4 курс / Акушерство и гинекология / Материалы_XI_Всероссийского_научного_форума_Мать_и_дитя_Москва_28

1 — Россия, г. Москва, кафедра урологии ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

2 — Россия, г. Москва, курс клинической андрологии при кафедре акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава»

3 — Россия, Москва, ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА «РЕДЕЦИЛ» В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ЭКТОПИЕЙ ШЕЙКИ МАТКИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С ВПЧ ВЫСОКО И СРЕДНЕОНКОГЕННОГО ТИПА

Пальчик Е.А., Айвазова Д.С., Сидоренко И.А., Гудина И.В.

рантов. Мы сравнивали особенности течения репарации радиоволновой раны в основной группе с последующем применением препарата Редецил и в контрольной группе.

Контроль репарации осуществлялся на 10-е, 15- е, 20-е сутки и через 1 месяц от начала лечения путем проведения клинического, кольпоскопического

ицитологического исследования мазков с раневой поверхности. Эффективность лечения оценивалась через 1-1,5, 3 месяцев на основании данных контрольной кольпоскопии, цитологического исследования мазков шейки матки и соскобов цервикального канала, определения ДНК ВПЧ в материале с шейки матки методом ПЦР.

Полное отторжение струпа в обеих подгруппах существенно не отличалось и составило в среднем 6,34±0,02 суток. У всех пациенток. 1 подгруппы на 10-е сутки в мазках на цитологическое исследование отмечалось наличия признаков воспаления, сопровождавшееся большим количеством нейтрофилов (22,8±0,7абс.) с явным преобладанием кокковой флоры, что соответствовало ПАП 2 реакции. Все эти явления укладывались в картину фазы альтерации в период некролиза (очищения) раны от радиохирургического коагулята. При этом лейкоцитарная инфильтрация полностью захватывала зону некроза, что способствовало процессу распада. Вблизи демаркационной линии имелись участки клеточной пролиферации, увеличение количество макрофагов

ифибробластов. Регенерация сосудов была хорошо выражена, начиналось замещение «бессосудистых» зон вновь образующимися капиллярами. В отличие от 1 подгруппы у всех 34 пациенток из 2 подгруппы имелась менее выраженная лейкоцитарная инфильтрация на 10-е сутки, количество нейтрофилов составляло 17,6±0,9 в поле зрения, а вот к 15-м суткам мы имели аналогичную картину той, что имелась на 10-е сутки в 1 группе. Нами отмечено на 10-е сутки появление макрофагов и фибробластов в обеих группах, существенно отличающиеся в количественном соотношении по группам. Так, в основной группе на 10-е сутки количество макрофагов и фибробластов составило 8,3±0,2 и 2,3±0,2 соответственно, что свидетельствовало о начале фазы регенерации. В контрольной группе, к этому времени, количество макрофагов и фибробластов составило 6,8±0,2 и 2,3±0,2 соответственно.

Таким образом, нами изучено влияние мази «Редецил» на течение репаративных процессов в посткоагуляционной ране и оценен комплексный подход к лечению эктопии шейки матки, ассоциированной с ВПЧ высокоонкогенного риска с применением радиохирургического метода и местного назначения мази «Редецил» в виде аппликаций. Нами установлено, что применение ретиноидов в виде аппликаций на раневую поверхность радиохирургической раны в 1-й подгруппе способствовало более быстрому течению репаративных процессов раны и снижению сроков полной эпителизации с 28,2±0,02 во 2-й (контрольной) группе до 15,4±0,01 в 1-й (основной) группе. Данный метод комплексного подхода к лечению эктопии шейки

матки, ассоциированной с ВПЧ высоко и среднеонкогенного риска, является наиболее эффективной у молодых нерожавших женщин в возрасте от 15 до 25 лет, и приемлем в качестве амбулаторного лечения в условиях женских консультаций.

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКАЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ВНУТРИТКАНЕВОГО ЭЛЕКТРОФОРЕЗА АНТИБИОТИКОВ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО АДНЕКСИТА

Пахилова Е.В., Синчихин С.П., Буров А.В., Мамиев О.Б.

Россия, г. Астрахань, ГОУ ВПО АГМА Россздрава

В структуре гинекологических заболеваний воспалительные процессы женских половых органов занимают ведущее место, составляя 65% от всей патологии органов репродуктивной системы у женщин (Айламазян Э.К., Краснопольский В.И., Серов В.Н., 2007). Свыше половины женщин, обращающихся за помощью в женскую консультацию, страдают воспалением внутренних половых органов и около 50% из них требуют стационарного лечения (Савельева Г.М., Прилепская В.Н., 2007).

Целью исследования явилась оценка эффективности применения внутритканевого электрофореза антибиотиков в комплексном лечении больных с острыми аднекситами.

Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 47 женщин, поступивших по экстренным показаниям в гинекологическое отделение МУЗ ГКБ№3 г. Астрахани с острым воспалением придатков матки. Пациентки были разделены на основную группу (25 чел.) и группу сравнения (22 чел.) Все женщины получали антибактериальную терапию (цефазолин, ципрофлоксацин, метрогил) и дезинтоксикационную терапию. В лечении больных основной группы дополнительно использовали внутритканевой ионофорез. Физиотерапию начинали проводить через 20 мин. После начала внутривенного введения антибиотиков. Электроды располагались продольно в предполагаемой проекции органов малого таза. Длительность процедуры составляла 25 минут. Средний возраст больных по группам был близким и составил 25,8+1,3 лет. У 9,8% пациенток из основной и у 9,6% больных из другой группы острое воспаление внутренних гениталий возникло на фоне внутриматочной спирали. Ранее данным видом контрацепции пользовались 7,4% и 8,2% женщин по группам соответственно. Роды и аборты в анамнезе имели 51,1% и 41,0% пациенток из основной группы, а также 48,0% и 40,4% женщин из группы сравнения.

Результаты исследования. В основной группе

убольшинства больных (95,2%) к 3-м суткам после начала терапии отмечено ослабление болевого синдрома. У пациенток группы сравнения аналогичный положительный терапевтический эффект был достигнут только у 65,4% женщин. Кроме того,

у19% пациенток из этой же группы длительность болевого синдрома составила более 7 суток.

Анализ динамики температуры тела в сравниваемых группах: к 5-м суткам у 92,3% больных регистрировали нормальную температуру тела, тогда как в группе сравнения — только у 78,9%.

Данные лабораторного мониторинга свидетельствуют о быстром снижении воспалительной реакции органов малого таза и эндотоксикоза у больных, которые дополнительно к основной терапии получали внутритканевой электрофорез. У большинства пациенток основной группы к 3-м суткам происходило уменьшение количества лейкоцитов и индекса интоксикации, а именно в 2,1-2,2 раза в сравнении с исходными значениями. В то же время, у больных другой группы нормализация количества лейкоцитов и индекса интоксикации, в основном, наблюдалась только к 6-м суткам.

Средняя длительность стационарного лечения в основной группе составила 7,3 дня, в группе сравнения10,2.

Заключение. Таким образом, результаты нашей работы показали, что включение внутритканевого электрофореза антибиотиков в лечение острого аднексита является эффективным, экономически целесообразным и позволяющим быстро купировать клинические проявления воспалительной реакции.

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ ГОРМОНОТЕРАПИЯ НАЧАЛЬНОГО РАКА ЭНДОМЕТРИЯ

Пашов А. И.

Россия, г. Красноярск, Медицинский Университет

Высокая распространенность и рецидивирующее течение пролиферативных процессов эндометрия (ППЭ), сопряженность с маточными кровотечениями и возникновением рака эндометрия (РЭ) отражают актуальность проблемы профилактики и повышения эффективности лечения данного патологического состояния. Решение этих вопросов возможно либо за счет расширения показаний к оперативному лечению, либо за счет совершенствования консервативных методов лечения, что имеет приоритетное значение, поскольку ППЭ характерны для социально активной группы женщин репродуктивного возраста, у которых часто стоит вопрос о деторождении. Не менее актуальным аспектом данной проблемы и современной онкогинекологии является то, что повсеместно отмечается неуклонный рост частоты и «омолаживание» рака органов репродуктивной системы, в том числе и РЭ. В Красноярском крае прирост заболеваемости РЭ за последние полтора десятилетия составил 104,95%, также были зарегистрированы значительные темпы роста заболеваемости РЭ у женщин до 29 лет в 9 раз. Целью работы явилось определение эффективностипроведениясамостоятельнойгормонотерапии (СГТ). СГТ заключалась в сочетанном применении агонистов гонадолиберина — лейпрорелина ацетат депо 3,75 мг (Люкрин депо «Abbot laboratories») и введения внутриматочной гормональной системы (ВГС) содержащей 52 мг левоноргестрела (Мирена

«Bayer Schering Pharma»). Нами оценены результаты лечения 23 пациенток репродуктивного возраста (средний возраст — 29,3±3,1 года) с начальными формами РЭ. Степень распространения опухоли оценивали по комплексу диагностических мероприятий (УЗИ в режиме ЦДК, гистероскопия (ГС)

сприцельной биопсией эндометрия (ПБЭ), морфологическое исследование полученного материала). Критериями включения для проведения СГТ были: молодой возраст; морфологическое заключение — тяжелая атипическая гиперплазия эндометрия (АГЭ) — 12 пациенток (52,2); РЭ Iа стадии с локализацией в дне или боковых стенках матки и высокая степень дифференцировки аденокарциномы (ВДА) — 11 пациенток (47,8%), а также информированное добровольное согласие о планируемом лечении. Сроки наблюдения за пациентками составляют от 1 до 6 лет. Динамическое наблюдение осуществляли с помощью: УЗИ+ЦДК ежемесячно

— 6 месяцев, затем с интервалом 2 месяца — 6 месяцев; ГС+ПБЭ или pipelle диагностику после дозы достижения эффекта, а также по завершении онкологического этапа. Чрезвычайно ответственным моментом лечения явилось достижение атрофии эндометрия, т.е. излеченности. При комплексном обследовании пациенток в 100% случаев, данных за прогрессирование заболевания за время наблюдения, не получено. В 2 (8,6%) случаях у пациенток

сВДА в анамнезе наступила желанная спонтанная беременность, которая завершилась срочными родами через естественные родовые пути и рождением здоровых детей. С целью профилактики поздних рецидивов болезни этим пациенткам через 6 недель после родов была введена ВГС содержащая левоноргестрел. У остальных пациенток закончивших онкологический этап лечения ВГС «Мирена» не удаляется до планируемой беременности. Таким образом, сочетанное применение агонистов гонадолиберина и ВГС содержащих левоноргестрел, является высокоэффективным методом лечения начального РЭ в репродуктивном возрасте. Беременность и последующие роды в данных случаях явились заключительным этапом проведенной терапии с максимальным проявлением медико-социальной реабилитации женщин, излеченных от начального РЭ.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И МОРФОМЕТРИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВОРСИНЧАТОГО ХОРИОНА И ЭНДОМЕТРИЯ ПРИ ПУЗЫРНОМ ЗАНОСЕ

Перетятко Л.П., Круглова Л.В., Кузнецов Р.А., Рачкова О.В.

Россия, г. Иваново, ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н.Городкова Росмедтехнологий», лаборатория патоморфологии и электронной микроскопии

Одной из актуальных проблем репродуктологии в последние годы является неразвивающаяся беременность ранних сроков. Согласно сведениям из литературных источников демографические по-

тери в сроки гестации 5-12 недель достигают 1520% от неблагоприятных исходов беременностей. В структуре невынашивания частота погибшей беременности составляет 88,6% от числа самопроизвольных выкидышей. Поздно диагностированная или недиагностированная неразвивающаяся беременность в определенном проценте случаев завершается развитием пузырного заноса, причиной которого преимущественно является геномная или генуинная патология эмбриона. В развитии как полного, так и частичного пузырного заноса ключевую роль играет нарушение оплодотворения

сформированием аномального кариотипа, нередко возникающего в связи с исходной хромосомной недостаточностью яйцеклетки. Аномалии кариотипа при пузырном заносе проявляются в виде триплоидии, тетраплоидии, трисомии ряда хромосом или иной генетической патологии.

Целью настоящего исследования явилось изучение структурных особенностей эндометрия и ворсинчатого хориона при частичном пузырном заносе.

Исследован материал от 15-ти женщин с диагностированным с помощью ультразвукового исследования частичным пузырным заносом (основная группа). Соскобы из полости матки изучались после стандартной гистологической проводки и окраски срезов гематоксилином и эозином с последующей морфометрией в рамках автоматизированной программы «ВидеоТест-Мастер Морфология 4,0». Проводилось измерение площади ворсин хориона и децидуальных клеток, оценивалось состояние васкуляризации компонентов формирующейся плаценты. Контролем служили аналогичные показатели эндометрия и ворсин хориона при физиологически протекающей беременности 5-12-ти недель. Полученные результаты статистически обработаны при помощи непарамерического критерия — точного метода Фишера.

При макроскопическом исследовании в случаях пузырного заноса визуализируются множественные видимые невооруженным глазом пузырьки диаметром 1,5-2 см, напоминающие гроздья винограда.

Косновополагающим признакам частичного пузырного заноса относится резко выраженный отек стромы ворсин хориона, которые увеличены в размерах в 4,0 и более раз по площади по сравнению

сворсинами при физиологически протекающей беременности. Для пузырного заноса характерно преобладание ворсин площадью от 101 до 250 тысяч мкм2, составивших 28%. В отличие ворсин при других видах прерывания беременности, при пузырном заносе встречаются ворсины, площадь которых достигает 1 млн. мкм2 (9%). В среднем площадь ворсин хориона равна 395,3 тысяч мкм2, что достоверно выше подобного параметра группы сравнения (р<0,001). Аномальные ворсины хориона составляют более 75% в каждом наблюдении. Строма ворсин реже гипо-, чаще аваскуляризирована. В качестве находки в отечной строме единичные нефункционирующие капилляры со спавшимся просветом, соединительнотканные волокна и клетки соединительной ткани. Аваскуляризированные

ворсины при частичном пузырном заносе составляют 89%, что в 14,8 раз превышает подобный показатель при физиологически протекающей беременности (6%; р<0,001).

Для ворсин при полном пузырном заносе свойственно образование в отечной строме множественных заполненных бледно-эозинофильной отечной жидкостью полостей, напоминающих цистерны. Полости локализуются в центре ворсин, содержащих единичные клетки соединительной ткани.

Ворсины покрыты уплощенным цитотрофобластическим кубическим по форме эпителием или пролиферирующим,формирующимнесколькорядов.Среди клеточных пролифератов встречаются различной формы клетки, ядра в которых увеличены в объеме, в состоянии митозов и амитозов. Синцитиотрофобласт очагово образует каемчатые структуры, цитоплазма плазмодия вакуолизирована.

В децидуальной ткани встречаются межклеточный отек, диффузная лимфоцитарно-макрофа- гальная инфильтрация, очаговые кровоизлияния и некрозы.

Средняя площадь децидуальных клеток при пузырном заносе равна 336,2 мкм2, что в 1,8 раза меньше по сравнению с физиологической беременностью. Последнее свидетельствует об отставании в преобразовании децидуальных клеток и нарушении их трансформации. Соотношение трансформированных к отстающим в перестройке децидуальным клеткам составляет 0:50,0, а коэффициент трансформации равен нулю.

Таким образом, важнейшими структурными особенностями эндометрия и ворсинчатого хориона при пузырном заносе являются нарушение трансформации децидуальных клеток в сочетании с отеком и диффузной лимфоцитарно-макрофагальной инфильтрацией стромы слизистой оболочки тела матки. К морфологическими и морфометрическими особенностями ворсинчатого хориона при пузырном заносе относятся выраженный отек и аваскуляризация стромы ворсин, формирование кист больших размеров, атрофия стромы, очаговая пролиферация цитотрофобласта, увеличение площади ворсин хориона в 4-е и более раза.

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ИЗМЕНЕНИЙ ЯИЧНИКОВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ САЛЬПИНГООФОРИТЕ

Петров С.В., Газазян М.Г.

Россия, г. Курск, ГОУ ВПО Росздрава КГМУ, кафедра акушерства и гинекологии

Недостаточная информация о функциональных и морфологических изменениях яичников при хронических сальпингоофоритах (ХСО), особенно осложненных бесплодием, влечет за собой не вполне обоснованные стандартные лечебные рекомендации.

Целью исследования являлось выявление кли- нико-морфологических вариантов изменений яичников при ХСО, осложненным бесплодием.

Обследованы 60 пациенток репродуктивного возраста, страдающих ХСО, осложненным бесплодием. Проводились клинико-анамнестический анализ, лабораторные, эндоскопические обследования, а также гистологическое исследование коркового слоя яичников с использованием окраса секций гематоксилином и эозином, пикрофуксином.

По результатам лапароскопии больные разделены на 2 группы: 1-я (34 пациентки) — изолированные изменения яичников без перифокального спаечного процесса, 2-я (26 больных) — типичный ХСО со спаечным процессом малого таза и формированием периоофорита.

При сравнении клинико-анамнестических данных, в 1-й группе преобладали гипоменструальный синдром, первичное бесплодие, эпизодические тазовые боли, апоплексические состояния яичников. Во 2й группе отмечено раннее начало половой жизни, вторичное бесплодие с репродуктивными потерями в 1-м триместре беременности, синдром хронических тазовых болей.

При анализе морфологических параметров биопсийного материала в первой группе выявлено явное преобладание умеренного фиброза стромы коркового слоя в 50% случаев, текаматоз и наличие единичных примордиальных фолликулов в 15% случаев соответственно. Кисты с лютеинизацией и фолликулярные кисты (13% и 7% соответственно). Во 2й группе диагностировано одинаковое соотношение фиброза стромы (26%), кисты с лютеинизацией и фолликулярные кисты (по 24%), при этом единичные примордиальные фолликулы и текаматоз диагностированы в 18% и 8% случаев соответственно.

Выводы.

Выявлены клинико-морфологические эквиваленты в состоянии яичников при ХСО.

При изолированном поражении яичников без перифокального воспалительного процесса в клинике преобладали гипоменструальный синдром, первичное бесплодие, морфологическим эквивалентом являлся фиброз стромы.

При ХСО с перифокальным спаечном процессе характерными клиническими признаками являлось вторичное бесплодие с синдромом хронических тазовых болей, гистологическая характеристика в виде кистозно-пролиферативных изменений покровного эпителия, производных фолликулов и стромы яичников.

Выявленные данные требуют дифференциального подхода в лечебно-профилактическом комплексе.

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ И ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА

Петров Ю.А., Алеев И.А.

Россия, г. Москва, РУДН

Оптимизация диагностики и лечения хронических воспалительных заболеваний органов малого таза (ХВЗОМТ) является важным вектором в решении проблемы улучшения репродуктивного здоровья женщин. Хронический эндометрит, несмотря

на сведения о его высокой распространенности (6065%) и многочисленности научных исследований, продолжает оставаться terra incognita современной гинекологии. Неблагоприятный прогноз течения ХЭ во многом объясняет сложность диагностики

илечения, что обусловлено ограниченными возможностями микробиологической диагностики, нередким отсутствием микробного агента или персистенцией условно-патогенной флоры в пораженных органах, недостаточной коррекцией иммунорезистентности вне установленных нарушений, отсутствием данных о генетической предрасположенности к ХЭ и своевременных действий, направленных на его предупреждение.

Цель исследования: повысить эффективность диагностики и лечения ХЭ у женщин репродуктивного возраста на основании изучения генетических

ииммунологических факторов для оптимизации репродуктивной функции.

Материалы и методы исследования: основную группу составили 56 женщин с верифицированным ХЭ, группу сравнения — 24 женщины с гиперпластическими процессами эндометрия и отсутствием ХЭ.

Методы исследования включали: микробиологическое исследование и ДНК-диагностику возможных возбудителей ХЭ, определение эмбиотропных аутоантител в сыворотке крови (ЭЛИ-П-тест), аллельного полиморфизма гена GPIIIα.

Результаты. Среди наиболее часто выявляемых при ХЭ микроорганизмов фигурировали хламидии

икишечная палочка (по 19%), микоплазмы и стафилококки (по 21%). Трихомонады были обнаружены у 7,1% женщин с ХЭ, ассоциации условно-пато- генных микроорганизмов — у 20%. Отсутствие в когорте женщин с гиперплазией эндометрия энтерококка и пептострептококка, выделяемых при ХЭ у 11% и 5,5% женщин, соответственно, демонстрируют значимость иммунного ответа макроорганизма при ХЭ. Однако в отличие от остальных идентифицируемых при ХЭ микроорганизмов, частота выявления микоплазм и уреаплазм оказалась сопоставимой, что еще раз ставит под вопрос роль данных инфектов в развитии воспалительных процессов женской половой системы. У трех женщин с ХЭ выявлены элементы ДНК вируса папилломы человека и вируса герпеса второго типа.

Изучение общей иммунореактивности показало, что патологический тип иммунного ответа был характерен для 87,5% женщин с ХЭ и 37,5% — с ГПЭ. Согласно детальному анализу, среди женщин с ХЭ гипореактивные пациентки встречались практически в три раза чаще, чем при ГПЭ (71,4% и 25%, соответственно). В отношении гиперреактивности статистически значимых отличий установлено не было, несмотря на некоторое преобладание подобных пациенток при ХЭ. Примечательно наличие достоверных различий по типам общей иммунореактивности среди женщин с различными инфекционными агентами: 80% пациенток с инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), оказались гипореактивны, 14% — гиперреактивны и только 3,9% имели нормальную иммунореактивность.

Несколько патогенных агентов одновременно имели 13 гипореактивных женщин и лишь одна — с гиперреактивным типом иммунного ответа. У двух третей гиперреактивных женщин были выявлены ИППП,

втом числе, — все случаи вирусной инфекции. Анализ генетического полиморфизма гена

GPIIIα показал достоверное преобладание при ХЭ аллеля АII — у каждой второй (44%), обеспечиваемого как гетерозиготами (АIАII) (36,1%), так и гомозиготами (АIIАII)(8,3%). Гомозиготы по аллелю АI достоверно чаще встречались среди женщин с ГПЭ (93,7%), тогда как при ХЭ — втрое чаще, чем в популяции фигурировал полиморфизм АIIАII.

Сравнительный анализ распределения типов общей иммунореактивности в зависимости от аллельного полиморфизма гена GPIIIα не выявил достоверных отличий каждого из вариантов иммунореактивности при различных вариантах аллельной принадлежности гена.

Заключение. Хламидии, трихомонады, а также ассоциации неспецифических бактерий (кишечная палочка, энтерококк) являются этиологически значимыми инфектами при ХЭ. Определение уровня эмбриотропных аутоантител является необходимым этапом дифференциальнойдиагностикиХЭ.Гипореактивное состояние, диагностируемое по уровню синтеза эмбриотропных аутоантител, доминирует при ХЭ и сопровождается повышением частоты выявления ИППП, а также ассоциаций условно-патогенных бактерий. Гиперреактивное состояние при ХЭ сопровождается повышенной частотой выявления вирусных инфекций половых органов. Наличие алллеля PLAII ассоциируется с повышенной частотой ХЭ.

ОСОБЕННОСТИ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ АКТИВНОСТИ И УРОВНЯ АПОПТОЗА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ЭНДОМЕТРИОИДНОЙ БОЛЕЗНИ

Печеникова В.А.

Россия, г. Санкт-Петербург, ГОУВПО Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова

Эндометриоз — эндометриоидная болезнь — одна из самых распространенных гинекологических патологий, частота которой составляет от 2 до 80% у различных категорий больных репродуктивного возраста. Считается, что одним из механизмов, способствующих выживанию эндометриоидных гетеротопий в эктопическом месте и прогрессии заболевания, является усиление процессов пролиферации и снижение уровня апоптоза — генетически запрограммированной гибели клеток. В связи с возможностью использования в терапии эндометриоза препаратов растительного происхождения снижающих процессы пролиферации и усиливающих апоптоз, представляется актуальным исследование этих показателей при различных видах эндометриоидной болезни.

Цель исследования — провести сравнительный анализ пролиферативной активности и уровня апоптоза при различных видах эндометриоидной

болезни: аденомиозе, эндометриозе яичников, экстрагенитальном эндометриозе.

Проведен анализ операционного материала: 400 наблюдений аденомиоза, 139 — эндометриоза яичников, 45 — экстрагенитального эндометриоза различной органной локализации: послеоперационные рубцы передней брюшной стенки, различные отделы кишечника, легкие, лонная кость. Иммуногистохимическое (ИГХ) исследование выполняли по авидин-биотиновой методике, использовали моноклональные мышиные антитела к Ki-67 (DAKO, Дания), моноклональные мышиные антитела к онкобелку bcl-2 (DAKO, Дания). Морфометрический анализ проводили с помощью микроскопа Nikon Eclipse E400 и программного обеспечения «Видеотест Морфология 5.0». Экспрессию Ki-67 оценивали путем подсчета процента окрашенных ядер на 1000 клеток. Оценку интенсивности экспрессии онкобелка bcl-2 проводили по трех бальной системе: 0 — негативная, 1

—слабая, 2 — промежуточная, 3 — сильная.

При аденомиозе положительная экспрессия бел-

ка Ki-67 была обнаружена в 9,5±1,2% клеток эпителиальной выстилки кистозно-трансформирован- ных желез с морфологическими признаками пролиферации, а также в 7±1,4% клеток цитогенной стромы с признаками пролиферации и в 6,5±1,3% эпителиальных клеток желез с признаками пролиферации. При эндометриозе яичников экспрессия Ki-67 была положительной как в эпителиальном, так и в стромальном компонентах эндометриоидных гетеротопий при железисто-кистозном варианте и при железистом варианте с микрокистозной трансформацией желез. Для эпителия значение ее составило 10,7±2,16%, для клеток цитогенной стромы

— 10,5±2,6%. При экстрагенитальном эндометриозе различной органной локализации экспрессия Ki67 была обнаружена также как в эпителии желез (среднее 14,83±4,7%), так и в клетках цитогенной стромы (среднее 12,5±4,4%) эндометриоидных гетеротопий. При этом экспрессия Ki-67 преобладала в эпителиальном и стромальном компонентах очагов экстрагенитального эндометриоза с формированием структур по типу цистаденопапилломы.

Для аденомиоза была характерна умеренная экспрессия онкобелка bcl-2, ее регистрировали в 25-30% эпителиальных клеток кистозно-трансфор- мированных желез в участках пролиферативной активности. Положительная экспрессия онкобелка bcl (слабая) была обнаружена в 5-10% клеток эпителиальной выстилки кистозно-трансформирован- ных желез с морфологическими признаками пролиферации при эндометриозе яичников. При экстрагенитальном эндометриозе различной органной локализации значение экспрессии онкобелка bcl-2 составило от 15 до 30%, степень экспрессии варьировала от умеренной до выраженной и была положительной как при пролиферативных изменениях, так и при тенденции к кистозной трансформации, особенно в структурах по типу цистаденопапилломы.

Таким образом, усиление процессов пролиферации и снижение уровня апоптоза является одним

из патогенетических механизмов прогрессирования различных видов эндометриоидной болезни: аденомиоза, эндометриоза яичников, экстрагенитального эндометриоза. Пролиферативная активность в эпителиальном и стромальном компонентах эндометриоидных гетеротопий более выражена при эндометриоза яичников и при экстрагенитальном эндометриозе, по сравнению с аденомиозом. Использование в лечении эндометриоидной болезни препаратов снижающих пролиферативную активность и стимулирующих апоптоз является патогенетически обусловленной терапией.

РЕГУЛЯЦИЯ ЦИКЛА И СОХРАНЕНИЕ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ЖЕНЩИНЫ

Подзолкова Н.М.

Россия, г. Москва, ГОУ ДПО РМАПО

Гормональная контрацепция широко используется во всем мире благодаря своей эффективности, хорошей переносимости и дополнительным неконтрацептивным эффектам, улучшающим качество жизни. Появление межменструальных кровотечений (кровотечений из влагалища, кровомазаний) в период использования любых гормональных контрацептивов считается нежелательным. Ежемесячный режим контрацепции обеспечивает наилучший контроль цикла, что было доказано многочисленными исследованиями на примере ри- лизинг-системы НоваРинг.

В крупном европейском исследовании эффективности продолжительностью один год у женщин, использовавших НоваРинг, межменструальные кровотечения были редким явлением и регистрировались только в 2,6-6,4% циклов; в среднем показатель составил 4,4% женщин за 1 цикл. В отличие от наблюдаемых при приеме КОК случаев межменструального кровотечения, в течение первых циклов применения НоваРинг число таких случаев существенно не повышалось. Низкая частота межменструальных кровотечений при применении НоваРинг наблюдается при наличии очень низкой дозы эстрогена в кольце (15 мкг ЭЭ).

НоваРинг сравнивался в рандомизированных исследованиях с широко используемыми комбинированными ОК, содержащими ЛНГ и 30 ЭЭ (Микрогинон). Около 1 000 женщин были распределены случайным образом в 2 группы и использовали либо кольцо, либо таблетки в течение 13 циклов. Картина кровотечений оценивались с помощью дневника пациента, в котором ежедневно отмечалось отсутствие кровотечения/кровомазание/ кровотечение. В группе использовавших НоваРинг у 2,0-6,4 % отмечались межменструальные кровотечения в каждом цикле по сравнению с 3,5—12,6 % в группе принимавших ОК. Статистическая значимость была достигнута в течение цикла 2 и цикла 9, таким образом, было достигнуто определение «лучший контроль цикла». Эти данные свидетель-

ствуют, что НоваРинг обеспечивает лучший контроль цикла при вдвое меньшей дозе ЭЭ.

В рандомизированных исследованиях НоваРинг сравнивался с широко используемыми комбинированными ОК, содержащими ДРСП и 30 мкг ЭЭ. Около 1000 женщин были распределены случайным образом в 2 группы и использовали либо кольцо, либо таблетки в течение 13 циклов. Картина кровотечений оценивались с помощью дневника пациента, в котором ежедневно отмечалось отсутствие кровотечения/кровомазание/кровотечение. В группе использовавших НоваРинг, у 3,6-6,2 % отмечались межменструальные кровотечения в каждом цикле, тогда как в группе ОК этот показатель составил 4,7-10,4 %.

Так же как и «межменструальные кровотечения», параметр «ожидаемая картина кровотечений» представляется значимым для оценки контроля цикла. Наличие кровотечения отмены в течение периода, когда препарат не используется, часто позволяет женщине убедиться в отсутствии беременности. Таким образом, важно оценивать контроль цикла как в период использования кольца / использования таблеток, так и в течение недели без использования средства. Ожидаемая картина кровотечений («наилучший контроль цикла») — это та, которая соответствует ожиданиям женщины: кровотечение отмены во время недели без использования препарата и отсутствие кровотечения / кровомазания в период использования кольца или таблеток.

С медицинской (или «технической») точки зрения НоваРинг имеет множество преимуществ, таких как превосходный контроль цикла, низкое содержание ЭЭ, преимущества влагалищного введения (отсутствие прохождения через печень и пиков концентрации), отсутствие взаимодействия с амоксициллином и доксициклином и др, что является залогом сохранения репродуктивного здоровья женщины, выбравшей данный вид и режим контрацепции. Однако следует заметить, что для женщин важны преимущества немедицинского характера, и наиболее важное из них — это применение один раз в месяц.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ, БЕЗОПАСНОСТИ И ПРИЕМЛЕМОСТИ ЗГТ ПОСЛЕ ГИСТЕРЭКТОМИ

Подзолкова Н.М.

Россия, г. Москва, ГОУ ДПО РМАПО

Проблема хирургической менопаузы у женщин репродуктивного и перименопаузального периода, перенесших гистерэктомию с сохранением одного или обоих яичников, остается актуальной.

В последние годы было показано, что у 75— 80% оперированных в течение нескольких лет после операции развивается комплекс многообразных симптомов, подобных посткастрационным нарушениям, приводящий в итоге к формированию менопаузального метаболического синдрома и связанных с ним сердечно-сосудистых заболеваний.

Многие авторы считают, что подобного рода нарушения возникают на фоне и являются следствием дефицита эстрогенов, развивающегося у большинства оперированных женщин, что обусловливает проведение заместительной гормональной терапии (ЗГТ) в послеоперационном периоде у этих пациенток как патогенетически обоснованное.

Общепринято, что у женщин с удаленной маткой методом выбора ЗГТ являются натуральные эстрогены. Однако многие авторы полагают, что с этой же целью может с успехом применяться тиболон (ливиал) в дозе 2,5 мг. Эффективность и безопасность данного препарата подтверждены многочисленными рандомизированными, плацебо-контролируемыми исследованиями (STEP, TOTAL, LIFT и др.).

Действие тиболона в дозе 2,5 мг на состояние сер- дечно-сосудистой системы в целом изучено мало. С этой целью были проведены крупные рандомизированные исследования OPAL и LIFT. Однако требуются дополнительные исследования для дальнейшего изучения препарата, в частности его влияние на артериальное давление, углеводный и липидный обмен, особенно у женщин с хирургической менопаузой.

РАК ШЕЙКИ МАТКИ И ПАПИЛЛОМОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Полянская Р.Т., Пшеничникова П.С., Семченко Д.Е., Руппель Н.И.

ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им.проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ»

Кафедра перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета

Рак шейки матки (РШМ) занимает второе место по распространенности среди онкологических заболеваний в мире и первое место среди причин женской смертности от рака в развивающихся странах. В России в настоящее время ежегодная заболеваемость РШМ составляет 14,9 на 100 тыс. женщин.

Ключев ой концепцией этиопатогенеза рака шейки матки признана вирусная гипотеза, центральное место в которой занимает вирус папилломы человека (ВПЧ), обладающий наибольшим онкогенным потенциалом и являющийся основным экзогенным фактором цервикального канцерогенеза [1, 2].

Целью нашего исследования было: становить взаимосвязь рака шейки матки и ПВИ (папилломовирусной инфекции ) высокоонкогенных типов (16,18,31,33,35,39,48,51,52,58)

В задачу исследования входило: проследить соотношение особенностей течения физиологической эктопии шейки матки в сочетании с инфекционными заболеваниями передающимися половым путем.

Материалы и методы исследования Было проанализировано 37 амбулаторных карт

пациенток с ВПЧ — инфекцией методом сплошной случайной выборки по материалам женской консультации №3 «МУЗ родильный дом №5». Всем пациенткам данной группы проводилось лечение ВПЧ.

Тщательно анализировались клинико-анамнести- ческие данные, результаты лабораторных и инструментальных методов обследования (расширенная кольпоскопия; бактериоскопическое исследование; цитологическое исследование мазков отпечатков с шейки матки и соскобов из цервикального канала; гистологческое исследование проводилось из материала прицельно взятых биоптатов; ВПЧ тестирование методом полимеразной цепной реакции).

Результаты исследования, их интерпритация. Было выделено три группы женщин с эктопией шейки матки. Все женщины из трех групп были обследованы на ЗППП, включая ПЦР -диагностику на хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, трихомо-

ниаз и ВПЧ.

1 группу составили 10 девочек подростков —с эктопией шейки матки. В 40% эктопия шейки матки в данной группе диагностирована до беременности, в 60% после родов. В этой же группе анамнестически выявлено раннее начало половой жизни ( средний возраст 15+0,6 ). В 50% имели место медицинские аборты.

В 80% перенесены заболевания передающиеся половым путем:

Уреаплазмоз 8 человек (80%), микоплазмоз 6 человек (60%), трихомониаз 2 человека (20%), у 2 девочек (20%) выявлена ВПЧ.

При кольпоскопии картина: железистого и цилиндрического эпителий, пробы с 3% уксусной кислотой в 100% случаев положительна, с раствором Люголя в 80% реакция отрицательна. Лечение эрозии шейки матки в данной группе не проводилось. Всем было проведено лечение ЗППП.

Вторую группу составили 27 женщин детородного возраста (средний возраст 24+0,6 лет) с эктопией шейки матки. В анамнезе у всех женщин были роды. Состояние шейки матки оценивалось по кольпоскопическому, цитологическому, гистологическому исследованию.

Анализируя амбулаторные карты установлено: у 20 женщин (74%) с эктопией шейки матки выявлены возбудители заболеваний передающихся половым путем. Ведущее место среди ЗППП занимает уреаплазмоз 18 чел. (66%)и трихомониаз 15чел. (55,5%) т.е. у каждой второй пациентки и как правило — микст инфекция. У 4 пациенток (14%) выделен вирус папилломы человека. Что послужило поводом для дополнительного обследования и консультации в специализированном кабинете патологии шейки матки данных женщин.В 6 случаях (22%) эрозия шейки матки развилась на фоне не восстановленного разрыва или рубцово деформированной шейки после родов.

У 8 женщин (30%) эктопия была диагностирована во время беременности, у 13 (47%) до беременности. Все женщины состояли на диспансерном учете. Лечение получали 23 женщины, у 4 пациенток (14%) — выздоровление, 2 женщины (7%) переведены в группу практически здоровых, 17 женщин находятся на диспансерном учете после лечения. Рецидив после лечения отмечается у 13 женщин на фоне воспалительных процессов и инфекций передающихся половым путем.

ОПЫТ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ МАТКИ

Пономарев В.В., Венгеренко М.Э., Безрукова О.В.

Россия, г.Краснодар, МУЗ 2 городская больница «КМЛДО», отделение гинекологии.

Миома матки является самой распространенной доброкачественной опухолью матки, диагностируемое у 20-25% женщин репродуктивного возраста. Практически все оперативные вмешательства при данной патологии могут быть выполнены лапароскопическим доступом с несомненным преимуществом перед традиционной лапаротомией. Консервативная миомэктомия — органосохраняющая операция, проводимая женщинам репродуктивного возраста. Цель операции — удаление миоматозных узлов с сохранением репродуктивной и менструальной функций.

Лапароскопическая миомэктомия может быть выполнена, когда миомы располагаются субсерозно на ножке или при субсерозно-интерстициальном расположении миоматозного узла, а так же интрамурально вне зависимости от его размера.

При удалении миоматозных узлов диаметром менее 1 см наложения эндошва не требуется, достаточно обойтись электрокоагуляцией. При удалении интерстициальных миоматозных узлов диаметром более 1 см мы считаем необходимым наложения эндошва для формирования в дальнейшем полноценного рубца на матке и уменьшения риска развития угрозы разрыва матки в родах.

Вопрос о показаниях к операции, ее объеме и хирургическом доступе решаются индивидуально. Это зависит от возраста больной, ее заинтересованности в сохранении репродуктивной и менструальной функции, размера и локализации миоматозных узлов.

За период с 2005г.-2010г. в нашем центре прооперировано 13364 больных лапароскопическим доступом, из них консервативные миомэктомии составили 2366.

Операции проводились по поводу интерстици- ально-субсерозных миоматозных узлов диаметром превышающие 4 см в 55% случаев, 25% составли миоматозные узлы субсерозной и интерстициальной локализацией в диаметре от 2 до 5 см и 20% миоматозные узлы в диаметре до 2 см.

Гормональной подготовки к операции мы не проводили так, как считаем, ее нецелесообразой, нарушающей дифференцировку тканей, что создает технические сложности.

Миоматозные узлы извлекались путем морцелляции или через кольпотомный разрез.

Все операции были проведены лапароскопическим доступом перехода на лапаротомию не было ни в одном случае. Кровопотеря во время операции не превысила 40-80 мл. Время операции составило от 20 до 70 минут ( в среднем 30 мин).

В 100% случаев послеоперационный период протекал без осложнений. Больные были выписаны на 2-3 сутки.

Таким образом мы считаем, что консервативная миомэктомия выполненная лапароскопическим доступом является оптимальным методом лечения доброкачественных опухолей матки в репродуктивном возрасте. Малая травматичность оперативного вмешательства, минимизация кровопотери, отсутствие послеоперационного спаечного процесса, возможность сохранения репродуктивной функции, уменьшение сроков пребывания больной в стационаре и ранняя реабилитация делает эту операцию приоритетной при лечении данной патологии.

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ БЕСПЛОДИЯ ПРИ ВНУТРИМАТОЧНОЙ ПЕРЕГОРОДКЕ

Пономарев В.В.,Артюшков В.В.,Безруков А.Г., Безрукова О.В.

Россия, г. Краснодар, МУЗ ГБ№2”КМЛДО”,отделение гинекологии

Проблема аномалий развития женских половых органов становится актуальной в последние годы,так как наблюдается тенденция увеличения частоты выявления данной патологии, что обусловлено, видимо, как совершенствованием методов их диагностики, так и ухудшением экологической ситуации в мире. Пациентки с внутриматочной перегородкой составляют 48-55% всех женщин с пороками развития половых органов. В нашем стационаре за период с 2005 по 2010гг диагностировано около ( 315) 21% женщин с данной аномалией развития матки.

Убольных с внутриматочной перегородкой имеются выраженные нарушения генеративной функции, проявляющиеся самопроизвольными абортами, бесплодием и невынашиванием беременности.

ВI триместре беременности риск самопроизвольного выкидыша у пациенток с перегородкой в матке составляет 28—60%, во II триместре — приблизительно 5%. Причинами отрицательного влияния перегородки на течение беременности являются:

• недостаточный объем полости матки, мешающий росту плода;

• истмико-цервикальная недостаточность, которая нередко сочетается с перегородкой матки;

• имплантация эмбриона на бессосудистой перегородке, которая не способна поддерживать адекватное развитие эмбриона.

Упациенток с перегородкой в матке часто встречаются дисменорея и патологические маточные кровотечения.

Примерно 50% женщин с внутриматочной перегородкой способны к зачатию и вынашиванию беременности, порок развития матки у них выявляется случайно при обследовании по поводу другого заболевания.

Как правило, перегородка в матке диагностируется либо при обследовании пациентки с невынашиванием беременности (метросальпингография), либо при выскабливании слизистой оболочки матки, при котором может возникнуть подозрение на аномалию развития. В клинической практике для