Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

1741

ственспорезорбциянтанная.Поэтомуцелесообразнопродо

л-

жатьповторныепункции

• NB:удалениетакогообъежидкостиможетвызватьэлектр

о-

литныенарушения,восновномгипонатремию.Необходимо

е-

3.

весмладенца ≥2.г500

4.

отсутствиепризнаковнекротическогоэнтерпри( литаром

могутбытьпроблемысдистальконцомшу) ымта

5.

содержбелкавЦСЖвидеаление

<100мг/длв(связиопасен

и-

ямизакупоркишунтаиливозникновениякишечннепроходй

А,атакжедля

и-

мостиилизатруднения

миввсасываниижидкости

определениятого,начнетлиоргс низмбсорбироватьЦСЖ)

А чтоненаблюдалосьпришунтированииизсубдуральногопространства

жикости,богатойбе

л-

ком125

Техническиесоветы

1.

неследуетпункрезеироватьпок вуарай

неймере

×24чдо

установкиновоговентрикулярногокатетераэто(времянеобх

о-

димодлярасширенияжелудочковоблегчениякатетеризации)

2.

заденьдоперекатетеравшунтодаследуетпроизвестиУЗИ

3.

используйтеси клапантемынизкилиоченьнизкогомда

в-

ления(слиодержбелкавЦСЖвел,целесообразноеикои

с-

пользованиебесклапаннойсистемы),которыедальнейшемпри

необходимосможнопоменятьи

4.

нерекомендуустанавливасистемыместахтся, коть

о-

рыхэтяжелоибольныедетиподолежатдля(пргу

едотвраще-

нияповреконаджсистемой)ения

32.Диффередиагнциальныйоз

1742

Летальностьипрогрессированиекро оизышетехслияния

у-

чаях,когдаСЭКпроисходитвболе

еранниесроки.Чемтяжелеекров

о-

излияние,темвышлетальностьбольшерискразвитияГЦФсм.(

табл. 29

-7).

Табл. 29

-7Краткосроч. исходысубэпендимакровоизлыеьных

и-

яний (≈250случаев

107)

Тяжестькровоизли

яния

Летальность(%)

Прогрессирующая

гидроцефалия(%)

Легкое

0

0-10

Среднтяжестий

5-15

15-25

Тяжелое

50-65

65-100

Долгосрочныеисходы

ВлияниеСЭКнизкихст надолгосрочноепенейразвитиеЦНС

подробнонеизучено.Большинстисследосчи, притвоаютоателей

высокихстепеняхСЭКнаблюдаетсябольша

ястепеньинвалидизации,

чемудетейизсоответсимконгртв.уольныхппющих

Висследовании 126,включавшем12детейсСЭК

II-ой степени,к

о-

торыхлечилиповторнымиЛП,ауиспользовали7 ВПШсвязипр

о-

грессиГЦФ,срокнаблюденующейсоставилсреднея

м4,5лет.Б

ы-

лоустан,чтвсепациентыовленомоглипередвигаться,

IQ в 75%

случабылвпределахнормыв.

29Литература.4.

30Окклюзирующие. церебро

-васкулярныезаболевания

Определения

ТИА

Транзитишемическатака:орчаговаяневрологическая

симптоматика,котсохррая≤24ч,вбольшинственяется

1

случаеввплоть( до70%)только≤10мин

ОИНД Обратиишеневролмическгическийыйдеф:очагцит

овая

неврологическхраняетсясимптоматика,кот рая≥24ч,но

<1нед.Этаформавстретиласьвсегоу2,5%

из1пацие.343

н-

тов,госпитализповодуТИА,ОИНДиНМКрованных

2

НМК

Нарушениемозгкровообрдр(.названияго:инсультщения

илизакончившийсяин):тойкийультнеобратимый( )невр

о-

логическвызванныйдефиц, неадитпекватнойрфузией

б-

ластимозгаили

ствмолазга

† взаштрихоячейкахпривстанныхстдп,енпркоиторыхза

проведение операцииу

симптоматических пациентов недало

четких

преимуществ(

см..837

)

Расчетстеписпользованиеменозаопределения

NASCET

см. ур-ние30 -1.

% стеноза NASCET = &1 −

N

!# × 100

Ур-ние30

-1

D

%

Длясравнениястепеничета

енпопределениюза

NASCET

иопределению

ECST можноисп льзовать

ур-ние30

-28:

Ур-ние30

-2

Дуплекснаядопплерография

ИсследованиеартерииВ

-режимепоказываеепоперс етчное

е-

чение,аспектральныйанализ

показываеткровоток.Прин« тевидном»

кровотокекачествоплохое.Нельзяосуществитьсканированиевыше

угланижнейчелюсти.Низкаячастотаобеспечиваетóльшглубиную

проно, приикновенияэтомстрадает

определение сигналаэто(испол

ь-

зуетсяпритранскраниа

льнойдопплерографии).

Магнито-резоангиографияанснаяМРА()

НекоавсчитаютторыненужнымпроАГвтехедениесл

у-

чаяхкаростеноза,когдидногоусимптоматическогопациимеента

т-

32.Диффередиагнциальныйоз

1746

сялокальноевыпадинтенеотрсигналадистивностильным

восстановлениемсигнала

9,10.Внекотслучаяполучаетсярыхпреув

е-

личеннаястеп озаь

11.

Дигитвнутривеннаяангиографияльная

КВвводи/,азаспотемсякомпьютерныхщьюметодик

производитсясубтракцияизображения,чтобыбыливиднытолькос

о-

суды.Раз

решениетакихизображенийплохое,кол

-воКВ,которое

необходввест,намногобольшеи,чеммотребуетсядляарт

ериальной

АГнезависимо( оттого,использлицифроваясубеилитракцияся

полнокадровая АГ) 12.

Окулярнаяпневмоплетизмография

Данныесчитаются

ненормальными,если:

•

имеетсяаси≥5ммрт.ст.междуетрияофтальмическимсист

о-

лическимдавлением(

ОСД)наобоихглазах

•

отношениемеждуОСДплечевымсистолическимдавлением

(ПСД)снижается≥1ммниже

регресслин,определяиионной

е-

мой по ур-нию30

-3

Ур-ние30 -3

Лечение

Возможныевариантылечения:

НКЛ): см.ниже

1.

«наилучшееконсерватлеч» (ниевное

2.

каротиднаяэндартерэктомия:

см..837

3.

эндоваскулярныеметодики:

см..841

A. чрескожнаяангиретрогопластикаоткбараднаяытая

л-

лон-ангиопластикаприкаротидном

14

ивертебральном 15

стенозах

B. комбинацияангиопластикистента

Конслервативноечение

Понаилучшее«ятиеконсерватлеч»точнонениеопредвное

е-

лено,рекомендациипостоянноменяются.Испнекоторыельзуются

иливсеизсле

дующихмероприятий:

•

антиагрегантнаятерапия

см.ниже )

o обычноаспирин(

32.Диффередиагнциальныйоз

1747

o

еслипокаким

-либопричиннельзяиспользоватьм

и-

o

рин,вместонегоможноисптильзовать

клопедин

использованиедипиридамола(

Persantine®)недаетпр

е-

имуществ

• соотвеантствующаяигип

ертоническаятерапия

•

еслиимеетсяСД,тохорконтрользашийуровнемсахара

•

приналичииасимптомнойф брижелеченудочковляциие

н-

тикоагулянтамисм(.

Кардиогеннаямозговаяэмболи

,с.745)

32.Диффередиагнциальныйоз

1748

влияетнафункциюклеточноймембранытромбпутемоцитовдавл

е-

ниявызванногоаден

озин-дифоссвязыванияфибриногенаатом

тромбоци,выделсодтреаминияомбоцитныхжимогогранулпос

е-

дующеговзаимеждутромбоцитдействия.Вызывзависящееетми

отдозыивременинеобрподавлениеагрегациитимтр мбоцитов

↑

временикровотечения.Д

лянаступленияочевидныхэффектовтребуе

т-

ся ≈10д

18.Вместетиклопрекомеисподикнлдуетсяомопьзовать

и-

догрел(

см.ниже

).

Тяжелаянейтропения

[сабсолютнымкол

-вомнейтрофилов

(АКН) <1.мл200/

] илиагранулоцитозиногдавместетромбоцитопен

и-

ейн

аблюдаютсяв

≈2,4%случа.Обычйтропенияневнаблюдается

×90дпосначалалечениянормализуетсяпослепрек ащения

е-

мал

екарства ×1-3нед.Поэтомупрепаратиспользуюттехпациентов,

ук огонельзяприменаспиринилдлякотьнегобылрекомендован

&22 ит.д.).

(н а.пр, едшествующеетромботическоеНМК,ТИА

Препаратпротивопоказанасстройствахкроветворения

(ней,тромбоцитопениядр.),арушенияхгемостазаили

к-

тивномпатологкровотеченииилитяжеломческомнарушениифун

к-

цийпечени.

L:начнитес250мгРОр/д.Передначаломлеченияпроверьте

анализкровикол

-вотромбоцитов.ЕслиАКН

>1.мл200/,начните

е-

рапиютиклоп.ПриАКН450дином

-1.необходимо200оценитьво

з-

можныйрипрески,еслимуществавсе

-такибудетприняторешение

о проведениилечения,тоосуществлятьегооченьосто.ПАКНрожнои

<450лечениепротив.Проанализповекровикаяйтезанождыенед2

×3мес,апослеэтоготолькоприпоявлениижасимптомовоб

инфекций.

Клопидогрел(

Plavix®)

Др.тиеноп.Приридин

гоиспользчасттяжеловтании

й-

нейтропниже,чемприлетиклочении(0,04%противидином

≈0,02%)23.Преп а-

0,8%)иблизтаковойк примененииаспирина(

ратпр инимаюттолькор/1д.Дляд стижениямахэффтребуетсякта

несколькодней.

L: мг75РОр1

/д

32.Диффередиагнциальныйоз

1749

•

естествентечениехарактизкойоечастотойризуетсяинсул

ь-

тов(2%год),половинаизкоторыхневызыинвалидностиа

•

приасимптомномстенозе≥60%хирургичлечениеиме скоет

некоторые преимущества,еслионопроизводитсянизкимуро

в-

немосложнений

•

половинаосложненийприпроведенииисследования

ACAS,п о-

священногоасимпткаратмнидномуерсклеротическому

стенозу,былаобусловленаосложпослеениямигиографии

Естественноетечение

Частотаинсультовпациентов,имеющихасимптомныйкар

о-

тидныйшумсоставляет2%годнаобеихсторо.ЧастотаНМКнах

сторшумаонеставляет0,1

-0,4%вгодприсочетанииипсилат

е-

ральнымстенозом

– 0,7-6%вгод

24.У47%пациентов,имеющихпри

дуплексномсканированиистеноз≥80%,

×36месобычно(

×6мес)ра

з-

виваютсяипсилатераНМК,ТИАилиокклюзиясоннойьныеарт

ACAS5,посвященнасимптого

ерии25.

Порезультатамисследования

м-

номукаротероидномусклеротическомутенозу,частотаинсультов

2%вгод

пациентов,

получавшихконсервалечениесоставноеила

(сходнорезультатамипредыдущихисследований

26,27)итолько

≈ по-

ловизнисопровождаласьнахинвалидизацией.Летальностьбыла4%

(восновномрезультатеИМ,частотакоторогов

≈4-5развыше,чем

частотаНМК)В.тожевремягодоваячастотаинсультовприсимпт

о-

матическихкаротидныхстенозсост13%,прсимптоматичвла

е-

скойфибрилляциипредсерд й

– 12%,приасимптомнойфибрилляции

предсердий – 5%6,28,29.

Присравненпациентовас мптгемомнымидин

амически

значишумыами

[опредеположительнымяр тсязультатам

окулярнойплетизмографии(

ОПГ)] спацимевшимита, нормиал

ь-

нуюОПГ,годоваячастотаишемэпиНМК(ческихзодовТИА+)

↑ с

2,3%до5,2%Приэтомв56%случаев. ишемэпимеличзодыские

менасторонененормаОПГнаб( зал640ьнойюдениепациентами

×3,5лет)

13.

Выборхирургичиликонслеченрватскогоиявного

Исследование ACAS5,посвященноеасимпткар тимному

дному

атеросклеротическомутенозу

:широкоспользуемыйвыводнаибол

ь-

шегодо

настоящеговремениисследсостоит,чтованияумпац

и-

ентовсасимптомнымстенозом≥60%,нахв дящихсябщем

орошем

32.Диффередиагнциальныйоз

1750

состояниипроведениеКЭАЭдополнкактивномуениечениюпо

д-

дающихсякоррекциифактороврискаприводит

↓ 5-летнегориска

возникновенияипсилатеральногоинсульта.Приэтребованиеомк

проведениюКЭАЭсостоиттом,чтоур сложненийвеньлетальн

о-

сти,связанныхопераци,недолженпревышать3%й .

Критическиезамечания

: ↓ 5-летнегорискавозникновения

н-

сультапомощьюКЭАЭнаблюдал

осьу66%

% итолькоу17%

&

(статистическинедостов),общему53%пациентоврно.КЭАЭ

большого инсультаили

не

может существезащититьотвозникновения

смертиР=0,16)( ½НМКнебылиинвал( )итолькодизирующимив

от любого инсультаилисмерти

а-

кой-тостепениможпр дохранить

(Р=0,08)Вгруппуисследова. пациентоввходи95%беныхли

а-

циентов, 66%изнихбыли

%.Пациенты,которневключалих

с-

следв(озраствание

>79лет,нестабильнаяИБС,неконтролируемаяг

и-

пертон)могутиметьяболеевысоки

йриск.Хирурговотбиралиочень

тщательно,иуровеньхирургическихосложнений(1,5%)летальность

(0,1%)былиочень.Удивзкими,но тельно

≈½осложн ений(1,2%)

былисвязаныАГ.Вывод:длябелых

%,нахводящихсябщемхор

о-

шемсостоянии,асимптомнымк

аротиднымстенозом

>60%провед

е-

ниеКЭАЭ

↓ годовойрисквозникновенияинсульталюбоготип0,5%

до0,17% (

↓ вотношерискатяжелыхинсультовиинесколькоменьше).

ПреимущпослепроведенияКЭАЭнаблюдастсрокименее1 тся

года.Однасмертельно,риск

гоисходаотдр.причинвключая( ИМ)

составляет ≈3,9%вгод.ПоказобщейчаНМКстотытелисмертел

ь-

ныхи сходовобщихгоспиталях

30,хотяиулучшилисьзапоследние20

лет,остаютсяболеевысокими(

≈6,3%),чемвтехцентрах,которые

входилиэтоисследова

ние.

Исследование VACS27,осущегос,питалямитвляемоеоказыв

а-

ющипомощьветеранами:КЭАЭприводилак

↓ частотыипсилат

е-

ральныхневрологическихэпизодов,но

↓ частотыипсилатеральных

НМКисмертей.

& вэтоисследованиевообщеневходили.

Исследование CASANOVA31: невыявразницыв сходахло

(новыеНМКилисм),ноегорстьатистическаядостоверностьпод

32.

о-

рвсвязианаиспользованеобычнымпротоколом

Вработе 33

из290пациентовсасимптомнымстенозом

>50%по (

дигитальнымсубтракционнымАГ) 195

проводиликонсервативное

е-

чеиз(ни53%получалиехантиагте),раапиюегантную95

- профи-

лактическуюКЭАЭ.Операции

↓ частотупоследующихэпизодов

% и

возможно ↓ позднихинсультовпациентовсостенозом

>70%или