Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

1761

когда влениевкульте

<25ммрт.ст.

{Положениеразрез

1.

наспине,шеянесколькоразогнута,головаслегкаповернута

(≈30°)впротивоположнуюзонывмешательствасторону

2.

слегкаизогнутыйр позрезпередне

мукраюкивательноймы

ш-

цы,которыйзагибаетсяназадвростральномнаправлении

3.

горизонтальчастьразрезадолжбытьная

≈ насм1ниже

ж-

нейчелюстидлятого,чтобыизбежатьповреждемаргиналия

ь-

нойнижнвелицчелюстнойтвикоторая(рвавогопроходитв

32.Диффередиагнциальныйоз

1762

нижнейподчелюстнойжелезеииннмышцрвир,опускает

ю-

щуюгубу)врезультатеприжатияеекнижнейч люсти

4. ретракторынедолжнбытьглубжепла,чтобыизбежатьмы

повреждевозврагорнерват,аннгокияопроходитрыйго

междупищеводомтрахеей.Длято

го,чтобыизбежатьповр

е-

ждениявнутреняремновеныиспользуютейтупыеретракторы

Препаровка

ОЛВ)обычнопересекоперационноеет

1. общаялицеваявена(

о-

ленадбифуркациейсоннойартерии.Еедваждыперевязываюти

ВЯВ)

пересекают.Онанаправляетсяквнутренней

ремвене( ой

ВСАипозволяетидентифицировать

подъязычныйнерв

(XII).

Сделатьэтонеобходимоп

отому,чтоеслиневиден,тосущ

XII-ый нервможетвых

е-

ствуетвысокийрискегоп вреждения.

о-

дитьгдеуготбифуркациидноОСАдоугланижнейчелюсти,

однакообычноонрасполагаетсянеподалекуотОЛВ.Мобилиз

а-

циюможетускоперипересечениеитьевязкане

большойартерии

(веточкаОСАкивательнмышце)вены,котопейресекые

а-

ютходнерва

47

переподъязычногосечьтлюнерва,тосделатьэт

олучшевбл

и-

зинервадлятого,чтобыбытьуверенным,чтоэтоневетвьблу

ж-

дающегонерваидля

↓ неврологическогодефицита(

петляимеет

переднеешейноеколот но

шейногосплетения)

5. верхняящитовиднаяартерияявляетсяпервойветвьюНСАи

о-

могаетдифференцир

оватьНСАиВСА( располагаетсякзади

отНСА)

6. производятанестезиюоблразвилкиВСАсти

≈2-3мл1%р

-ра

лидокаинаиспоиг ьзуя

#27Этом. делатьжновсегдаили

тольковтехслучаях,когдавовремяпрепаровкинаблюдались

IX-го

гипотония/илибрадикардияук(

азываютнараздражение

•

•

е-

6.

вовремяпережатияВСАанестезиологдолженобеспечивать

е-

значгипертониюльную

7.

шунт:некоторыехирургииспользуюткакую

-либоформумон

и-

торингаЭЭГ(,ВССП.д.дляопределения) необходимости

с-

пользованияшунтасм(.

Анестезиямониторинг

,с.907),др.же

используютшунтвсегда,когдаэтозможно,безвсякойдоп

л-

нительнойоценки

8.

артериотомиюначинаютОСАспомощскальпеляю

#11,п

о-

слевскпросветаытияраз одезножницлжПоттзаютами

предебляшки.Доблегченияызашиванияследуетпридерж

и-

ватьсясредлинейии

Удабляшкиение

1.

обычнобляшкунельзяполностьюдалитьизОСА,поэтомуее

обычнорассекаютножницПот, таприэтоммиаясьнеп

о-

вреждатьстенкуартериичтобыкраясосудабы

ликакможно

боглееадкими

2.

воВСАособаяосторожностьебуетсядлятого,чтнебы

а-

витьлоскутаинти,котможетстатьрыйпричинойрасслоения

артенеобходим.При интимуможнопрификсировать,сти

используядляэтогошовчерезпросветпомощьюнит

и,име

ю-

• затемОСАпри(этвоздухмелкиефрагментывым

ы-

ваютсяНСА

• впоследню юочередьоткрываютНСА

}

30Карот.1.1ангиопластика.3. дная

Первоначальопассмещефрагментовнияраспадающейсяияые

62,повторногостеноза

63,о т-

бляшки,котмовызыватьрыегутэмболию

сутствиедолгосрочныхрезультатзатормширокоераспрострвзили

64 (ЧТА)прик

а-

нение чрескожнойтранслюминальнойангиопластики

а-

ротидсте. нозем

Показания:досихпорнеопределены.ПосколькучастотаНМК

приЧТАвыше,чемприКЭАЭ,проведениеЧТАопратолькодано

строгоопределенныхситуациях,возможновключающихследующие

:

1.

пожилыепаци≥75(лет)ссимптоматическимнты стенозом,

имеющпротдляиоткрывопоказанеоперэ(тациойиея

н-

тыимеютвысокрискпрлюбиспйлеченияособем)

2.

повстенозорный

3.

стенвызванный, облучением

4.

критичесостояниепациентаразвивающимское

яНМК,прик

о-

торомтребуетсяиспользовантромболитикове

Факторыриска

1.

дистальнаямозговаяэмболия:рискнетаквелик,какпредполаг

а-

лосьвначале,ноонвсеравновыше,чемприпроведенииопер

а-

ций

2.

субынтимрасслоениестен: опасениекоельноестимулир

ует

установкустента

3.

рестенозврезультагиперплазииин,вызваннойтимынебол

ь-

шимисубынтимальнымикровоизлиян ями

4.

инсульт:

A. частотавовремяпроведенияпроцедуры: 5%

- малыйи

н-

сульт, 1%

- большойинсульт

32.Диффередиагнциальныйоз

1765

B. риск ×30д:частотавсехвидовинсультовсмертельн

ых

исходов ≈9,3%,большихинсультовсмертельныхисходов

≈2,8%

C. частотанебольшихинсультов

≈ враз10выше,чемпри

КЭАЭ,нодлябольшихинсультов

≈ такаяже

5.

брадикард:частоможнокупспомощироватьяатропина,но ю

иногдатребуетсяустановкавременного

илипостводитянного

е-

ляритма

6.

осложненвместепункции/илврезультатеявведенияКВ:

е-

троперитонеальгематома,дистальнаяишемиянижконеаяй

ч-

ностипочедостаточностьчная

Вопросы,касающиесяЧТА:

1.

достлирасширенияточнососудаØдля

↓ риска эмболииили

необходимоудатл росклеротическойниебляшкикак(этод

е-

лаетсяприКЭАЭ)?

2.

можетлиповреждениестенкиприпроведенииЧТАспоследу

ю-

щимеезаживлениемпредупрпослэед,илиболиюующуюить

дополниттребустентльносяирвание

D. атропинмг1в/ввовремяраздуваниябалслпонауче

о-

явлениябрадик,котонаблраядии

юдается > чемв 30%

случаеврезультате( растяжбаллономкаротидногония

синуса)

32.Диффередиагнциальныйоз

1766

когоинфаркта.Послевозникн

овениястойкнебилиоумгоьшого

е-

реневрногодефицилогичеснекорекомендуютавторыа го

выждать2

-4неддопроведеоперации.Однако,частияповтаорных

НМКвэтотпериодсоставляет21%.

Неотложнаяэндартерэможетбытьпокасцельтомиякзана

ю

восстафу,такниопркцвыявленииияиангиографическихй

з-

менений,свидетельовысокомридляпациентатвующихке,также

пообеимпричинамодноврем.Нижепривкомендациинноденные

66.Однако,э

оснанализеоврезультатны64неотлКЭАЭожныхв

ф-

фективностьнеотложустраобструкцииностаетсяогоенияспорной

недоказа.Вболееранисследовннойемболеечему50%пацниеи

н-

тов ×72чпосленеотлКЭАЭвожнойзникфатавнутричерельное

п-

ноекровоизлияние.

Первоначальноелечениебольсострымогоевр

ологическимд

е-

фицитом

1. соберитеанамнезупоромвыясненпредшествуналичия

ю-

щихНМКилидр.серьезныхзаболеваний

2. базоневыйросмотрлогический,включаяоцепульсанку

ПВАиналичиекаротидногошума

3. вовремяобследования:тщательныйконтрольАД.О

2 черезнос

о-

выеканюли.АнализыкровиЭКГсм(.

ЛечениеОИНД,ТИА

НМК,с.740)Рекомен.гемордилюцияуется

-ромнизкомолек

у-

лярногодекстрана

5. приподознапоражениесоннойенииарте

рии,анаКТнетВМК

илиострогоинфаркта,показанопроведениеэкстреннойАГ

Показаниядлянеотложнойкаротиднойэндартерэктомии

Упациентовсострымневрологическимдефицитомиз

-занео б-

ходимоспринябысрешетнетироговремениядлядиффере

н-

циациимеждуТИА,развинсультомвающимсяилиострыминсул

ь-

том,нидлявыяснениявлимеющийсяяетсяневрологическийдеф

и-

32.Диффередиагнциальныйоз

1767

дефицита

Отсутствует

УказнаТИАванияамнезе

Незначительныйдефицит

Незнарушениеачительноеобы

ч-

нойактивности

Умеренныйдефицит

Значительноенарушениефун

к-

ций,но

пациентможетсущест

в-

лятьобыденныефункциипри(

наличииафазиипациентпокра

й-

неймереимеетумеренныйдеф

и-

цит)

Значительныйдефицит

Тяжелыенарушенияневрологич

е-

скихфункций,прикотострых

а-

даетспособноспациенкв таь

ы-

полнениюобыденныхфункций

Показания

1. остроеразвитиеневрологическогод фицисчезновениемта

з-

весткаротидногоранеешумана(стор,со тветствующейне

возникшемудефициту)

•

АГнетребуется

• немедленнонаправьтебольногооперационную

•

оченьхорошийпрогноз

2. остроеразвитиеневрол

огическдефицитаприодтверждего

н-

нойвовремяАГокклюзиисоннойартерии

1768

е-

2. вслучаеполнойокклюзииВСАвовремяоперациинепереж

и-

мают,чтобынеповредитьомб

(еслитаковоймеется)

помощьюя гкогокатетера

• еслинеполучается,топроведитебаллон

-катетеркакмо

ж-

нодальшекосн

ованиючерепавнимание( :остерегайтесь

повреждениядистальнойчастиВСА,чтомпривестижетк

формированиюККС)

• произведите/АГ,еслитольконепроизошловыделение

тромбаивосстановлениеотличнкров го ка

• еслиимеетсяхоретроградныйошийкровотокил

инельзя

произвестиадекватнуюАГ,

образуйтескладкуВСА

(сл е-

дуетизбегобразованияслептькарманагобласти

устья)

А длянекоторыхпациентовстяжд фицилымможетбытьположомвл,ноиэяниетельное

трудноопределить.Счи, призначительнается

омнарушеналичииуровсози ания

н-

фарктанаКТ,осущреваскуляризацииствлениенедаетположэффектасопровождаетсятельного

высокимуровнемсмерт.Проведениеосеотложноперацииможетдатьложительныйэ

ф-

фектвтомслучае,еслиприналичии

тяждефициталбонахгольнвсоздитсяйнаКТнетнии

изменений

32.Диффередиагнциальныйоз

1769

Отсутствуетилин

езначительный 92%

0

Умеренный

80%

1

(7%)

Тяжелый

77%

2

(13%)

30Полная.1.1.5.

окклюзиясонной

артерии

Клиническиепроявления

67:ТИАсгемипарезом

Приналичииклинпроявленийческих

-

53%,ТИАсдисфазией

- 34%,фиксирован

ныйневрологическийдеф

и-

цит - 21%,крещендоТИА

- 21%,преходящслепотая

- 17%,острая

гемиплегия - 6%Всерии.

68 27%пацнеимелиентовсимптомов.

Естественноетечение

66

Упациеснезначтовдефицитомподтвержденнойтельныма

н-

гиографическиокклюзией

ВСАчастотаинсультовдвух(сериях

наблюден)составот3%до5%вгодивла(й2%или3,3%случаевна

стокклюзпациентовроне)У. состройокклюзиейВСАыраже

н-

нымневрологичедефицитомхор сшеесбылкимтанв2овление

-

12%случаев,выраженныйдеф

ицитнаблюдалсяу4

-69%,а16

-55%п

а-

циентовумерликмоментуоцеитоговкиаблюдения.

Хирургическоелечение

Возможныеварианты:эндартерэктомия,эмболэктомиябаллон

-

катетеромФогарти(

#2Френчсбалло0,2млчерезнеболом

ь-

шоеартериотомическое

отверстиепродвигвверхпоВСАна10ют

-12

смдистальнееатероматознойбляшки

69),экстра -интракраниальный

микрососудистыйанастомоз(

ЭИКМА)Частота. восстановленияпр

о-

ходимостиобратнопроппредполагаемойциональнадлительности

окклюзии.Прихрон ческой

кклюзииВСАчастотавосстановления

проходимостин идажезкаявэтомслучаепользабывнебольшая.ет

Определитьточноевременя,когданаступилаокклюзия,часто

бываетневозможно.Частоприходитсябазироватьсянаклинических

проявлениях,покаиногдамогут

попабольныесхроническойться

к-

клюзией.

РетроградноезаполнениеВСАдоуровнякамиликавенстого

р-

нозногосегментовизНСАнапр(.че, ОфтА)илиезизконтрлатерал

67.

ь-

нойВСАявляетсяхорошимпризнакомоперабельности

Результаты67

Неудачиприпопытке

восстакровотокаениянаблюдались

32%случаев(15/47случаев)отсутствретроградногокровотокаили

32.Диффередиагнциальныйоз

1770

min кровот),былкакок

min 3смертельныхисхода.Частотавосстано

в-

лениякровотокаприоперацияхсроки

<2дсоставила70

-100%,от3

до750

-100%, отдо81427

-58%,от15до304

-61%, >1мес(2

е-

риибольных) 20

-50%.

Рекомендации

Неотложныеоперацииповодувозникнострневровенияго

о-

логическогодефицитаврезультатеполнойокклюзиинеследуетпро

з-

водитьпослеч.Оче2 тяжелоеневрологичь

ескоесостояние(

о-

пор/кома)являепротивопоксядляоперации.Прист бзаниемльном

состояниипациентасохраняющимсянезначилумерентельным

дефицитследуетотложитьоперациюмна1

-3нед,поисключенияле

геморрагическогоинфарктаследуетпроводит

ьгепаринизацию.При

отсутствииневролдефицитаперациягичеспоккакможнозанаого

быстрее.

• гомонгеми: шемияаяазатылочнойопсиякоры(

NB: вотл и-

чиеотвремсленнойпоты

– amaurosis fugax,приэтомстрадает

зрениенаобоихглазах)