Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

1811

D. опухоли(

см.ниже

)

Внепозвоночныеопухоли,вызывающиеишиас

Характеристикаболи:

больпрактическивсегдаимн етзаме

т-

ноеначало

26.Сначаламожбытьпериодической,новдальнейшем

всегдастанпостояннойвитсяпрогрессирующей;отдвыборх

о-

ложнаневлияютнияе

26.Значитеночныеболтмеченыиьныеу

≈80%бол

ьных.

Вбольшинств еслучаевподнипрямойногивызываетаниеболь,

ноболеечемвполовинеслучонлокализуетсяевопределенном

е-

степоходунерва,дистальнееседалищнойвырезки

26.Консервати вное

лечениеиливообщенепомогает,илипринвременноеситбле

гчение.

Около2

0%этихбольныхимеютванамнезекакие

-либоопухол

е-

выепораженобычно( НФМилзлиякачественныйпроцесс)Злокач.

26: mts,первичкосаркомутную

е-

ственныепроцессывключают

(хондросаркому), мягкихтканейлипосаркому( )Доброкач.

е-

ственныеопухоли:

липома,нейрофиброма,шв,аневризматичнома

е-

скостнаякистакопчика,гигантоклопухолькопчика, еточная

о-

синовиальнаякопчиковаяопухоль.

В2/3случаевподрсбанамнезаобныйрифизикальноеобслед

о-

ваниепозвоустановитьлокализациюяютдажехарак

терпоражения

(костнаяилимягкотканнаяопухоль)

26.Практическивсеопухолиэтой

локализациивиднынарентгентазасоотвграммахетствующейн

т-

генограммыбедреннойкости

26,28.

Локализацияпораженийприишиасе

Вовлечениенервнкорешкамбытьгожетвнут

рипозвоночного

кана(.при,лагпоясничногоыжедиска)Клинически. этопр я

Синедрквногорешкамы

в-

ляетсясинднервнкорешкасмм(. го

,

с.297)Диагност. методыМРТ(, ическиеелография/КТ)обычновыя

в-

ляютэтупатологию.Болеедистальноепоражени

екорешкатруднопо

д-

твердметодамитьзуализации.

Поражение L4

Нейропатиюбедренногонервачастопринимаютзарадикулоп

табл. 32

-2.

а-

тию L4Отлич. прдаительныезваки

Поражение L5

Парезмалоберцовогонерваможнопринятьзарадикулопатию

L5

(см. Висячаястопа

,с.872).

Поражение S1

32.Диффередиагнциальныйоз

1812

Корешок S1можетбытьвовлечениповыхизп звоночногоде

ПрипоражсплнаеЭМГтенияяхв ,чтоднонеп рпаженырасп

и-

нальныемышцыт.к(.нервык

имотходятвобластиневральных

т-

верстий)большойсредягодичнервыийверхний( нижнийые

Табл. 32

-2Отлич. прнейропатиизнакительбедренногоерваые

ирадикулопатии L4

Признаки

Нейропатиябедренн

о-

Радикулопатия

L4

Передняяповерхность

Дерматомот≈колена

-7,с.101)

бедра

домедиальной

о-

дыжки,незахватыв

а-

етпереднююповер

х-

ностьбедра

Подвздошно-

Ослаблена

Нормальная

Мышца(

мышцы),

Нормальнаяи (

н-

Можетбытьослабл

е-

приводящаябедро

нервируетсязапир

а-

на

Ослаблена

32Острые.1параплегия.3. тетраплегия

Заболевания,вызывающиекомпрессию

СМ,обычнопроявляются

Можетразвитьсячерезнескочасовилиько

дн.Рефлексыймогут

бытьповышеныилипонижены.СимптБабинскогобытьмжетп

о-

ложительнымилиотрицательным.Заисключениемтравмы,наиболее

частымипричкомпрессииявляютсянамиопухолииликостныезм

е-

нения.

Этиология

Имнеетсякотороевпадм ние

иелопати.Пункты,помечей

н-

ные*,см.

Миелопатия,с.864:

32.Диффередиагнциальныйоз

1813

Приро ждениипроявляетсяредкоможет( б

ытьограничение

движений),вызыв

аетсл,абостьрефлексию,подергивания

языкапринормальнойчувствительности.Втечеод ие

о-

го-двухлетпр

огрессидотетруетаплегии

B. повреждениеСМвовремяродов:редкоепоследствиетаз

о-

вогопредлежания

C. врожденнаямиопатия:

напр.дефицит,

кислоймальтазы

у

новорожденныхболезнь(

Помпа)

D. ботулизмноворожде:кишечнепроходимость,гаяных

и-

потон,слабость,ми;вкалеядриазопределяютбактерию

Cloustridium botulinum иеетоксин

2.

травматическоеповреждениеСМ

A. значительнаятравма:

диагн,какправило,очевиденз

B. незначительнаятра:можетвызватьмаповреждениеСМ

приналичииспинальногостеноза,может→синдромце

н-

тральногопораженияСМсм(.

Синдромцентральногоп

о-

раженияСМ

,с.698)

C. атлантоаксиальнаядислокация:отзначительнойтравм

ы

илиотнестабиль,вызваопухилинРАной(стилью

см.

с.328 )

3.

врожденная

A. экстрадукомпрессияСМкостью,алвызваннаяяше

й-

ным полупозвонком (прождениисимптомыневыраж

е-

ны,могутпоявитьсячерезнескольдесятле,иногдаков

посленезначительнойтра

вмы)

B. шейныйстенозобычно( вместеимеющимсяспондил

о-

зом):тетраплилисиндромцентральногогияпоражения

см.

СМмогутнаблюдатьсяпосленебольшойтравмы(

с.698 )

C. ахондропластическаякарликовость

:поясничныйстеноз

(модельуживотных:

dachshund)

D. сирингомиелия:обычнопроявляетсясиндромомцентрал

ь-

ногопораженияСМ

4.

метаболическая

A. комбинирсистемноезаболевание*ванное

B. отравлениеталлием:обычнаблюдаютсяоарушениячу

в-

ствительностиВНС, тяжелыхслучаяхмогутбыть

тетраплегиядизартрия

лет.Больнойвсознантетраплегией, ,имеетсябульба

р-

ныйпарн(аличрушениедвиженийглаз,глотательного

е-

флексаиречи)

областибольшогозатылочногоотверстия(

см..884

)

5. одностороннеепоражение

СМвыше≈С5,вызывающеесиндром

Броун-Секара,носнарушболитениемвоймпературнойчу

в-

ствительностинастороне,

противоположной нарушениюдвиж

е-

ний( см..700 )Этиол. :травма,богрыжальшаягияшейногоди

с-

ка29

6. гипогликемиявнекоторыхслучаяможетсоче

татьсягемипар

е-

зом,которыйисчезапосленазначенияглюкозыт

32Поясничная.1.5боль.

ПБ) без ради-

Материалкасаетсявоснпоявнболисничной(м

кулопатиимиопатии,хотянекс тороевпадиме.Травматсяние

обычнодостаточочевипоэтздннаесьому

еобсуждается.См.та

к-

же Ишиас,с.867ДД)и (

Поясничнаябольрадикулопатия

,с.285о (

б-

следование).

Остраяпоясничнаяболь

см..864

ДДаналогичтаковомуприие(лопатиин

)Точный. п

а-

тологоанатдиагнудаепоставитьмическийзсяолько10

-20%сл

у-

32.Диффередиагнциальныйоз

1816

неврогенПБстараюдвигатьсяменойьше, олькоиногдам

е-

няяпол ожениевинтервалах

2. оченьсильнаябольвпокое:

A. спинальнаяопухольинтрадуральная( илиэкстрадуральная)

(см..480

)

1.

первичнаяили

mts спинальнаяопухоль:можноз

а-

подозрить рипродолжбол>1м,еистельности

с-

лиотдыхнеприноситоблегчения,консервативная

терапиянедаетэффекта,имеетсянеобъясненная

31

потерявеса,возраст>50лет

2. приночнойболивспине,котораяснимаетсяасп

и-

рином,следуетдумаобос еоидостеомеьили

32 (см..485

б-

рокачественнойостеобластоме

)

B. инфекцииособенно( улиц,злоупотребляющихв/винъкц

и-

ями,д абет,послеспиопековнальных,припонаций

и-

женномиммунит,страдающихпиелонефритомтемоч

е-

вымиинфекциямипослеперацнамочевыводящихпй

у-

тях)Те.

мпературанехарактернадляспинальныхинфе

к-

ций.Болезненноприперкуспозвсоночникастречииь

а-

етсяв 86%случаевбактериальныхинфекций,носпец

и-

фичностьэтогосимптнебвсего( льшаяма60%)

31.Типы

32.Диффередиагнциальныйоз

1817

ПробаШобера

(измерениерасстмеждукояния

ж-

нымиметкприавпеклонеми

реддляопределения

пониженнойподвижностипозвоночниказасчет

сращения34)неявляспетсяцифическойдлявосп

а-

лительнойспондилопатии

35,номожетбытьполезна

дляконтроляэффективноспроводфиз мойти

е-

рапии.Нарентгенограммахтазаможновыявить

склерозодногоилиобоихкрестцово

-подвздошных

сочленений

синдромконскогохв

о-

3. включающневрологическийдефицит(

ста:анестезияпром, держаниежностимочи,позывыили

а-

держка,прогрессирующаяслабость)

- требуютнемедленнойди

а-

гностикисост,котпянийорые

ддаютсялечению:

A. спинальныйэпидуральныйабсцесс:

см..240

B. спинальнаяэпидургем: томльная

см..341

C. спинальнаяопухольинтрадуральная( илиэкстрадурал

ь-

ная): см..480

см..298

D. большаяцентральнаягрыжадиска:

4. патологическперелом:острбольу яций

ентовсрискомост

е-

опорозаилисизвестнымонкологическимпроцтр ссомбует

быстройдиагностикивозможнпатолпереломаогического

Остеопорозный

A. поясничныйкомпрессионныйперелом:см.

переломпозвоночника

,с.724

36:о собенноу

B. переломприкрестцнедостаточностивой

больныхсревмаарт,длительноднымрипт луча

ю-

щихстероиды,частобезуказанийнапредшествующую

травму.Можетвызбольвспатьи/ирадикулопатиюлине.

Частопропускаетнаобычныхснимках,лучшев вяего

и-

деннаКТ,нотакжеможнопределить

покоскантной

о-

грамме

см..342

5. кокц:больиболезненностьдиниявокругкопчика(

)

6. разрывыфиброзногокольца(«

плачущеекольцо

»37)встречается(

у40%бессимптомныхпациентоввозрасте50

-60летиу75%в

возрасте60

-70лет 38)

32.Диффередиагнциальныйоз

1818

Диффередиагнциальныйоз

КромепричиностройПБсм(.выше)такжевключает:

1. сохраняющаясябольвпокоетребуетисключенияспинального

остеомиособ( принаеповышениялиннотачиитемпературы

СОЭ)илиопухоли,еслиэтонебылосделаноранее

2. причинузаболеванможвыявнаобычныхспондилтья

о-

гра,хотяммахногиелибовсеизследующих

состмогутяний

вообще невызывать клиническихпроявлений

A.

спондилолистез

(см..316

)

B. спинальностеопатия

C. поясничныйстеноз

D. грыжаузелки( )Шморля

:выбуханиедискачерезконе

ч-

нуюхрящевуюпластинкутелопозвонка(

NB:в19%сл

у-

чаевм ожетбытьубессимпто

мныхпациентов

39)

Хроническаяпоясничнаяболь

Послемес3болевыесимптомысохраняютсятолькоу≈5%бол

ь-

ных.Конкретныйдиагнозудаеустановтолькосяполизтьвины

них.Наэтугруппубольныхприходится85%потерьрабочеговремени

икомпенсаций 30.ДД,

кромевышепричинеречисленныхострой

о-

достройПБ,включает:

1. дегенеративныесостояния

см..316

A. дегенератспонд( ивныйлолистез

)

32.Диффередиагнциальныйоз

1819

• основныепричины:радикулопатия

L4/L5,параличобщегомал

о-

берцовогонерва

• упациентовсвистоячейнадоройзаднююверитьбольш

е-

берцовуюмышцуинверсия( стопы)среднююягодичнуюмы

ш-

цуротация( кнутрисогнутогобедра)

– припарамалоберциче

о-

вогонервафункцияобеихдолжнабытьсохранена,п адик

у-

лопнарушетии

на.

Слабостьпереднейбол мышцышеберцовой,частовместе

слабостьюдлинногоразгибатразгибателяпальцдлинногоев

большогопальца,которыевсеиннервируются

глубокиммал

оберцовым

нервом.Передняябольшеберцмышцаполучаетиннервациювая

с-

новном из L4корешковименьшстепизений

L5. {Разгибателипал

ь-

цев – восновномиз

L5 c некоторымвключением

S1.

Наиболеечастпр явйлразграничениеемойяетсявисячей

стопы,вызваннойрадикулопатиейпараличомглубокогомалоберц

о-

вогонерва.

} Припараличе

малоберцовогонервафункцияз дней

большеберцовоймышцыинверсия( стопы,иннервируетсязадним

большеберцовымнервом)исреднейягодичноймышцыротация( кну

т-

рисогнутогобедра,иннервируетсяверхнимягодичнымнервом,

с-

новном L5снекоторымучастием

L4, отходитвскп выходаслерек

о-

решковиз

позвоночного отве)П. поражстиякорениишков

L4и

L5

наступаетслабостьакжеиэтихмышц,

см.табл. 32

-4.

Табл. 32

-3Локализация. пораженияприв стопеячей

Поражение

Двигательныйдеф

ицит*

Чувстви-

тельные

наруше-

ния

Перед-

Длин-

Задняя

Двух-

Икро-

няя

ная/корот

больше-

главая

нож-

больше-

каямал

о-

берцовая

мышца

ная

берцо-

берцовые

мышца

(сгиб а-

мыш-

вая

мышцы

(инверсия

ниек

о-

ца

мышца

(эве рсия

стопы)

лена)

(сг и-

(разг и-

стопы)

бание

бание

ступ-

ступни)

ни)

Глубокийм

а-

Х

Мини-

лоберцовый

мальные,

нерв

иливо

б-

ласти

проме-

32.Диффередиагнциальныйоз

1820

жутка

большого

пальца

Х

Наружная

дисталь-

нерв

наяп

о-

верхность

ноги

тылст

о-

пы

о-

Х

Х

Выше-

указан-

ные

Х

Х

Х

Поде

р-

L4или

L5

матомам

(см.

рис.

3-7,

с. 101)

Х

Х

Х

Х

Какпри

щ-

общем

ногоне

рва†

малобер-

цовом

нерве

Х

Х

Х

Х

Х

Наружняя

щ-

поверх-

ногонерва

ность

о-

гився

стопа

*Хуказынавовлданнойтемышцычение

†см.сноску*2

табл. 32

-4

болтающейсястопы

Висячуюстопуна

доотличать

,набл

ю-

дающейсяприпараличетыльных

и стопныхсгиб,напр.при, телей

дисфуседалищнкцииерва,котмовраяжетозникнутьгопривм

40 илиприинъекционном

е-

шательствеповодупереломо

-вывихабедра

повреждении/(минъекции

следуделакверхуикнаружитьотлинии,

провмезаддеждуверхнейпоясничнойостьюбольшимве

р-

теломбедра). N

B:малобчастьедалищногорцоваянерваболеепо

д-

верженаповр,чембольшеберцоваяждениям.

Объектпроверки

е-

Вовлечениеуказыва т

а-

бедра(