4 курс / Акушерство и гинекология / Материалы_XI_Всероссийского_научного_форума_Мать_и_дитя_Москва_28

жалоб, анамнеза, с учетом сопутствующих общесоматических и гинекологических заболеваний, особенностей менструальной и репродуктивной функций, результатов гинекологического осмотра, лабораторных и дополнительных методов исследования. Группу контроля составили 12 женщин фертильного возраста без тяжелой сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии. В зависимости от способа остановки кровотечения пациентки основной группы были разделены на две подгруппы: в 1-ой (n=37), с целью гемостаза была выполнена эмболизация маточных артерий, во 2-ой (n=31) — выполняли перевязку внутренних подвздошных артерий (ВПА).

Концентрация в плазме цитокинов определялась методом ферментного иммуносорбентного анализа (ELISA), используя наборы (ELISA Kits) фирмы «BioSource Int.».

Анализ полученных результатов показал, что при запущенных формах рака шейки матки содержание в крови ИЛ-4, ФНО-α было выше, чем в контрольной группе, соответственно в 1,35 и 2,05 раза (р<0,05). При этом концентрация γ-ИНФ в основной группе снижалась, по сравнению с контрольными нормативами, в 4,12 раза (р<0,05). Соотношение γ-ИНФ/ИЛ-4 было значительно меньше, чем в контрольной группе, что свидетельствует о редукции преимущественно функции Th1-лимфоцитов по сравнению с активностью Th2-клеток при раке шейки матки 3-4 стадии. Вероятно, увеличение продукции цитокинов ИЛ-4, ФНО-α Th2-лимфоцитами является реакцией на снижение синтеза γ-ИНФ (и, возможно, других цитокинов) Th1-клетками.

При исследования цитокинового профиля в динамике констатировано достоверное увеличение провоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных после хирургических вмешательств. Концентрация ИЛ-1β возросла по сравнению с исходными данными в 1,4 раза после эмболизации маточных сосудов (Р<0,05) и в 1,3 раза после хирургической окклюзии ВПА (Р<0,05). Отмечено увеличение ИЛ-2 в 1,5 раза в 1 и 2 основных подгруппах (Р<0,05). Содержание ИЛ-6 увеличилось по сравнению с исходными данными в 1,3 раза в обеих основных подгруппах (Р<0,05). У всех больных с запущенными формами рака шейки матки после хирургического вмешательства уровень ФНО-α возрастал в 2,0 раза (Р<0,05). В то же время содержание γ-ИНФ в сыворотке крови больных после эмболизации маточных сосудов было выше исходных показателей в 2,4 раза (Р<0,05) и достоверно превышало содержание γ-ИНФ после хирургической перевязки ВПА (Р1- 2<0,05). Изучение секреции ИЛ-4 в динамике не показало существенных различий в показателях до и после проведения оперативных пособий (Р>0,05). Соотношение γ-ИНФ/ ИЛ-4 у пациенток 1 основной подгруппы в динамике повышалось с 1,3 до 2,9, а во 2 подгруппе — с 1,3 до 2,4. Это, в свою очередь, свидетельствует о более значительной стимуляции клеточного иммунного ответа у больных с запущенными формами рака шейки матки, перенесших эмболизацию маточных артерий.

При анализе результатов определения Fas-L в сыворотке крови больных нами также было отмечено возрастание исследуемого показателя по сравнению с исходными данными, причем более значимое (в 2,8 раза) в 1 основной подгруппе (Р<0,05).

Все вышеизложенное позволяет предположить, что окклюзия маточных сосудов и снижение кровоснабжения опухоли приводит к запуску компенсаторную воспалительную реакцию, стимулируя тем самым Th1-клеточный иммунный ответ. Значительное возрастание концентрации γ-ИНФ влечет за собой повышение других провоспалительных цитокинов, а так же маркера апоптоза Fas-L, что предотвращает пролиферацию раковых клеток и способствует ограничению онкологического процесса.

СПКЯ — 75 ЛЕТ: НА ПУТИ К РЕВИЗИИ РОТТЕРДАМСКОГО КОНСЕНСУСА

Шилин Д.Е.

Россия, Москва, ГОУ ВПО «Московский государственный меди- ко-стоматологический университет Росздрава»

Спустя 75 лет после описания И. Штейном и М. Левенталем первых 7 американок с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) стало очевидным, что частота этой патологии чрезвычайно высока на любом континенте, у любой расы (5-10% женщин репродуктивного возраста), но в её понимании и к 2010 г. сохраняются существенные разногласия — даже в дефиниции самого синдрома. Мощный толчок к сближению позиций репродуктологов планеты дал согласительный документ, разработанный

входе международного симпозиума объединённой рабочей группы ESHRE/ASRM (Европейского Общества репродукции и эмбриологии человека и Американского Общества репродуктивной медицины) — так называемый Роттердамский консенсус (РК, 2003 г.). С учётом известного возрастного и клинического полиморфизма синдрома, было предложено расширенное толкование СПКЯ. Наряду с классической полной «триадой» симптомов (ановуляция, гиперандрогения, ПКЯ при УЗИ) выделены новые (неполные) формы — 3 неклассических «дуэта»: либо без ановуляции, либо без УЗ-признаков, либо без гиперандрогении (и клинической, и лабораторной). Новый подход сразу стал предметом пристального изучения и всестороннего обсуждения во всём мире.

Сцелью оценки накопленного за прошедшие годы международного опыта по вопросу валидности и приемлемости критериев РК нами предпринят глобальный поиск и анализ литературы

вэлектронной базе данных PUBMED/MEDLINE. К 20.07.2010 по ключевой конструкции [polycystic ovar* OR Stein-Leventhal syndrome* OR PCOS] обнаружено 9937 ссылок, из них почти половина (41%!) — на публикации, появившиеся после издания РК. Качество рецензируемых работ по критериям диагностики СПКЯ оценено с позиций их доказательной базы. Согласно этому признаку наиболее полноценной, принципиальной и глубокой по

объёму материала сегодня представляется серия систематических обзоров, отражающих официальную позицию международного общества по гиперандрогении и СПКЯ (Androgen Excess and PCOS Society: AE-PCOS; http://www.ae-society.org). Эта некоммерческая неправительственная ассоциация исследователей создана в 2001-2 гг. и объединила несколько сотен экспертов, в том числе — многих из роттердамской группы.

В руководящих документах AE-PCOS к наиболее значимым по проблеме верификации и унификации диагностики СПКЯ (и для клинической практики, и для перспектив научных исследований), можно отнести 3 важнейших заявления 2006-10 гг., поскольку они способствуют уточнению и частичному пересмотру некоторых положений РК.

Во-первых, AE-PCOS признаёт СПКЯ: 1) прежде всего, гиперандрогенным состоянием (клинически или биохимически выявляемый избыток андрогенов в результате нарушения их синтеза, утилизации, метаболизма), которое 2) сочетается

совариальной дисфункцией (олиго-ановуляция и/ или УЗ-ПКЯ) и 3) является диагнозом только после исключения других эндокринных причин гиперандрогении [J. Clin. Endocrinol. Metab. 2006; 91:423745; Fertil. Steril. 2009; 91:456-88]. Поэтому наряду

склассической формой СПКЯ одобряется выделение в РК только 2 неполных форм — овуляторной и УЗ-нетипичной, а «нормоандрогенная» (без кожной симптоматики и лабораторных признаков) ставится под сомнение.

Это положение с позиций идеологии долговременной терапии и пожизненной диспансеризации пациенток с любым вариантом СПКЯ обосновывает в любой программе их лечения важность облигатного внедрения препаратов с антиандрогенными свойствами, эффективных и безопасных. Из этих соображений следует обратить внимание на лечебные возможности нового КОК с хлормадиноном ацетатом, активность которого не уступает «золотому стандарту» (ципротерону ацетату), а большая привлекательность связана с максимальной метаболической нейтральностью этого гестагенного компонента.

Во-вторых, AE-PCOS рекомендует во всех случаях СПКЯ и независимо от других факторов метаболического риска проводить скрининг нарушений углеводного обмена путём двухчасового перорального глюкозотолерантного теста [J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007; 92:4546-56]. В случаях нормы предлагается рескрининг каждые 2 года (ещё чаще — при высоком риске), а при нарушенной толерантности к глюкозе — ежегодное ретестирование как контроль терапии, направленной на нормализацию веса, образа жизни в комбинации с коррекцией инсулинорезистентности метформином.

В-третьих, рекомендации по стилю жизни и включению в комплексную терапию СПКЯ метформина обосновываются в последнем консенсусе AE-PCOS и

спозиций синхронного обеспечения первичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений и снижения метаболического риска [J. Clin. Endocrinol. Metab. 2010; 95: 2038-49].

Кроме того, последний мета-анализ кокрановского сообщества, касающийся выбора технологии индукции овуляции и зачатия при СПКЯ, указывает на предпочтительность включения метформина (в комбинации с кломифеном цитратом), доказанную в 27 испытаниях на совокупной когорте из 2150 пациенток [The Cochrane Library, 2010; Issue 4].

Итак, в последние пять лет динамичный прогресс исследований, выполненных на высоком доказательном уровне в области стандартизации подходов к дефиниции СПКЯ, позволяет в условиях назревшей ревизии РК перейти на использование клинических рекомендаций AE-PCOS (2006-10): а/ как для унифицированной постановки диагноза, б/ так и для обоснования концепции реабилитиции по принципу длительной комплексной терапии.

ЗНАЧЕНИЕ ЭНДОТЕЛИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ И ПОЛОВЫХ ГОРМОНОВ В ФОРМИРОВАНИИ ЭНДОМЕТРИОИДНЫХ КИСТ ЯИЧНИКОВ.

Ширинг А.В., Ермолова Н.В., Орлов В.И, Линде В.А., Зинкин В.И.

ФГУ «НИИ акушерства и педиатрии Росмедтехнологий», Ростов-на-Дону, Россия

Самым распространенным вариантом наружного генитального эндометриоза (НГЭ) являются эндометриоидные кисты яичников (ЭКЯ), составляющие 32 — 65,4% случаев (В.П.Баскаков

исоавт., 2002; Р.Г.Гатаулина, 2003; Л.В.Адамян

исоавт., 2006). Существенное значение в патогенезе ЭКЯ могут иметь вещества, продуцируемые эндотелием, среди которых выделяют эндотелин-1 (ЭТ-1) — мощный вазоконстриктор и оксид азота, обладающий вазодилататорными свойствами. Основной путь продукции оксида азота в организме представлен процессом его образования внутри клеток из аминокислоты L-аргинина при участии кислорода с помощью фермента синтазы оксида азота (NOS), активность которого контролируется эстрадиолом. В развитии ЭКЯ важную роль играют эстрогенная обусловленность и наличие локальной гиперэстрогении. Особенность миграции половых стероидов как свободных, так и связанных с белками, из крови в тканевые жидкости, в том числе

иперитонеальную (ПЖ), представляется важным при изучении патогенеза ЭКЯ.

Целью исследования явилось изучение взаимосвязи изменений продукции эндотелиальных факторов и половых гормонов в развитии ЭКЯ.

Обследованы 52 пациентки (средний возраст 30,1±0,4 года) с гистологически подтвержденными ЭКЯ. Контрольную группу составили 20 пациенток без эндометриоза (средний возраст 28,5±0,9 года).

Уровень половых гормонов и ЭТ-1 в сыворотке крови и перитонеальной жидкости определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа наборами фирмы «DRG» (Германия) — эстрадиол, «DSL» (США) — эстрон, «Алкор-Био» (Санкт-

Петербург) — тестостерон и прогестерон, «R£D

— Systerms» (США) — ЭТ-1. Эндогенный уровень оксида азота в форме нитрит-аниона (NO-) определяли с помощью реактива Грисса. Активность нитрооксидсинтазы (NOS) измеряли по увеличению продукции оксида азота из L- аргинина в присутствии NADPH.

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью лицензионного пакета программ Statistica (версия 5.1, фирмы Stat Soft). Однородность дисперсий проверяли по критерию Фишера. Достоверность различий между сравниваемыми показателями определяли по критерию Стьюдента и его аналогу для непараметрических распределений — критерию Манна-Уитни. Результаты оценивали как статистически значимые при р<0,05.

Объем ПЖ у пациенток с ЭКЯ составил 42,6±0,5 мл, тогда как у больных в контрольной группе — 18±0,6 мл. При гистологическом исследовании удаленных препаратов были обнаружены «старые» эндометриоидные кисты, лишенные эпителиальной выстилки с отложениями гемосидерина.

Изучение эндотелиальных факторов на системном уровне выявило особенно значимые изменения в содержании метаболитов оксида азота (NOх), активности NO-синтазы и эндотелина-1 в сыворотке крови пациенток с ЭКЯ. Так, уровень NOх в 1,63 раза был выше контрольных значений (р<0,001) при соответствии концентрации ЭТ-1 физиологическим величинам, а активность нитрооксидсинтазы превышала физиологические показатели в 1,89 раза (р<0,001).

Что касается концентрации стероидных гормонов у пациенток с ЭКЯ, то различий в отношении эстрона и прогестерона, по сравнению с контрольными данными не обнаружено. В то же время наблюдался рост в сыворотке крови уровня эстрадиола, что согласуется с данными Л.В.Адамян (2006), а так же тестостерона относительно аналогичных величин здоровых женщин (р<0,001, р<0,001 соответственно).

Выявленные метаболические особенности половых стероидов у больных с ЭКЯ, несомненно, оказывают влияние на характер изменений ряда параметров эндотелиальной системы, обусловленных нарушением существующего контроля активности NO-синтазы половыми стероидами. Чрезмерная продукция последних при ЭКЯ повышает ее активность, результатом чего является значительный синтез оксида азота. Избыток NO сопровождается оксидантным стрессом и его взаимодействием с супероксиданионом (О2-) с образованием пероксинитрита (ONOO·), мощного окислителя, который модифицирует гемоглобин и изменяет его сродство к кислороду. Последнее приводит к снижению кислородсвязывающих свойств крови, а, следовательно, к гипоксемии.

Определение метаболитов оксида азота (NOx) и активности NO-синтазы в ПЖ свидетельствовало о снижении показателей NOx в 3,34 раза у больных с ЭКЯ по сравнению с данными у здоровых женщин (р<0,001). При этом обнаружена та же направленность изменения активности NO-синтазы, что была

характерна для оксида азота. Наблюдалось более чем двухкратное количественное падение показателя. Обращает на себя внимание увеличение продукции ЭТ-1, обусловленное, очевидно, влиянием высокого уровня сосудисто-эндотелиального фактора роста (СЭФР), обнаруженного нами у данных пациенток (Н.В.Ермолова, В.И.Орлов, 2008), на активность эндотелинпревращающего фермента, так как данный полипептид участвует в регуляции этого процесса. При ЭКЯ рост СЭФР будет способствовать активации эндотелинпревращающего фермента, а, следовательно, особенно высокому образованию ЭТ-1, что имело место у больных с ЭКЯ.

Содержание эстрона в ПЖ превышало контрольные показатели в 2,86 раза (р<0,001), 17β-эстрадиола — почти в 5 раз (р<0,0001), а тестостерона — в 2,6 раза (р<0,001) при сохранении прогестерона на уровне физиологических значений (р>0,2). Выявленный характер изменений продукции половых гормонов в ПЖ свидетельствует о наличии особенно значимых отклонений в метаболизме 17β-эстрадиола.

Выявленная взаимосвязь нарушений половых гормонов и эндотелиальных факторов в развитии ЭКЯ будет способствовать разработке новых подходов к лечению данной патологии.

ВЛИЯНИЕ НАРУШЕНИЙ ПРОЦЕССОВ КЛЕТОЧНОЙ РЕГУЛЯЦИИ НА ПЕРСИСТИРОВАНИЕ ЭНДОМЕТРИОИДНЫХ КИСТ ЯИЧНИКОВ

Ширинг А.В., Ермолова Н.В., Орлов В.И., Линде В.А., Зинкин В.И.

ФГУ «НИИ акушерства и педиатрии Росмедтехнологий», Ростов-на-Дону, Россия

Большую роль в формировании эндометриоидных кист яичников (ЭКЯ) отводят повышенной способности эндометриальных клеток к пролиферации и инвазии. Среди веществ, способных реализовать эти процессы, в последнее время все больший интерес привлекает характер экспрессии цитокинов, эндотелиальных компонентов, а также матриксных металлопротеиназ (ММП) не только на местном, но и системном уровнях у пациенток с ЭКЯ. Имеющиеся в литературе сведения носят противоречивый характер и не позволяют сделать однозначный вывод о роли этих факторов в патогенетических механизмах формирования ЭКЯ.

Цель исследования заключалась в изучении изменений взаимозависимых факторов клеточной регуляции и их влияний на формирование ЭКЯ.

Обследованы 52 пациентки (средний возраст 30,1±0,4 года) с гистологически подтвержденными ЭКЯ. Контрольную группу составили 20 пациенток без эндометриоза (средний возраст 28,5±0,9 года).

Содержание цитокинов ИЛ-1β и ФНО-α в образцах сыворотки крови и перитонеальной жидкости определяли методом иммуноферментного анализа с использованием наборов «Bender

MedSystems»(Austria), лептина — «DSL»(USA), ММП-9 — «R&D»(USA), эндотелина-1(ЭТ-1) — «R£D

—Systerms»(USA) по соответствующим протоколам. Статистическая обработка данных осущест-

влялась с помощью лицензионного пакета программ Statistica (версия 5.1, фирмы Stat Soft). Однородность дисперсий определяли по критерию Фишера. Достоверность различий между сравниваемыми показателями определяли по критерию Стьюдента и его аналогу для непараметрических распределений — критерию Манна-Уитни. Результаты оценивали как статистически значимые при р<0,05.

Объем ПЖ у пациенток с ЭКЯ составил 42,6±0,5 мл, тогда как у больных в контрольной группе — 18±0,6 мл. При гистологическом исследовании удаленных препаратов были обнаружены «старые» эндометриоидные кисты, лишенные эпителиальной выстилки с отложениями гемосидерина.

Содержание цитокинов (ФНО-α и ИЛ-1β) в сыворотке крови больных с ЭКЯ было особенно высоким. Так, концентрация ИЛ-1β превышала контрольные данные в 3 раза (р<0,001), а ФНО-α — в 2 раза (р<0,05), в то время как уровень лептина оказался в 2 раза ниже (р<0,05). Что касается изученного эндотелиального фактора (эндотелина-1(ЭТ-1)) и ММП-9, активно экспрессируемой в эндотелии и обеспечивающей деградацию клеток внеклеточного матрикса, а также миграцию эндотелиальных клеток, то изменений в их продукции на системном уровне не обнаружено.

Повышенное содержание цитокинов и низкое

— лептина нарушают межклеточные взаимоотношения при персистировании ЭКЯ на системном уровне. Однако, у данных больных имеет место адаптивная метаболическая реорганизация, обусловленная сохранением нормальной активности ММП-9 и физиологической продукции ЭТ-1.

Высокий уровень ФНО-α ингибирует необходимую активацию биосинтеза эстрогенов путем снижения экспрессии ферментов, обеспечивающих образование данных половых стероидов. Трехкратный рост ИЛ-1β в этих условиях обусловлен, очевидно, активацией интерлейкин-1β- превращающего фермента, относящегося к каспазам, являющихся основными компонентами воспалительного процесса. ИЛ-1β, как и ФНО-α у женщин с ЭКЯ играют важную роль в модуляции продукции 17-β-эстрадиола.

В ПЖ выявлен значительный рост ЭТ-1, который превышал контрольные величины в 4 раза (р<0,001), а также — активности ММП-9 в 1,39 раза (р<0,05). Исключение составило снижение уровня лептина более чем в 2 раза (р<0,05), что наблюдалось и в сыворотке крови данных женщин. При этом изменений в продукции ФНО-α и ИЛ-1β в ПЖ не обнаружено. Обращает на себя внимание тот факт, что в эндометриоидном очаге существенное значение приобретают нарушения, касающиеся индукции и экспрессии, активности ММП-9, обеспечивающей миграцию эндотелиальных клеток, путем деградации внеклеточного ма-

трикса и базальной мембраны, в результате чего осуществляется клеточная инвазия, что является основным патогенетическим фактором в персистировании ЭКЯ. Однако, обнаруженное нами ранее выраженное увеличение продукции ТФР-β, контролирующего экспрессию ММП-9 (Н.В.Ермолова, В.И.Орлов, 2008), в данной метаболической ситуации обусловливает, очевидно, усиленную индукцию этого процесса. Наряду с повышением активности ММП-9 в ПЖ выявлен особенно значимый рост ЭТ- 1, что также следует отнести к одному из основных компонентов, участвующих в персистенции ЭКЯ. Если высокая активность ММП-9 обеспечивает клеточную инвазию в процессе развития гетеротопий, то чрезмерная продукция ЭТ-1 приводит к росту клеток эндометриоподобного образования, в результате усиленного его апоптозсупрессорного действия, нарушающего баланс пролиферации и апоптоза с преобладанием пролиферации.

Суммируя представленные результаты следует отметить, что на системном уровне у больных с ЭКЯ наблюдается значительная продукция провоспалительных цитокинов (ФНО-α и ИЛ-1β), свидетельствующая о хроническом воспалительном процессе, при котором имеет место сниженная выработка лептина, чем по данным литературы нивелируется действие ингибиторов Р450-ароматазы, обусловливая её активацию, приводящую к патологическому увеличению синтеза эстрогенов. Аналогичные изменения лептина выявлены и на местном уровне, что позволяет полагать о развитии идентичных нарушений процессов клеточной регуляции в ПЖ, контролируемых лептином. Существенные изменения активности ММП-9 и продукции ЭТ-1 на местном уровне играют важную роль в персистировании ЭКЯ.

Материалы исследования, основанные на изучении значимых биохимических соединений, участвующих в развитии гетеротопий, подтверждают многокомпонентный механизм персистирования ЭКЯ.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ ЭЯКУЛЯЦИИ В СОЧЕТАНИИ С ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ

Щербаков Д.В.1, Гамидов С.И.1,2, Овчинников Р.И.3, Тажетдинов О.Х.1, Попова А.Ю.

3, Павловичев А.А.1

1 — Россия, г. Москва, кафедра урологии ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

2 — Россия, г. Москва, курс клинической андрологии при кафедре акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава»

3 — Россия, Москва, ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России

Очень часто преждевременная эякуляция (ПЭ) сочетается с эректильной дисфункцией (ЭД) и очень важно отметить, что период возникновения

этих двух патологических состояний может различаться. На сегодняшний день отсутствует четкий алгоритм лечения больных с ПЭ в сочетании с ЭД. Это говорит о том, что нет четкой дифференцировки этиологии данных заболеваний, и, следовательно, проблематично подобрать оптимальную терапию. В связи с этим, мы сочли необходимым провести собственное исследование, целью которого является оптимизация методов лечения больных с ПЭ и ЭД и выявления отдаленных результатов лечения после фармакотерапии.

В исследование было включено 151 мужчин с ПЭ. На основании анамнеза, в зависимости от времени возникновения ПЭ, больные были разделены на 2 группы, в первую вошли 87 мужчин с первичной преждевременной эякуляцией (ППЭ), во вторую 64 мужчин с вторичной преждевременной эякуляцией (ВПЭ). В дальнейшем каждая группа была разделена на 2 подгруппы, в которые входили пациенты в сочетании с ЭД и без нее. В первую подгруппу вошли 58 мужчины с ППЭ без ЭД, во вторую 29 пациентов с ППЭ, осложненной

вдальнейшем ЭД. Третью подгруппу составили 37 больных с ВПЭ без ЭД и четвертую подгруппу 27 пациентов с ЭД с присоединившейся ВПЭ. В дальнейшем все пациенты в четырех подгруппах были разделены в случайном порядке на три подгруппы. Одним был назначен в регулярном режиме препарат из группы СИОЗС — пароксетин в дозе 20 мг, 1 раз в день, другим из группы ингибиторов ФДЭ-5

— тадалафил в дозе 20 мг, 3 раза в неделю, и следующим — комбинация перечисленных ранее препаратов в указанной дозировке и режиме приема в течение 3 месяцев.

Для определения длительности полового акта, пациенты или их партнерши оценивали ИВНЭ с помощью секундомера, данные которого регистрировались при каждом визите пациента. С целью оценки эректильной функции использовались анкеты Международного Индекса Эректильной Функции (МИЭФ). В дальнейшем с повторными визитами через 1 месяц после лечения оценивались отдаленные результаты ИВНЭ и эректильная функция МИЭФ.

Анализируя полученные результаты через 3 месяца после приема тадалафила, пароксетина и

вкомбинации указанных препаратов, можно отметить следующее, что достоверное увеличение ИВНЭ было получено во всех группах на фоне комбинированного лечения, однако наиболее положительные результаты были зафиксированы во 2 и 4 группах (8,2±1,1 и 8,4±1,3 мин, соответственно) в которых присутствует и ПЭ и ЭД. При повторной оценки отдаленных результатов через месяц после лечения, были выше у больных принимавших комбинированное лечение. Оценивая результат эректильной функции МИЭФ, на фоне приема пароксетина, выявили снижение эректильной функции МИЭФ в среднем на 2 балла во всех группах, однако при лечении тадалафилом отмечалось значительное увеличение эректильной функции МИЭФ особенно у больных с ЭД. Еще более положительные результаты были получены при комбинированной

терапии и статистически отличались от исходных показателей. При повторной оценки отдаленных результатов через месяц после лечения, показатели эректильной функции МИЭФ были больше и носили более стабильный характер после отмены, чем в монотерапии тадалафилом.

Таким образом, результаты нашего предварительного исследования показали, что более эффективная терапия отмечалась после комбинированного лечения, однако указанная терапия не всегда была оправданной, так как вызывала больше побочных эффектов и требовала больших финансовых затрат. Поэтому важно на этапе первичного обращения проводить дифференциальную диагностику между ПЭ и ЭД, и выяснить изначальную причину того или иного состояния, для того чтобы подобрать более эффективное лечение. Безусловно, выдвинутая нами гипотеза требует подтверждения путем дальнейших, более глубоких исследований.

ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ С ВИРУСНЫМ СИНДРОМОМ В ПАТОЛОГИИ ШЕЙКИ МАТКИ

Щербань М.Р.

Базовая акушерско-гинекологическая клиника ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, г. Краснодар, Россия.

Одна из важнейших проблем современной гинекологии — профилактика и лечение различных острых и хронических, в том числе, персистирующих вирусных инфекций. В частности, весьма актуальным является выбор адекватной терапии в случае рецидивирующей папилломавирусной инфекции (ПВИ). ПВИ можно отнести к условно-па- тогенным, оппортунистическим, инфекциям. При нормальном функционировании иммунной системы они находятся под ее контролем. В случае возникновения вторичных иммунодефицитных состояний (ИДС) — выходят из-под контроля иммунной системы и манифестируют различными клиническими проявлениями.

На амбулаторном приеме гинеколог часто сталкивается с классическими клиническими признаками, которые позволяют заподозрить у больного наличие нарушений иммунной системы в виде вторичного ИДС: 1) упорная повторяемость или частые рецидивы любых вирусных инфекций; 2) рефрактерность — устойчивость заболеваний вирусной этиологии к методам традиционной противовирусной терапии; 3) упорно рецидивирующие клинические проявления папилломатоза и кондиломатоза на фоне проводимой стандартной терапии и др.

Распространеннось вторичных ИДС с вирусным синдромом достаточно велика.

Установлено, что ПВИ сопровождается глубокой супрессией местного иммунитета.

Таким образом, необходимо использование на- учно-обоснованных дифференцированных подходов к лечению ПВИ с обязательным применением иммунотерапии.

Влечении упорно-рецидивирующих, или персистирующих, вирусных инфекций восстановление Т-клеточного иммунитета лучше проводить вне периода обострений, в сочетании с терапией интерферонами, под контролем состояния иммунного ответа.

При лечении острых ИДС возможно использование коротких интенсивных 7-10-дневных курсов лечения, при хронических, длительно существующих нарушениях Т-клеточного иммунитета необходимо проведение более длительных курсов (до 1-3 месяцев) терапии, с переходом на поддерживающие дозы препаратов.

Хорошо зарекомендовали себя синтетические препараты с поливалентными эффектами, обладающие противовоспалительным и репарационным действием, повышающими противоопухолевый иммунитет.

Всвоей практической работе для лечения патологии шейки матки, обусловленной ПВИ, мы используем комплексную терапию, которая включает сочетание деструктивных методов (радиоволновая хирургия) и иммунотерапию с учетом иммунного статуса пациентов. При этом положительный клинический эффект у больных сопровождается достоверным увеличением уровня CD8-субпопуляции Т-лимфоцитов, играющих важнейшую роль в защите организма от вирусных инфекций, и уровней IgM

иIgG в цервикальной слизи, отмечается существенное снижение рецидивов заболевания и больший процент пациенток с полным выздоровлением.

ИММУНОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА И РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

Щербань М.Р., Фоменко И.А.

Базовая акушерско-гинекологическая клиника, Кафедра клинической иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО

КГМУ Росздрава, г. Краснодар, Россия

За последние годы прогрессируют вирусные заболевания, клинические проявления которых напрямую связаны с патологией иммунной системы. Отмечается непосредственная взаимосвязь воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) с частотой рецидивирования папилломавирусной инфекции (ПВИ), что объясняется снижением общего и локального иммунитета.

Целью исследования было изучение роли системного и локального иммунитета и разработка адекватной патогенетически обоснованной иммунотерапии у больных с сочетанием ВЗОМТ и рецидивирующей ПВИ в виде плоских кондилом шейки матки.

Группу исследования составили 26 пациенток в возрасте от 18 до 42 лет с рецидивирующими плоскими кондиломами шейки матки и хроническими метритами, сальпингоофоритами. Диагноз у всех обследованных лиц был подтвержден общеклиническим и клинико-лабораторным обследованием, в том числе УЗИ органов малого таза, кольпоскопи-

ческим, цитологическим и гистологическим методами; методом ПЦР выявлены ВПЧ 16,18.

До начала терапии, методом проточной цитофлуорометрии на анализаторе EPICS произведено количественное определение субпопуляций лимфоидных клеток. Концентрацию провоспалительных цитокинов (IL1β, TNFα, IL6, IL8) исследовали иммуноферментным методом на анализаторе ANTHOS 2010.

Первый этап лечения проводился в условиях стационара дневного пребывания. Пациентки получали противовоспалительную терапию (НПВП, санации влагалища с хлоргексидином, общеукрепляющая и витаминотерапия). Иммуноориентированную терапию проводили рекомбинантным аналогом интерлейкина-2 (IL-2) человека («Ронколейкин»). Ронколейкин вводили путем инфузий в дозе 0.5 мг препарата в 400 мл изотонического р-ра NaCl, содержащего 0,2% альбумина. Инфузии осуществляли медленно в течение 4-6 часов (со скоростью 1-2 мл/мин). На курс 4-5 инфузий с интервалом в 24 часа.

Второй этап лечения осуществлялся в специализированном кабинете патологии шейки матки. В качестве деструктивного метода выбрана радиоволновая хирургия с использованием радиохирургического прибора «Surgitron». При наличии обширного поражения шейки матки операции проводились под местной анестезией («Инстиллагель», «Эмла»). Всем пациенткам за сутки до хирургического вмешательства инфильтрировали подлежащую ткань Ронколейкином, с учетом лимфодренажа. Для этого 1000000 МЕ растворяли в 2 мл воды для инъекций и вводили по 0,5 мл полученного раствора в 2 точки под плоскую кондилому шейки матки и одновременно по 0,5 мл препарата подкожно в верхнюю треть внутренней поверхности бедер. Начиная со следующих суток трижды, с интервалом 72 часа повторяли местное и системное введение Ронколейкина (по 1000000 МЕ).

Ближайшие результаты оценивались субъективно (отсутствие жалоб) и подтверждались клини- ко-лабораторно, УЗИ органов малого таза, а также кольпоскопически в течение 2 менструальных циклов. Применение радиохирургического прибора «Surgitron» сокращает сроки эпителизации вдвое, не нарушает архитектонику шейки матки. Заживление происходит под тонким белым струпом, который отторгается на 5-8 сутки, нет обильного раневого отделяемого. Послеоперационных осложнений не наблюдалось.

Параметры местного и системного иммунитета оценивали до начала терапии, через 1 и 6 месяцев после ее окончания. В условиях манифестации рецидивирующей ПВИ и ВЗОМТ у пациенток наблюдаются выраженные дисфункциональные изменения со стороны общей и местной иммунной системы слизистой, ведущие к снижению эффективности механизмов саногенеза в отношении вирусов и невозможности элиминации вирус-инфицированных клеток.

Исследования показали, что у больных с сочетанием ВЗОМТ и ПВИ отмечалось выраженное сни-

жение концентрации общего количества лимфоцитов (CD3+) и лимфоцитов, обладающих хелперной активностью (CD4+). При этом наблюдалась активация лимфоидных клеток, что выражалось

вповышении числа клеток, несущих активационные рецепторы к IL2 (CD25+). В сыворотке крови наблюдалось повышение концентрации провоспалительных цитокинов (IL1β, TNFα, IL6, IL8) более чем 6.2-12.3 раза.

Комплексная терапия с включением препарата Ронколейкин оказала выраженный иммуномодулирующий эффект. В результате лечения общее количество CD3+ лимфоцитов возросло на 23,4%, концентрация CD4+ лимфоцитов возросла на 19,6%. Эффективность использования в комплексной терапии ПВИ шейки матки Ронколейкина обусловлена и его противовоспалительной активностью. Так, терапия, проведенная с применением Ронколейкина, способствовала снижению концентрации сывороточных провоспалительных цитокинов (IL1β, TNFα, IL6, IL8) в 4,3-6,7 раз.

Таким образом, применение Ронколейкина в комплексной терапии при ВЗОМТ и рецидивирующей ПВИ обеспечивает сокращение сроков лечения и более длительную ремиссию. В исследуемой группе у 4 пролеченных пациенток наступила и в настоящее время продолжает прогрессировать планируемая беременность. Цитокинотерапия приводит, вероятно, к элиминации клеток, инфицированных вирусом, и, как следствие, повышает эффективность лечения, предупреждает развитие и компенсирует проявления вторичной иммунной недостаточности на ранних этапах ее формирования.

Высокая эффективность радиохирургического метода лечения плоской кондиломы шейки матки

всочетании с применением иммуномодулирующего препарата Ронколейкин подтверждается как нормальной кольпоскопической картиной после проведенного лечения, так и снижением частоты рецидивирования заболевания и повышением неспецифической резистентности организма.

СЕЛЕКТИВНЫЙ ПЕРЕНОС ОДНОГО ЭМБРИОНА В ПОЛОСТЬ МАТКИ-РЕШЕНИЕ ВОПРОСА СНИЖЕНИЯ ЧАСТОТЫ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

В ПРОГРАММЕ ВРТ (АКУШЕРСКИЕ И МОРАЛЬНО-ЭТИЧЕСКИЕ СТОРОНЫ)

Щетинина Н.С., Кузьмичев Л.Н., Глинкина Ж.И., Лебедева О.Е.,.Калинина Е.А.

Россия, Москва, ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России

Последние десятилетия ознаменованы широким распространением в лечении бесплодия вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Бурное развитие технологий и применение новых медицинских препаратов привели к тому, что не осталось

практически диагнозов, при которых было бы невозможно получить потомство у супружеских пар с бесплодием: ИКСИ, донация ооцитов, спермы, суррогатное материнство и др.. Применение этих технологий позволило повысить уровень имплантации и как следствие частоту наступления многоплодной беременности.

Вынашивание беременности при многоплодии сопряжено со значительным увеличением частоты осложнений со стороны матери, а высокий уровень преждевременных родов у этой группы пациенток приводит к увеличению перинатальной и ранней детской заболеваемости и смертности. Это позволяет считать многоплодную беременность ятрогенным осложнением ВРТ.

Данная ситуация привела к необходимости применения процедуры — редукции. Сама процедура связана как с акушерскими осложнениями, так и с этической составляющей. Это по праву можно отнести к наиболее важным аспектам морально-эти- ческих проблем репродукции человека.

Решение биомедицинских этических вопросов является достаточно новой и сложно задачей в современных условиях развития общества. Вместе с тем, действующее российское законодательство является одним из самых либеральных в мире в части применения репродуктивных технологий.

Интересно заметить, что в настоящее время на многочисленных международных симпозиумах обсуждается вопрос о статусе эмбриона человека, т.е. на каком сроке развития его следует рассматривать как человеческое существо, личность, жизнь которого защищена законодательно. Институтами по биомедицинской этике ведущих международных организаций рекомендовано определить позицию относительно эмбриона человека и его защиты во внутреннем законодательстве стран.

В России эта важнейшая биомедицинская этическая проблема поднимается в единичных публикациях. Отсутствие четких регламентаций по вышеуказанным проблемам, в том числе по вопросам допустимых манипуляций с половыми клетками и эмбрионами человека, приводит к формированию двух противоположных подходов к решению этих проблем.

При первом подходе, сторонниками которого являются врачи и исследователи, допускается и поощряется использование эмбрионов человека в программах ЭКО-ПЭ при лечении бесплодия.

Второй подход основан только на моральных (религиозных) принципах и требует запрета любой манипуляции с эмбрионами человека.

Избирательный перенос одного эмбриона (eSET)

— логичный и эффективный способ решения данной акушерской и морально-этической проблемы. Европейским обществом репродукции человека и эмбриологии рекомендовано использовать eSET (Elective single embryo transfer) в первой и во второй попытках ЭКО у пациенток моложе 36-ти лет. В Бельгии такая практика существует с 2003г, и является обязательной для данной группы женщин. Однако eSET еще не получил достаточного распространения в мире. По всей видимости, это связано

с тем, что до сих пор не сформулированы биологические критерии отбора эмбрионов, а применяются только морфологические, которые зачастую не отражают имплантационный потенциал эмбриона Таким образом, возможным путем снижения частоты наступления многоплодной беременности после ЭКО является селективный перенос одного эмбриона в полость матки. Обязательным условием в данном случае является выбор эмбриона с наилучшим имплантационным потенциалом, что требует разработки новых критериев отбора эмбриона

“хорошего качества”.

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМ САЛЬПИНГООФОРИТОМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРИРОДНЫХ ФАКТОРОВ САНАТОРИЯ «ГАЙ»

Щетинина Ю.С., Константинова О.Д.

Россия, г. Оренбург, Оренбургская государственная медицинская академия, кафедра акушерства и гинекологии с курсом ППС.

Хронический неспецифический сальпингоофорит (ХНС) вызывает системные изменения в организме женщины, захватывающие не только внутренние гениталии, но и практически все звенья гомеостаза. Вовлеченными в патологический процесс оказываются психо-эмоциональная сфера, вегетативная регуляция организма, иммунный статус, секреция и метаболизм гонадотропных и яичниковых гормонов (Пшеничникова Т.Я., 1991; Вдовин С.В., 1995; Жаркин А.Ф., 2000; Серов В.Н., 2008).

Санаторно-курортное лечение является одним из важных этапов реабилитации больных с ХНС (Жаркин А.Ф. с соавт.; 2001).

Цель исследования: изучить влияние природных факторов санатория «Гай» на эндокринный статус женщин с хроническими неспецифическими сальпингоофоритами.

Материалы и методы. Обследовано 74 женщины в возрасте 19-41 года с хроническим неспецифическим сальпингоофоритом в стадии ремиссии, получавшие лечение в санатории «Гай» (Оренбургская область). Все женщины получали общие ванны, орошения влагалища лечебной минеральной водой, грязелечение аппликационным методом («трусы») и грязевые вагинальные тампоны. У обследованных женщин изучен анамнез, особенности генеративной и менструальной функций, определен гормональный статус: фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинезирующий гормон (ЛГ), эстрадиол, пролактин и кортизол до и после лечения.

Результаты исследования: Средняя длительность заболевания составила 5,5 ± 0,3 года. Ведущей жалобой обследованных больных были ноющие боли в нижних отделах живота, не связанные с менструальным циклом, усиливающиеся в осенне-зимний период, во время стрессов, в периовуляторный и предменструальный периоды. У 53 (71,6%) пациенток боли иррадиировали в пояснично-крестцо-

вую область и/или область прямой кишки и бедер. Каждая третья больная (35,1%) с хроническим сальпингитом указывала на снижение либидо, а 10,8% пациенток на отсутствие такового. Большинство (74,3%) пациенток отмечали патологические выделения из половых путей различного характера и интенсивности. У 48,6% пациенток отмечены нарушения менструальной функции по типу олиго

— опсоменореи, у 16,3% — полименореи. Только у одной трети (35,1%) обследованных пациенток менструальный цикл не нарушен. Необходимо отметить высокую частоту (63,6%) абортов, самопроизвольных выкидышей и внематочной беременности в анамнезе, которые являются основными факторами в возникновении воспалительного процесса придатков матки и вторичного бесплодия. При бимануальном исследовании у всех больных пальпировались увеличенные придатки матки с одной и/или обеих сторон, у большинства они были ограниченно подвижные, а так же выявлены спаечные изменения различной степени выраженности, что подтверждено данными ультразвукового исследования органов малого таза.

Результаты проведенных гормональных исследований до лечения свидетельствовали о функциональных нарушениях в системе гипофиз-яичники. Уровни ФСГ и ЛГ были повышены у 11(14,9%) и 20 (27,3%) больных соответственно. Содержание пролактина было повышено у 29 (39,2%) женщин. Изменения концентрации эстрадиола наблюдались как в 1-ую, так и во 2-ую фазы менструального цикла, при этом у 42(56,7%) по типу гипоэстрогении, у 7(9,5%)- гиперэстрогении.

У всех пациенток переносимость водо-грязелече- ния была хорошей, побочных явлений не отмечено. При анализе результатов проведенного лечения у большинства женщин выявлена положительная динамика клинических признаков и гормональных показателей. Болевой синдром после лечения купировался у 63 (85,1%) пациенток, у 11 — боли значительно уменьшились. На протяжении 6-и последующих месяцев обострение воспалительного процесса не отмечалось у наблюдаемых пациенток. При анализе гормонального статуса выявлены физиологические уровни ФСГ и ЛГ у всех женщин, пролактина у 93,3% обследованных. Содержание пролактина выше физиологической нормы отмечено только у 5(6,7%) пациенток. Уровень эстрадиола был в пределах нормы у 53 (71,6%) пациенток, гипо- и гиперэстрогенемия отмечены только у 6 и 5 женщин соответственно.

Таким образом, результаты проведенных исследований дают основание расценивать изучаемые методики как патогенетически обоснованные и эффективные в реабилитации больных хроническим неспецифическим сальпингоофоритом, что расширяет возможности немедикаментозной терапии данной категории больных на различных этапах лечебно-восстановительных мероприятий.

СОПОСТАВЛЕНИЕ МАРКЕРОВ АТЕРОСКЛЕРОЗА И МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТЬЮ КОСТНОЙ ТКАНИ У ЖЕНЩИН С ХИРУРГИЧЕСКОЙ МЕНОПАУЗОЙ

Юренева С.В., Майчук Е.Ю., Митрохина Т.В., Моисеенко С.В., Воеводина И.В., Сапунова Д.А., Кузнецов С.Ю.

Россия, Москва, ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России

Актуальность: связь между снижением МПКТ и генерализованным кальцинозом артерий, наблюдающимся в поздние фазы атеросклероза, уже доказана. Предполагается наличие взаимосвязи между повышенной потерей костной ткани и ранними стадиями развития атеросклероза у женщин с высоким риском развития данной патологии (пациентки с хирургической менопаузой).

Цель: выявить взаимосвязь маркеров атеросклероза с развитием остеопороза у женщин с хирургической менопаузой после двусторонней овариоэктомии и проведенной заместительной гормональной терапии (ЗГТ).

Материалы и методы: обследованы 54 пациентки, перенесшие двустороннюю овариоэктомию (в сочетании с гистерэктомией или надвлагалищной ампутацией матки) в репродуктивном возрасте в связи с доброкачественными гинекологическими заболеваниями. Средний возраст пациенток на момент операции составил 38,94±7,41 лет. После операции женщины получали ЗГТ, в среднем — 9,3±2,7 лет (17b-эстрадиол). Через 2,35+1,8 лет после операции выполнены: эхокардиографическое исследование сердца (ЭХОКГ) и двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДЭРА) с расчетом минеральной плотности костной ткани (МПКТ). Повторное обследование сделано через 13,8+1,2 лет, при котором были проведены: определение скорости пульсовой волны (СПВ), ультразвуковая допплерография (УЗДГ) с измерением толщины комплекса интима-медиа (КИМ) и ДЭРА.

Полученные результаты: при первом обследовании по ЭХОКГ у 12,9% женщин выявлены нарушения диастолической функции миокарда левого желудочка. У 7,4% пациенток — гипертоническая болезнь. МПКТ была в норме — у 52% пациенток, остеопения (МПКТ от -1 до -2,5 SD)

— у 37% женщин, остеопороз (МПКТ более -2,5 SD) — у 11,1% пациенток.

К повторному обследованию сердечно-сосу- дистые заболевания имелись у 74% пациенток. Показатели СПВ ≥12м/сек — у 40% пациенток, утолщение КИМ ≥9 мм — у 83% пациенток. МПКТ в норме — у 29,6% женщин, остеопения — у 46,2% женщин и остеопороз — у 24% женщин. Проведен анализ сроков назначения ЗГТ после операции, общая продолжительность ЗГТ и прием на момент повторного обследования (через 10 и более лет после операции). Более половины обследованных женщин (55,5%) принимали ЗГТ до времени про-

ведения повторного обследования; 44,5% женщин прекратили прием ЗГТ по согласованию с гинекологом в связи с достижением возраста естественной менопаузы.

Остеопоретические изменения имели четкую взаимосвязь с атеросклеротическими изменениями сосудов: остеопороз без атеросклеротических изменений не был выявлен ни в одном случае, а атеросклероз без остеопороза был только у 2 женщин (3,7%). Сочетание атеросклеротических и остеопоретических изменений выявлено у пациенток, получавших ЗГТ менее продолжительный период времени

— 8,19+2,54 лет. Нормальных показателей по всем трем исследованиям (СПВ, УЗДГ и ДЭРА) не было получено ни в одном случае, что свидетельствует о параллелизме развития и взаимно обусловленности атеросклеротических и остеопоретических процессов у пациенток с хирургической менопаузой. Проведен отдельный анализ остеопоретических изменений в зависимости от возраста пациенток и приема ЗГТ:

1)остеопороз выявлен у женщин, получавших ЗГТ в более поздние сроки после оперативного лечения с меньшей длительностью применения данного вида терапии,

2)нормальные показатели МПКТ отмечены у женщин, начавших прием ЗГТ в более ранние сроки после операции и получавших данную терапию максимально длительно,

3)женщины с остеопорозом были старше по возрасту, чем женщины с остеопенией и последние — старше,чемженщиныснормальнымизначениямиМПКТ.

Заключение: хирургическая менопауза вызывает раннее развитие атеросклероза и остеопороза, оба процесса имеют отчетливую взаимную связь. Потеря МПКТ замедляется при назначении ЗГТ, зависит от начала и длительности данного лечения. Развитие атеросклеротических изменений имеет связь с возрастом пациенток и длительностью приема ЗГТ. Наличие у пациенток с хирургической менопаузой сочетанных изменений двух либо одного из «ранних маркеров атеросклероза» (по данным СПВ и УЗДГ) повышает риск потери МПКТ более чем вдвое.

ЗОЛЕДРОНОВАЯ КИСЛОТА В ТЕРАПИИ ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ОСТЕОПОРОЗА

Юренева С.В., Якушевская О.В., Кузнецов С.Ю., Гависова А.А., Сметник В.П.

Россия, Москва, ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России. Отделение гинекологической эндокринологии

Цель: Изучить эффективность золедроновой кислоты в терапии постменопаузального остеопороза.

Методы исследования: клинический, двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (абсолютные значения и Т-критерии), иммуноферментный анализ маркеров костного метаболизма (B-CrossLaps, Остеокальцин).

Результаты: Мы исследовали 70 женщин с постменопаузальным остеопорозом. Средний возраст составил 59,2+6,8 лет. Средняя продолжительность периода постменопаузы=14±3.8 лет. Индуцированная менопауза в анамнезе была у 12(17,1%) женщин. ИМТ=26,2 + 2,4 кг/м2.

Т- критерии в L1-L4 при оценке остеоденситометрии соответствовали остеопорозу (-2,9±0,13), в левой и правой шейке бедра — остеопении (-1,6±0,15

и-1,4±0,14). При проведении контрольной остеоденситометрии через 1 год после инфузии отмечено достоверное повышение МПКТ в L1-L4 на 5%; в шейке бедра 3 и 2,6% соответственно (p<0,05).

Исходные значения маркеров соответствовали периоду постменопаузы. Всем пациенткам была проведена внутривенная инфузия золедроновой кислоты в дозе 5 мг. С целью профилактики симптомов постдозной реакции пациенты принимали парацетамол 1000мг. Дополнительно все пациенты получали препараты кальция(1000мг/сут) и витамин Д3 (800МЕ/сут). После внутривенной инфузии золедроновой кислоты проводились динамическое наблюдение и контрольные лабораторные и инструментальные методы исследования.

Максимальное снижение маркеров резорбции костной ткани (B-CrossLaps) отмечено уже в первые месяцы после внутривенной инфузии золедроновой кислоты: через 1 месяц — 73%, через 3 месяца — 77%, 6 месяцев — 75%, 9 месяцев — 68%

и12 месяцев — 35%.

Пик снижения маркеров формирования костной ткани (остеокальцин) соответствует 3 месяцам терапии — 43%. Через 6 месяцев степень снижения остеокальцина — 43,1%, 9 месяцев-32%, 12 месяцев-18%.

К концу года маркеры костного метаболизма соответствовали периоду пременопаузы, что свидетельствует об адекватности терапевтического эффекта.

Суммарно снижение маркеров менее 30% регистрировалось для B-CrossLaps у 12(17,1%) пациентов. Этот уровень снижения маркеров костного метаболизма можно расценить как бедный ответ на терапию азотсодержащими бисфосфонатами. После инфузии ни у кого не было отмечено гипокальциемии.

Выводы: Золедроновая кислота обладает мощным и пролонгированным антирезорбтивным эффектом. Определение биохимических маркеров костного метаболизма позволяет оценить выраженность индивидуального ответа на терапию уже в первые 1-3 месяца после инфузии и выявить пациентов с бедным ответом.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ЛЕЧЕНИИ ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ

Яковлева Н.В.

Федеральное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров»

Внедрение в клиническую практику современных эндоскопических технологий явилось новым этапом в лечении женского бесплодия.

Цель исследования — оценить эффективность современных эндоскопических оперативных вмешательств в лечении трубно-перитонеального бесплодия и наружного генитального эндометриоза (НГЭ), ассоциированного с бесплодием.

Изучены отдаленные результаты хирургического лечения 268 пациенток с бесплодием путем ретроспективного анализа историй болезни и анкетирования пациенток. Средний возраст женщин составил 28,3±3,8 года, длительность бесплодия 4,5±3,0 года. Диагноз бесплодия был поставлен на основании комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследований.

В зависимости от выявленного фактора бесплодия пациентки были разделены на 2 группы: 1 группа — 171 пациентка с бесплодием трубно-пе- ритонеального генеза, 2 группа — 97 пациенток с НГЭ. Все пациентки были прооперированы лапароскопическим доступом в отделении гинекологии ФГЛПУ «НКЦОЗШ».

Пациентки с бесплодием трубно-перитонеально- го генеза составили 63,8% от всех больных с бесплодием. Оперативные вмешательства применялись дифференцированно в зависимости от характера трубных поражений, уровня окклюзии маточных труб, выраженности спаечного процесса в полости малого таза. Выполнены следующие виды оперативных вмешательств: двусторонняя сальпингонеостомия — у 53, односторонняя сальпингонеостомия — у 28, фимбриопластика — у 84, микрохирургический трубный анастомоз — у 6 больных. У большинства пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием выполнялись сочетанные оперативные вмешательства по поводу сопутствующей гинекологической патологии. При выполнении операций на маточных трубах использовали принципы реконструктивной микрохирургии: бережное обращение с тканями, тщательный гемостаз, применение точечной коагуляции и ареактивных шовных материалов, тщательное промывание полости малого таза растворами.

Отдаленные результаты реконструктивно-пла- стических операций у женщин с трубно-перито- неальным бесплодием оценены по данным гистеросальпингографии и контрольной лапароскопии. Нормальная проходимость маточных труб наблюдалась в 78% (133) случаев. Реокклюзия маточных труб наступила у 22% (38) пациенток при выраженных патологических изменениях маточных труб на фоне инфекций, передаваемых половым путем. Маточная беременность наступила у 84 (49,1%) пациенток с бесплодием трубно-перитонеального