестере «ВНС-Ритм» компании «Нейрософт» с использованием программы «Поли-Спектр-Ритм».

Основной жалобой (90%) женщин являлась масталгия, которая носила циклический характер и возникала за 3-14 дней до начала менструации, чаще всего(95%) боли имели двусторонний характер. Наряду с болезненностью молочной железы 56% женщин отмечали ощущение нагрубания (мастодиния). Болевой синдром влиял на повседневную жизнь женщины и значительно ухудшал ее качество. Большинство женщин (87%) в сочетании

сболевым синдромом отмечали различные психоэмоциональные расстройства, такие как, раздражительность, снижение настроения, ухудшение сна.

Анализ вариабельности ритма сердца показал, что общая мощность спектра, характеризующаяся показателем TP, у пациентов с ДДГМЖ: достоверно (p<0,05) меньше, чем у здоровых женщин и составляет 3200 мс2/Гц, по сравнению с группой контроля 4500 мс2/Гц, что на 31% меньше. Анализ структуры спектра показал преобладание в модуляции ритма

сердца VLF волн — 41,5%, что достоверно выше, чем в группе контроля — 23,7% (p<0,05). Индекс LF/HF, среднее значение которого составило 1,82, оказался достоверно выше (p<0,05), чем у пациентов группы контроля (0,92), на 49,9%. При оценке активной ортостатической пробы, у пациентов с ДДГМЖ выявлено достоверное снижение (p<0,05) общей мощности спектра по сравнению с группой контроля и составило соответственно: 2100 мс2/Гц и 4260 мс2/Гц. Кроме того, выявлено достоверное увеличение индекса LF/HF у пациенток с мастопатией (4,6), что отражает значительное преобладание симпатических влияний (LF) и уменьшение парасимпатической модуляции. Также по результатам активной ортостатической пробы выявлено снижение коэффициента К30/15, с уровнем статистической значимости p<0,05 (1,02), в то время как у группы контроля данный коэффициент составил 1,37. Исследование показало снижение текущего функционального состояния, преобладанием действия волн очень медленных колебаний (VLF), не способных адекватно поддерживать гомеостаз, избыточную активацию симпатического отдела и снижение активности парасимпатического отдела, что приводит в конечном итоге к развитию реакций дезадаптации и клинически проявляется вегетативной дисфункцией. Таким образом, данные нашего исследования показали тесную взаимосвязь патологии молочных желез с расстройствами вегетативных функций, что может отражать этапы патогенеза данной патологии.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН, ПРОВОДИМОГО В РАЗНЫХ КЛИНИКАХ ГОРОДА ЕКАТЕРИНБУРГА И СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Федотовских И.В., Звычайный М. А., Воронцова А.В., Синькович В.Н., Чилова А.А.

Россия, Екатеринбург, Кафедра акушерства и гинекологии лечебно-профилактического факультета ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава».

Ультразвуковое исследование традиционно считается ведущим методом диагностики в гинекологии. Однако, несмотря на достаточную чувствительность метода в выявлении патологии, проведение детальной диагностики часто бывает затруднено.

Цель работы — проанализировать и сопоставить данные УЗИ органов малого таза, проведенного разными специалистами в различных клиниках г. Екатеринбурга и Свердловской области женщинам, обратившимся на прием врача гине- колога-эндокринолога.

Нами были проанализированы протоколы УЗИ у 178 пациенток в возрасте 39-53 лет, обратившихся на прием врача гинеколога-эндокринолога. Первично УЗ-диагностика проводилась в муниципальных (39,9%) и частных (60,1%) медицинских